28

Отрицательное хронотропное (диастолическое) действие

Сердечные гликозиды в терапевтических дозах нормализуют частоту сердечных сокращений, устраняют тахикардию.

Кардиотонический эффект сердечных гликозидов, создавая мощную пульсовую волну крови в период систолы левого желудочка, усиливает артериальный барорефлекс.

Кроме того, сердечные гликозиды сенситизируют барорецепторный механизм в каротидном синусе (в афферентных волокнах, идущих от барорецепторов в продолговатый мозг, учащается спонтанная импульсация).

Импульсы от артериальных барорецепторов повышают тонус блуждающего нерва, что подавляет избыточную симпатическую активность.

Сердечные гликозиды увеличивают также освобождение ацетилхолина из холинергических окончаний в сердце; устраняют рефлекс Бейнбриджа, повышая возврат венозной крови в сердце.

Сердечные гликозиды в эквивалентных дозах обладают примерно одинаковым кардиотоническим влиянием, но отличаются по способности оказывать отрицательное хронотропное действие.

Наибольшее снижение частоты сердечных сокращений наступает при приеме гликозидов наперстянки — дигитоксина, дигоксина и целанида.

При тахикардии на фоне тампонады сердца и перикардита, когда отсутствует декомпенсация миокарда, сердечные гликозиды не нормализуют частоту сердечных сокращений.

Отрицательное дромотропное действие

Сердечные гликозиды замедляют проведение в атриовентрикулярном узле, так как повышают влияние блуждающего нерва и прямо удлиняют рефрактерный период.

Напротив, сердечные гликозиды укорачивают рефрактерный период предсердий и волокон Пуркинье в желудочках.

При фибрилляции предсердий сердечные гликозиды вызывают «дробление» волн мерцания, что увеличивает поток потенциалов действия через атриовентрикулярный узел с последующим снижением проводимости.

Рациональна комбинация сердечных гликозидов в малых дозах с β-адреноблокаторами, верапамилом или амиодароном.

Влияние на гемодинамику

Сердечные гликозиды оказывают благоприятное влияние на гемодинамику у больных сердечной недостаточностью:

- увеличивают минутный объем крови за счет усиления сердечных сокращений и несмотря на ликвидацию тахикардии;

29

-нормализуют АД;

-вызывают разгрузку венозной части большого круга кровообращения, снижают венозное давление;

-уменьшают остаточный объем крови, ее диастолическое давление в желудочках, напряжение стенки желудочков и потребность миокарда в кислороде, улучшают субэндокардиальный кровоток;

-снижают давление крови в сосудах малого круга кровообращения, что уменьшает риск отека легких, улучшают газообмен и насыщение крови кислородом (исчезают цианоз, одышка, гипоксия тканей, метаболический ацидоз);

-повышают скорость кровотока, улучшают реологические свойства крови.

Мочегонное действие

Сердечные гликозиды уменьшают объем циркулирующей крови и ликвидируют отеки у больных сердечной недостаточностью, повышая кровоток в почках и фильтрацию первичной мочи.

Они также подавляют секрецию альдостерона и вазопрессина, вследствие чего ослабляют реабсорбцию ионов натрия и воды, сохраняют в организме ионы калия.

Мочегонное действие сердечных гликозидов отсутствует при отеках, не связанных с сердечной недостаточностью.

Функция почек в результате благоприятного влияния сердечных гликозидов на кровообращение нормализуется.

Диурез увеличивается.

Имеются данные о том, что препараты наперстянки и строфанта оказывают и прямое действие на почки, уменьшая реабсорбцию ионов натрия.

Однако это имеет второстепенное значение.

Повышение диуреза способствует выведению из организма избыточной жидкости.

Последнее облегчает условия гемодинамики, так как вследствие уменьшения объема циркулирующей крови снижается нагрузка на сердце.

Кроме того, уменьшается или полностью исчезает отек тканей.

Показания к применению

Применяют сердечные гликозиды главным образом при острой и хронической сердечной недостаточности.

30

При острой сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды с коротким латентным периодом (строфантин, коргликон).

Основным препаратом для введения внутрь при хронической сердечной недостаточности является дигоксин.

Иногда гликозиды (в основном препараты наперстянки) назначают при сердечных аритмиях (при мерцательной аритмии, при пароксизмальной предсердной и узловой тахикардии).

Эффективность гликозидов при указанных аритмиях связана с повышением тонуса блуждающего нерва и угнетением проведения возбуждения по проводящей системе сердца.

Вводят сердечные гликозиды чаще внутрь (препараты наперстянки, горицвета) и внутривенно (строфантин, дигоксин, целанид, коргликон), иногда - внутримышечно и ректально.

Подкожные инъекции нецелесообразны, так как они могут быть причиной нежелательных реакций - раздражения на месте введения, боли, абсцессов.

В настоящее время сердечные гликозиды редко применяют при острой сердечной недостаточности, чаще — при хронической сердечной недостаточности.

Они показаны больным хронической застойной сердечной недостаточностью, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка, в сочетании с фибрилляцией предсердий.

При острой сердечной недостаточности вливают в вену строфантин, коргликон или дигоксин.

Их действие продолжается несколько часов, что затрудняет прекращение эффекта в случае появления интоксикации.

К тому же больные острой декомпенсацией миокарда всегда принимают мочегонные средства, вызывающие гипокалиемию.

При хронической сердечной недостаточности назначают внутрь дигоксин, целанид или дигитоксин.

Длительность кардиотонического влияния сердечных гликозидов определяется скоростью их инактивации в организме, связыванием с белками плазмы и скоростью выведения (см. табл. 14.3).

Препараты строфанта, горицвета и ландыша выводятся обычно в течение суток или несколько дольше.

31

Особенно продолжительный эффект вызывает гликозид наперстянки пурпуровой дигитоксин (элиминация длится 2-3 нед).

Промежуточное положение занимают гликозиды наперстянки шерстистой дигоксин и целанид (время их выведения 3-6 дней).

Эффективность терапии сердечными гликозидами оценивают согласно следующим критериям:

-уменьшаются клинические симптомы сердечной недостаточности (одышка, цианоз, периферические отеки и размеры печени);

-снижается частота сердечных сокращений до 60 — 70 в мин (в покое);

-повышается толерантность к физической нагрузке (сердечный ритм учащается до 120 в мин на фоне умеренной физической нагрузки).

-развиваются изменения на ЭКГ (удлиняется до нормы интервал РР, умеренно удлиняется интервал PQ, сокращается комплекс QRS, уплощается зубец Т, снижается сегмент 57).

-улучшаются показатели внутрисердечной и системной гемодинамики;

-терапевтическая концентрация дигоксина в крови, определенная радиоиммунным методом, составляет 1 — 2 нг/мл (токсическая концентрация — 2 — 2,5 нг/мл).

Более половины больных умеренной сердечной недостаточностью с синусовым ритмом не нуждаются в терапии сердечными гликозидами, а их лечение можно ограничить введением β-адреноблокаторов, диуретиков и средств, влияющих на ренинангиотензиновую систему

Важной характеристикой сердечных гликозидов является их способность к кумуляции.

Чем продолжительнее действуют сердечные гликозиды, тем больше они кумулируют.

Речь идет о материальной кумуляции, т.е. о накоплении самого вещества в организме.

Особенно выраженная кумуляция отмечена для дигитоксина.

Связано это с медленно протекающими процессами инактивации и выведения дигитоксина из организма (t1/2 ≈ 160 ч).

В меньшей степени кумулируют дигоксин (t1/2 ≈ 34-36 ч) и целанид.

Примерно 7/8 введенной дозы строфантина выводится в первые 24 ч, поэтому при его применении кумуляция выражена в небольшой степени.

По длительности действия и способности кумулировать гликозиды наперстянки и строфантин располагаются в следующем порядке: дигитоксин > дигоксин > целанид > строфантин.

Препараты горицвета и ландыша кумулируют еще меньше, чем строфантин.