ХРОНИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ

Большинство наркотических анальгетиков включены Международной Конвенцией о наркотиках в разряд наркотических средств, находящихся под строгим контролем.

На них распространяются особые правила назначения, выписывания в рецептах, учета, хранения, транспортировки и отчетности, определенные приказами Министерства здравоохранения и социального развития России.

Группу риска для формирования зависимости составляют пациенты с хронической болью, не угрожающей развитием тяжелых осложнений (головная боль, боль в спине, периферическая нейропатия).

Наиболее опасны героин и синтетическое средство a-метилфентанил (его наркогенный потенциал в 600 раз выше, чем у морфина).

Героином по весу в 2 раза дороже золота.

Героин представляет собой диацетилморфин.

Он подвергается деацетилированию в двух последовательных реакциях.

В крови образуется 6-моноацетилморфин при участии псевдохолинэстеразы плазмы и ацетилхолинэстеразы эритроцитов.

Вторую реакцию деацетилирования, в которой образуется морфин, катализирует только ацетилхолинэстераза эритроцитов.

Период полуэлиминации героина в крови составляет 3 мин.

Наркомания характеризуется психической, физической зависимостью и привыканием.

Возникновение зависимости от опиоидных анальгетиков потенциально возможно у каждого человека, если препараты принимаются длительно.

У тех лиц, иу которых морфин при первых же приемах дает эйфорию и приятные субъективные ощущения, наркомания развивается легко.

Напротив, у лиц с отрицательной эмоциональной реакцией на препарат (тошнота, рвота, головокружение и др.) зависимость развивается редко.

Во многих случаях этой наркомании повинны медицинские работники, порой назначающие опиоидные анальгетики слишком щедро, без достаточных оснований и контроля и допускающие хищения препаратов.

Особенно опасна и разрушительна наркомания у детей.

Жизнь состоявшегося наркомана убога и коротка.

В первое время наркоманы еще сохраняют работоспособность и практически ведут обычный образ жизни.

По мере прогрессирования болезни психика резко изменяется.

Они становятся нервными и раздражительными, воля слабеет, теряется инициатива, чувство долга и собственного достоинства.

Больные становятся вялыми.

Круг их интересов ограничивается лишь добыванием наркотика.

Физические силы истощаются, работоспособность падает, нарушается сон.

Отмечаются расстройство кожной чувствительности, усиление потоотделения, тахикардия и другие вегетативные сдвиги.

Потеря аппетита ведет к быстрому исхуданию (кахексия).

После введения опиоида пристрастившийся к нему человек испытывает приятное чувство, сходное с тем, которое возникает при приеме алкоголя.

Он оживлен, глаза блестят, движения и речь быстрые.

Настроение повышено, человек становится веселым, словоохотливым, смелым.

Эта фаза эйфории у наркомана гораздо ярче и длительнее, чем у человека, впервые принявшего опиат (см. рис. 15).

Снотворная фаза у наркомана кратковременна.

Характерной особенностью опиоидной наркомании является крайне выраженная и мучительная для больного фаза абстиненции.

Лишение наркомана привычного наркотика вызывает тяжелые изменения психики, функций внутренних органов.

Больные резко возбуждены, стонут, кричат, пытаются любыми путями достать наркотик.

Иногда в фазе абстиненции возникает коллапс.

Инъекция морфина или его заменителя тотчас же снимает симптомы абстиненции.

Таким образом, если в начале наркомании прием наркотика осуществляется ради получения эйфории (психическая зависимость), то в дальнейшем главной целью применения опиата становится снятие абстиненции (физическая зависимость от наркотика).

Параллельно с развитием наркомании появляется привыкание к препарату.

Для получения соответствующего эффекта наркоман вынужден вводить себе все возрастающие дозы морфина или его заменителя.

Описаны случаи, когда наркоманы вводили себе по 10,0—14,0 морфина при обычной смертельной дозе 0,3.

Зависимость от морфина может удовлетворяться любым препаратом этой группы.

Среди опиоидных препаратов самым опасным в смысле развития зависимости является героин.

Производство и применение последнего запрещено законом.

Терапия наркоманов осуществляется психиатрами, стойкое излечение достигается далеко не всегда.

Эйфория обусловлена стимулирующим влиянием наркотических анальгетиков на µ-опиоидные рецепторы и освобождением дофамина в структурах головного мозга, участвующих в формировании положительных эмоций (кора больших полушарий, полосатое тело, гиппокамп, амигдала, гипоталамус).

Для морфиновой эйфории характерны

-исчезновение неприятных переживаний,

-переключение на приятные размышления и ощущения.

Желание испытать эйфорию и возникающая после отмены наркотических анальгетиков депрессия приводят к психической зависимости.

Физическую зависимость связывают с глубоким вмешательством наркотических анальгетиков в метаболизм медиаторов головного мозга.

На этапе физической зависимости отмена наркотических анальгетиков сопровождается абстинентным синдромом по типу синдрома отдачи.

Ранние признаки абстинентного синдрома следующие (появляются через

5 — 7 дней после отмены):

•страстное желание принимать наркотическое средство;

•усталость, раздражительность, бессонница, тревога, дисфория;

•спонтанная боль, атаксия, частое дыхание, гипертермия;

•зевота, тошнота, рвота, диарея;

•расширение зрачков;

•потливость, пилоэрекция («гусиная кожа»);

•артериальная гипертензия.

Спустя 6 мес. после прекращения приема наркотических анальгетиков сохраняются тревога, бессонница, дыхательные расстройства.

Привыкание (толерантность) позволяет переносить 0,25 — 0,5 г морфина без симптомов острого отравления.

Бупренорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин вызывают лекарственную зависимость значительно реже, чем полные агонисты опиоидных рецепторов, трамадол обладает минимальным наркогенным потенциалом.

Механизмы привыкания связаны с нарушением обмена опиоидных пептидов и десенситизацией опиоидных рецепторов.

При повторных приемах анальгетиков образуются антитела против опиоидных пептидов, уменьшается их выделение по принципу отрицательной обратной связи.

Опиоидные рецепторы подвергаются фосфорилированию при участии протеинкиназ.

Фосфорилированные рецепторы связываются с белком цитозоля аррестином, затем этот комплекс присоединяет белок динамин и перемещается в углубления клеточной мембраны, покрытые белком клатрином.

Углубления отшнуровываются от мембраны и превращаются в эндосомы.

Такие интернализованные опиоидные рецепторы могут восстанавливать активность и возвращаться на мембраны, но чаще подвергаются протеолизу в лизосомах.

Омнопон.

Омнопон–новогаленовый (очищенный от балластных веществ) опий, представляющий собой смесь гидрохлоридов его главных алкалоидов, включая морфин (50%).

В отличие от морфина омнопон реже вызывает спазмы гладкой мускулатуры, так как в нем есть вещества, обладающие спазмолитическим эффектом – папаверин, наркотин (производные изохинолина).

Промедол.

А) Производные фенилпиперидина:

Промедол (тримеперидин).

Синтетический препарат.

Несколько слабее морфина по анальгезирующему действию (в 2-4 раза). Продолжительность действия 3-4 часа.

Обладает умеренным спазмолитическим действием. Меньше угнетает дыхательный центр.

Слабее выражено вагусное действие. Реже вызывает тошноту и рвоту.

Применяется при болях – травматических, раковых, послеоперационных, родовых, ИМ, почечных и печеночных коликах.

Фентанил.

По анальгетическому действию во много раз превосходит морфин (в 100-400 раз), действует быстро (через 1-2 мин) и очень коротко (15-30 минут).

Быстрое и сильное болеутоляющее действие объясняется высокой липофильностью и высокой проходимостью через ГЭБ.

При в/в введении больших доз иногда возможен бронхоспазм, брадикардия и угнетение дыхания.

Фентанил запрещен для применения:

-при операциях кесарева сечения (до экстракции плода) и других акушерских манипуляциях,

-выраженной гипертензии в малом круге кровообращения,

-пневмонии,

-ателектазе,

-инфаркте легких,

-бронхиальной астме,

-паркинсонизме (усиливает ригидность мышц).

Понятие о нейролептанальгезии.

Широко применяется в сочетании с нейролептиками короткого действия дроперидолом для нейролептаналгезии - НЛА или атаралгезии (с транквилизатором сибазоном).

Оба метода дают мощный успокаивающий эффект, нейровегетативное торможение, потерю болевой чувствительности при сохранении сознания

Сильнодействующий наркотический анальгетик фентанил применяют для нейролептаналгезии и атаралгезии.

Для нейролептаналгезии фентанил вводят совместно с нейролептиком дроперидолом в соотношении доз 1:50 (выпускается комбинированный препарат ТАЛАМОНАЛ).

Фентанил практически полностью устраняет боль.

Дроперидол уменьшает тревогу, страх, создает психический покой, оказывает противорвотное, противошоковое действие, расслабляет скелетные мышцы.

Нейролептаналгезию используют для потенцированного наркоза, проведения нетравматических операций, нейрохирургических операций (когда необходимо сохранение сознания для контакта с больным), при инфаркте миокарда.

Атаралгезию (транквилоаналгезию) проводят комбинацией фентанила и сильных транквилизаторов бензодиазепинового ряда (феназепам, сибазон).

Ограничение для этих методов обезболивания — опасность сильного угнетения дыхания.

Пентазоцин.

Относится к группе агонистов-антагонистов.

Уступает морфину по силе (в 2-3 раза) и длительности (3 ч) анальгетического эффекта.

В меньшей степени угнетает дыхание и реже вызывает запоры.

Не столь закономерно, по сравнению с другими НА, развивается лекарственная зависимость.

Активирует центральные механизмы симпатоадреналовой системы и, как следствие, повышает артериальное давление, может вызвать тахикардию.

Поэтому его нежелательно применять при ИБС.

Эффекты пентазоцина снимаются только налоксоном (не налорфином!).

Бупренорфин.

Агонист-антагонист.

По силе анальгезирующего действия превосходит морфин (в 160 – 350 раз). Длительность действия 4-6 ч.

Меньше угнетает ДЦ.

Спазмогенное действие выражено слабее. Реже вызывает тошноту и рвоту.

Может вызвать головокружение.

Буторфанол.

Агонист-антагонист.

По силе анальгезирующего действия превосходит морфин (в 2,5-5 раз). Длительность действия несколько меньше, чем у морфина (3-4 часа). Несколько реже вызывает угнетение ДЦ.

ВЧД повышает в меньшей степени. Тошноту и рвоту вызывает редко.

Спазмогенное действие выражено значительно слабее. Вызывает тахикардию и повышение уровня АД.

Привыкание, лекарственная зависимость.

Эйфория является одной из главных причин развития наркомании.

Желание воспроизвести это состояние приводит к повторным контактам с наркотиком (без медицинских показаний) и вызывает психическую и физическую зависимость от препарата.

Механизм ее заключается в том, что наркотические анальгетики, активируя опиатные рецепторы, по принципу обратной связи тормозят освобождение и выработку эндогенных пептидов.

После отмены наркотических анальгетиков возникает недостаточность и эндогенного пептида и вводимого препарата.

Развивается абстинентный синдром (явления лишения), проявляющийся в виде психических, вегетативных, сердечно-сосудистых и др. изменений.

Вегетативные нарушения:

-слезо- и слюнотечение,

-потливость,

-тошнота,

-рвота,

-понос,

-тахикардия,

-мышечные боли,

-судороги « ломка»

Психические проявления:

-нарушения сна,

-беспокойство,

-галлюцинации,

-неодолимое влечение к наркотику.

Острое отравление морфином.

Характеризуется:

-угнетением дыхания,

-резким сужением зрачка,

-цианозом,

-гипотермией,

-коматозным состоянием.

Летальный исход наступает от паралича дыхательного центра.

Помощь:

-многократно промыть желудок, ( так как часть его секретируется слизистой и может повторно резорбироваться ) раствором калия перманганата ( окисляет морфин),

-дать активированный уголь,

-ИВЛ,

-солевое слабительное.

-Назначают антагонисты наркотических анальгетиков.

Профилактика и принципы лечения наркоманий.

Основной принцип лечения больных наркоманиями – это помочь им полностью отказаться от употребления наркотика.

Успешным результатом лечения может считаться только полный отказ от употребления наркотика и дальнейшее воздержание от приема любых психоактивных веществ.

Если у человека сформирована зависимость от наркотика (психическая или физическая), любой, даже самый длительный, период воздержания не гарантирует ему возможности возвращения только к эпизодическому приему этого наркотика или другого психоактивного вещества.

Двух-трехкратный прием наркотика вернет болезнь во всех ее проявлениях.

Понимание этого чрезвычайно важно.

Таким образом, наркомания, как любое другое хроническое заболевание, нуждается в длительном лечении.

Своеобразие ситуации заключается здесь в том, что если при обычном заболевании больной, заботясь о своем здоровье, выполняет все предписания врача, то при наркомании он, помня о приятных переживаниях, вызываемых наркотиком, часто сопротивляется лечению, надеется обойтись полумерами, не следует до конца советам врача и других пытающихся бороться с его недугом людей.

Нередко больные наркоманией соглашаются пойти на лечение только под давлением обстоятельств: отсутствие средств на приобретение наркотика и необходимость «сбить дозу», угроза попасть в места заключения, иногда это – ультимативное требование родителей, у которых больной находится на полном иждивении.

Таким образом, больные приходят лечиться по принуждению, часто не имея настоящего твердого внутреннего желания избавиться от болезни.

Антагонисты наркотических анальгетиков.

Налоксон.

Конкуретный антагонист наркотических анальгетиков.

Снимает действие морфиноподобных средств на опиатные рецепторы (мю- и каппа).

Длительность эффекта 1-3 ч, в связи с чем его необходимо вводить повторно, т.к. НА действуют более продолжительно.

На фоне передозировки НА в/в введение налоксона нормализует дыхание через 1-2 минуты.

Кроме того, препарат применяют при алкогольной коме, шоковых состояниях, некоторых психических заболеваниях.

Налтрексон.

Действует подобно налоксону, но более продолжительно – до 24-30 ч, применяют внутрь, в таблетках, эффект развивается через 1-2 ч.

Налорфин.

Является агонистом-антагонистом, редко применяется при передозировке НА.

Болеутоляющее действие препарата не используется, т.к. налорфин вызывает возбуждение и галлюцинации.

Психотропные средства

Психотропные средства (греч. psyche — душа, дух, сознание, tropos —

направление) избирательно регулируют психические функции, прежде всего эмоции, мышление, память, мотивацию поведения и психомоторную активность.

Препараты этой группы нашли применение для лечения:

-психозов,

-депрессии,

-невротических состояний,

-психического недоразвития,

-а также у психически здоровых людей для уменьшения тревоги, эмоционального напряжения и утомления.

По данным ВОЗ:

-невроз и психопатия встречаются у 5 — 15 % населения,

-депрессия — у 5 %,

-шизофрения — у 0,5 %,

-алкоголизм — у 3 — 5 %.

Психотропные средства принимает 30 % взрослого населения развитых стран.

Психофармакология — молодая и чрезвычайно быстро развивающаяся область науки.

Своими корнями она уходит в народную медицину и научное наследие прошлого, но дату ее «рождения» определяют очень точно — 1952 г., когда группе французских психиатров впервые удалось с успехом применить хлорпромазин (аминазин) для купирования психомоторного возбуждения и некоторых проявлений шизофрении.

Двумя годами позднее сходные свойства были открыты у резерпина — одного из алкалоидов растения раувольфии змеиной.

К настоящему времени насчитываются многие сотни соединений, оказывающих лечебное действие при различных нарушениях высших функций ЦНС.

До появления психотропных средств в качестве симптоматических средств для купирования психозов применяли препараты растительного происхождения (красавка, белена, опиаты), бромиды, внутривенное вливание кальция хлорида и наркотический сон.

В конце 1940-х гг. стали использовать соли лития и противогистаминные средства.

На фоне такой «антипсихотической» фармакотерапии значительно эффективнее выглядели результаты инсулинокоматозной и электросудорожной терапии и психохирургии.

Одним из первых идеи психофармакологии высказал великий русский физиолог и фармаколог И. П. Павлов, но только в начале 1950-х гг. во Франции было создано первое психотропное средство — нейролептик хлорпромазин.

Благодаря успехам психофармакотерапии содержание пациентов психиатрических стационаров стало приближаться к общемедицинским нормам, лечение большинства психических больных, включая тяжелые и хронические формы, оказалось возможным во внебольничных условиях.

Фармакотерапия успешно сочетается с социо-реабилитационными и психотерапевтическими методами воздействия.

Многие больные после активной лекарственной терапии смогли вернуться к трудовой деятельности.

Психотропные средства изменили клиническую картину и течение психических заболеваний (лекарственный патоморфоз).

Большинство нозологических форм протекает в настоящее время на редуцированном уровне с благоприятным исходом, преобладают атипичные, маскированные и скрытые варианты.

Например, диагноз шизофрении перестал иметь значение фатального исхода в слабоумие.

Психотропные средства воздействуют:

-на лимбическую систему (гиппокамп, амигдала),

-полосатое тело (хвостатое ядро, скорлупа),

-таламус,

-гипоталамус,

-ретикулярную формацию.

Изменение активности этих подкорковых структур головного мозга сказывается на функции коры больших полушарий.

В настоящее время различают несколько классов психотропных средств.

Они подразделяются на следующие группы:

1.Антипсихотические средства (нейролептики).

2.Анксиолитические средства (транквилизаторы).

3.Седативные средства.

4.Антидепрессанты.

5.Нормотимические средства.

6.Психостимуляторы.

7.Ноотропы.

8.Общетонизирующие средства и адаптогены.

1. НЕЙРОЛЕПТИКИ (греч. neuron - нерв, lepticos — способный воспринимать),

или АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Оказывают антипсихотическое действие — уменьшают бред, галлюцинации, остроту эмоциональных переживаний, агрессивность и импульсивность поведенческих реакций, купируют психомоторное возбуждение.

Влияние нейролептиков на психическую активность различное.

Седативные нейролептики могут вызывать нейролептический синдром — вялость, апатию, сонливость, ослабление личностной инициативы, паралич воли, потерю интереса к окружающему, заторможенность мышления без утраты сознания и способности к движению.