Сосудодвигательный центр

Морфин в терапевтических дозах не изменяет функцию сосудодвигательного центра, при отравлении вызывает его угнетение.

Спинной мозг

Морфин усиливает спинальные сухожильные рефлексы, но подавляет супраспинальные рефлексы (снотворные средства угнетают оба вида рефлексов).

ВЛИЯНИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ

Морфин является анальгетиком, оказывающим слабое влияние на функции

сердечно-сосудистой системы.

Даже при внутривенном введении отмечается небольшое и преходящее снижение АД, уменьшение ЧСС, что в сочетании с другими свойствами препарата (противотревожное действие, надежная аналгезия) делает его одним из анальгетиков выбора при инфаркте миокарда.

Более значительное влияние на сосудистый тонус оказывают анальгетики группы фенилпиперидина (тримеперидин, фентанил).

Мало меняя уровень АД в нормальных условиях, они способствуют развитию гипотензии у людей со сниженным ОЦК,сердечно-сосудистой недостаточностью.

Фентанил вызывает выраженную брадикардию.

В механизме сосудорасширяющего действия анальгетиков определенную роль играет их способность высвобождать гистамин из его депо в тучных клетках.

Опиоидные анальгетики группы агонистов-антагонистов (буторфанол,в меньшей степени налбуфин) повышают АД и давление в легочной артерии, увеличивают ЧСС, повышают потребность миокарда в кислороде, особенно у больных с гипертензией и при сужении периферических сосудов.

Бупренорфин и трамадол мало влияют на показатели гемодинамики.

Морфин вызывает ортостатическую гипотензию вследствие брадикардии и расширения сосудов.

Вазодилатация обусловлена освобождением гистамина и ростом в крови содержания углекислоты.

Промедол при введении в вену вызывает тахикардию.

Трамадол, пентазоцин и буторфанол, освобождая норадреналин из периферических симпатических нервов, повышают частоту сердечных сокращений и АД.

У больных стенокардией пентазоцин и буторфанол увеличивают давление крови в аорте и легочной артерии, конечно-диастолическое давление, работу сердца.

ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНЫ С ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРОЙ

В целом опиоидные анальгетики (в наибольшей степени морфин) повышают тонус многих гладкомышечных органов, что должно расцениваться как недостаток этих препаратов.

Отмечается сокращение сфинктеров ЖКТ, желче- и мочевыводящих путей, сужение бронхов.

В результате спазма начального отдела двенадцатиперстной кишки эвакуация содержимого желудка вместо обычных 3—4 ч растягивается на 8—12 ч.

Гладкомышечные элементы толстого кишечника под влиянием опиоидов сокращаются.

Все это ведет к задержке пищевых масс в кишечнике и усиленному всасыванию воды.

Рефлекс на опорожнение кишечника угнетается (обстипация, или «запирающий» эффект).

Запирающий эффект самого опия (порошок опия, сухой экстракт, настойка) ранее использовался для симптоматического лечения неинфекционного поноса (диареи) и после оперативных вмешательств на прямой кишке.

В настоящее время для этих целей применяется синтетический заменитель опиатов (производное фенилпирепирина) — лоперамид (имодиум) — с избирательным действием на ЖКТ (при приеме внутрь он не всасывается из ЖКТ).

Применение таких средств при диарее не исключает соответствующей противомикробной терапии.

В терапевтических дозах морфин вызывает также спазм сфинктера Одди и значительное повышение давления в общем желчном протоке (в 10—15 раз против нормы).

Спазм желчных путей продолжается свыше 2 ч.

Столь же интенсивно спазмогенное действие опиоидов проявляется по отношению к мочевыводящим путям.

Выделение мочи задерживается, хотя позывы на мочеиспускание имеют место.

Уменьшение диуреза отчасти связано с повышенной секрецией антидиуретического гормона гипофиза.

Механизм спазмогенного действия опиоидных анальгетиков обусловлен:

—повышением тонуса парасимпатической иннервации (вероятно, за счет растормаживания центров вагуса);

—прямым тоногенным действием на стенку гладкомышечных органов через имеющиеся там опиатные рецепторы.

При использовании морфина и других опиоидных анальгетиков для купирования болей спастического происхождения их следует обязательно комбинировать с препаратами, блокирующими постганглионарные парасимпатические синапсы (атропин и другие М-холиноблокаторы), и миотропными спазмолитиками.

Морфин вызывает бронхоспазм, спазм сфинктеров желудка (эвакуация удлиняется с 3 — 4 до 12 — 20 ч), кишечника, желчевыводящих и мочевыводящих путей, тормозит пропульсивную перистальтику кишечника, не изменяя ритмическую перистальтику.

Нарушение перистальтики в сочетании с повышением вязкости содержимого кишечника сопровождается обстипацией (лат. obstipo — набиваю, заполняю).

Спазмогенное действие других анальгетиков выражено слабее, в частности, промедол меньше морфина увеличивает тонус мочевыводящих путей, бупренорфин и пентазоцин слабее вызывают спазм сфинктера Одди и желчных протоков.

Механизм обстипации обусловлен воздействием наркотических анальгетиков на µ2-,κ и δ-опиоидные рецепторы гладких мышц, уменьшением освобождения ацетилхолина, простагландина Е2 и вазоактивного интестинального пептида Y из подслизистого нервного сплетения кишечника, стимуляцией выделения норадреналина.

Морфин:

-увеличивает давление в желчном пузыре в 10 раз;

-подавляет рефлексы на мочеиспускание и дефекацию;

-расслабляет матку,

-снижает частоту и амплитуду ее сокращений при родах,

-удлиняет роды,

-нарушает дыхание плода (повышается неонатальная летальность).

Промедол повышает сократительную деятельность матки, не препятствуя открытию ее шейки; меньше морфина вызывает дыхательные расстройства у плода.

Пентазоцин плохо проникает через плацентарный барьер и слабо влияет на дыхание плода.

Влияние на психическую сферу.

Психотропные свойства опиоидных анальгетиков (главным образом агонистов) являются основной причиной развития зависимости и отнесения этих препаратов к наркотическим средствам.

Выделяют три последовательно сменяющие друг друга фазы действия опиоидных анальгетиков на психическую сферу.

Особенно ярко эти фазы выражены при применении морфина.

1. Фаза морфинной эйфории у ненаркомана выражена слабее и меньше длится (рис. 15).

Она проявляется в приглушении отрицательных эмоций, тревоги, страха, в переключении внимания на переживания и мысли приятной или нейтральной окраски, в некоторой спутанности мышления.

Эйфоризирующий эффект морфина вносит вклад в феномен аналгезии, особенно у тревожных, возбужденных больных, однако прямой зависимости в ряду опиоидных анальгетиков не имеется.

У больных, впервые получающих морфин, выраженная эйфория встречается довольно редко — примерно в 8 % случаев; у больных, впервые получающих тримеперидин (промедол), — в 22 % случаев.

2. Фаза морфинного сна более ярко выражена у ненаркомана.

Сон сопровождается приятными, иногда фантастическими сновидениями и необходим больным,которые из-за болей измучены и не в состоянии заснуть.

3. Фаза морфинной абстиненции может быть скрытой или отсутствовать у не-наркомана и обычно носит тяжелый характер у пристрастившегося.

Она проявляется в обострении болевой чувствительности, возобновлении тревоги, страха,отрицательных эмоций, в появлении ряда нежелательных вегетативных сдвигов(нарушения сердечного ритма, тахикардия, тошнота и др.).

Эти сдвиги могут быть опасными у больных с инфарктом миокарда, после операций.

Антипсихотические средства, бета-адреноблокаторы, клонидин, центральные М-холиноблокаторы сглаживают симптомы абстиненции.

У опиоидных анальгетиков агонистов-антагонистов (буторфанол, налбуфин) иной характер действия на психические функции.

Эйфории они практически не вызывают, характерна, наоборот, дисфория (отрицательные эмоции, психический дискомфорт); седативный эффект и фаза сна умеренно выражены, фаза абстиненции сглажена.

Зависимость от этих препаратов возникает медленнее, чем от препаратов группы морфина.

Слабо выражена или отсутствует эйфория и при применении трамадола.

Рис. 15. Относительная выраженность фаз действия морфина у лиц, впервые принимающих препарат (1) и пристрастившихся к нему (2), по В. А. ГоровомуШалтану

Таблица 8.2. Основные эффекты морфина

Показания к применению

Наркотические анальгетики назначают при острой боли не только из-за гуманных соображений, но и для профилактики болевого шока.

Препараты вводят нерегулярно («по требованию»), больным не сообщают, какое средство они получают, так как в возникновении эйфории большое значение имеет психологическая подготовка.

В последнее время оптимальными методами обезболивания считают постоянную внутривенную инфузию анальгетиков с заданной скоростью при помощи автоматического шприца, а также «контролируемую пациентом анальгезию» (КПА).

КПА позволяет больному самостоятельно вводить анальгетик под кожу, в вену, эпидурально, руководствуясь субъективным восприятием болевых ощущений.

Устройство для КПА представляет собой автоматический шприц с микропроцессорным устройством. Кнопка управления находится в руках больного.

Введение анальгетиков в эпидуральное пространство обеспечивает глубокое обезболивание с минимальными побочными эффектами (уменьшается риск угнетения дыхания, тошноты и рвоты).

Эпидурально применяют морфин, промедол, фентанил и бупренорфин в дозах, составляющих 1/5 от дозы, рекомендованной для вливания в вену.

Менее липофильный морфин при эпидуральном введении эффективнее липофильного фентанила, так как слабее связывается с липидами в проводящих путях спинного мозга.

Наркотические анальгетики комбинируют с местными анестетиками (бупивакаин) и блокаторами кальциевых каналов (верапамил, нифедипин).

Наркотические анальгетики применяют при состояниях, сопровождающихся острой болью, — травмах, ожогах, обморожениях, инфаркте миокарда, перитоните (после постановки диагноза и решения вопроса об операции), почечной колике (препарат выбора — промедол), печеночной колике (препараты выбора — бупренорфин, пентазоцин).

При спазмах гладкой мускулатуры наркотические анальгетики комбинируют с М-холиноблокаторами и миотропными спазмолитиками.

Наркотические анальгетики используют для премедикации при предоперационной подготовке больных, испытывающих сильную боль, а также при боли в послеоперационном периоде.

Промедол и пентазоцин показаны для обезболивания родов.

Единственным хроническим заболеванием, при котором допустимо назначение наркотических анальгетиков, являются запущенные формы злокачественных опухолей.

В онкологической практике предпочитают бупренорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин, реже вызывающие зависимость.

Рационально также применение просидола в буккальных таблетках, фентанила в форме накожного пластыря (трансдермальная терапевтическая система ДЮРОГЕЗИК, обеспечивающая обезболивание в течение 72 ч); наркотических анальгетиков в таблетках с контролируемым высвобождением активного вещества в течение 12 ч (препараты морфина МСТ КОНТИНУС, ДОЛТАРД; препарат дигидрокодеина тартрата ДНС КОНТИНУС; препараты трамадола ТРАМАЛ РЕТАРД, ТРАМУНДИН РЕТАРД).

-Обезболивание, при травмах, ожогах; в пред- и послеоперационный периоды; при онкологических заболеваниях; обезболивание родов; при почечной и печеночной колике (с атропином);

-При остром отеке легких (в/в введение);

-эндотрахеальный наркоз,

-навязчивый кашель;

-Диарея,

-операции на прямой кишке;

-печеночная колика (с атропином);

Противопоказания:

-повышенное внутричерепное давление,

-гиперсекреция бронхиальной слизи;

-осторожно – при атриовентрикулярной блокаде;

-необходимость премедикации с атропином (т.к. вызывает тошноту, рвоту, повышение активности триггерной зоны);

-аллергические заболевания (т.к. является либератором гистамина).

Наркотические анальгетики противопоказаны:

-детям до 1 года (морфин — детям до 3 лет),

-сильном истощении,

-угнетении дыхания,

-черепно-мозговой травме.

Назначение наркотических анальгетиков нейрохирургическим больным создает опасность расширения сосудов головного мозга и повышения внутричерепного давления вследствие гиперкапнии (углекислый газ расширяет мозговые сосуды).

Побочные эффекты:

-зависимость;

-дыхание типа Чейн-Стокса и

-расширение сосудов мозга за счет гипоксемии;

-обструкция легких;

-снижение проводимости сердца;

-кровотечения, кровоизлияния в ЖКТ (вследствие рвоты);

-снижение диуреза;

-обстипация кишечника;

-провокация печеночной и почечной колики;

-покраснение кожи,

-зуд,

-потоотделение.

Пути введения: вводят внутрь и парентерально.

Действие продолжается 3-6 ч, при приеме внутрь эффект развивается через 2030 минут, после подкожного введения действие начинается через 10-15 минут (вводят также в/м и в/в медленно - при шоке; эпидурально и субарахноидально; перидурально).

Острое и хроническое отравление. Меры помощи.

При введении в вену средняя терапевтическая доза морфина составляет 10 мг, средняя токсическая доза — 30 мг, средняя летальная доза — 120 мг.

Установлено, что морфин в дозе 60 мг (и более) вызывает отравление у взрослого человека.

Введение морфина под кожу при шоке может не сопровождаться анальгезией, так как нарушается всасывание из подкожной клетчатки.

Неопытный врач повторяет инъекции морфина, чем вызывает интоксикацию после проведения мероприятий, направленных на ликвидацию артериальной гипотензии.

Симптомы отравления морфином —

-эйфория,

-утрата болевых реакций,

-гипотермия,

-рост внутричерепного давления,

-отек мозга,

-клонико-тонические судороги,

-ступор, переходящий в кому.

Спинальные сухожильные рефлексы сохраняются (в отличие от отравления снотворными средствами).

Возникают:

-аритмия,

-артериальная гипотензия,

-отек легких,

-миоз (при сильной гипоксии зрачки расширяются),

-рвота,

-задержка мочеиспускания и дефекации,

-гипогликемия,

-повышается потливость.

Дыхание поверхностное, редкое (2 — 4 в минуту), затем периодическое. Нарушения дыхания усугубляются из-за бронхоспазма.

Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Для постановки диагноза необходима регистрация трех симптомов — комы, сужения зрачков и угнетения дыхания.

Неотложные меры помощи при отравлении направлены на ликвидацию дыхательных расстройств.

Проводят искусственную вентиляцию легких под положительным давлением, отсасывают бронхиальное отделяемое.

Используют конкурентные антагонисты — налоксон или налтрексон.

Они эффективны при интоксикации любыми наркотическими анальгетиками (при отравлении средствами с комбинированным действием необходимы большие дозы), уменьшают психотомиметическое действие пентазоцина.

При использовании налоксона дыхание становится более частым, чем до отравления.

Налоксон при приеме внутрь полностью подвергается пресистемной элиминации конъюгацией с глюкуроновой кислотой.

Длительность его действия при введении в мышцы и вену — 1 — 4 ч, поэтому рациональна длительная внутривенная инфузия.

Налтрексон можно назначать внутрь. Он сохраняет активность в течение 24 ч.

Налоксон совместно с пентазоцином входит в состав таблеток Talwin NX.

При приеме таблеток внутрь налоксон полностью инактивируется и не уменьшает действие пентазоцина.

Если наркоманы вводят парентерально раствор, приготовленный из таблеток, налоксон вызывает абстинентный синдром.

В дозах 12 — 24 мг налоксон не влияет на функции ЦНС и внутренних органов.

В дозах, превышающих 24 мг, вызывает легкую сонливость, ухудшает память, повышает систолическое АД, стимулирует секрецию рилизинг-гормонов для гонадотропинов и АКТГ, а также увеличивает выделение пролактина, глюкокортикоидов и катехоламинов (опасность аритмии).

Налтрексон в больших дозах обладает гепатотоксичностью, вызывает тошноту, рвоту, головную боль, тревогу, дисфорию, кожную сыпь.

После восстановления нормального дыхания удаляют невсосавшийся яд из желудочно-кишечного тракта, учитывая его длительное пребывание в желудке вследствие спазма пилорического сфинктера.

Для промывания используют уголь активированный или калия перманганат в 0,05 % растворе.

Оба антидота применяют повторно и независимо от пути введения морфина, который как алкалоид (органическое основание) находится в крови в виде липидорастворимых нейтральных молекул, способных проникать в желудок простой диффузией по градиенту концентрации.

Промывание требует особой осторожности (опасность судорог, разрыва пищевода, аспирации угля при рвоте).

Острое отравление морфином характеризуется:

-угнетением дыхания,

-резким сужением зрачка (при выраженной гипоксии они могут быть расширены),

-цианозом,

-гипотермией,

-коматозным состоянием.

Летальный исход наступает от паралича дыхательного центра.

Основное лечение направлено на восстановление дыхания (ИВЛ с интубацией трахеи); многократно промывают желудок (т.к. некоторая часть морфина секретируется слизистой и может повторно резорбироваться) 0,05-0,1% раствором калия перманганата (окисляет морфин) и взвесью активированного угля.

Назначают солевое слабительное.

Вводят «чистые» антагонисты НА, лишенные морфиноподобной активности, - налоксон и налтрексон (NB! налтрексон применяют внутрь в

таблетках, эффект развивается через 1-2 ч).