10.Средства,_применяемые_при_нарушении_коронарного_кровообращения

51

из-за отложения липофусцина в хрусталике).

- описаны редкие случаи альвеолита, фиброза легких и цирроза печени, обусловленные образованием свободных радикалов кислорода под влиянием амиодарона.

Амиодарон противопоказан при:

-брадикардии (менее 60 сокращений в мин),

-беременности

-грудном вскармливании.

Его назначают с осторожностью при:

-атриовентрикулярной блокаде,

-бронхиальной астме

-заболеваниях щитовидной железы.

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде.

52

Основными представителями этой группы являются β-адреноблокаторы.

Бета-адреноблокаторы (БАБ).

Антиангинальный эффект их связан преимущественно с блоком β- адренорецепторов сердца и устранением адренергических влияний.

Это проявляется в уменьшении частоты и силы сердечных сокращений.

Работа сердца уменьшается, в связи с чем падает потребность миокарда в кислороде.

Рис. Принцип антиангинального действия β-адреноблокаторов.

Гипотензивный эффект β-адреноблокаторов также способствует разгрузке сердца.

Коронарное кровообращение не улучшается и может даже несколько ухудшиться.

Таким образом, возникший при стенокардии дисбаланс между потребностью в кислороде и его доставкой устраняется за счет снижения потребности миокарда в кислороде.

53

Определенное фармакотерапевтическое значение имеет также влияние β- адреноблокаторов на ЦНС, проявляющееся в виде анксиолитического эффекта.

Для лечения стенокардии используют β-адреноблокаторы неизбирательного действия (анаприлин) и β1-адреноблокаторы (талинолол, метопролол, атенолол).

Весьма целесообразно сочетание β-адреноблокаторов с нитратами, так как это позволяет устранить ряд неблагоприятных эффектов препаратов каждой из групп.

Как и при гипертонической болезни, метопролол, атенолол, бисопролол и другие препараты, в основном кардиоселективные бета-адреноблокаторы, составляют сегодня медикаментозную основу терапии большинства случаев ИБС.

Смысл их применения при стенокардии прост: снятие избыточных

симпатических влияний на сердце в стрессовых ситуациях и «замкнутости» эфферентного выхода эмоций на сердечнососудистую систему в результате первичного уменьшения работы сердца.

Блокада бета1-адренорецепторов в синоатриальном узле приводит к понижению ЧСС, в кардиомиоцитах желудочков — к уменьшению ССС.

В результате снижается работа сердца, экономизируются обменные процессы, потребность миокарда в кислороде уменьшается, ишемические явления в сердечной мышце постепенно ослабляются.

Снижая ЧСС и (меньше) ССС, бета-адреноблокаторы оказывают на внутрисердечную гемодинамику скорее негативное влияние.

Их высокая эффективность при ИБС является хорошим примером действенности общего подхода к терапии этого заболевания: бета-адреноблокаторы вовсе не являются коронарорасширяющими средствами — в лучшем случае они не изменяют, а, как правило, несколько уменьшают коронарный кровоток.

Однако в большей степени они снижают кислородный запрос миокарда, вследствие чего имеющийся конфликт между потребностью сердца и снабжением ликвидируется.

Влечебном действии препаратов придают значение и торможению липолиза, активируемому катехоламинами, поскольку свободные жирные кислоты оказывают повреждающее влияние на митохондрии, клеточные и лизосомальные мембраны кардиомиоцитов.

Вцелом адреноблокаторы наиболее эффективны при доминировании нервнометаболического фактора в патогенезе ИБС.

54

Длительный прием (многие месяцы, годы) бета-адреноблокаторов в индивидуально подобранных дозах в 2 раза и более снижает частоту внезапной смерти больных ИБС и людей, перенесших ИМ, облегчает состояние, повышает переносимость физических нагрузок, значительно сокращает частоту и тяжесть приступов стенокардии.

Выбор оптимального препарата зависит от состояния миокарда, проводящей системы сердца, сопутствующих заболеваний, возраста больного.

Вобщей форме тактика выбора выглядит так:

1.Кардиоселективные бета1-адреноблокаторы (например, метопролол, атенолол и другие), при ИБС предпочтительнее адреноблокаторы со смешанным бета1- и бета2действием, так как они меньше редуцируют коронарный кровоток и кровообращение в конечностях, менее склонны вызывать бронхоспазм при сопутствующей патологии органов дыхания.

2.Бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (например, пиндолол) в меньшей степени снижают сократимость миокарда и предпочтительны у больных с ослабленным сердцем и в постинфарктном периоде.

Препараты этой группы можно комбинировать с рядом других антиангинальных средств, с сердечными гликозидами, анксиолитиками.

Свойства отдельных препаратов (кардиоселективность, «внутренняя симпатомиметическая активность») относительны и при увеличении дозировок в пределах высоких терапевтических нивелируются — наступает тотальный бетаадренорецепторный блок.

Поэтому противопоказания к лечению любым бета-адреноблокатором остаются общими.

При назначении больным стенокардией некоторые бета-адреноблокаторы рекомендуются в меньших дозировках, нежели пациентам, страдающим гипертонической болезнью.

Это относится к пропранололу (анаприлину), пиндололу.

Метопролол и атенолол используются в одинаковых дозах при том и другом заболевании.

С целью сохранения приемлемого качества жизни больного предпочтительны

бисопролол, бетаксолол, небиволол, которые принимаются в сутки однократно.

Брадикардические средства.

55

Новым классом антиангинальных средств являются так называемые

брадикардические препараты.

Их отличительной особенностью является то, что они уменьшают частоту сердечных сокращений (и соответственно потребность сердца в кислороде), практически не влияя на другие показатели деятельности сердца и гемодинамики.

Расширение коронарных сосудов происходит за счет β1-адренорецепторов.

В других сосудах преобладают β2-адренорецепторы.

Сужение коронарных и большинства других сосудов связано с α- адренорецепторами (α1 и α2).

Считается, что только α1-адренорецепторы иннервируются, а α2-адренорецепторы удалены от синапсов и в основном воспринимают гуморальные воздействия.

Аналогичная закономерность отмечена в ряде тканей для β1-адренорецепторов (иннервируются) и β2-адренорецепторов (не имеют иннервации).

К таким препаратам относятся ивабрадин (прокоралан), алинидин, фалипамил.

Особенно детально был изучен ивабрадин.

Показано, что его брадикардический эффект обусловлен избирательным блоком смешанного Na+-К+-входящего тока синусного узла.

Препарат проникает через открытые If-каналы и изнутри блокирует их.

Проявляется это удлинением медленной диастолической деполяризации, что приводит к подавлению автоматизма синусного узла и развитию брадикардии.

При этом увеличивается диастолическая пауза и потребность сердца в кислороде снижается.

Одновременно улучшается кровообращение в сердце, особенно в эндокарде (за счет увеличения времени диастолической коронарной перфузии).

Непосредственно на коронарные сосуды ивабрадин не влияет.

Препарат незначительно удлиняет реполяризацию.

Важно, что ивабрадин не влияет на сократимость миокарда и проводимость.

56

Не оказывает блокирующего действия на β-адренорецепторы и кальциевые каналы.

Принимают его энтерально 2 раза в сутки.

Ивабрадин рекомендован для лечения ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности.

Переносится препарат хорошо.

Иногда возникают обратимые нарушения зрения.

При резкой отмене препарата феномен «отдачи» не наблюдается.

Брадикардические средства обладают также противоаритмической активностью.

Применяется для лечения ИБС (предупреждения приступов стенокардии) в случае невозможности использования бета-адреноблокаторов (непереносимость, наличие противопоказаний), а также при ХСН (с синусовым ритмом и ЧСС больше 70 в 1 мин) в комбинации с другими препаратами.

Назначается внутрь по 5—7,5 мг 2 раза в сутки.

Может вызывать брадикардию, атриовентрикулярную блокаду, желудочковую экстрасистолию, редко тошноту, нарушение зрения

Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду.

Эта группа включает препараты, расширяющие коронарные сосуды или устраняющие коронароспазмы.

57

Механизмы их действия различны.

Они могут быть связаны с непосредственным влиянием на гладкие мышцы сосудов либо опосредованы через гуморальные или нейрогенные влияния.

Коронарорасширяющие средства миотропного действия

К этой группе препаратов относится дипиридамол.

Дипиридамол (курантил) является производным пиримидина.

Основное его действие заключается:

-в снижении сопротивления сосудов кровотоку,

-увеличении объемной скорости коронарного кровотока

-повышении доставки кислорода.

Отмеченные изменения в основном относятся к мелким резистивным сосудам миокарда.

Механизм благоприятного влияния дипиридамола на кровоснабжение сердца связывают с угнетением обратного захвата аденозина (миокардом, эритроцитами) и ингибированием фермента аденозиндезамидазы.

В результате в миокарде накапливаются повышенные концентрации аденозина, который, как известно, обладает выраженным коронарорасширяющим эффектом и выделяется при гипоксии миокарда.

На системную гемодинамику дипиридамол влияет мало.

Следует отметить, что дипиридамол оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов, что положительно сказывается на микроциркуляции в миокарде.

Применяют препарат при стенокардии без явлений атеросклероза коронарных сосудов.

При окклюзии коронарной ветви атероматозной бляшкой дипиридамол не только не улучшает доставку кислорода к ишемизированной зоне, но может даже ухудшить ее кровоснабжение.

Это объясняется тем, что в ишемизированном миокарде мелкие коронарные сосуды расширены максимально (компенсаторная реакция на гипоксию).

Если ввести дипиридамол, произойдет расширение артериол и коллатералей в неизмененной части миокарда и это еще больше уменьшит поступление крови и

58

кислорода к ишемизированному участку (возникает так называемый «синдром обкрадывания»).

Учитывая эту особенность действия дипиридамола, его иногда используют для выявления скрытой коронарной недостаточности.

В целом дипиридамол обладает невысокой антиангинальной активностью.

Принимают его внутрь.

Из побочных эффектов отмечаются диспепсические явления, головная боль, гипотензия.

Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазмы.

Таким препаратом является валидол.

Он представляет собой 25-30% раствор ментола в метиловом эфире изовалериановой кислоты.

Эффективность валидола как антиангинального средства низкая.

Препарат назначают для купирования стенокардии при появлении первых приступов, а также при легких ее формах.

Несколько капель валидола на кусочке сахара, таблетку или капсулу с препаратом помещают под язык (до полного рассасывания).

Полагают, что умеренное коронарорасширяющее действие препарата обусловлено ментолом, который с рецепторов полости рта оказывает рефлекторное влияние на сердце.

Если через 2-3 мин боль не проходит, можно считать, что валидол не действует и его надо заменить нитроглицерином.

Ментол входит в ряд комбинированных препаратов (корвалол и валокордин, валокормид, капли Зеленина и др.), используемых для лечения неврозов с кардиальным компонентом.

Все они, как и валидол, обладают также слабым седативным действием.

59

Применение валидола при типичных приступах стенокардии мало оправданно и может вести к потере времени, вследствие чего ишемия миокарда усуглубляется и труднее купируется нитратами.

Средства, улучшающие метаболизм миокарда.

Перспективным направлением в лечении ишемической болезни сердца является создание кардиопротекторных препаратов, повышающих устойчивость кардиомиоцитов к ишемии.

Это вспомогательные средства для лечения ИБС.

Они улучшают метаболические процессы в сердечной мышце и обладающие кардиопротекторным действием.

Одним из препаратов этой группы является триметазидин (предуктал), оказывающий прямое действие на кардиомиоциты в области ишемии и нормализующий их энергетический баланс.

Важно, что его кардиотропное действие на клеточном уровне не сопровождается каким-либо влиянием на общую гемодинамику.

Препарат предупреждает возникающее при ишемии снижение содержания в кардиомиоцитах АТФ.

Это сохраняет энергетические ресурсы клеток, нормализует функцию ионных каналов и соответственно кинетику ионов.

Предуктал:

-улучшает энергетический обмен в клетках миокарда, подвергшихся ишемии,

-способствует экономному использованию АТФ,

-нормализует функцию мембранных ионных каналов.

Препарат оказывает антигипоксическое действие, которое проявляется повышением устойчивости миокарда к ишемии.

На основании экспериментальных данных высказывается предположение, что одним из механизмов кардиопротекторного действия триметазидина является его ингибирующее влияние на

длинноцепочечную изоформу фермента 3-кетоацил КоА тиолазу, в результате чего подавляется окисление жирных кислот.

60

На этом фоне окисление глюкозы активируется, что оказывает благоприятное влияние на функцию миокарда.

За последние годы создана новая лекарственная форма триметазидина (предуктал МВ), характеризующаяся более продолжительным действием и обеспечивающая стабильную концентрацию вещества в течение суток.

Последнее должно благоприятно влиять на его противоишемическую эффективность.

Убольных ИБС триметазидин:

-уменьшает частоту и продолжительность приступов,

-повышает переносимость физических нагрузок,

-позволяет уменьшить потребление нитратов.

Применяется для комплексного лечения ИБС, профилактики приступов стенокардии.

Обычный препарат назначают внутрь в таблетках по 20 мг 3 раза в сутки во время еды, предуктал МВ - 2 раза, что значительно удобнее.

Препарат быстро и почти полностью всасывается из пищеварительного тракта.

Примерно половина от введенной дозы метаболизируется в печени.

С белками плазмы крови связывается незначительно (~ 1%).

Выводятся триметазидин и его метаболиты в основном почками.

Переносится препарат хорошо и практически не вызывает побочных эффектов.

Клинические исследования триметазидина при стенокардии, операциях с аортокоронарным шунтированием и других состояниях свидетельствуют о целесообразности его использования при ишемии миокарда в виде монотерапии или в сочетании с другими антиангинальными средствами.

Следует учитывать, что в комплексной терапии стенокардии, помимо приведенных препаратов, используют вещества из других фармакологических групп с иным механизмом действия.

Так, например, при данной патологии широкое применение получили средства,

препятствующие тромбообразованию.