10.Средства,_применяемые_при_нарушении_коронарного_кровообращения

61

Они включают антиагреганты (кислота ацетилсалициловая, тиклопидин, клопидогрел, абциксимаб, эптифибатид и др.) и антикоагулянты (гепарины).

Важную роль играют также гиполипидемические средства (статины),

задерживающие развитие атеросклеротического процесса в коронарных и других сосудах.

Учитывая, что у большинства больных с коронарной недостаточностью отмечаются более или менее выраженные психоневротические нарушения, во многих случаях целесообразно назначение психотропных средств.

Средства, применяемые при инфаркте миокарда.

Инфаркт миокарда (ИМ, или острый коронарный синдром) — острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза сердечной мышцы в результате абсолютной (тромбоз коронарной артерии) или относительной (спазм сосуда, высокая потребность миокарда в кислороде на фоне резко суженных возможностей редуцированного кровотока) недостаточности коронарного кровообращения.

В подавляющем большинстве случаев основной причиной инфаркта является атеросклероз коронарных сосудов (отмечается более чем у 90 % умерших от инфаркта).

Чаще развивается у лиц с ИБС в анамнезе, но может быть и внезапным на фоне кажущегося здоровья, в том числе у молодых людей, как правило, на фоне сильного психоэмоционального напряжения.

Некроз мышцы развивается в течение нескольких часов, размеры и локализация его зависят от калибра тромбированной артерии, он имеет тенденцию к разрастанию за счет вовлечения в тромбоз все новых разветвлений артерии и сокращения возможностей коллатерального кровоснабжения.

ИМ всегда сопровождается сильнейшими болями, чувством страха смерти, возбуждением, резкой активацией симпатоадреналовой системы, спазмом коронарных и периферических артерий.

Все это создает дополнительную нагрузку на пораженный орган и еще более увеличивает конфликт между кислородным запросом и резко суженными возможностями его обеспечения.

Развиваются аритмии (более чем у 90 % больных) и острая сердечная недостаточность, которые могут привести к фибрилляции желудочков и кардиогенному шоку.

62

Задачами неотложной фармакотерапии ИМ (они должны решаться в предельно сжатые сроки) являются:

1)полное подавление болевого синдрома, страха, чувства приближающейся смерти, возбуждения:

-внутривенно вводят опиоидный анальгетик (предпочтение отдается морфину), анксиолитик (диазепам) или антипсихотическое средство дроперидол (если нет падения АД);

-если боли не купированы — повторная в/в инъекция анальгетика через 20—30 мин;

-при необходимости — динитрогена оксид (закись азота) с кислородом во время эвакуации;

-попытки ослабить боль введением метамизола натрия (анальгина) с дифенгидрамином (димедролом) заведомо безуспешны и ведут лишь к потере крайне дефицитного времени;

-для снятия страха и возбуждения дополнительно вводят диазепам в/м перед транспортировкой;

2)уменьшение нагрузки на сердце, особенно если ИМ возник на фоне ГБ

или спровоцировал (активация симпатоадреналовой системы) подъем АД,

-нитроглицерин под язык 2—4 раза с интервалами 20—30 мин;

-эта же мера — в порядке самопомощи до приезда бригады скорой помощи,

-принимать в полусидячем положении (первый признак ИМ — боли не снимаются нитроглицерином, повторный прием его с 20—30-минутными интервалами все равно необходим, но не более 3—4 раз);

-после первого приема нитроглицерина можно перейти на нифедипин, таблетка разжевывается и рассасывается во рту;

3)устранение или смягчение нарушений сердечного ритма,

особенно желудочковых (предупредить по возможности их переход в злокачественные формы), - могут использоваться лидокаин внутривенно, а на период транспортировки —

внутримышечно (наиболее доступен, эффективен при желудочковых аритмиях и при верном дозировании достаточно безопасен),

-либо бета-адреноблокатор,

-либо БКК,

-либо амиодарон (см. «Противоаритмические средства»).

Такова схема (но не более того!) срочных мероприятий при оказании неотложной помощи больному ИМ на дому.

Она заведомо не полная, но именно от ее проведения (с учетом индивидуальных особенностей больного) во многом зависит и тяжесть (даже величина!) ИМ и судьба пациента.

63

При инфаркте миокарда, особенно если он осложнен кардиогенным шоком, используется целый комплекс лечебных средств.

1. Для устранения болевого синдрома назначают опиоидные анальгетики

(фентанил, морфин, промедол) и средство для наркоза азота закись.

Хороший обезболивающий эффект дает нейролептанальгезия (таламонал).

Если нет выраженной гипотензии, иногда используют нитроглицерин.

При инфаркте миокарда, как правило, возникают аритмии,

широкое применение при этой патологии получили противоаритмические средства (например, лидокаин).

Для восстановления нарушенной гемодинамики при соответствующих показаниях используют сердечные гликозиды (строфантин), вазопрессорные средства (норадреналин, мезатон).

При спазме артериол и ишемии тканей могут быть полезны а-

адреноблокаторы (фентоламин, аминазин в небольших дозах).

Для профилактики тромбообразования целесообразно применение антикоагулянтов (гепарина и др) и антиагрегантов.

При наличии свежего тромба вводят фибринолитические средства (например, стрептокиназу).

Используют целый ряд симптоматических средств, корректоры кислотно-основного состояния, плазмозаменители и др.

Выбор необходимых препаратов в каждом конкретном случае определяется состоянием больного.

Вбольничных условиях в любом случае возможности интенсивной терапии ИМ значительно расширяются.

Вкардиологических отделениях имеются свои не раз апробированные схемы ведения таких больных, согласованные с реальными медикаментозными и иными возможностями.

Фармакологическая логика привлечения лекарственных средств из самых разных классов к лечению очень сложного и опасного для жизни ИМ.

64

1. Облегчение условий работы поврежденного сердца — одно из широко применяемых в мировой медицине мероприятий, к которому чем раньше прибегают, тем оно эффективнее - длительная внутривенная инфузия раствора нитроглицерина или изосорбида динитрата.

Проводят под мониторным контролем АД, ЧСС, ЭКГ, количества отделяемой мочи. Специальные ампулированные препараты разводятся 5 % раствором декстрозы или

солевым раствором и капельно вливаются в вену со строго постоянной скоростью.

Для раствора нитроглицерина оптимальная начальная скорость инфузии не должна превышать 5 мкг/кг; в зависимости от реакции больного ее увеличивают на 5—10 мкг/кг каждые 5—10 мин, пока среднее (!) АД не понизится на 10 % от исходного у нормотензивных пациентов (но не ниже 80 мм рт. ст.) и на 30 % у больных ГБ (но не ниже 140 мм рт. ст.).

В зависимости от гемодинамических показателей и клинической картины инфузию под непрерывным мониторным контролем продолжают от нескольких часов до 3 сут.

У значительной части больных через 24—48 ч возникает толерантность к нитратам, при длительной инфузии возможны симптомы опьянения (ампульный раствор на спирту).

Согласно статистике, при раннем применении (в пределах 4 ч от появления симптомов ИМ) инфузия раствора нитроглицерина быстро устраняет боль, прерывает про-грессирование инфаркта, уменьшает его размеры и снижает частоту возникновения кардиогенного шока (на 67 %) и летальность (на 47 %).

Метод противопоказан при шоке, коллапсе, артериальной гипотонии (АД ниже 100/60 мм рт. ст.), геморрагическом инсульте, повышенном внутричерепном давлении.

Побочные явления:

-тошнота,

-головокружение,

-головная боль,

-тахикардия,

-гипотензия.

При тошноте и рвоте показано введение противорвотных препаратов типа метоклопрамида (см. «Противорвотные средства»).

2. С целью уменьшения активности работы сердца и при тахикардии показано также применение бета1-адреноблокаторов.

Предпочтение отдают препаратам длительного действия — метопрололу (15 мг в/в, затем по 200 мг внутрь) или атенололу (5—10 мг в/в, затем по 100 мг внутрь).

65

Показано, что они способствуют перераспределению крови обычно в ишемизированные при ИМ субэндокардиальные слои миокарда, снижают процент желудочковых аритмий и возможность углубления ишемии, увеличения зоны некроза, уменьшают число случаев разрыва сердца и вероятность фибрилляции желудочков.

При в/в введении бета1-адреноблокаторов ослабляются или исчезают боли, уменьшается потребность в применении опиоидных анальгетиков.

В итоге облегчается течение ИМ и снижается летальность, вероятность рецидива ИМ, а при продолжении приема после выхода из острого периода улучшаются прогнозы реабилитации.

Назначение бета-адреноблокаторов при ИМ противопоказано:

-при наличии атриовентрикулярной блокады,

-при сердечной недостаточности,

-систолическом АД ниже 100 мм рт. ст.,

-при брадикардии (пульс меньше 55), так как при слабости импульсообразования в синусовом узле они могут вызвать остановку сердца.

-при бронхиальной астме в анамнезе.

3. Третье направление терапии предусматривает борьбу с непосредственной

причиной ИМ — тромбозом коронарных артерий.

Для этого используются тромболитические средства, антикоагулянты и антиагреганты.

Наиболее радикальный эффект дает применение тромболитиков, растворяющих свежеобразованные тромбы и восстанавливающих кровоток в сосуде (реканализация артерии), — стрептокиназы, урокиназы, алтеплазы и др.

Они подводятся к пораженному сосуду через катетер и эффективны лишь в сроки 4—6 ч от начала проявления ИМ, но не позднее.

По данным специализированных клиник, тромболитики снижают смертность от ИМ на 25 %, а в сочетании с антиагрегантом (ацетилсалициловая кислота) — на 45 % (один антиагрегант в этом плане почти не уступает тромболитику).

Как альтернатива тромболизу могут применяться антикоагулянты (гепарин и др.); они более доступны для рядовых кардиологических клиник, более просты в применении, но скорее предотвращают дальнейшее прогрессирование тромбоза, чем воздействуют на уже случившийся.

По разным причинам тромболитическая терапия проводится лишь у 15 % больных ИМ.

66

4. Устранение нарушений сердечного ритма — одна из срочных задач при ИМ.

Как указывалось выше, аритмии разной локализации и выраженности наблюдаются при ИМ у 9 больных из 10.

Особенно типичны и опасны аритмии желудочкового происхождения: частые и политопные (из разных участков проводящей системы желудочков) экстрасистолы, постоянная и пароксизмальная тахикардия желудочков, а также узловая тахикардия и нарушения предсердного типа, если они ведут к выраженным расстройствам гемодинамики.

Все это — жизненные показания к применению противоаритмических средств.

Лечение осложняется блоками проведения разной локализации и степени, которые всегда сопровождают ИМ; они играют ведущую роль в патогенезе экстрасистолий и не должны усугубляться противоаритмическим препаратом.

6. Поддержание сократительной функции сердца при ее падении,

кардиогенном шоке представляет особо трудную задачу.

К почти традиционному применению сердечных гликозидов (строфантин, дигоксин) сейчас относятся отрицательно: улучшение сократительной деятельности миокарда невелико или вообще сомнительно, а отрицательное влияние на проведение импульсов, усугубление гипокалиемии и повышение возбудимости сердца утяжеляет или провоцирует наиболее опасные нарушения ритма.

При остром падении УО и МОК, кардиогенном шоке предпочтение отдают осторожному применению кардиостимулирующих препаратов (допамин, добутамин).

Вводят их капельно в вену с надежно контролируемой скоростью: допамин — 1— 3 мкг/кг/мин (при необходимости темп вливания постепенно увеличивают до 5 мкг/кг/мин), а добутамин в границах 5—20 мкг/кг/мин.

Допамин рассматривается как средство выбора при систолическом АД ниже 80 мм рт. ст. (темп его вливания в критических случаях можно увеличить в расчете на периферическое сосудосуживающее действие через альфаадренорецепторы до 10—20 мкг/кг/мин), а добутамин — при систолическом АД не ниже 85—90 мм рт. ст.

При угрозе отека легких проводят совместную инфузию растворов нитроглицерина и допамина.

Для питания сердца используют нагрузку декстрозой (глюкозой) с инсулином.

67

Ингаляция кислорода на всем протяжении терапии острого ИМ считается обязательной.

Такова в общих чертах стратегия проведения интенсивной терапии больных ИМ в наиболее опасном остром периоде.

Все описанное выше нужно рассматривать лишь как пример фармакологической логики, показывающий, насколько разные средства могут быть рекомендованы и действительно привлекаются разными клиницистами для лечения такой сложной патологии, как ИМ в остром периоде.

Блокада потенциал-зависимых кальциевых каналов

Схема 1. Механизм антиангинального действия блокаторов кальциевых каналов из разных химических групп.

Факторы, определяющие потребность сердца в кислороде и его доставку

Потребность в О2

1.Диастолическое давление (преднагрузка)

2.Систолическое давление (постнагрузка)

3.Напряжение стенки миокарда

4.Объем желудочков сердца

68

5.Размер сердца (радиус)

6.Желудочковое давление

7.Частота сердечных сокращений

8.Сократимость

Доставка О2

1.Экстракция О2 из крови (%)

2.Коронарный кровоток

3.Диастолическое давление в аорте

4.Сопротивление коронарных артериол

5.Метаболическая ауторегуляция (аденозин)

6.Эндокардиально-эпикардиальный кровоток

7.Коронарное коллатеральное кровообращение

8.Диаметр крупных коронарных артерий

Увеличить коронарный кровоток и повысить оксигенацию миокарда можно путем расширения коронарных сосудов.

Обычно это результат непосредственного воздействия веществ на гладкие мышцы сосудов.

В частности, таким типом действия характеризуются средства, угнетающие ток ионов кальция внутрь мышечных клеток (верапамил).

Кроме того, антиангинальные средства могут приводить к накоплению в миокарде эндогенных коронарорасширяющих веществ (например, аденозина).

По такому принципу действует дипиридамол.

Вместе с тем известны препараты, которые рефлекторно устраняют спазмы коронарных сосудов (валидол).

Привлекает внимание возможность устранения спазма коронарных сосудов за счет угнетения коронаросуживающих рефлексов (центральные звенья таких рефлексов блокируют нитроглицерин, морфин).

Одним из важных факторов повышения коронарного кровообращения является

снижение диастолического напряжения стенки желудочков (снижение экстравазальной компрессии сосудов сердца).

Расширение сосудов сердца может быть также вторичным, связанным с

изменением обменных процессов.

69

Показано, что коронарные сосуды расширяются при повышении потребности миокарда в кислороде, что наблюдается при введении эуфиллина.

Усиление коллатерального кровообращения в сердце также является одним из весьма желательных эффектов препаратов, применяемых при стенокардии.

Следует однако отметить, что фармакотерапия стенокардии носит

комплексный характер.

Поэтому, помимо указанных антиангинальных средств, применяются и другие вещества с иной направленностью действия.

Могут быть названы следующие группы лекарственных средств, используемые при данной патологии.

•Средства, нормализующие нарушенный баланс между потребностью сердца в кислороде и его доставкой.

•Кардиопротекторные средства.

•Средства, препятствующие тромбообразованию.

•Гиполипидемические средства.

•Психотропные средства.

70

Рис. Механизм действия веществ - донаторов NO и некоторых вазодилататоров, стимулирующих рецепторы в эндотелии