С блокадой D2-рецепторов в других отделах головного мозга связаны побочные свойства нейролептиков: экстрапирамидные нарушения (лекарственный паркинсонизм), повышенная секреция пролактина, который, помимо стимулирующего влияния на молочные железы, подавляет продукцию гонадотропных гормонов (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны).

Поэтому более эффективные нейролептики вызывали и более выраженные экстрапирамидные нарушения и гиперпролактинемию.

В дальнейшем были синтезированы нейролептики с относительно малым влиянием на экстрапирамидную систему и секрецию пролактина — оланзапин, рисперидон и др.

Их назвали атипичными нейролептиками.

Центральные и периферические эффекты нейролептиков

Антипсихотическое действие

Антипсихотический эффект характеризуется:

—устранением галлюцинаций, бреда, мании, асоциальных черт поведения и стойких изменений личности;

—усилением побуждений и инициативы, интереса к окружающему, некоторым растормаживанием поведения, повышением активности.

Ан т и п с и х о т и ч е с к и й э ф ф е к т при применении типичных АПС сопровождается развитием экстрапирамидных двигательных расстройств по типу паркинсонизма, нарастающих по ходу лечения.

У атипичных АПС этот эффект слабо выражен или отсутствует.

Преобладающим антипсихотическим действием обладают следующие АПС (расположены в порядке убывания активности):

галоперидол, трифлуоперазин, флупентиксол, амисульприд, зуклопентиксол, рисперидон, флуфеназин, перфеназин, оланзапин, сульпирид.

Это наиболее ценные средства для лечения больных со стойкой психотической симптоматикой: галлюцинациями, бредом, маниями, нарушениями поведения и мышления.

В первый момент применения нейролептики, оказывая глобальный антипсихотический эффект, недифференцированно и равномерно устраняют острые проявления психоза (страх, агрессию, растерянность, манию), что феноменологически напоминает действие шоковых методов терапии.

Затем в течение нескольких дней или недель развивается избирательное антипсихотическое действие, направленное на отдельные симптомы-мишени психоза.

При этом нейролептики ослабляют как психопродуктивную, так и отрицательную, дефицитарную симптоматику психозов.

Они уменьшают галлюцинации, бредовые идеи, трудности в программировании адекватного поведения, стереотипию (непроизвольное повторение однообразных, бесцельных, лишенных выразительности движений).

Нейролептики с активирующим эффектом оказывают антидепрессивное влияние, улучшают познавательную деятельность, уменьшают аутизм (погружение в мир личных переживаний с активным отстранением от внешнего мира), инертность психических процессов и кататонию (длительное сохранение больным неудобной позы), восстанавливают коммуникативные способности, абстрактное мышление.

Для организации психической деятельности большое значение имеют дофаминергические синапсы головного мозга.

Функционирует несколько дофаминергических проводящих путей:

•нигростприарная система — аксоны нейронов черной субстанции среднего мозга, образующие синапсы в полосатом теле; содержит 80% дофамина, регулирует поступление информации в кору больших полушарий и моторику;

•мезолимбическая система — путь от среднего мозга к лимбической системе, регулирует эмоционально-мотивационное реагирование;

•мезокортикальная система — проекция от среднего мозга к коре лобной доли, участвует в формировании адекватного поведения, индивидуальных поведенческих программ и плана действий;

•тубероинфундибулярная система — проекция от гипоталамуса к гипофизу, контролирует секрецию пролактина и гормона роста.

Рецепторы дофамина находятся также в триггерной зоне рвотного центра, их возбуждение вызывает рвоту.

Психозы возникают при нарушении деятельности нигростриарной, мезолимбической и мезокортикальной систем.

В дофаминергических синапсах увеличивается выброс дофамина пресинаптическими окончаниями, снижаются его нейрональный захват и окисление в норадреналин (уменьшается активность дофамин-β-гидроксилазы).

Гиперфункция дофаминергических синапсов хвостатого ядра нарушает селекцию информации, направляемой в кору (в норме ростральные ядра этого

базального ганглия пропускают в кору только существенную информацию и угашают помехообразную).

Происходит затопление сознания второстепенной информацией с расстройством адекватного реагирования, внимания и восприятия.

Накопление дофамина в вентральных ядрах хвостатого ядра приводит к двигательным автоматизмам.

Повышенная возбудимость дофаминергических синапсов лимбической системы проявляется неадекватным реагированием.

Нейролептики имеют сходство рентгено-кристаллографической структуры с дофамином и по конкурентному принципу блокируют рецепторы дофамина, преимущественно D2-рецепторы (для клинического улучшения необходима блокада примерно 70 % рецепторов).

Производные тиоксантена наряду с D2-рецепторами блокируют D1-рецепторы.

За разработку в 1960-е гг. дофаминергической концепции патогенеза шизофрении и антипсихотического действия нейролептиков шведский ученый Арвид Карлсон в 2000 г. был удостоен Нобелевской премии.

Как известно, D1-рецепторы нигростриарной системы активируют аденилатциклазу, что повышает продукцию цАМФ.

D2-рецепторы, наоборот, ингибируют аденилатциклазу и тормозят синтез цАМФ; увеличивают выход ионов калия из нейронов, и снижают проницаемость кальциевых каналов.

Эти рецепторы сосредоточены в нигростриарной, мезолимбической областях, гипоталамусе, передней доле гипофиза и триггерной зоне рвотного центра. D3- и D4-рецепторы имеют пресинаптическую локализацию в различных отделах головного мозга.

Блокада нейролептиками перевозбужденных рецепторов дофамина подавляет повышенную активность лимбической системы, восстанавливает способность хвостатого ядра угашать помехообразную информацию и регулировать произвольные движения.

Следует учитывать длительность блокады D2-рецепторов дофамина.

При этом, чем короче блокада, тем в большей степени дофамин способен выполнять физиологические функции.

Атипичные нейролептики с коротким блокирующим эффектом ослабляют негативную симптоматику психозов.

Антипсихотическое действие нейролептиков обусловлено также взаимодействием с рецепторами серотонина.

Блокада рецепторов 5-НТ2A коры больших полушарий ослабляет отрицательную дефицитарную симптоматику психозов, агрессивность, депрессию, улучшает познавательные функции и медленноволновой сон.

Блокада рецепторов 5-НТ2С вызывает противотревожный эффект, повышает аппетит.

Активация рецепторов 5-HT1 усиливает антипсихотическое действие, уменьшает отрицательную симптоматику, депрессивные и экстрапирамидные расстройства.

Психоседативное действие

Седативный эффект АПС характеризуется:

—устранением психомоторного возбуждения, общей психической и двигательной заторможенностью, апатией, сонливостью, снижением мышечного тонуса;

—ослаблением побуждений, эмоциональных проявлений (страха, агрессивности и др.), инициативы, «параличом воли», потерей интереса к окружающему.

Седативному эффекту неизбежно сопутствуют вегетативные нарушения, связанные с периферическим альфа-адреноблокирующим и М- холиноблокирующим действием препаратов: снижение АД (возможны коллаптоидные реакции), тахикардия, сухость во рту, нарушение зрения, снижение тонуса кишечника и мочевого пузыря и др.

Седативный эффект явно преобладает над антипсихотическим у следующих АПС (в порядке убывания активности):

дроперидол, хлорпромазин, левомепромазин, клозапин, хлорпротиксен, кветиапин, перициазин, тиоридазин, тиаприд.

Действие перечисленных препаратов развивается быстро — это средства начальной терапии психозов с выраженным общим возбуждением, беспокойством,агрессивностью, средства первой помощи при остром психомоторном возбуждении разной природы.

Разделение АПС на антипсихотические и седативные имеет важное значение для клиники при выборе препаратов.

Психиатры часто не удовлетворяются таким делением и дополнительно различают группы успокаивающе-стимулирующих АПС, антипсихотических с