92

-суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии,

-трепетания предсердий,

-тахисистолической формы фибрилляции предсердий, особенно у больных с высоким симпатическим тонусом (тиреотоксикоз, ревматизм, наркоз, отравление сердечными гликозидами).

Гипотензивное действие

Механизм гипотензивного влияния β-адреноблокаторов остается неясным.

Средства этой фармакологической группы:

-уменьшают минутный сердечный выброс на 15 — 20 %;

-снижают возбудимость сосудодвигательного центра и структур головного мозга, участвующих в регуляции АД при психоэмоциональных воздействиях, — гипоталамуса и лимбической системы;

-тормозят на 60 % секрецию ренина юкстагломерулярным аппаратом почек;

-стимулируют образование простациклина.

Гипотензивный эффект β-адреноблокаторов не коррелирует с уменьшением активности ренина и содержания норадреналина в крови.

Больные с высокой активностью ренина не проявляют повышенную чувствительность к терапии.

Липидорастворимые (проникающие через гематоэнцефалический барьер) и водорастворимые (не поступающие в головной мозг) средства в одинаковой степени снижают АД.

β-Адреноблокаторы с внутренней адреномиметической активностью в разовой дозе не вызывают урежения сердечных сокращений, хотя приводят к артериальной гипотензии.

После приема анаприлина и других средств, блокирующих не только β1- адренорецепторы сердца, но и β2-адренорецепторы сосудов, сначала снижается систолическое АД.

Напротив, диастолическое АД в первые дни терапии может даже увеличиваться.

Это обусловлено устранением сосудорасширяющего влияния β2- адренорецепторов, а также спазмом артерий в ответ на недостаточное раздражение барорецепторов аорты и каротидного синуса сниженным сердечным выбросом крови.

93

Диастолическое АД уменьшается спустя 1 — 2 нед. курсового лечения, когда нарушается секреция ренина и происходит адаптация тонуса сосудов к хронически сниженному сердечному выбросу.

β-Адреноблокаторы не вызывают ортостатических явлений, препятствуют росту АД при стрессе, физических усилиях, ограничивают венозный возврат крови в сердце (преднагрузка), тормозят агрегацию тромбоцитов, улучшают микроциркуляцию, предупреждают гипокалиемию.

При назначении β-адреноблокаторов на протяжении 6 — 12 мес. наступает регресс гипертрофии левого желудочка и прекапиллярных сфинктеров.

β-Адреноблокаторы снижают летальность и улучшают качество жизни пациентов, уменьшая частоту осложнений артериальной гипертензии — инфаркта миокарда, аритмии, сердечной недостаточности, мозгового инсульта.

Привыкание к гипотензивному действию β-адреноблокаторов не развивается.

Лечебное действие при сердечной недостаточности

В последнее время β-адреноблокаторы стали применять для лечения хронической сердечной недостаточности.

При этом заболевании активируется симпатоадреналовая система: возрастает секреция норадреналина, нарушается его инактивация, что ведет к возбуждению β-адренорецепторов с последующим повышением кислородного запроса сердца, переполнением кардиомиоцитов ионами кальция и развитием их электрической нестабильности (кардиопатия перегрузки).

В итоге почти у всех больных хронической сердечной недостаточностью при суточном мониторировании ЭКГ выявляются опасные для жизни желудочковые аритмии.

Норадреналин вызывает также апоптоз и некроз кардиомиоцитов, ишемию и фиброз миокарда, активирует ренин-ангиотензиновую систему.

β-Адреноблокаторы являются средствами выбора при тяжелой сердечной недостаточности III — IV функциональных классов с низкой фракцией выброса и тахикардией.

Препараты β-Адреноблокаторов:

-урежая сердечные сокращения, обеспечивают полноценную диастолу;

-повышают сократимость миокарда и фракцию выброса крови;

-препятствуют митральной регургитации и развитию патологического

94

ремоделирования сердца;

-оказывают противоаритмическое и кардиопротективное влияние;

-тормозят продукцию ренина и активацию ангиотензина II.

Важным эффектом β-адреноблокаторов является устранение десенситизации β-адренорецепторов с восстановлением их реакции на адренергическую стимуляцию.

β-Адреноблокаторы без сосудорасширяющих свойств и внутренней адреномиметической активности хорошо зарекомендовали себя при сердечной недостаточности на почве дилатационной дисфункции миокарда (фиброз, гипертрофическая кардиомиопатия).

У таких больных увеличивается размер полости желудочков при нормальной толщине их стенки, нарушается заполнение желудочков кровью под низким давлением без компенсаторного роста давления в предсердиях.

β-Адреноблокаторы при сердечной недостаточности назначают в малых дозах (1/8 терапевтической дозы) в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

Дозы удваивают каждые две-три недели под контролем показателей сократительной функции миокарда и АД.

Начало лечения может сопровождаться клиническим ухудшением у 10 — 20 % пациентов.

Восстановление сердечной деятельности происходит с третьего месяца терапии.

Лечебное действие при глауком

Тимолол при применении в глазных каплях тормозит секрецию внутриглазной жидкости и улучшает ее отток.

Снижает внутриглазное давление при всех формах глаукомы в течение 24 ч.

Нежелательные местные эффекты тимолола

-конъюнктивит,

-блефарит,

-блефароптоз,

-кератит,

-диплопия.

95

Психотропное действие

Анаприлин и другие липофильные β-адреноблокаторы как дневные транквилизаторы уменьшают страх, тревогу, панические состояния и патологическую агрессивность, ослабляют центральные звенья активации сердечно-сосудистой системы при физической нагрузке и эмоциональном стрессе.

Противотревожное действие вносит положительный вклад в лечебный эффект при стенокардии, аритмии, артериальной гипертензии, тиреотоксикозе, эссенциальном треморе, болезни Паркинсона.

Прием анаприлина можно рекомендовать артистам и ораторам при страхе перед публичными выступлениями.

Побочное действие неизбирательных β-адреноблокаторов

1.Угнетают сердце в покое — вызывают:

-брадикардию,

-блокаду атриовентрикулярного узла и других отделов проводящей системы сердца,

-сердечную недостаточность,

-артериальную гипотензию,

-отеки.

2.Блокируют β2-адренорецепторы гладких мышц — вызывают:

-бронхоспазм,

-спазм коронарных и периферических сосудов (до ишемической гангрены конечностей),

-сокращение беременной матки,

-усиливают перистальтику кишечника.

3.Блокируют β2-адренорецепторы печени:

-тормозят гликогенолиз,

-нарушают секрецию инсулина и у больных инсулинзависимым сахарным диабетом вызывают гипогликемию,

-маскируют важные симптомы гипогликемии — тахикардию и тремор;

-у больных сахарным диабетом типа 2 повышают уровень глюкозы в крови в результате развития инсулинорезистентности тканей на фоне сужения артерий.

4.Изменяют метаболизм липидов:

-в первые два месяца терапии увеличивают в крови содержание триглицеридов, липопротеинов очень низкой плотности,

-снижают уровень липопротеинов высокой плотности, не изменяя

96

концентрацию холестерина.

5. В ближайшие дни после прекращения приема β-адреноблокаторов может развиваться синдром отдачи с усилением ишемии миокарда (приступы стенокардии, отрицательная динамика на ЭКГ, инфаркт миокарда и даже внезапная смерть).

Достаточно назначения β-адреноблокаторов в течение трех месяцев, чтобы после резкого отказа от лечения развился синдром отдачи на протяжении последующих 1 — 21 дня (наиболее выраженные нарушения в первые 7 дней).

Патогенез синдрома отдачи — реадаптация реакций метаболизма, на которые воздействуют β-адреноблокаторы.

На фоне терапии происходит новообразование β-адренорецепторов (апрегуляция), тормозится превращение тироксина в трийодтиронин, подавляется секреция ренина, снижаются агрегация тромбоцитов и сродство гемоглобина к кислороду.

После отмены препаратов норадреналин и адреналин возбуждают дополнительное количество β-адренорецепторов, растет концентрация трийодтиронина, ренина, тромбоксана А2, нарушается отдача кислорода от оксигемоглобина клеткам миокарда.

Для профилактики синдрома отдачи дозу β-адреноблокаторов постепенно уменьшают на протяжении двух недель.

Эти средства отменяют за 48 ч до планового хирургического вмешательства, но после операции назначают вновь.

При применении β-адреноблокаторов в низких дозах частота побочных эффектов составляет 0 — 15 %, в средних — 8 — 23 %, в высоких — 20 — 30 %.

β-Адреноблокаторы противопоказаны:

-при сильной брадикардии (частота сердечных сокращений менее 45 — 50 в мин),

-синдроме слабости синусного узла,

-синоаурикулярной блокаде,

-атриовентрикулярной блокаде,

-тяжелой хронической сердечной недостаточности,

-острой сердечной недостаточности,

-артериальной гипотензии (систолическое АД меньше 90 — 100 мм рт. ст.),

-вазоспастической стенокардии,

-облитерирующих заболеваниях сосудов,

97

-феохромоцитоме (повышают АД и вызывают отек легких из-за блокады сосудорасширяющих β2-адренорецепторов),

-бронхиальной астме,

-хронической обструктивной болезни легких,

-метаболическом ацидозе,

-депрессии,

-беременности.

Анаприлин

Широко применяемым β-адреноблокатором является анаприлин (пропранолола гидрохлорид, индерал, обзидан).

Он блокирует β1- и β2-адренорецепторы (сердца и сосудов, бронхов, желудочно-кишечного тракта и др.).

Блокируя β-адренорецепторы сердца, анаприлин вызывает брадикардию и уменьшает силу сердечных сокращений, в связи с чем сердечный выброс снижается.

Препарат угнетает атриовентрикулярную проводимость, снижает автоматизм миокарда.

Артериальное давление при введении анаприлина понижается, особенно при длительном введении.

Это связано в определенной степени с уменьшением сердечного выброса.

Общее периферическое сопротивление вначале обычно имеет тенденцию к повышению, а затем понижается.

Гипотензивный эффект анаприлина обусловлен также уменьшением продукции ренина.

На фоне введения анаприлина прессорное действие адреналина становится сходным с таковым норадреналина, так как устраняется заключительная фаза (снижение артериального давления), связанная с возбуждением β2адренорецепторов сосудов.

Анаприлин повышает тонус бронхов и может провоцировать бронхоспазм (результат блока β2-адренорецепторов бронхов).

Является антагонистом адреналина в отношении его гипергликемического и липолитического действия.

98

Анаприлин практически полностью всасывается из пищеварительного тракта.

Значительная часть его метаболизируется в печени, 90-95% связывается с белками плазмы; t1/2 примерно соответствует 4 ч.

Анаприлин и его метаболиты выделяются почками. Применяют анаприлин при лечении:

-стенокардии (блок β-адренорецепторов приводит к уменьшению работы сердца, что снижает его потребность в кислороде),

-гипертонической болезни (длительное введение препарата сопровождается постепенным и стойким снижением артериального давления).

Показан анаприлин при:

- суправентрикулярных аритмиях, например при мерцательной аритмии предсердий (в результате угнетения β1-адренорецепторов анаприлин снижает автоматизм и увеличивает время проведения возбуждения от предсердий к желудочкам).

Анаприлин используют для устранения тахикардии различной этиологии (при митральном стенозе, тиреотоксикозе), а также аритмии, вызванной адреномиметиками или гликозидами наперстянки.

Возможные побочные эффекты:

-сердечная недостаточность,

-сердечный блок,

-повышение тонуса периферических сосудов,

-бронхоспазм.

Состорожностью назначают анаприлин больным сахарным диабетом, так как он пролонгирует лекарственную гипогликемию.