Методические материалы для врачей и студентов / Преаналитический этап

дефекации или не позднее 10-12 час после дефекации при условии хранения в холодильнике при температуре +3 + 5 .

Получение биоматериала из органов мочевыделительной системы. Для сбора мочи важным фактором является качество посуды. Подходящим контейнером для любого образца мочи служит емкость с широким горлом.

Контейнер для мочи должен быть или одноразовым, или из него перед использованием должны быть надежно удалены детергенты. По возможности надо собирать мочу в посуду, в которой она будет доставлена в лабораторию.

Если назначено микробиологическое исследование мочи, контейнер должен быть стерильным. При исследовании белков и гормонов следует предотвратить абсорбцию аналитов на стенках сосуда. Мочу из судна, утки,

горшка брать не рекомендуется, поскольку даже после обработки этих сосудов в них может оставаться осадок фосфатов, способствующих разложению свежей мочи. Во избежание попадания посторонних примесей мочу нельзя исследовать во время менструации. После проведения цитоскопии анализ можно назначать не ранее, чем через 5-7 дней. Применяют три вида сбора мочи: утреннюю порцию мочи, случайные пробы мочи (разовая моча), за определенный промежуток времени или суточную мочу.

Первая утренняя порция мочи, которая в течение ночи собирается в мочевом пузыре предпочтительно использовать для общего анализа. Это исключает естественные суточные колебания показателей мочи и тем самым более объективно характеризует исследуемые параметры.

Моча должна быть собрана после тщательного туалета наружных половых органов в сухую, чистую, хорошо отмытую от чистящих и дезинфицирующих средств посуду или в посуду разового пользования,

выпускаемую специально для сбора мочи. Для анализа можно собирать всю мочу, однако в нее могут попасть клеточные элементы, не относящиеся к мочеобразовательной и мочевыделительной системе, такие, как клетки ороговевшего плоского эпителия с наружных частей половых органов.

Поэтому, как правило, первую порцию мочи не используют. Вторую порцию

11

мочи собирают в чистую и сухую посуду. В то же время необходимо помнить,

что в первой порции мочи могут быть обнаружены диагностически ценные клеточные элементы, свидетельствующие о воспалении уретры

(двухстаканная проба). Посуда с мочой плотно закрывается крышкой и доставляется в клинико-диагностическую лабораторию. Инструкцию о порядке сбора мочи необходимо довести до сведения каждого пациента,

подчеркнув важность этого момента для диагностики патологических процессов. Анализ мочи следует провести в течение 2-х часов после получения материала. При длительном нахождении доставленной мочи в помещении происходит разрушение клеточных элементов, восстановление уробилиногенов в уробилины, приводящее к получению ложно отрицательных результатов, контаминация бактериями, грибами,

жизнедеятельность которых приводит к образованию аммиака, ощелачиванию мочи и увеличению значения рН, а при глюкозурии – снижению содержания глюкозы.

Случайные пробы мочи можно собирать в любое время. Случайные пробы используют для общеклинического исследования и пробы Нечипоренко. Перед сбором мочи проводят тщательный туалет наружных половых органов. Лежачих больных предварительно подмывают слабым раствором марганцево-кислого калия, затем промежность вытирают сухим стерильным ватным тампоном в направлении от половых органов к заднему проходу. Быстрота использования имеет существенное значение для морфологической оценки нестабтильных компонентов мочевого осадка. Для сбора проб мочи у новорожденных детей применяются мешки с гипоаллергенным приклеивающимся к коже покрытием. Область лобка и промежности должны быть вымыты с мылом.

Пробы за определенный промежуток времени собирают после первого утреннего мочеиспускания. Сбор мочи за определенный промежуток времени используется при проведении пробы Зимницкого, исследовании глюкозурического профиля. Если для анализа требуется собрать мочу за 10-

12

12 часов, то перед сном пациент должен опорожнить мочевой пузырь и отметить время. Эта порция мочи отбрасывается. Затем больной собирает мочу через 10-12 часов в приготовленную посуду, в которой проба доставляется в КДЛ. Аналогично в дневное время проводится сбор мочи за 2-

3 часа.

Катетер или пункция мочевого пузыря могут быть использованы только в крайних случаях – у новорожденных, грудных детей, пациентов с заболеваниями простаты, иногда – для микробиологических исследований. Из длительно стоящего катетера мочу для исследований брать нельзя. Если используется не вся собранная моча, то перед сливанием части ее необходимо тщательное взбалтывание, чтобы осадок, содержащий форменные элементы и кристаллы, не был утрачен.

Для исследования суточной мочи пациент собирает мочу в течение 24

часов на обычном питьевом режиме. Для сбора предпочтительнее использовать пластиковую емкость объемом не менее 2 л. Следует напомнить пациенту, что первую утреннюю порцию не берут (нулевое время), эту порцию мочи выливают, а собирают все последующие порции, причем последняя порция берется в то же время, когда накануне был начат сбор.

Время начала и конца сбора отмечают. Если не вся моча отправляется в лабораторию, то количество суточной мочи измеряют мерным цилиндром,

тщательно перемешивают и отливают около 50 мл в чистый сухой контейнер,

который снабжают соответствующей этикеткой с указанием точного суточного диуреза, и направляют на анализ.

Определение глюкозы в моче следует выполнить не позднее 2-х часов после мочеиспускания. В течение 8-12 час (в суточной моче) потеря глюкозы составляет примерно 40 %, если не добавлять стабилизатор. При истинной бактериурии или при загрязнении (контаминации) мочи бактериями и грибами из грязной посуды основной причиной снижения содержания глюкозы в моче у больных сахарным диабетом и полное отсутствие глюкозы в моче здоровых людей является жизнедеятельность бактерий и грибов.

13

Если проводится исследование глюкозы в суточной моче, то в посуду для сбора мочи необходимо в качестве стабилизатора добавить 0,5 г азида натрия.

Получение материала из женских половых органов.

Минимальная схема обследования женщины должна включать бактериоскопическое исследование мазков из трех биотопов:

•уретры (диагностика ИППП);

•заднего свода влагалища (оценка состояния влагалищного биоценоза,

диагностика вагинозов и вагинитов);

• цервикальный канал (диагностика ИППП). При необходимости,

дополнительно отбирают пробы для культурального исследования и ПЦР.

Получение материала из мужских половых органов.

Получение спермы. Преаналитический этап исследования спермы – один из самых ответственных при проведении лабораторного анализа.

Клиницист, назначивший анализ, и врач лаборатории должны совместно правильно ориентировать пациента, избегать погрешности при исследования эякулята.

Подготовка мужчины к проведению исследования. При направлении на спермограмму врач обязан подробно объяснить пациенту, какие условия подготовки он должен выполнить для получения достоверного результата.

Эякулят должен быть получен после воздержания от семяизвержений в течение 2,5-4,5 суток, но не более 7 дней полового воздержания. Пациент должен обеспечить регулярные семяизвержения в течение 1-2 месяцев перед исследованием эякулята для предотвращения явлений застоя.

Не употреблять алкоголь в любых количествах в течение 6-7 дней.

Постараться исключить в течение 2,5 месяцев перед исследованием эякулята токсические факторы. Хронические интоксикации: алкогольная, табачная,

наркотическая, производственная, бытовая, лекарственная и другие

14

закономерно приведут к снижению качественных, а иногда и количественных,

показателей эякулята. При наличии воспалительных заболеваний уретры и/или простатовезикулярного комплекса рекомендуется перед исследованием эякулята провести санацию, и для ликвидации медикаментозной интоксикации выждать не менее 2 недель Необходимо отказаться от исследования эякулята, если в течение 7-10 дней перед анализом были простудные или другие острые заболевания, протекавшие с лихорадкой.

Гипертермия при лихорадящих состояниях нарушает процесс сперматогенеза,

протекающего нормально при температуре на 2-3°С ниже температуры тела.

При гипертермии могут снижаться как количественные, так и качественные показатели спермограммы.

Накануне сдачи эякулята на анализ необходимо исключить тяжелые физические нагрузки, конфликтные ситуации. Психоэмоциональный дискомфорт может привести к нарушению процесса получения эякулята.

Получение эякулята путем мастурбации в условиях медицинского учреждения. Наиболее эффективным является получение эякулята путем мастурбации непосредственно в медицинском учреждении вблизи от лаборатории, которая будет проводить сперматологическое исследование. Для получения эякулята должно быть выделено, по возможности, специальное помещение. Необходимо соблюдать высокий уровень чистоты в помещении,

ликвидировать следы предыдущих посещений. Температура в помещении должна быть комфортной, не ниже 20-25°С.

Очень важен психоэмоциональный настрой пациента перед мастурбацией. Поэтому врач должен очень мягко и доброжелательно объяснить пациенту, где и как он будет получать эякулят, при этом снимая, по возможности, ощущение тревожности и неуверенности.

Получение эякулята должно проводиться в идеально чистую сухую стеклянную (или одноразовую пластмассовую) посуду с достаточно широким горлом, нагретую до температуры тела. Использование кремов, масла,

вазелина при мастурбации крайне нежелательно. После эякуляции нельзя

15

отжимать в баночку, последние капли эякулята из уретры, стряхивать или смазывать в баночку капли эякулята, попавшие на руки или головку полового члена. Сразу же после получения эякулята пациент должен доставить полученный материал в лабораторию. Пациент должен сообщить врачу о времени, когда произошла эякуляция, предупредить, если был собран не весь объем или эякуляция, была получена с трудом.

Получение эякулята из кондома. Это наиболее физиологичный способ получения материала, однако резина презерватива и спермицидная смазка моментально приводят к обездвиживанию и гибели сперматозоидов. Поэтому в материале из кондома оцениваются только количественные параметры и морфология, а наиболее важные параметры подвижности сперматозоидов не исследуются. В связи с этим скорость доставки материала в лабораторию не имеет значения. Кондом с полученным эякулятом можно хранить в прохладных температурных условиях (холодильник) сутки и более.

Взятие крови для исследований.

Согласно п.3.2.1 ГОСТ Р 53079.4 – 2008 большая часть клинических лабораторных исследований проводится в образцах крови: венозной,

артериальной или капиллярной.

Кровь на все виды исследований берется натощак (последний прием пищи спустя 8-12 ч), до выполнения диагностических (эндоскопическое и лучевые исследование, биопсия, пункция, глубокая пальпация и общий массаж), функциональных (глюкозотолерантный тест, зондирование,

введение контрастных веществ) и лечебных (инъекции, гемодиализ,

гемосорбция, плазмоферез и др.) процедур. Следует избегать интенсивной физической нагрузки. Перед взятием крови нельзя курить. При взятии крови важное значение имеет положение пациента (сидя, лежа). Так у стационарных больных кровь забирается в основном в положении лежа, а у пациентов амбулаторно-поликлинического звена – в положении сидя. Поэтому важно

16

при повторных исследованиях забирать кровь у данного пациента в идентичном положении тела.

В настоящее время показаниями для исследования крови из пальца,

которая забирается в основном фельдшерами-лаборантами или медсестрами отделений (в соответствии с ГОСТ Р 53079.4-2008), являются: младенческий возраст пациента, ожоги большой площади, труднодоступные или мелкие вены, выраженное ожирение, установленная склонность к венозному тромбозу, а также анализы газов, электролитов, глюкозы и лактата,

выполняемые в реанимации у постели больного (Point-of-care testing). Во всех остальных случаях следует забирать венозную кровь. Это связано с лучшей воспроизводимостью результатов исследования, не требует специальных навыков в капиллярном отборе, позволяет избежать ряда осложнений

(инфицирование ранки, повреждение надкостницы) и ускоряет процесс исследования в лаборатории за счет применения стандартных пробирок моноветт или вакутейнеров.

Взятую кровь необходимо сохранять в закрытой пробирке, вертикально в штативе и как можно быстрее (не более 45 мин) доставить в лабораторию.

Общее правило получения проб крови – как можно быстрее отцентрифугировать доставленный материал. Длительный контакт сыворотки со сгустком крови приводит к значительным изменениям истинного содержания многих аналитов (калий, глюкоза, АСТ, ЛДГ).

Взятие капиллярной, венозной крови для выполнения клинического анализа ручными методами. Капиллярную кровь берут при мелких или труднодоступных венах, при необходимости ежедневного мониторинга за показателями крови, например, у онкологических больных на фоне химиотерапии. В этой связи представляется важным использование автоматических скарификаторов, гарантирующих низкую травматичность и соблюдение нужной глубины прокола, в зависимости от типа скарификатора.

Во многих лабораториях при взятии гематологических проб капиллярной крови считается допустимым нарушать соотношение крови и ЭДТА, что

17

приводит к искажению количества тромбоцитов при подсчете в автоматических анализаторах.

При взятии капиллярной крови возможен ряд особенностей, которые бывает трудно стандартизировать: физиологические – холодные, цианотичные пальцы, методические – малый объём исследуемой крови и в связи с этим необходимость разведения образца для анализа. Непосредственно перед исследованием кровь необходимо тщательно перемешать в течение нескольких минут для разведения антикоагулянта и равномерного распределения форменных элементов в плазме. Длительное постоянное перемешивание образцов до момента их исследований не рекомендовано из-

за возможного травмирования и распада патологических клеток. Мазки крови рекомендовано делать не позднее 1-2 ч после взятия крови.

Венозную кровь считают лучшим материалом для клинического исследования крови. Кровь берется из кубитальной вены, жгут накладывается не более 1 мин, кулак разжимается после попадания первых капель крови в пробирку. При более длительном наложении жгута получают завышенные результаты общего белка, альбуминов (+6-12%), более 3 мин – аланинаминотрансферазы (+10%), билирубина (+8%). При наложенном жгуте и сжатом кулаке значительно повышается уровень калия в плазме (+15-25%).

Кровь должна поступать свободным током непосредственно в пробирку,

содержащую антикоагулянт. Следует избегать использования шприца с иглой из-за его недостаточной безопасности для медперсонала и невозможности исключения гемолиза крови при переносе ее под давлением в пробирку.

Взятие крови шприцем без антикоагулянта с последующим переливанием в пробирку недопустимо из-за формирования микросгустков и гемолиза. Кроме того, в момент переливания крови в пробирку она подвергается воздействию окружающей среды, что приводит к потере стерильности и снижению качества образца. Данный способ взятия проб венозной крови не может быть стандартизован и не обеспечивает безопасность пациента и медперсонала.

18

Рекомендуемыми иглами для взятия венозной крови в целях оценки состояния гемостаза являются иглы с маркировкой диаметра просвета (G) 22-

19 (чем больше номер, тем меньше диаметр: 0,6-1,0 мм). У детей можно применять размер 23. Очень узкие иглы (более 25 G) применять нельзя, так как при кровотоке через иглу с таким диаметром образуется сгусток и активируется система гемостаза. Иглы с очень широким просветом (менее 16 G) могут вызвать гемолиз отбираемой крови вследствие турбулентности кровотока в канале иглы. После инфузии (трансфузии) наикратчайший срок,

после которого можно брать кровь составляет 1 час. При необходимости проведения инфузии следует взять кровь из другой руки. При взятии крови из в/в катетера необходимо промыть его физиологическим раствором, затем первые 3-5 мл крови сбросить в специальные пробирки.

Взятие крови вакуумными системами имеет ряд преимуществ,

основными из которых являются обеспечение высокого качества пробы и предотвращение любого контакта с кровью. Вакуумные системы состоят из трех основных элементов, соединяющихся между собой в процессе взятия крови: стерильной одноразовой пробирки с крышкой и дозированным содержанием вакуума; стерильной одноразовой двусторонней иглы или иглы-

бабочки, закрытой с обеих сторон защитными колпачками; одноили многоразового иглодержателя. Под действием вакуума кровь втягивается через иглу и безопасный клапан напрямую из вены в пробирку и сразу же смешивается с химическим реактивом, находящимся как в виде жидкого содержимого, так и нанесенного на внутренние стенки пробирок. В практике широко используются иглы-бабочки вместо обычных игл и держатели,

которые необходимо использовать при взятии крови во флаконы для микробиологических исследований.

Взятие крови для исследования на автоматических гематологических анализаторах. Этилендиаминтетраацетат (К2ЭДТА или К3ЭДТА – калиевые соли) – предпочтительный антикоагулянт при подсчёте форменных элементов крови с использованием автоматических гематологических анализаторов –

19

пробирка с фиолетовой крышкой. Использование Na2ЭДТА не рекомендовано вследствие его плохой растворимости. Концентрация ЭДТА во взятой крови должна быть постоянной и составлять 1,5-2,2 мг/мл крови.

Применение в качестве антикоагулянтов гепарина или цитрата натрия сопровождается структурными изменениями клеток, поэтому эти антикоагулянты не рекомендованы для использования как при автоматизированном, так и морфологическом исследовании крови.

Необходимо строго следить за количеством взятой крови, объём которой должен соответствовать указанной отметке на пробирке. Несоблюдение этого условия, а также недостаточно тщательное перемешивание крови приводит к изменению конечной концентрации антикоагулянта, что может повлечь за собой появление микросгустков со снижением количества тромбоцитов,

неточное определение концентрации клеточных элементов, искажение морфологической структуры клеток. Для обеспечения в пробе точного соотношения кровь/антикоагулянт масса наполнителя в пробирках должна строго соответствовать заданному объему крови. Пробирки должны заполняться полностью, в пределах ±10% от указанного объема (т.е. пробирка на 4,5 мл должна заполняться в объеме между 4 и 5 мл). Неправильное соотношение кровь/реагент в пробе ведет к ошибочным результатам анализа.

Сразу после заполнения и извлечения пробирки из держателя ее нужно аккуратно перевернуть несколько раз (количество раз определяется типом наполнителя) на 180° для смешивания пробы с наполнителем. Перемешивание пробирок должно соответствовать определенной кратности и производиться медленными вращательными движениями сразу после заполнения их кровью и извлечения из держателя. Пробирки должны быть поставлены вертикально в штатив и доставлены в таком виде в лабораторию. В плохо перемешанной пробе образуются микросгустки, ведущие к искажению результатов тестов, а

также к поломкам лабораторных анализаторов вследствие закупорки пробозабирающих зондов. Пробу нельзя трясти, ее надо плавно перемешать.

При слишком энергичном перемешивании возможны пенообразование и

20