Аляутдин - Анальгетики

-бронхиальной астме,

-черепно-мозговой травме,

-эпилепсии,

-желчно- и мочекаменной болезни,

-недостаточности печени и почек.

Ограничения к применению:

-беременность,

-грудное вскармливание,

-возраст до 1 года.

Буторфанол — агонист-антагонист опиоидных рецепторов (стимулирует κ-рецепторы и является антагонистом µ-рецепторов).

Применяют

-для премедикации перед хирургическими операциями,

-во время операций и для послеоперационного обезболивания.

В меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхание, меньше вызывает риск лекарственной зависимости.

Так же как пентазоцин, буторфанол повышает давление в легочной артерии и увеличивает работу сердца, в связи с чем его не рекомендуют применять при инфаркте миокарда.

Вызывает такие же побочные эффекты, что и пентазоцин.

Налбуфин — также агонист κ-рецепторов и антагонист µ-рецепторов.

По аналгетической активности близок к морфину, но меньше угнетает дыхание.

В отличие от пентазоцина и буторфанола, не влияет на гемодинамику, его применяют для обезболивания при болевых синдромах, в том числе при инфаркте миокарда.

Продолжительность действия до 6 ч.

В качестве антагонистов наркотических анальгетиков используют налоксон (наркан ) и налтрексон.

Эти препараты блокируют µ-, δ- и κ-рецепторы, поэтому устраняют как аналгезирующее

действие наркотических средств, так и вызываемые ими эйфорию, угнетение дыхания и другие эффекты.

Налоксон — производное фенантрена, полный конкурентный антагонист µ-, δ- и κ- рецепторов (рис. 14.4).

Рис. 14.4. Химическая структура налоксона

Полагают, что наибольшее сродство налоксон имеет µ-опиоидным рецепторам, что позволяет вытеснять опиоды с мест связывания с соответствующими рецепторами, устраняя их эффекты в организме.

В отсутствие опиоидов собственной фармакологической активностью не обладает.

Применяется для устранения действия опиоидов при передозировке и угнетении дыхания, вызванном опиоидами.

Налоксон не эффективен при угнетении дыхания, вызванном неопиоидными препаратами.

Продолжительность действия в зависимости от дозы составляет от 45 мин до 4 ч.

Налтрексон является полным антагонистом опиоидных рецепторов.

Устраняет действие эндогенных опиоидов, экзогенных опиоидных препаратов, а также их суррогатов.

Имеет наибольшее сродство к µ- и κ-рецепторам.

В сравнении с налоксоном действует более продолжительно.

Используется для блокады эффектов экзогенных опиоидов, а также в комплексной терапии

опиоидной и алкогольной зависимости.

Неопиоидные препараты с аналгетической активностью

Парацетамол (Ацетаминофен♠ ) — ненаркотический анальгетик, производное парааминофенола, активный метаболит фенацетина.

Обладает болеутоляющим и жаропонижающим действием.

Противовоспалительная активность отсутствует.

Аналгетическое действие связано с ингибированием ЦОГ в ЦНС.

Не исключено влияние на серотонинергическую и каннабиноидную системы головного мозга.

Используют

-при головной боли,

-для снижения температуры тела при лихорадке,

-миалгии,

-невралгии,

-суставных болях.

По эффективности парацетамол сопоставим с ацетилсалициловой кислотой.

В терапевтических дозах редко вызывает побочные эффекты.

Однако токсичная доза парацетамола лишь в 3 раза превышает терапевтическую.

При передозировке препарат оказывает гепатотоксическое действие, вызывая некроз клеток печени, что связано с образованием токсичного метаболита парацетамола

(Ацетаминофена♠ ) — N-ацетил-п-бензохинонимина.

С целью предупреждения развития токсических эффектов парацетамола в течение первых 12 ч после отравления вводят ацетилцистеин или метионин.

Клонидин (Клофелин ♠ ) — α2-адреномиметик, используют в качестве

антигипертензивного средства.

Обладает выраженным аналгетическим действием, которое объясняют усилением нисходящих тормозных влияний (опосредуемых α2-адренорецепторами) на проведение

болевых импульсов в афферентных путях спинного мозга.

Препятствует развитию вегетативных нарушений, вызванных болью.

Используют для уменьшения боли

-при оперативных вмешательствах,

-в послеоперационном периоде,

-при инфаркте миокарда,

-злокачественных опухолях.

Амитриптилин и имипрамин (имизин ♠ ) — трициклические

антидепрессанты.

За счет угнетения обратного нейронального захвата норадреналина и серотонина активируют нисходящую антиноцицептивную систему, угнетающую передачу болевых импульсов на уровне спинного мозга.

Эффективны при хронических болях.

Используют при невралгии различной этиологии, фантомных болях.

Карбамазепин (Тегретол♠) и фенитоин (Дифенин♠) — блокаторы натриевых

каналов, применяют в качестве противоэпилептических средств.

В качестве анальгетиков эффективны при невралгии тройничного нерва, сопровождающейся приступами сильных болей.

Габапентин и прегабалин относятся к противоэпилептическим средствам.

Аналгетическое действие обусловлено связыванием этих препаратов с α2δ1 субъединицей кальциевых каналов.

В качестве анальгетиков применяют при мигрени, невропатических болях.

Баклофен — агонист ГАМК-рецепторов, применяют при болезненных мышечных спазмах, спастичности.

Кетамин — производное фенциклидина.

Неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов.

Обладает выраженным аналгетическим действием.

Применяют для общего обезболивания (диссоциативной анестезии).

Динитрогена оксид (Азота закись♠) обладает выраженными аналгетическими свойствами.

Применяют ингаляционно.

Используют для

-уменьшения болей при инфаркте миокарда,

-для обезболивания родов,

-в послеоперационном периоде.

Лидокаин и мексилетин эффективны при хронических болях, что связывают с влиянием на специфические для ноцицептивной системы потенциалозависимые натриевые каналы.

Кроме того, некоторое аналгетическое действие оказывают антагонисты Н1-рецепторов, например дифенгидрамин, а также соматостатин, кальцитонин.

Аналгетики со смешанным механизмом действия

(опиоидный и неопиоидный компоненты)

Трамадол (Трамал♠) — центральный неселективный агонист µ-, δ- и κ-рецепторов.

Аналгетический эффект дополнительно опосредуется за счет влияния на адренергическую и серотонинергическую передачу (нарушается нейрональный захват норадреналина и

серотонина) в нисходящих антиноцицептивных путях, в результате чего усиливаются нисходящие тормозные влияния на проведение болевых импульсов на уровне спинного мозга.

Трамадол является рацематом (1:1).

(+) Трамадол и его метаболит о-десметилтрамадол блокируют опиоидные рецепторы и угнетают обратный нейрональный захват серотонина.

(–) Трамадол блокирует обратный нейрональный захват норадреналина.

Трамадол по активности уступает морфину.

Влияние трамадола на серотонинергическую и адренергическую системы является компонентом механизма аналгетического действия.

Аналгетическое действие практически не сопровождается

-угнетением дыхания,

-снижением моторики ЖКТ,

-повышением тонуса мочевыводящих путей.

В сравнении с морфином препарат обладает незначительным наркогенным потенциалом (меньше риск лекарственной зависимости), не входит в перечень наркотиков.

Препарат применяют при послеоперационных болях и других болевых синдромах

-при инфаркте миокарда,

-злокачественных опухолях,

-травмах.

Назначают парентерально, внутрь и ректально.

Аналгезирующие средства преимущественно периферического действия (НПВС)

НПВС — большая группа соединений, обладающих противовоспалительным, аналгезирующим и жаропонижающим свойствами.

Эти свойства НПВС связаны с их способностью нарушать образование простагландинов E2 и I2 — медиаторов воспаления, вызывающих следующие эффекты:

-расширяют артериолы, а также усиливают действие других медиаторов воспаления гистамина и брадикинина на проницаемость сосудов, что приводит к экстравазации плазмы, инфильтрации и отеку тканей;

-повышают чувствительность болевых рецепторов к брадикинину, гистамину и некоторым другим веществам, являющимся медиаторами боли;

-простагландин E2 оказывает стимулирующее действие на центр теплорегуляции в

гипоталамусе и повышает температуру тела.

Простагландины E2 и I2 образуются из арахидоновой кислоты.

Происходит это следующим образом: вначале из арахидоновой кислоты под действием ЦОГ синтезируются циклические эндопероксиды, а из нестабильных циклических эндопероксидов далее образуются простагландины E2, I2, другие простагландины и

тромбоксан.

НПВС ингибируют ЦОГ и таким образом нарушают образование простагландинов E2и I2,

что и определяет их основные фармакологические эффекты — противовоспалительный, аналгезирующий и жаропонижающий.

В качестве противовоспалительных и болеутоляющих средств при артритах, миозитах, невритах применяют различные НПВС, в том числе ацетилсалициловую кислоту

(Аспирин ♠ ), ибупрофен, диклофенак (Вольтарен ♠ ), при этом используют противовоспалительное и аналгетическое свойства этих препаратов.

В качестве болеутоляющих средств НПВС (ацетилсалициловую кислоту) применяют при головных болях.

НПВС эффективны также при болях, связанных с менструацией (возникновение болей обусловлено простагландинами).

Только в качестве болеутоляющих средств используют метамизол натрия и кеторолак.

Метамизол натрия (Анальгин ♠ ) применяют при болях, связанных с воспалительными процессами:

-миалгиях,

-невралгиях,

-артралгиях,

-головной боли,

-болях, вызванных менструациями.

Вводят внутрь и парентерально.

Входит в состав комбинированного препарата Спазмалгон♠, который, помимо метамизола натрия, содержит вещества спазмолитического действия — питофенон и фенпивериния бромид.

Препарат применяют при болях, связанных со спазмом гладких мышц (почечная, печеночная, кишечная колики), вводят внутривенно или внутримышечно.

При систематическом применении метамизол натрия может вызвать лейкопению, возможен агранулоцитоз, в связи с чем его применение ограничено.

Препарат не рекомендуется принимать длительно.

Кеторолак обладает выраженной аналгетической активностью, но оказывает меньшее по сравнению с другими НПВС противовоспалительное действие.

Кеторолак хорошо всасывается из ЖКТ, при введении внутрь биодоступность составляет

80–100%.

Препарат применяют внутрь и парентерально для купирования послеоперационных болей (в качестве альтернативы опиоидным анальгетикам), а также при болях, вызванных травмами, при опухолевых заболеваниях и др.

Препарат показан при невралгии тройничного нерва.

Кеторолак при длительном применении вызывает побочные эффекты, характерные для других НПВС:

- изъязвление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (в связи с угнетением синтеза простагландинов E2 и I2, обладающих гастропротекторным

действием), - нарушение функции почек (изменение фильтрации в почечных клубочках) и др.

Тестовые вопросы и задания

1. Укажите полные агонисты опиоидных рецепторов: а) бупренорфин; б) ремифентанил;

в) пентазоцин; г) морфин; д) трамадол.

2.Морфин вызывает: а) тошноту и рвоту; б) миоз; в) тахикардию; г) тремор;

д) эйфорию.

3.Антагонисты опиоидных рецепторов: а) налтрексон; б) налбуфин; в) налоксон;

г) кодеин + морфин + носкапин + папаверина гидрохлорид + тебаин (Омнопон♠); д) кетамин.

4.Неопиоидные анальгетики: а) фентанил; б) карбамазепин;

в) бупренорфин; г) габапентин; д) амитриптилин.

5.Морфин вызывает аналгезию за счет:

а) нарушения передачи возбуждения в передних рогах спинного мозга; б) нарушения передачи возбуждения в задних рогах спинного мозга; в) угнетения полисинаптических рефлексов спинного мозга; г) активации нисходящей тормозной системы; д) изменения эмоциональной оценки боли.