-ухудшение зрения (в том числе цветового),

-утомляемость,

-мышечная слабость,

-диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея),

-могут быть психические нарушения (возбуждение, галлюцинации),

-головная боль,

-кожные высыпания.

Отравление сердечными гликозидами

Интоксикация сердечными гликозидами различной степени тяжести возникает у 5 — 15% больных, при быстром насыщении ее частота возрастает до 40 — 50 %.

Сердечные гликозиды обладают малой широтой терапевтического действия.

Симптомы интоксикации условно делят на кардиальные и внекардиальные.

Кардиальные симптомы

Нарушения со стороны сердца наблюдаются в 51 — 90% случаях интоксикации сердечными гликозидами.

Различают две стадии отравления — переходную и токсическую.

В переходной фазе возрастает пульсовое давление, возникает брадикардия, замедляется атриовентрикулярное проведение.

Эти нарушения гемодинамики обусловлены рефлекторным повышением тонуса блуждающего нерва.

Втоксической фазе возвращаются симптомы сердечной недостаточности, появляются коронарная недостаточность и аритмии:

-желудочковая экстрасистолия по типу би- и тригеминии;

-политопная (полиморфная) желудочковая экстрасистолия;

-непароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного узла;

-пароксизмальная предсердная тахикардия в сочетании с атриовентрикулярной блокадой;

-остановка синусного узла с замещающим ритмом из атриовентрикулярного узла;

-атриовентрикулярная блокада II степени.

Втоксической дозе сердечные гликозиды, блокируя Na+, К+-АТФ-азу на 60 % и более, вызывают гипокалигистию — дефицит ионов калия в кардиомиоцитах.

Совместно с задержкой ионов натрия гипокалигистия уменьшает поляризацию сарколеммы и отрицательный потенциал покоя. Это нарушает деполяризацию и ослабляет сокращения миофибрилл.

Гипокалигистия отрицательно сказывается на синтезе макроэргов, гликогена, белка в клетках миокарда, способствует развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза.

Вкрови уровень ионов калия повышается как результат блокады Na+, К+-АТФ-азы скелетных мышц.

Вобласти миофибрилл значительно увеличивается содержание ионов кальция (усиливается натрий/кальциевый обмен, нарушается удаление Са2+ из-за блокады кальцийзависимой АТФ-азы).

Мембранная Na+, К+-АТФ-аза сердца имеет неодинаковую чувствительность к сердечным гликозидам.

Они в 2,5 раза сильнее блокируют Na+, К+-АТФ-азу проводящей системы, чем соответствующий фермент сократительного миокарда. По этой причине в картине интоксикации ведущую роль играют нарушения сердечного ритма.

Избыточное поступление в клетки проводящей системы ионов кальция, а также освобождение норадреналина из симпатических окончаний сопровождаются появлением дополнительных очагов автоматизма, способных к спонтанной деполяризации.

Ионы кальция препятствуют развитию диастолы (возникает гиподиастолия); повреждая лизосомы, освобождают ферменты, вызывающие некроз миокарда.

Ослабление систолы и нарушение диастолы ухудшают изгнание крови из полостей желудочков, что затрудняет кровоток под эндокардом и усугубляет ишемию миокарда.

Сердечные гликозиды в токсических дозах увеличивают тонус вен и артерий.

Рост преднагрузки и постнагрузки на сердце ускоряет прогрессирование декомпенсации.

Внекардиальные симптомы

Внекардиальные симптомы интоксикации сердечными гликозидами:

-диспепсические (у 75 — 90 % больных),

-неврологические (30 — 90 %),

-смешанные (37 %) и

-редко встречающиеся (тромбоцитопения, аллергический васкулит, гинекомастия, бронхоспазм).

Диспепсические нарушения:

-анорексия (снижение аппетита) в результате накопления норадреналина в пищевом центре гипоталамуса;

-тошнота и рвота, вызванные действием избытка дофамина на триггерную зону рвотного центра;

-спастическая боль в животе и диарея на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва;

-некроз кишечника из-за спазма сосудов брыжейки.

Неврологические проявления интоксикации обусловлены блокадой Na+, К+-АТФ-азы нейронов центральной и периферической нервной системы.

При этом нарушаются выделение и кругооборот нейромедиаторов.

Упострадавших появляются:

-утомление, головная боль, мышечная слабость;

-страх, бред, галлюцинации, судороги;

-микро- и макропсия, ксантопсия (предметы кажутся окрашенными в желтый или зеленый цвет), выпадение полей зрения.

Лечение отравления Лечение отравления препаратами наперстянки и другими сердечными гликозидами направлено прежде

всего на устранение неблагоприятных изменений функций сердца.

Помимо отмены препарата или уменьшения его дозы, применяют ряд физиологических антагонистов.

С учетом того, что сердечные гликозиды вызывают снижение содержания ионов калия в кардиомиоцитах, показано применение препаратов калия (калия хлорид, калий нормин и др.).

Вводят их внутрь или внутривенно в таких количествах, чтобы содержание ионов калия в сыворотке крови не превышало обычных величин.

Препараты калия используют для предупреждения токсического влияния гликозидов на сердце, особенно нарушений ритма сердечных сокращений.

С этой же целью назначают препараты магния (магния оротат), а также панангин (содержит калия аспарагинат и магния аспарагинат) и аналогичные ему по составу таблетки «Аспаркам».

Панагин и аспаркам выпускают и в ампулах для внутривенного введения.

Следует учитывать, что вещества, снижающие концентрацию ионов калия в крови (ряд мочегонных средств, кортикостероиды), способствуют проявлению кардиотоксического действия сердечных гликозидов.

Прежде всего необходимо отменить препарат сердечного гликозида и другие лекарственные средства, повышающие уровень сердечных гликозидов в крови и чувствительность к ним (хинидин, амиодарон).

Для успешной терапии определяют концентрацию электролитов в крови и проводят мониторирование ЭКГ.

Назначают физические антагонисты — 50 — 100 г активированного угля или 4 — 8 г колестирамина, в том числе при введении сердечных гликозидов в вену, так как они подвергаются энтерогепатической циркуляции.

Наибольшую сложность представляет купирование аритмий, вызванных сердечными гликозидами в токсических дозах.

При аритмиях используют дифенин, лидокаин, амиодарон, оказывающие противоаритмическое действие.

При предсердно-желудочковом блоке для устранения влияния блуждающего нерва на сердце назначают атропин.

Противоаритмическая терапия включает следующие мероприятия:

- ликвидацию гипокалигистии и уменьшение связывания сердечных гликозидов с Na+, К+-АТФ-азой (при уровне ионов калия в крови ниже 4 мэкв/л вливают в вену препараты калия совместно с его проводниками через мембраны — панангин или поляризующую смесь1);

-ликвидацию гиперкальциемии (вводят в вену комплексонообразователи — натрия цитрат, динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты);

-назначение противоаритмических средств, не снижающих атриовентрикулярную проводимость и сократительную способность сердца (в вену — лидокаин, дифенин);

-уменьшение аритмогенного действия норадреналина (в вену — β-адреноблокаторы);

-уменьшение брадикардии и атриовентрикулярной блокады (под кожу — М-холиноблокаторы атропин, метацин, итроп);

-химическую инактивацию сердечных гликозидов в крови (в мышцы — донатор сульфгидрильных групп унитиол, в вену — Fab-фрагменты специфических антител к дигоксину и дигитоксину);

-элекгроимпульсную терапию при неэффективности медикаментозного лечения.

2.Принципы действия нитроглицерина.

Механизм действия нитроглицерина состоит из нескольких компонентов. Во-первых, нитроглицерин расширяет венозные и артериальные сосуды большого и малого круга кровообращения, что связано с миотропным спазмолитическим действием препарата (В качестве миотропного спазмолитического средства нитроглицерин способен также расслаблять гладкие мышцы бронхов, кишечника, мочеточников и др.).

При этом снижается венозное давление и, следовательно, уменьшается приток венозной крови к сердцу. Нитроглицерин снижает также артериальное давление и в связи с этим уменьшает нагрузку на сердце.

Все это ведет к уменьшению работы сердца, вследствие чего снижается его потребность в кислороде. Вовторых, нитроглицерин устраняет и предупреждает рефлекторные спазмы коронарных сосудов, блокируя коронаросуживающие рефлексы в ЦНС. В-третьих, нитроглицерин расширяет крупные коронарные сосуды и таким образом улучшает коллатеральное кровообращение в ишемизированном участке миокарда.

Билет 8 1.Сравнительная характеристика наперстянки, строфанта, горицвета и ландыша.

Вмедицинской практике применяют препараты сердцечных гликозидов, полученныз из следующих растений:

1.наперстянки пурпурной — дигитоксин

2.наперстянки шерстистой — дигоксин, целанид

3.строфанта Комбе — строфантин К

4.ландыша — коргликон (конваллятоксин)

5.горицвета — настой травы горицвета

Главную роль в фармакотерапевтическом эффекте сердечных гликозидов играет усиление систолы (кардиотоническое действие, положительное инотропное действие), связанное с прямым влиянием препаратов на миокард.

Систолическое сокращение более энергичным и быстрым. При сердечной недостаточности сердечные гликозиды заметно увеличивают ударный и минутный объем сердца. Важно, что работа сердца повышается без увеличения потребления им кислорода.

В клинике об эффективности сердечных гликозидов можно судить по равноэффективным дозам при их внутривенном введении.

При в/в введении строфантин и конваллятоксин(ландыш) действуют на сердце через 5-10 мин, целанид(наперстянка) — 5-30мин.

Максимальный эффект особенно быстро наступает у строфантина и конваллятоксина (ландыш) — 30мин- 1,5 часа, у целанида и дигоксина (шерстистая наперстянка) — 1-5ч, дигитоксин(пурпурная наперстянка) — 4-

12 ч.

По скорости развития кардиотропного эффекта сердечные гликозиды можно представить:

строфантин=конваллятоксин>целанид(наперст шерст)>дигоксин(то же)>дигитоксин(пурпурная). Препараты строфанта, горицвета и ландыша выводятся в течение суток или несколько дольше. Особенно продолжительный эффект вызывает гликозид наперстянки пурпуровой дигитоксин (элиминация 2-3 нед). Промежуточное положение занимают гликозиды наперстянки шерстистой— дигоксин и целанид (время их выведения 3-6 дн).

Кумуляция особенно выражена для дигитоксина. Связано это с медленно протекающими процессами инактивации и выведения дигитоксина из организма (период полурасп=160ч). В меньшей степени кумулируют

— дигоксин и целанид. Кумуляции строфантина почти не обрнаружено, он выводится ч\з 24 ч.

По длительности действия и способности кумулировать гликозиды наперстянки и строфантин располагаются в следующем порядке: дигитоксин>дигоксин>целанид>строфантин. Препараты горицвета и ландыша кумулируют еще меньше, чем строфантин.

Всасывание в ЖКТ: Всасываются препараты сердечных гликозидов из желудочно-кишечного тракта неодинаково. Очень хорошо всасываются более липофильные дигитоксин (90-95%) и дигоксин (50—80%), хорошо — целанид (20—40%). Очень плохо всасывается (2—5%) и частично разрушается строфантин. Гликозиды ландыша в пищеварительном тракте в значительной степени разрушаются.

Выделение организмом: Почками, с желчью.

дигитоксин — в виде метаболитов и конъюгатов дигоксин — в небольшой части подвергается хим превращениям строфантин — в неизменном виде

Способы введения:

внутрь — препараты наперстянки, горицвета внутривенно — строфантин, дигоксин, целанид, коргликон

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Механизм действия: блокируют К+-Na+-АТФ-азу мембраны, в результате тормозится транспорт натрия из клетки, увеличивается количество свободного кальция, активизируется актомиозин и увеличивается сила сердечных сокращений

Действие на сердце: положительное инотропное (систолическое) Положительное тонотропное Отрицательное хронотропное (диастолическое)

Отрицательное дромотропное Положительное батмотропное

2.Классификация антиангинальных средств.

Билет 9 1.Нестероидные кардиотонические средства средства. Механизм действия, показания к применению.

К негликозидным кардиотоникам относятся лекарственные средства различного механизма действия и химической структуры, обладающие способностью повышать силу сердечных сокращений. В отличие от сердечных гликозидов они реализуют свое положительное инотропное действие или путём взаимодействия с рецепторным аппаратом кардиомиоцитов, или путём блокады активности фермента фосфодиэстеразы.

Пусковым механизмом, обусловливающим сокращение мышечной клетки, является поступление внеклеточного Са2+ в ее цитозоль. Этот процесс регулируется вторичным мессенджером - цАМФ, который образуется из АТФ при помощи связанного с мембраной фермента аденилатциклазы.

Лекарственные средства, реализующие свое кардиотоническое действие путём повышения содержания в кардиомиоцитах цАМФ, можно классифицировать следующим образом.

1.Лекарственные средства, стимулирующие активность фермента аденилатциклазы:

а) β1-адреностимуляторы - дофамин, добутамин;

б) стимуляторы G2-глюкагоновых рецепторов - глюкагон.

2.средства, подавляющие активность фермента фосфодиэстеразы - амринон, милринон.

Показания к применению: Острая сердечная недостаточность: при остром инфаркте миокарда, кардиогенном шоке; вследствие проведенной операции на сердце или применения препаратов с отрицательным инотропным действием (например, бета-адреноблокаторов); острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности.

2.Принципы устранения кислородной недостаточности при стенокардии.

Уменьшение работы сердца и соответственно снижение энергетической потребности его в кислороде достигаются разными путями. Так, можно уменьшить нагрузку на сердце путем снижения системного венозного и артериального давления (по-видимому, это основной механизм действия нитроглицерина). Снижение венозного давления приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу (преднагрузки на сердце), а также его размеров и соответственно ударного объема. Снижение артериального давления за счет падения общего периферического сопротивления создает меньшее сопротивление току крови, и постнагрузка на сердце уменьшается. Снижение пред- и постнагрузки уменьшает напряжение стенки миокарда. Все это существенно сокращает потребность сердца в кислороде. Последнее происходит и при выключении адренергической иннервации (например, β-адреноблокаторами) или снижении содержания ионов кальция в клетках миокарда (под влиянием блокаторов кальциевых каналов). Потребность сердца в кислороде падает также при урежении частоты сердечных сокращений (брадикардическими препаратами) и при угнетении метаболизма миокарда. Увеличить коронарный кровоток и повысить оксигенацию миокарда можно путем расширения коронарных сосудов. Обычно это результат непосредственного воздействия веществ на гладкие мышцы сосудов. В частности, таким типом действия характеризуются средства, угнетающие ток ионов кальция внутрь мышечных клеток (верапамил). Кроме того, антиангинальные средства могут приводить к накоплению в миокарде эндогенных коронарорасширяющих веществ (например, аденозина). По такому принципу действует дипиридамол. Вместе с тем известны препараты, которые рефлекторно устраняют спазмы коронарных сосудов (валидол).

Билет 10 1.Принципы лечения хронической сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность (декомпенсация сердца) связана с дисфункцией миокарда, приводящей к нарушению системного и регионарного кровообращения. Обусловлена сердечная недостаточность органическими поражениями миокарда, клапанов или сосудов сердца и/или дисбалансом его регуляторных механизмов. Поэтому при лечении сердечной недостаточности действие лекарственных средств должно быть направлено не только на прямую стимуляцию сердца, но и на нормализацию его регуляторных механизмов. Последнего можно достигнуть, уменьшая или устраняя отрицательные влияния, либо усиливая положительные эффекты на сердце. Так, например, при хронической сердечной недостаточности происходит стойкая компенсаторная активация адренергической и ренин-ангиотензиновой систем, что первоначально играет положительную роль, но впоследствии усугубляет декомпенсацию сердца. Поэтому обосновано широкое использование при данной патологии лекарственных средств, подавляющих эти системы. Основной принцип фармакотерапии этой патологии заключается в создании наиболее оптимальных условий для работы сердца. Повышать эффективность его работы целесообразно не столько за счет прямого кардиостимулирующего действия, сколько путем снижения излишней нагрузки на сократительный миокард и создания максимально щадящего режима его работы. В широком смысле речь идет о кардиопротекторном действии препаратов. Этого можно достигнуть, улучшая кровоснабжение и метаболизм миокарда, снижая пред- и постнагрузку на сердце, нормализуя ритм сердечных сокращений, снижая объем циркулирующей крови, нормализуя функцию свертывающей системы крови и т.д.

В настоящее время при хронической сердечной недостаточности используют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (КАПТОПРИЛ), ингибиторы вазопептидаз, блокаторы ангиотензиновых рецепторов( ЛОЗАРТАН), вазодилататоры - донаторы NO, блокаторы β-адренорецепторов, антагонист альдостерона спиронолактон и прочие диуретики, кардиотоники (преимущественно сердечный гликозид дигоксин) и т.д. Перспективны также антагонисты вазопрессина, антагонисты эндотелина-1, натрийуретические пептиды и др.

2. Классификация кардиотонических средств стероидной структуры.

Билет 11 1.Органические нитраты и препараты нитроглицерина пролонгированного действия. Особенности

действия и применения. Побочные эффекты.

Для предупреждения приступов стенокардии применяют препараты нитроглицерина пролонгированного действия. Созданы особые микрокапсулированные и другие лекарственные формы, обеспечивающие его постепенное всасывание. Одним из таких препаратов является сустак — нитроглицерин в виде постепенно растворяющихся таблеток, которые принимают внутрь. Действие начинается через 10—15 мин и сохраняется в течение нескольких часов (около 4 ч). Аналогичным по продолжительности действия (3—4 ч) является тринитролонг. Его наносят в виде полимерной пластинки на десну. Более продолжителен эффект нитронга (до 7— 8 ч). Принимают его внутрь в таблетках. Длительное действие оказывает 2% мазь нитроглицерина. Эффект наступает через 15—30 мин и продолжается до 5 ч. Используют также пластыри с нитроглицерином.

К нитратам длительного действия относятся также нитросорбид (изосорбида динитрат), эринит (пентаэритритил тетранитрат, нитропентон) и изосорбида мононитрат (моночинкве). Их эффективность несколько меньше, чем пролонгированных препаратов нитроглицерина. При приеме внутрь действие наступает примерно через 30 мин и продолжается 1—4 ч. Для нитросорбида и изосорбида мононитрата выпускаются и таблетки пролонгированного действия (6—8 ч).

– Механизм действия:↓ венозного и артериального давления, ↓ венозного возврата и сопротивления току крови, ↓ пред- и постнагрузки на сердце → ↓ потребности сердца в О2 → устранение приступа стенокардии. Применение : купирование и профилактика приступов стенокардии. Побочные эффекты: Рефлекторная тахикардия ,головная боль, головокружение, коллапс, привыкание ( при непрерывном применении ).

2.Осмотические диуретики.

Билет 12 1.Антиангинальные свойства бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов.

Блокаторы кальциевых каналов

У больных артериальной гипертензией:

-возрастает плотность потенциалозависимых кальциевых каналов L-типа в артериях,

-нарушается депонирование Са2+ в саркоплазматическом ретикулуме.

ВЕРАПАМИЛ (ВЕРАКАРД, ИЗОПТИН, ЛЕКОПТИН, ФИНОПТИН) вызывает гипотензивный эффект, так как расширяет периферические артерии и снижает частоту сердечных сокращений.

Артериальная гипотензия не сопровождается ортостатическими явлениями.

Верапамил не ослабляет систолу у больных с нормальной сократительной функцией миокарда, однако на фоне сердечной недостаточности проявляет кардиодепрессивные свойства и снижает атриовентрикулярную проводимость.

Верапамил показан:

-при гиперкинетическом типе кровообращения (тахикардия, повышенный сердечный выброс),

-при артериальной гипертензии, вызванной стрессом.

ДИЛТИАЗЕМ (АЛТИАЗЕМ, ЗИЛЬДЕН, КАРДИЛ) снижает АД в положении лежа и стоя без ортостатических явлений, при этом:

-увеличивает минутный объем крови за счет повышения ударного объема,

-снижает или не изменяет частоту сердечных сокращений,

-уменьшает атриовентрикулярную проводимость,

-мало влияет на секрецию ренина,

-ослабляет гемодинамические и почечные эффекты ангиотензина II.

Для терапии артериальной гипертензии дилтиазем назначают в таблетках и капсулах короткого действия и лекарственных формах с замедленным освобождением.

Блокаторы кальциевых каналов:

-вызывают регресс гипертрофии левого желудочка и мышечной оболочки артерий,

-увеличивают в эндотелии синтез окиси азота,

-оказывают противоатеросклеротическое и антиагрегантное действие.

1.снижение выхода Са через трансмембранные Са-каналы->снижение сократительной активности миокарда и потребности его в О2 2.расширение коронарных сосудов ->улучшение доставки О2

3.снижение АД за счет ограничения входа Са в ГМ сосудов,особенно артериол и снижение постнагрузки на сердце->снижение потребности миокарда в О2 4. прямое повышение устойчивости клеток миокарда к ишемии: снижение уровня Са в клетке, снижение

активности АТФ-потребляющих ферментов, истощающих клеточные энергетические ресурсы Бета-блокаторы

Антиангинальный эффект связан преимущественно с блоком р-адренорецепторов сердца и устранением адренергических влияний. Это проявляется в уменьшении частоты и силы сердечных сокращений. Работа сердца уменьшается, в связи с чем падает потребность миокарда в кислороде.

2.Нейротропные антигипертензивные средства центрального действия.

Препараты: Клофелин,метилдофа,гуанфацин Механизм действия: Стимулирует пресиаптические альфа2-адренорецепторы клеток сосудодвигательного

центра и по механизму обратной связи уменьшает синтез и выход норадреналине в синаптическую щель.

2. Пути воздействия гипотензивных средств на разные звенья физиологической системы регуляции артериального давления.

Уровень артериального давления зависит от:

-работы сердца,

-тонуса периферических сосудов

-эластичности периферических сосудов,

-объема циркулирующей крови,

-электролитного состава крови

-вязкости циркулирующей крови.

-нейрогуморального контроля всех этих факторов.

Системное АД зависит от:

-сердечного выброса

-периферического сосудистого сопротивления.

На величину систолического АД преимущественное влияние оказывают:

-ударный объем левого желудочка,

-максимальная скорость изгнания крови из него

-эластичность аорты.

Диастолическое АД обусловлено:

-общим периферическим сосудистым сопротивлением

-частотой сердечных сокращений.

Так, важную роль играют нейротропные вещества, которые уменьшают вазоконстрикторные и кардиостимулирующие адренергические влияния.

Они могут действовать как на вазомоторные центры, так и на периферические отделы адренергической (симпатической) иннервации - ганглии, окончания постганглионарных волокон и адренорецепторы, что приводит к расширению кровеносных сосудов и уменьшению работы сердца.

Можно устранить прессорное действие эндогенных веществ (катехоламинов, ангиотензина II) и/или усилить эффект вазодилататоров (брадикинина и т.п.).

Кроме того, сопротивление периферических сосудов можно понизить путем воздействия на их гладкие мышцы (например, с помощью средств, влияющих на ионные каналы, веществ, высвобождающих NO и других спазмолитиков миотропного действия).

Одним из возможных путей снижения артериального давления являются также уменьшение объема циркулирующей крови и изменение ее электролитного состава.

На этих принципах основана предлагаемая классификация гипотензивных веществ, применяемых при лечении артериальной гипертензии.

Действие гипотензивных средств может быть направлено на разные звенья физиологической системы регуляции артериального давления . Так, важную роль играют нейротропные вещества, которые уменьшают вазоконстрикторные и кардиостимулирующие адренергические влияния. Они могут действовать как на вазомоторные центры, так и на периферические отделы адренергической (симпатической) иннервации - ганглии, окончания постганглионарных волокон и адренорецепторы, что приводит к расширению кровеносных сосудов и уменьшению работы сердца. Представляет интерес возможность устранения прессорного действия эндогенных веществ (катехоламинов, ангиотензина II) и/или усиления эффекта вазодилататоров (брадикинина и т.п.). Кроме того, сопротивление периферических сосудов удается понизить путем воздействия на их гладкие мышцы (например, с помощью средств, влияющих на ионные каналы, веществ, высвобождающих NO и других спазмолитиков миотропного действия).

Одним из возможных путей снижения артериального давления являются также уменьшение объема циркулирующей крови и изменение ее электролитного состава.

Билет 14 1. Коронарорасширяющие средства миотропного действия.

2. Диуретики. Определение. Классификация.

Диуретики — средства различной химической структуры, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей и увеличивающие их выведение с мочой; повышающие скорость образования мочи и таким образом уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях. Диуретики, снижающие реабсорбцию натрия, повышающие натрийурез, называют салуретиками.

См. химические структуры.

По локализации действия диуретики можно представить следующим образом:

Билет 15 1.Классификация антигипертензивных средств.

I. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства)

1.Средства, понижающие тонус вазомоторных центров Клофелин Гуанфацин Метилдофа Моксонидин

2.Средства, блокирующие вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы) Пентамин Гигроний

3.Средства, угнетающие адренергические нейроны на уровне пресинаптических окончаний (симпатолитики)

Резерпин

4.Средства, блокирующие адренорецепторы (адреноблокаторы)

А. α-Адреноблокаторы а) Блокирующие пост- и пресинаптические α-адренорецепторы Фентоламин Тропафен

б) Блокирующие постсинаптические а1-адренорецепторы Празозин Б. β-Адреноблокаторы а) Блокирующие β1- и β2-адренорецепторы Анаприлин

б) Блокирующие преимущественно β1-адренорецепторы Атенолол Талинолол Метопролол В. β-, α-Адреноблокаторы Лабеталол

II. Средства, влияющие на системную гуморальную регуляцию артериального давления

А. Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему

1.Ингибиторы синтеза ангиотензина II (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента)

Каптоприл Эналаприл

2.Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (АТ1) Лозартан

Б. Ингибиторы вазопептидаз Омапатрилат

III. Препараты миотропного действия (миотропные средства)

1. Средства, влияющие на ионные каналы

а) Блокаторы кальциевых каналов Фенигидин Дилтиазем

б) Активаторы калиевых каналов Миноксидил Диазоксид

2.Донаторы окиси азота (NO) Натрия нитропруссид

3.Разные препараты

Апрессин Дибазол Магния сульфат

IV. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики) Дихлотиазид Фуросемид Спиронолактон

2.Калийсберегающие диуретики

Диуретики с преимущественным действием на конечную часть дистального канальца и собирательные трубки (калийсберегающие диуретики).

В главных нефроцитах конечного участка дистальных извитых канальцев и коркового сегмента собирательных трубочек Na+ реабсорбируется через ионные каналы апикальной мембраны без участия белков-переносчиков.

Вход Na+ по ионным каналам в нефроциты, вызывая деполяризацию апикальной мембраны, открывает каналы для выхода К+ в первичную мочу.

Систему обмена Na+/К+ активирует минералокортикоид альдостерон.

Во вставочных нефроцитах происходит секреция ионов Н+ с помощью протонной АТФ-азы.

Калийсберегающие диуретики, нарушая реабсорбцию Na+, препятствуют деполяризации апикальной мембраны главных нефроцитов, что ведет к задержке К+ в крови.

Диуретики также уменьшают секрецию Н+ протонной АТФ-азой вставочных нефроцитов.

Мочегонный эффект калийсберегающих средств слабый, так как в дистальных отделах нефрона реабсорбируется небольшое количество Na+.

Препараты увеличивают экскретируемую фракцию Na+ только до 3 — 5 %, умеренно повышают выведение Сl-, сохраняют в организме К+, Н+ и Mg2+, мало изменяют кровоток в почках и фильтрацию.

Калийсберегающие диуретики при назначении совместно с сильнодействующими диуретиками и тиазидами устраняют компенсаторное усиление реабсорбции Na+ в дистальных отделах нефрона, а также устраняют гипокалиемию.

Препараты этой важной группы характеризуются слабым натрийуретическим и диуретическим действием, обычно недостаточным для борьбы с декомпенсацией кровообращения и развитыми отеками.

К ним относятся спиронолактон (верошпирон), эплеренон (инспра), триамтерен.

В практике используются три их очень ценных свойства:

1)способность блокировать компенсаторное увеличение реабсорбции натрия в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках в ответ на применение диуретиков, действующих в нефроне проксимальнее (в области восходящей части петли Генле и начальной части дистального канальца);

2)калий сберегающий эффект, обусловленный снижением секреции ионов ка-лия в просвет дистальных канальцев и уменьшением их выведения с мочой;

3)магний сберегающее действие.

По своему механизму действия диуретики данной группы неоднозначны, хотя конечные результаты применения примерно одинаковы.

Препараты этой группы разделяют на антагонисты альдостерона и блокаторы натриевых каналов.