Нейролептики могут вызывать синусовую тахикардию в результате блокады М-холинорецепторов сердца и рефлекторной реакции на падение АД.

Они также удлиняют эффективный рефрактерный период и потенциал действия миокарда, замедляют атриовентрикулярное проведение.

Изменение этих электрофизиологических показателей сопровождается у части больных удлинением интервала Q — T, что грозит развитием желудочковой тахикардии типа «пируэт» и острой недостаточности кровообращения.

Изменение секреции гормонов

Антагонисты D2-рецепторов повышают секрецию пролактина.

Это создает опасность возникновения гинекомастии, галактореи, рака молочных желез, импотенции, бесплодия.

После прекращения нейролептической терапии выделение пролактина возвращается к норме.

Нейролептики снижают секрецию гормона роста, гонадотропных гормонов гипофиза, эстрогенов и прогестерона.

Аминазин подавляет выделение кортикотропин-рилизинг-гормона при стрессе, инсулина у больных сахарным диабетом, в большой дозе стимулирует секрецию вазопрессина (антидиуретический гормон).

Блокада М-холинорецепторов

Нейролептики могут вызывать эффекты блокады М-холинорецепторов.

Антагонизм с центральными М-холинорецепторами нивелирует экстрапирамидные побочные эффекты, но может сопровождаться ухудшением когнитивных функций.

Периферическое М-холиноблокирующее влияние проявляется в расширении зрачков, угнетении аккомодации, тахикардии, сухости во рту, снижении секреции желудочного сока, расслаблении гладкой мускулатуры кишечника и мочевого пузыря.

Аминазин вызывает миоз как сильный α-адреноблокатор.

Влияние на моторику

При однократном приеме нейролептики снижают тонус скелетной мускулатуры и двигательную активность, ослабляя активирующее влияние ретикулярной формации на спинной мозг.

Влияние нейролептиков на судорожный процесс сложное и неоднозначное.

Они могут как купировать судороги и потенцировать действие противосудорожных средств, так и увеличивать готовность к судорогам и облегчать их развязывание.

Судорожный эффект постоянно проявляется у больных эпилепсией.

Наибольшая опасность судорог возникает при назначении производных фенотиазина с аминоалкильным радикалом и нейролептика бензодиазепинового ряда клозапина.

Судорожное влияние менее характерно для производных фенотиазина с пиперидиновым и пиперазиновым гетероциклами.

Препараты группы бутирофенона оказывают вариабельное и непредсказуемое влияние на судорожный процесс.

При систематическом применении нейролептики вызывают серьезные расстройства в двигательной сфере.

Наиболее тяжелые неврологические осложнения наблюдаются при длительном назначении сильных антипсихотических средств.

Менее опасны тиоридазин, перициазин, производные тиоксантена и атипичные нейролептики.

Самое частое осложнение — паркинсонизм (у 30 — 50 % больных).

Экстрапирамидные побочные эффекты осложняют течение основного заболевания, увеличивая выраженность негативных, когнитивных и аффективных расстройств.

Вспектре побочных эффектов нейролептиков:

-нейролептический синдром,

-депрессия,

-угнетение дыхательного центра,

-ортостатическая гипотензия,

-тахикардия,

-аритмия,

-усугубление сердечной недостаточности,

-повышение секреции пролактина,

-гипотиреоз,

-сахарный диабет типа 2,

-увеличение массы тела,

-блокада М-холинорецепторов,

-лейкопения до агранулоцитоза,

-анемия,

-тромбоцитопения,

-фотосенсибилизация,

-аллергические реакции.

Аминазин вызывает помутнение роговицы и хрусталика, холестатическую желтуху аллергической природы, оказывает сильное местное раздражающее действие.

Таблица 3

Выраженность седативного и антипсихотического действия нейролептиков, дозы и аминазиновые эквиваленты

Примечания: ++++ - максимально выраженное действие; +++ - выраженное; ++ - умеренно выраженное; + - слабое; (-) - отсутствует

Показания к применению антипсихотических средств:

1. Психозы с бредом, галлюцинациями, маниями, агрессивностью, имеющие,как правило, хроническое течение (разные формы шизофрении, маниакально-депрессивный психоз в маниакальной фазе, нарушения психики при органических поражениях мозга, эпилепсии и т. п.).

Фармакотерапия проводится специалистами-психиатрами. Препараты подбирают индивидуально.

Назначают АПС с преобладающим антипсихотическим действием

(галоперидол, трифлуоперазин, рисперидон и др.).

При остром галлюцинозе препараты вводят внутримышечно или внутривенно капельно; для поддерживающей терапии назначают внутрь, постепенно увеличивая дозы.

В ряде случаев для поддержания ремиссии предпочтительнее применять АПС длительного действия.

Выпускаются пролонгированные формы некоторых препаратов:

-флуфеназин-деканоат (внутримышечно 1 раз в 2—4 нед.),

-галоперидол-деканоат (внутримышечно 1 раз в 4 нед.),

-рисперидон (внутримышечно 1 раз в месяц).

2. Психомоторное возбуждение, возникающее при обострении психических заболеваний; реактивные психозы с аффективными проявлениями при травмах, инфекциях, в послеоперационном периоде, при психотравмирующих ситуациях (стихийные бедствия, массовые катастрофы и т. п.); алкогольный делирий, тяжелый абстинентный синдром.

Острые нарушения поведения, мышления и сознания представляют опасность для самих больных и окружающих.

Задача неотложной терапии и изоляции больного может возникнуть перед врачом общего профиля, фельдшером, медсестрой, а не только перед специалистом-психиатром.

Выбор препарата в таких случаях остается весьма узким:

в большинстве ситуаций предпочтение отдается седативным АПС

(хлорпромазин, левомепромазин, дроперидол) или галоперидолу в больших дозах.

Обычный путь введения — внутримышечный.

Конечная доза корректируется в ходе лечения за счет дробного введения с интервалами 40—60 мин.

После купирования состояния острого психомоторного возбуждения при необходимости лечение продолжают уже в стационаре антипсихотическими средствами или другими психотропными препаратами (анксиолитиками, антидепрессантами).

3. Некоторые пограничные состояния: психопатии, повышенная возбудимость, агрессивность, нарушения поведения у детей, подростков, пожилых людей.

В качестве «корректоров поведения» назначают коротким курсом мягко действу-ющие АПС — перициазин (неулептил), тиоридазин.

При тяжелых и острых психопатических нарушениях — хлорпротиксен, клозапин и более сильные препараты.

При нарушениях поведения у больных хроническим алкоголизмом и наркоманией, при абстинентном синдроме — тиаприд.

4. Тошнота и рвота центрального происхождения, икота.

Назначают перфеназин, сульпирид, реже галоперидол и др.

Применение АПС в первой половине беременности (рвота беременных) не рекомендуется в связи с возможной тератогенной активностью препаратов.

В последнее время по этому показанию АПС вытесняются препаратами с более избирательным действием на триггерную зону рвотного центра (метоклопрамид и др.).

5.Травматический и ожоговый шок

Вэтом случае для улучшения кровоснабжения органов (только после ликвидации дефицита ОЦК) используется капельное вливание в вену дроперидола или других АПС с выраженным альфа-адреноблокирующим действием на сосуды

(хлорпромазин, левомепромазин).

Дозы препаратов должны быть предельно низкими (например, 0,1—0,15 мг/кг хлорпромазина или левомепромазина).

6. Гипертонические кризы с явлениями энцефалопатии (дроперидол,

хлорпромазин, левомепромазин), часто в комбинации с другими антигипертензивными препаратами.

7.Вегетоневрозы, сопровождающие ишемическую болезнь сердца, язвенную болезнь желудка, климактерический период; при дискинезиях невротической природы — иногда вместе с основными средствами в небольших дозах назначают «мягкие» АПС, обладающие умеренным анксиолитическим и антидепрессивным действием,— перициазин, хлопротиксен, сульпирид.

8.Нейролептаналгезия как метод хирургического обезболивания (дроперидол в сочетании с опиоидным анальгетиком фентанилом).

Потенцирование аналгезии при тяжелых ожогах, неоперабельных опухолях и т. п. (дроперидол, хлорпромазин и другие в комбинации с опиоидными анальгетиками).

Применение нейролептиков противопоказано при:

-болезни Паркинсона и лекарственном паркинсонизме,

-тяжелой депрессии,

-эпилепсии,

-выраженном церебральном склерозе,

-глаукоме,

-аденоме предстательной железы с расстройством мочеиспускания,

-гиперпролактинемии,

-сахарном диабете,

-порфирии,

-агранулоцитозе,

-аритмии,

-артериальной гипотензии,

-беременности.

Производные бензамида опасно назначать больным феохромоцитомой.

При лечении нейролептиками следует прекратить грудное вскармливание, воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, требующих высокой скорости и точности психических и двигательных реакций.

Побочные эффекты нейролептиков.

Они зависят от принадлежности АПС к той или иной химической группе, преобладающего механизма действия, длительности применения.

1.Экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, мышечные

дистонии, дискинезии разной локализации и выраженности), обусловленные длительной блокадой дофаминовых D2-рецепторов в нейронах экстрапирамидной системы.

При длительной терапии типичными АПС эти нарушения наблюдаются у 2538 % больных.

Обычно ярко выражены, быстро возникают и трудно поддаются обратному развитию при применении сильных антипсихотических препаратов (галоперидола, трифлуоперазина, перфеназина и др.).

Выражены слабее, медленно развиваются и быстро исчезают при лечении седативными АПС (хлорпромазином, левомепромазином).

Чем сильнее сопутствующие М-холиноблокирующие свойства препарата, тем экстрапирамидные нарушения меньше (у хлорпротиксена, перициазина, тиоридазина).

Практически отсутствуют экстрапирамидные расстройства при применении атипичных АПС — клозапина, оланзапина (оказывают значительное центральное М-холиноблокирующее действие, слабо выражено дофаминоблокирующее), сульпирида, тиаприда, рисперидона (не блокируют дофаминовые рецепторы нейронов экстрапирамидной системы).

Для симптоматической терапии экстрапирамидных двигательных расстройств при длительном лечении АПС используют антипаркинсонические средства — центральные М-холиноблокаторы (тригексифенидил, бипериден).

2. Эндокринные нарушения довольно быстро развиваются при применении больших доз АПС.

Проявляются они снижением продукции половых гормонов, развитием импотенции и бесплодия.

Из-за избыточной продукции пролактина у женщин отмечается аменорея, галакторея, у мужчин — увеличение молочных желез (гинекомастия).

Снижается секреция многих гормонов гипофиза (АКТГ, СТГ,ТТГ, гонадотропных гормонов, окситоцина и др.).

Замедляется обмен веществ, возникает ожирение.

Эндокринные нарушения нередко являются причиной отказа больных от продолжения необходимой терапии.

3. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение АД вплоть до коллапса (особенно при парентеральном введении препаратов), тахикардия.

Эти явления наиболее характерны для АПС с выраженным альфаадреноблокирующим действием (хлорпромазин, левомепромазин, клозапин, хлорпротиксен) и особенно легко возникают у больных с дефицитом ОЦК.

Часто возникают и другие вегетативные сдвиги, связанные с периферическим М-холиноблокирующим действием многих препаратов: сухость во рту, расширение зрачков, повышение внутриглазного давления, атонический запор, затруднение мочеиспускания и т. д.

Производные бутирофенона и родственные соединения М- холиноблокирующим действием практически не обладают.

4. Гепатотоксическое действие чаще имеет место при лечении производными фенотиазина.

Нарушение функции печени, как правило, сопровождается желтухой.

5. Аллергические реакции в виде различных кожных проявлений (зуд, сыпь).

Самыми опасными осложнениями терапии АПС считают агранулоцитоз и гемолитическую анемию.

Их вызывают производные фенотиазина и клозапин.

Аллергические реакции требуют отмены препаратов и соответствующего лечения.

6. Осложнения со стороны глаз: помутнение роговицы и хрусталика (у 20— 30 % больных, длительно получающих АПС).

7. Злокачественный нейролептический синдром (синдром злокачественной гипертермии) — это редко встречающееся, опасное для жизни осложнение, развивается при длительном применении больших доз типичных АПС (галоперидола, флуфеназина и др.).

Проявляется напряжением (ригидностью) мышц, высокой температурой, достигающей критических значений, учащением дыхания, нарушением сердечного ритма, быстрым развитием коматозного состояния.

Препаратом выбора для борьбы с этим осложнением является дантролен

(дантриум).

Назначают также агонисты дофамина (бромокриптин), диазепам; проводят симптоматическую терапию.