10.Средства,_применяемые_при_нарушении_коронарного_кровообращения

ИБС как социально-значимая проблема. Роль лекарственной терапии ИБС.

К антиангинальным средствам относятся препараты, способные уменьшать конфликт между кислородным запросом миокарда и возможностью его обеспечения,вследствие чего купируются приступы стенокардии и облегчается течение ИБС.

Согласно данным ВОЗ, за последние 40 лет частота ИБС, или коронарной болезни сердца (ранее называлась angina pectoris, или грудная жаба), в мире возросла более чем в 10 раз и имеет тенденцию к увеличению за счет возрастной категории 35—40 лет.

Профилактика и лечение ИБС — одна из важнейших задач медицины.

Помимо регулирования режима труда и отдыха, питания, уменьшения эмоциональных нагрузок и других социально-гигиенических мероприятий важное значение в терапии ИБС имеют лекарственные средства.

Как и большинство хронических болезней, ИБС имеет типичную (возможны редкие исключения) динамику развития от начальных стертых проявлений до угрожающих жизни приступов.

В начальной стертой стадии ИБС проявляется в виде дискомфорта в области сердца, несильных болевых ощущений при физических нагрузках, быстро и самостоятельно проходящих в покое, на правом боку, при глубоком дыхании.

Эти ощущения удовлетворительно снимаются валидолом, корвалолом, поэтому больные редко обращаются к врачу.

Между тем простые клинические исследования (ЭКГ при тестовых нагрузках и др.) позволяют поставить ранний диагноз, когда профилактика и лечение наиболее успешны.

Прогрессирование ИБС сопровождается нарастающими по силе и частоте приступами болей за грудиной, в левом плече, под лопаткой, беспокойством,страхом смерти и другими характерными симптомами.

Каждый такой приступ обязательно (!) должен купироваться лекарственными средствами, иначе любой из них может привести к ИМ, фатальным нарушениям сердечного ритма, кардиогенному шоку.

Необходимо срочное применение препарата, который всегда (днем и ночью) должен быть в наличии, под рукой.

Вторая задача фармакотерапии — профилактика развития и уменьшение силы приступов до легко купируемых при первых предвестниках (при физических, умственных нагрузках, в стрессовых ситуациях, иногда — в покое), задержка прогресси-рования болезни.

Проводится комплексное лечение по разным направлениям.

2

Если при видимом успехе лечения приступ все же возник, он обязательно должен купироваться.

Сердечная недостаточность (декомпенсация сердца) связана с дисфункцией миокарда, приводящей к нарушению системного и регионарного кровообращения.

Обусловлена сердечная недостаточность:

-органическими поражениями миокарда, клапанов или сосудов сердца

-дисбалансом его регуляторных механизмов.

Поэтому при лечении сердечной недостаточности действие лекарственных средств должно быть направлено не только на прямую стимуляцию сердца, но и на нормализацию его регуляторных механизмов (особенно при хронической сердечной недостаточности).

Последнего можно достигнуть, уменьшая или устраняя отрицательные влияния, либо усиливая положительные эффекты на сердце.

Так, например, при хронической сердечной недостаточности происходит стойкая компенсаторная активация адренергической и ренин-ангиотензиновой систем, что первоначально играет положительную роль, но впоследствии усугубляет декомпенсацию сердца.

Поэтому обосновано широкое использование при данной патологии лекарственных средств, подавляющих эти системы.

Патологические состояния, связанные с коронарной недостаточностью, объединяют термином «ишемическая болезнь сердца» (или коронарная болезнь сердца).

К ишемической болезни сердца относится такая распространенная патология, как стенокардия («грудная жаба» - angina pectoris. в связи с этим средства, применяемые для ее лечения, нередко называют антиангинальными, или антиангинозными) и инфаркт миокарда.

3

Основные принципы устранения кислородной недостаточности при ИБС

Коронарная недостаточность, в том числе стенокардия, возникает при несоответствии между потребностью сердца в кислороде и его кровоснабжением (доставкой кислорода).

Отсюда следуют два важных принципа действия веществ, эффективных при стенокардии. Они должны:

- либо уменьшать работу сердца и тем самым понижать его потребность в кислороде, - либо повышать кровоснабжение сердца.

Основные принципы устранения кислородной недостаточности при ИБС: а) Увеличение доставки кислорода к миокарду;

б) Снижение потребности сердца в кислороде за счет уменьшения работы сердца (снижение силы и частоты сердечных сокращений), специфического воздействия на метаболизм миокарда;

в) Одновременное воздействие на кровоснабжение миокарда и его потребность в кислороде, приводящее к относительному соответствию между этими факторами.

Уменьшение работы сердца и соответственно снижение энергетической потребности его в кислороде достигаются разными путями.

Можно уменьшить нагрузку на сердце путем снижения системного венозного и артериального давления (по-видимому, это основной механизм действия нитроглицерина).

Снижение венозного давления приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу (преднагрузки на сердце), а также его размеров и соответственно ударного объема.

Снижение артериального давления за счет падения общего периферического сопротивления создает меньшее сопротивление току крови, и постнагрузка на сердце уменьшается.

Снижение пред- и постнагрузки уменьшает напряжение стенки миокарда. Все это существенно сокращает потребность сердца в кислороде.

Последнее происходит и при выключении адренергической иннервации (например, β-адреноблокаторами) или снижении содержания ионов кальция в клетках миокарда (под влиянием блокаторов кальциевых каналов).

Потребность сердца в кислороде падает также при урежении частоты сердечных сокращений (брадикардическими препаратами) и при угнетении метаболизма миокарда.

Терапевтическое действие антиангинальных средств (греч. anti — против, лат. — angina pectoris — грудная жаба, от angere — душить) направлено на уменьшение потребности сердца в кислороде и улучшение коронарного кровообращения.

4

Первый механизм имеет преимущественное значение, так как у больных стенокардией коронарные артерии склерозированы и не способны к расширению.

Кислородный запрос миокарда возможно ограничивать, снижая частоту сердечных сокращений, преднагрузку и постнагрузку.

По мнению большинства клиницистов, реальным антиангинальным эффектом обладают препараты трех групп:

1)нитраты;

2)блокаторы кальциевых каналов;

3)бета-адреноблокаторы.

Препараты названных групп составляют основу современной терапии ИБС (табл.

67).

Их основным свойством является способность уменьшать работу сердца и вследствие этого понижать потребность миокарда в кислороде.

5

Препараты первых двух групп оказывают также коронарорасширяющее действие и улучшают доставку кислорода к миокарду.

Преимущественно улучшают доставку кислорода к миокарду блокаторы кальциевых каналов группы нифедипина.

Все остальные препараты, широко применявшиеся в недалеком прошлом для лечения ИБС, действие которых также основывается на расширении коронарных сосудов, значительно менее эффективны или неэффективны.

Следует иметь в виду, что лечение ИБС, как и всякого хронического тяжелого заболевания со сложным патогенезом, комплексное и обязательно включает, помимо антиангинальных, препараты других групп: антиагреганты и антикоагулянты, гиполипидемические средства, средства, улучшающие метаболизм в сердечной мышце, и др.

6

Классификация средств, применяемых при ИБС.

1.Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду:

1.1.Коронарорасширяющие средства миотропного действия:

дипиридамол (курантил)

1.2.Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазмы:

валидол

2.Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде:

2.1.Бета-адреноблокаторы (БАБ):

2.1.1.Неселективные БАБ:

-Без собственной симпатомиметической активности: пропранолол (анаприлин), надолол (коргард), соталол (соталекс, лоритмик), тимолол (тимоптик), левобунол (вистагон);

-С собственной симпатомиметической активностью: бопиндолол (сандонорм), окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен);

-С дополнительными вазодилатирующими свойствами: карведилол (акридолол, дилатренд, корветренд, таллитон), проксодолол.

2.1.2. Кардиоселективные БАБ:

-Без собственной симпатомиметической активности: атенолол (бетадур, бетакард, тенолол, тенормин), бетаксолол (бетоптик, локрен), бисопролол (конкор), метопролол (беталок, корвитол, эгилок), эсмолол (бревиблок);

-С собственной симпатомиметической активностью: ацебутолол (сектрал), целипролол (целипрес);

-С дополнительными вазодилатирующими свойствами:

небиволол (небилет)

.

7

2.2.Брадикардические препараты:

ивабрадин (прокоралан), алинидин, фалипамил

2.3.Средства, улучшающие метаболизм миокарда:

триметазидин (предуктал), милдронат

3.Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение:

3.1.Органические нитраты:

3.1.1. Препараты нитроглицерина:

- сублингвальные формы таблетки нитроглицерина (нитрокардин, нитрокор),

раствор нитроглицерина в масле в капсулах, нитроспрей-ICN

-ингаляционные формы аэрозоль с нитроглицерином

-лек. формы для приема внутрь нитрогранулонг, сустак мите (и форте)

-трансдермальные формы (мазь, пластыри и диски) депонит, нитродиск, нитродур

-буккальные формы

тринитролонг, сусадрин

- внутривенные формы нитро, нитростат, нитронал, перлинганит

3.1.2. Препараты изосорбида динитрата:

- для применения в полости рта таблетки изосорбида динитрата для сублингвального приема,

таблетки изосорбида динитрата для жевания, аэрозоли изосорбида динитрата для ингаляции

8

-лек. формы изосорбида динитрата для приема внутрь нитросорбид

-трансдермальные формы изосорбида динитрата изокет крем, изо-мак,

изосорбида динитрата спрей

-буккальные формы

динитросорбилонг

- внутривенная форма изосорбида динитрата для инъекций

3.1.3. Препараты изосорбида-5-мононитрата:

-обычные таблетки изосорбида мононитрат

-таблетки пролонгированного действия моно мак депо, мочинкве ретард, оликард ретард

3.2.Нитратоподобные соединения:

молсидомин (корватон, сиднофарм).

3.3.Средства, блокирующие кальциевые каналы:

3.3.1.Классификация по химической структуре и поколениям:

3.3.1.1.Антагонисты кальция первого поколения:

- Дигидропиридиновые производные:

фенигидин (нифедипин, коринфар, кордипин);

- Фенилалкиламиновые производные:

верапамил (изоптин);

- Бензотиазепиновые производные:

дилтиазем (кардил).

3.3.1.2. Антагонисты кальция второго поколения:

- Дигидропиридиновые производные:

амлодипин (норваск), нитрендипин (октидипин), исрадипин (ламир), нимодипин (бриенал), риодипин (форидон), фелодипин (плендил), лацидипин (лаципин).

9

-Фенилалкиламиновые производные:

галлопамил, галлопамил SR, анипамил, фалипамил, тиапамил, девапамил.

-Бензотиазепиновые производные:

дилтиазем SR, клентиазем

3.3.2. Классификация по селективности: 3.3.2.1. Селективные:

Iкласс – фенилалкиламиновые производные

верапамил, верапамил SR;

II класс – дигидропиридиновые производные

нифедипин, нифедипин SR/GITS, фелодипин ER, никардипин SR, бенидипин, фелодипин, никардипин, исрадипин, манидипин, нилвадипин, нисолдипин, нитрендипин, амлодипин, лацидипин;

III класс – бензотиазепиновые производные

дилтиазем, дилтиазем SR

3.3.2.2. Неселективные: IY класс –

флунаризин и его производные;

Y класс –

прениламин и его производные;

YI класс –

10

препараты иной химической структуры (фендилин).

3.4.Активаторы калиевых каналов

3.3.1.Открыватели калиевых каналов, чувствительных к А Т Ф - КАТР:

- бензопираны : левкромакалим;

- цианокванидины: пинацидил;

- пиримидины : миноксидила сульфат;

- бензотиадиазины : диазоксид;

- тиоформамиды: априкалим:

- производные нафталеона: препарат под шифром UR-8225

3.3.2.Препараты комбинированного действия – открыватели калиевых каналов, чувствительных к АТФ (КАТР), и одновременно активаторы гуанилатциклазы:

никорандил.

3.5.Разные средства, обладающие противоишемическим действием:

амиодарон

4.Разные средства, применяемые при ИБС:

4.1.Средства, препятствующие тромбообразованию:

антиагреганты, антикоагулянты (см. тему «Средства, влияющие на систему крови»).

4.2.Гиполипидемические средства

(см. тему «Гиполипидемические средства»).

4.3.Миокардиальные цитопротекторы:

триметазидин (предуктал), триметилгидразиния пропионат (милдронат).

4.4.Психотропные средства:

антидепрессанты, анксиолитики