Венгеровский (учебник) - Афферентная иннервация
.pdf
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Местные анестетики (от греч. an - отрицание, aesthesis - ощущение, чувство) в зоне непосредственного применения обратимо уменьшают возбудимость чувствительных нервных окончаний и блокируют проведение афферентных потенциалов действия по нервным стволам.
Местные анестетики используют для ослабления болевой чувствительности.
Первое лекарственное средство этой группы - кокаин (алкалоид, эфир бензойной кислоты и аминоспирта метилэкгонина) выделил в 1860 г. немецкий химик Альберт Ньюман из листьев южноамериканского кустарника Erythroxylon coca.
Ньюман, как и многие ученые, попробовал новое вещество на вкус и отметил онемение языка.
Профессор Санкт-Петербургской медико-хирургической академии Василий Константинович Анреп в 1879 г. подтвердил способность кокаина вызывать анестезию.
В экспериментах на лягушках он обнаружил, что кокаин влияет «парализующим образом» на окончания чувствительных нервов.
Анреп исследовал действие кокаина и на себе: подкожная инъекция кокаина в дозе 1-5 мг сопровождалась полной анестезией - укол булавкой, прижигание тлеющей спичкой не вызывали боли.
Анестезия развивалась при закапывании раствора кокаина в глаз и нанесении его на слизистую оболочку языка.
Кокаин стал первым лекарственным средством, введенным в научную медицину для назначения по показаниям, неизвестным народной медицине.
Народы Южной Америки жевали листья коки, чтобы бороться с усталостью.
Вначале 1884 г. ярославский врач-офтальмолог Иван Николаевич Кацауров удалил кусочек железа из роговицы под анестезией кокаином в форме 5% мази, внесенной в конъюнктивальный мешок.
Вдальнейшем Кацауров успешно применял кокаин при удалении хрусталика по поводу катаракты, энуклеации глаза.
В1904 г. немецкий химик Альфред Эйнхорн синтезировал и применил для местной анестезии прокаин (новокаин* - «новый кокаин»).
С 1948 г. в практике анестезиологии используют лидокаин.
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
Местные анестетики по химической структуре являются третичными азотистыми основаниями, содержат в молекуле гидрофильную и липофильную части, соединенные эфирной или амидной связью.
Анестезирующие свойства зависят от строения ароматической липофильной части.
Для парентерального введения и нанесения на слизистые оболочки и кожу применяют водные растворы хлористоводородных солей местных анестетиков.
В слабощелочной среде тканей (рН 7,4) эти соли гидролизуются с высвобождением оснований.
Основания местных анестетиков растворяются в липидах мембран нервных окончаний и волокон и на внутренней поверхности мембраны ионизируются в катионную форму.
Рецепторы к местным анестетикам локализованы в S6-сегменте IV домена внутриклеточной части натриевых каналов.
После взаимодействия с рецепторами катионы местных анестетиков пролонгируют
инактивированное состояние натриевых каналов, что задерживает развитие следующего потенциала действия.
Местные анестетики не взаимодействуют с закрытыми натриевыми каналами в период потенциала покоя.
Селективное влияние местных анестетиков на чувствительные нервы обусловлено генерацией в них длительных (более 5 мс) потенциалов действия с высокой частотой.
В первую очередь местные анестетики блокируют безмиелиновые С- и мие-линовые A6- и Αβ-волокна.
Волокна этих типов входят в состав вегетативных нервов и афферентных путей, проводящих болевые и температурные раздражения.
На волокна, окруженные миелиновой оболочкой, местные анестетики действуют в области перехватов Ранвье.
Толстые миелиновые волокна, образующие двигательные нервы и афферентные пути тактильной чувствительности, слабее реагируют на местные анестетики.
Кроме того, устойчивость двигательных нервов к анестезии обусловлена генерацией в них низкочастотных коротких (менее 5 мс) потенциалов действия.
В очаге воспаления из-за локального ацидоза нарушается диссоциация хлористоводородных солей местных анестетиков.
Это препятствует образованию свободных, растворимых в липидах оснований, поэтому обезболивающее действие ослабляется.
Такую ситуацию следует учитывать в клинической практике: например, местная анестезия при удалении зуба может оказаться неэффективной у больных тяжелым периодонтитом.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ГРУППЫ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
Местные анестетики разделяют по химической структуре на:
-сложные эфиры (бензокаин, прокаин, тетракаин) и
-замещенные амиды кислот (лидокаин, артикаин, бупивакаин, левобупивакаин,
мепивакаин, ропивакаин, тримекаин).
Местные анестетики со строением сложных эфиров гидролизуются бу-
тирилхолинэстеразой (псевдохолинэстеразой) плазмы и действуют в течение 30-60 мин.
Их эффект пролонгируют ингибиторы холинэстеразы (неостигмина метилсульфат).
Продукт гидролиза местных анестетиков этой группы - n-аминобензойная кислота (ПАБК) - ослабляет бактериостатическое влияние сульфаниламидов.
Замещенные амиды кислот инактивируются монооксигеназной системой печени в течение 2-3 ч.
Бупивакаин и левобупивакаин вызывают местную анестезию продолжительностью 3-6 ч, после их элиминации обезболивающий эффект длительно сохраняется.
Характеристика местных анестетиков приведена в табл. 6.1.
Таблица 6.1. Местные анестетики
Название |
Химическое строение |
Относительная активность при |
Токсичнос |
|||
|
|
|
разных видах анестезии |
ть |
||
|
|
|
терминаль |
проводнико |
инфильтра- |
|
|
|
|
ная |
вая |
ционная |
|
|
Сложные эфиры ароматических спиртов и аминоспиртов |
|
||||
Бензокаин |
Этиловый |
эфир ПАБК |
0,5 |
|
|
|
|
(не образует соль с |
|
|
|
|
|
|
хлористоводородной |
|
|
|
|
|
|
кислотой) |
|
|
|
|
|
Прокаин |
Эфир n-аминобензойной |
0,1* |
1 |
1 |
1 |
|
|
кислоты |
и |
|
|
|
|
|
диметиламиноэтанола |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тетракаин |
Эфир |
|
10-20 |
10-20* |
10-20* |
10-15 |
|
n-бутиламинобензойной |
|
|
|
|
|
|
кислоты |
и |
|
|
|
|
|
диметиламиноэтанола |
|
|
|
|
|
|
Замещенные амиды кислот |
|
|
|||
Лидокаин |
Производное |
|
0,5 |
2-3 |
2-4 |
1,5-2,0 |
|
ацетанилида |
|
|
|
|
|
Артикаин |
Производное |
|
0,5* |
3,5-4,0** |
4-6** |
1,5-2,0 |
|
тиофенкарбоновой |
|
|
|
|
|
|
кислоты |
|
|
|
|
|
Бупивакаин |
Производное лидокаина |
1* |
3,5-4,0 |
4-5 |
2,0-2,5 |
|
|
с бутилпиперидиновым |
|
|
|
|
|
|
гетероциклом |
|
|
|
|
|
Левобупи- |
Левовращающий изомер |
1* |
3,5-4,0 |
4-5 |
1-1,2 |
|
вакаин |
бупивакаина |
|
|
|
|
|
Мепивакаин |
Производное |
|
3* |
3,5-4,0** |
4-6** |
1,5-2,0 |
|
пиридинкарбоксамида |
|
|
|
|
|
Ропивакаин |
Производное |
|
0,5* |
2-3 |
3-4 |
1,5-2,0 |
|
пиридинкарбоксамида |
|
|
|
|
|
Тримекаин |
Производное |
|
0,4 |
2,5-3,5* |
3,0-3,5* |
1,2-1,4 |
|
ацетанилида |
|
|
|
|
|
*Для этих видов анестезии не применяются.
**Артикаин и мепивакаин применяют в стоматологии.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
Терминальная анестезия
Терминальная (поверхностная) анестезия развивается при воздействии липофильных местных анестетиков на чувствительные нервные окончания в слизистых оболочках или ранах.
Достаточной эффективностью для терминальной анестезии обладают бензокаин, тетракаин, лидокаин и тримекаин.
В структуре бензокаина нет атома азота в боковой цепи, поэтому он не образует соль с хлористоводородной кислотой и плохо растворяется в воде.
Этот местный анестетик применяют
-в присыпке, растворе, мази, геле, спрее для нанесения на раны и поврежденные участки кожи;
-в ректальных суппозиториях - при геморрое, зуде и трещинах заднего прохода;
-в таблетках - при боли в желудке, привычной рвоте, спазмах желудка.
Выпускают препараты бензокаина в комбинации с антисептиками, витаминными средствами, рацементолом, левоментолом, белладонны листьев экстрактом.
Тетракаин оказывает наиболее выраженное анестезирующее действие, но обладает высокой токсичностью.
Его применяют для терминальной анестезии при
-операциях на глазах и среднем ухе,
-проколе верхнечелюстной пазухи,
-в комбинации с антисептиком хлоргексидином выпускают в пастилках и таблетках для рассасывания в полости рта при воспалительных заболеваниях.
Лидокаин применяют
1.в глазных каплях при оперативных вмешательствах на конъюнктиве и роговице,
2.в геле и спрее при
-стоматологических операциях,
-удалении полипов носа,
-проколе верхнечелюстной пазухи,
-интраназальной интубации,
-трахеобронхоскопии,
-цистоскопии,
-укусах насекомых,
-контактном дерматите,
-ожогах кожи.
Прокаин медленно проникает через липопротеиновую мембрану нервных окончаний и гидролизуется еще до взаимодействия с рецептором.
Проводниковая анестезия
При проводниковой анестезии местные анестетики нарушают проведение болевых потенциалов по афферентным волокнам в ЦНС из региона, иннервируемого
блокированным нервом.
Проводниковую анестезию применяют
-в стоматологии,
-при ограниченных операциях в общехирургической практике,
-для вагосимпатической, межреберной, паранефральной блокады.
Для проводниковой анестезии в хирургии выбирают местные анестетики с наименьшей токсичностью - прокаин, лидокаин, бупивакаин, левобупивакаин, ропивакаин.
Артикаин и мепивакаин применяют в стоматологии.
В педиатрической практике проводниковую анестезию сочетают с поверхностным наркозом.
Это обеспечивает полное устранение боли, угнетение сознания и выключение рефлексов с операционного поля, вегетативную блокаду.
Местные анестетики вызывают региональную миорелаксацию.
При комбинированной анестезии реже развиваются типичные осложнения наркоза, укорачивается период пробуждения.
Спинномозговая и эпидуральная анестезия
Спинномозговую и эпидуральную анестезию рассматривают как варианты проводниковой анестезии.
При спинномозговой анестезии местные анестетики вводят в субарахноидальное пространство для блокады проведения потенциалов действия по восходящим проводящим путям спинного мозга.
При эпидуральной анестезии анестетики вводят в эпидуральное пространство для блокады проведения потенциалов действия по задним корешкам спинного мозга.
Сначала наступает симпатическая блокада, затем утрачивается болевая и температурная чувствительность, теряется чувство прикосновения и давления, в последнюю очередь развивается региональная миорелаксация, не требующая ИВЛ.
Впервые спинномозговую анестезию провели друг другу А. Бир и его ассистент в 1897 г.
В настоящее время для спинномозговой и эпидуральной анестезии применяют местные анестетики группы замещенных амидов кислот: лидокаин, бупивакаин, левобупивакаин, ропивакаин.
Местные анестетики вводят с помощью атравматической иглы диаметром не более 0,4 мм с конусовидным концом типа pencil point.
Микрокатетерная техника с помощью полиуретановых катетеров позволяет пролонгировать обезболивание независимо от продолжительности действия анестетика.
Спинномозговая анестезия развивается через 2-10 мин после введения местного анестетика, обеспечивает большую глубину сенсорного и моторного блока.
Для нее требуется в 10-15 раз меньше местного анестетика, чем для эпидуральной анестезии.
Эпидуральная анестезия наступает спустя 30-40 мин.
Иногда при эпидуральной анестезии возникает мозаичное или одностороннее обезболивание вследствие анатомических особенностей эпидурального пространства (соединительнотканных септ, венозных сплетений).
При подозрении на эти проблемы проводят эндоскопический осмотр эпидурального пространства.
Спинномозговая и эпидуральная анестезия - предпочтительный метод обезболивания
-у новорожденных, перенесших респираторный дистресс-синдром,
-пожилых больных с дыхательными и метаболическими нарушениями,
-при операциях на почках (улучшается почечный кровоток и увеличивается скорость клубочковой фильтрации).
Под эпидуральной анестезией проводят операцию кесарева сечения у 80% пациенток.
Побочным эффектом эпидуральной и особенно спинномозговой анестезии является артериальная гипотензия, так как местные анестетики блокируют проведение потенциалов по преганглионарным симпатическим волокнам, входящим в состав передних корешков спинного мозга.
При анестезии также не исключен риск инфекции, центральных и периферических
неврологических побочных эффектов.
Механизм неврологических нарушений обусловлен повышением в ликворе концентрации ионов кальция, способствующих выделению глутаминовой кислоты.
Глутаминовая кислота, активируя NMDA-рецепторы, вызывает нейротоксические эффекты.
Неврологические нарушения усугубляются при применении эпинефрина во время анестезии.
Инфильтрационная анестезия
При инфильтрационной анестезии уменьшается чувствительность нервных окончаний и афферентных волокон.
Анестезию вызывают послойным пропитыванием тканей растворами малотоксичных местных анестетиков: прокаина, лидокаина, бупивакаина, левобупивакаина, ропивакаина.
Применяют при небольших хирургических операциях.
Артикаин и мепивакаин показаны для инфильтрационной анестезии только в стоматологии.
Для пролонгирования местного действия и профилактики резорбтивных эффектов к растворам местных анестетиков добавляют сосудосуживающие средства группы адреномиметиков: эпинефрин (дополнительно оказывает собственное анестезирующее действие на миелинизированные волокна А6) и фенилэфрин.
При передозировке адреномиметиков появляется опасность ишемического некроза тканей, повышается АД.
Местные анестетики нельзя комбинировать с адреномиметиками при операциях на концевых нервных стволах конечностей из-за высокого риска ишемии.
Недопустимо введение растворов местных анестетиков в обильно васкуля-ризированные ткани, например в область шеи при операциях на щитовидной железе.
РЕЗОРБТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
Действие на нервную систему
Местные анестетики уменьшают возбудимость нейронов ЦНС, при этом тормозящие нейроны угнетаются в первую очередь.
Токсическое действие местных анестетиков на головной мозг состоит из стадий возбуждения и угнетения.
Для стадии возбуждения, когда подавлены функции тормозящих нейронов, характерны
-беспокойство,
-тремор,
-клонико-тонические судороги.
В стадии угнетения возникают
-сонливость,
-потеря сознания,
-нарушается работа дыхательного центра.
При резорбтивном действии тетракаина может наступить паралич дыхательного центра без предварительного возбуждения ЦНС.
Лидокаин оказывает нейропротективное влияние:
-улучшает биоэнергетику нейронов,
-препятствует накоплению в них ионов кальция,
-тормозит выделение глутаминовой кислоты и
-ослабляет ее повреждающее действие.
Местные анестетики, нарушая деполяризацию пресинаптической мембраны и выделение ацетилхолина, блокируют вегетативные ганглии и нервно-мышечную передачу.
Действие на сердечно-сосудистую систему и гладкие мышцы