Методические материалы для врачей и студентов / Преаналитический этап
.pdfАЛГОРИТМ РАЗБОРА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
Особенности преаналитического этапа лабораторных исследований.
Лабораторная медицина в настоящее время по количеству представляемой информации одна из самых объемных отраслей клинической медицины. Она объединяет в себе и служит базисной основой для практически всех направлений клинической медицины: кардиология, гематология,
гастроэнтерология, анестезиология, реаниматология, педиатрия,
пульмонология, иммунология, аллергология, урология, гинекология,
хирургия, инфекционные заболевания и др.
Все врачи-клиницисты признают важность лабораторной диагностики для клинической практики.
Согласно данным ВОЗ:
-удельный вес лабораторных исследований составляет 75-90 % от общего числа различных видов исследований, проводимых больному в лечебных учреждениях;
-В 60-70 % клинических случаев правильный диагноз пациенту врачи устанавливают на основании данных результатов лабораторных исследований;
-более 70 % врачебных решений принимается на основании полученных результатах лабораторных исследований;
в 65 % случаев результаты лабораторных исследований, выполненных по неотложным показаниям, приводят к коренному изменению терапии, что позволяет спасти жизни пациентов.
Несмотря на значительные изменения в деятельности лабораторий,
многие врачи-клиницисты и специалисты среднего звена оказания медицинской помощи до сих пор считают, что они не оказывают никакого
1
влияния на качество обследования пациентов и качество результатов исследований. Вместе с тем существует целый комплекс факторов (подготовка пациента к исследованиям, методика взятия проб крови и сбора биоматериала,
их правильная и своевременная доставка в лабораторию), которые могут оказывать существенное влияние на качество результатов анализов, и целиком находятся в компетенции врачей-клиницистов и среднего медицинского персонала. Однако в силу сложившегося стереотипа мышления они не придают большого значения влиянию этих факторов. Вместе с тем, без глубокого понимания важной роли этих факторов в обеспечении качества результатов анализов невозможно улучшить качество диагностики и лечения больных.
Получение качественных результатов лабораторных анализов больного это единый процесс, начиная от составления заявки на анализы, взятия биоматериала, его доставки, проведения исследований и кончая получением и использованием результатов для оказания пациенту качественной медицинской помощи. Качество этого процесса должно обеспечиваться совместными усилиями врачей, среднего медицинского персонала и специалистов лаборатории.
Для того чтобы повысить качество лабораторных исследований необходимо улучшить все этапы этого процесса. Именно поэтому особое внимание стало уделяться тому, кто, в каких условиях и как осуществляет взятие, хранение и доставку проб биоматериала в лабораторию, и подготовку пациентов к проведению исследований.
Единый процесс проведения лабораторных исследований общепринято делить на три этапа: преаналитический, аналитический и постаналитический.
Преаналитический этап частично проводится вне лаборатории и включает:
-прием пациента врачом и назначение необходимых лабораторных исследований;
-заполнение бланка-заявки на анализы;
2
-получение пациентом инструкций у врача или медицинской сестры об особенностях подготовки к сдаче анализов или сбору биологического материала;
-взятие проб биологического материала у больного в процедурном кабинете или коечном отделении;
-доставку биоматериала в лабораторию.
Эта важнейшая часть преаналитического этапа. Она полностью находится в компетенции врача-клинициста, но в еще большей степени в компетенции медицинской сестры.
Преаналитический этап занимает достаточно много времени в едином процессе выполнения лабораторных исследований. Появление даже незначительных ошибок на преаналитическом этапе неизбежно приводит к искажению качества окончательных результатов лабораторных исследований.
Как бы хорошо в дальнейшем лаборатория не выполняла исследования,
ошибки на преаналитическом этапе не позволят получить достоверные результаты.
Вместе с тем, наиболее частыми причинами неправильного результата лабораторных исследований являются ошибки, допущенные на преаналитическом этапе: неправильное взятие пробы, неправильные манипуляции с полученной пробой и нарушения условий и сроков ее транспортировки. По данным многих ЛПУ, на преаналитический этап приходится от 46 до 68 % всех лабораторных ошибок.
Лабораторные ошибки чреваты потерей времени и средств на проведение повторных исследований, а их более серьезным следствием может стать неправильный диагноз.
Исследования многих ЛПУ показывают, что вследствие лабораторных ошибок до 6 % пациентов могут получать неправильное лечение, которое может привести к ухудшению состояния здоровья, а примерно 19% больным назначаются ненужные дополнительные исследования, подразумевающие удлинение сроков лечения и пребывания в стационаре.
3
Только совместными грамотными и скоординированными действиями специалистов лабораторий, врачей-клиницистов, медицинских и процедурных сестер, зачастую немедицинского персонала (водителей, регистраторов)
возможно обеспечение правильных и достоверных лабораторных анализов.
Лабораторный персонал выполняет необходимые аналитические процедуры, оценивает достоверность результатов исследований, а
клинический персонал осуществляет назначение лабораторных тестов,
подготовку пациентов к их проведению, взятие образцов биоматериалов,
окончательную интерпретацию результатов и принятие на их основе решений.
Основа обеспечения качества на преаналитическом этапе – разработка и четкое соблюдение инструкции по качеству проведения этой стадии лабораторного исследования, а также максимальная стандартизация всех основных моментов.
Назначение анализа клиницистом. Подготовка пациента к исследованиям.
Подготовка пациента к исследованиям – одна из важных составляющих вне-лабораторной части преаналитического этапа. Врач должен объяснить пациенту необходимость лабораторных исследований и информировать его о том, как нужно подготовиться к исследованиям. С этой целью в лечебном учреждении разрабатываются стандартные операционные процедуры (СОПы)
врачам, процедурным (постовым) медсестрам и пациентам коечных отделений стационара и пациентам амбулаторно-поликлинического профиля по подготовке пациентов к сдаче лабораторных исследований. Внелабораторная часть преаналитического этапа начинается с назначения лечащим врачом конкретному пациенту некоторой группы анализов, входящих в лабораторное исследование. Именно врач формирует заявку с необходимым ему перечнем аналитов, определяет условия подготовки пациента (например, натощак,
4
время взятия или сбора биоматериала), исследуемый материал (кровь, моча,
кал, сперма).
Факторы преаналитического этапа, способные влиять на результаты лабораторных исследований. К числу факторов, вносящих наиболее грубые изменения, часто являющихся основанием для выбраковки пробы и отказа от выполнения исследования, относят: гемолиз, липемию, наличие сгустков и неправильный выбор консерванта. Однако не во всех случаях удается своевременно выявить эти ошибки. Только значительный гемолиз или липемия могут быть обнаружены визуально, а большая часть допускаемых ошибок зачастую не выявляется вовсе или выявляется лишь случайно, внося нежелательные влияния в результат исследования. Таковыми являются:
•нарушение подготовки пациента к анализу;
•нарушение правил отбора пробы;
•нарушение соотношения кровь/консервант;
•неверная идентификация пробы пациента;
•нарушение правил хранения и транспортировки;
•поздняя доставка.
Существенное значение имеют время, место, техника и последовательность взятия биоматериала, положение тела во время процедуры, длительность веностаза, правильность выбора консерванта либо транспортной среды (для микробиологических исследований), точность соотношения реагента и крови, адекватная идентификация пробы.
При подготовке пациента к исследованию целый ряд факторов,
влияющих на результат (пол пациента, этнографические особенности, масса тела, образ жизни, беременность) невозможно скорректировать. В то же время короткодействующие, легко устранимые факторы должны быть приняты к сведению и скорректированы для получения наиболее достоверных результатов.
5
Диета оказывает непосредственное влияние на многие биохимические и гормональные показатели пациента. Значение имеет время, прошедшее после приема пищи, и состав пищи. Так, при наличии в рационе чрезмерного количества белков и нуклеиновых кислот в крови и моче растет концентрация азотистых компонентов: мочевины, креатинина, мочевой кислоты.
Преимущественное употребление в пищу углеводов и липидов приводит к повышению уровня общего холестерина и триглицеридов, к сдвигам со стороны липидограммы. Резкие изменения в водно-солевом режиме сказываются на секреции альдостерона, вазопрессина, показателях ренин-
ангиотензинной системы, а также на концентрации электролитов. Кроме того,
существует целый ряд показателей, требующих временного ограничения приема тех или иных продуктов. Исследование липидограммы в полной мере достоверно при строгом ограничении животных жиров (жирное мясо, масло,
майонез, сметана, яйца и др.) не менее чем в течение 3 сут. Это период элиминации из крови экзогенных липидов. Анализ на катехоламины и продукты их деградации (метанефрины, ванилил-миндальная кислота)
требует исключения на 3-5 сут продуктов, богатых серотонином либо кофеином, которые стимулируют секрецию мозгового слоя надпочечников. К
таковым относятся бананы, сыр, молоко, шоколад, кофе и тонизирующие напитки. Не следует употреблять продукты, содержащие ванилин. Уровень мочевой кислоты следует определять после ограничения употребления пищи,
богатой нуклеиновыми кислотами (мясо, субпродукты, вина, орехи и др.).
Обмен кальция и фосфора также исследуют в условиях их ограниченного поступления в организм. В течение 5-6 сут следует избегать пищи, чрезмерно богатой этими минеральными компонентами: мясо, молочные продукты,
рыба. При этом необходимо помнить, что пищевые фосфаты содержатся в качестве пищевых добавок в колбасных изделиях и газированных напитках.
Общим для всех биохимических, клинико-лабораторных,
эндокринологических и других тестов является требование отбора материала
6
натощак, спустя 10-12 ч после последнего приема пищи, а для некоторых тестов – и более продолжительное время.
Алкоголь должен быть исключен из рациона не менее чем за 24 часа до взятия биожидкостей. При систематическом употреблении алкоголя у пациентов изменяются соотношения активности ферментов в сыворотке крови: активность ГГТП выше, чем АСТ и АЛТ, наблюдается увеличение активности альфа-амилазы, креатинкиназы.
У курильщиков увеличена активность альфа-амилазы, повышена концентрация раково-эмбрионального антигена, С-реактивного белка,
снижена концентрация билирубина, мочевой кислоты, триглицеридов.
Физическая и мышечная нагрузка, тренировки, упражнения приводят к изменению некоторых показателей – увеличению креатинкиназы, повышению активности катехоламинов. Поэтому они должны быть исключены как минимум за 3 дня до взятия биоматериала.
Лекарства существенно влияют на результаты лабораторных исследований различным образом – интерферируют в используемых аналитических реакциях, связывают транспортные белки, влияют через метаболизм в печени и почках, резорбцируют в кишке. Поэтому, при подготовке к проведению лабораторных исследований приняты следующие подходы:
• лекарства, мешающие определению исследуемых компонентов,
исключаются до взятия биоматериала, если они даются не по жизненным показаниям;
•утренний прием лекарств осуществляется только после взятия биоматериала;
•взятие крови с диагностической целью проводится перед проведением инфузии лекарств и растворов.
На этапе доставки пробы в лабораторию решающее значение имеют оперативность, правильный температурный режим и бережное отношение к
материалу. Кроме того, окрашенные компоненты крови могут распадаться под
7
действием прямых солнечных лучей, пептидные и белковые гормоны могут подвергаться протеолизу, газы крови – диффузии. В некоторых случаях, при анализе крайне нестабильных соединений, возникает необходимость проведения немедленной пробоподготовки (центрифугирование, отделение сыворотки от форменных элементов, её замораживание).
Все эти факторы находятся в ведении клиницистов и практически не контролируются сотрудниками клинической лабораторной диагностики.
Получение материала на исследование. Качественное взятие материала является одним из стандартизирующих и предопределяющих моментов всего лабораторного исследования. По данным литературы от 46 до 65%
лабораторных ошибок происходит на преаналитическом этапе.
Расходные материал, используемые для взятия биоматериала.
Использование вакуумных систем – необходимый шаг в создании стандартных условий взятия, транспортировки и хранения биологических проб пациентов. Вакуумные пробирки (вакутейнеры, вакуэтты, моноветты)
предназначены для всех видов исследований, кроме газов крови.
Внедрение пробирок с транспортной средой, контейнеров для мочи,
пластиковых пробирок, вакуумных систем, средства для их применения (иглы,
держатели, адаптеры) оказывает положительное влияние на все этапы лабораторного исследования и, в целом, переводит организацию работы лаборатории на иной уровень. На все виды микробиологических исследований материал забирается только в стерильные емкости.
Температурный режим. В процедурном кабинете во время взятия крови должен соблюдаться температурный режим от 20 до 24 , так как нахождение пробирок с биоматериалом в иных условиях может привести к гемолизу крови после ее забора. Краткосрочная транспортировка (не более 15 мин) пробирок при температуре от 4 до 30°С не оказывает существенного воздействия на функциональные свойства продукции. При длительном хранении при температурах выше 40°С может произойти деформация пробирок, а большие
8
перепады температур могут снизить эффективность пробирок за счет потери вакуума и спровоцировать неверные результаты анализов.
Порядок направления на исследования. Правильно заполненный бланк-
заказ направления на исследование упрощает технологию взятия биоматериала процедурной (постовой) медицинской сестрой, что сводит к минимуму вероятность ошибок вследствие «человеческого фактора». Форма бланка-заказа направления разрабатывается сотрудниками лаборатории совместно с клиницистами. При составлении учитывается основное требование: удобство работы для клиницистов, медсестер и лабораторных регистраторов. При наличии лабораторной информационной системы заполненное направление считывается специальным сканером и заявленные аналиты автоматически переносятся в лабораторную информационную систему. В бланке указываются: номер истории болезни (ИБ) или амбулаторной карты, номер отделения, фамилия и инициалы больного, вид исследования, дата и время взятия материала, фамилии врача.
При заборе крови используют определенную последовательность взятия крови в вакуумные пробирки: 1) флаконы для гемокультуры; 2) пробирки без добавок (пластик, стекло); 3) пробирки с цитратом для коагулологии и для определения СОЭ; 4) пробирки (пластик) с активатором свертывания (и гелем)
для сыворотки; 5) пробирки с гепарином (и гелем) для плазмы; 6) пробирки с ЭДТА для цельной крови (гематология); 7) пробирки с фторидом/ЭДТА для исследования глюкозы, лактата, HbA1c, этанола, гомоцистеина.
Получение биоматериала и подготовка препаратов для морфологического исследования из органов систем:
Получение материала из бронхо-легочной системы. Материал для исследования желательно собирать во время приступа кашля, обязательно в чистую, широкогорлую, хорошо закрывающуюся посуду. Лучше всего это делать утром, когда бронхи максимально заполнены отделяемым.
9
Получение материала из органов пищеварительной системы.
Предварительная подготовка обследуемого для проведения копрологического анализа (макроскопическое, химическое и микроскопическое исследования)
состоит из употребления пищи с дозированным содержанием белков, жиров и углеводов в течение 3-4 дефекаций. Этим требованиям отвечает диета Певзнера.
Диета Певзнера основана на принципе максимальной пищевой нагрузки для здорового человека. Она является обычным пищевым рационом здоровых людей. В ее дневной рацион входит 400 г белого и черного хлеба, 250 г мяса жаренного куском, 100 г масла, 40 г сахара, гречневая и рисовая каши,
жареный картофель, салат, квашеная капуста, компот из сухих фруктов и свежие яблоки. Калорийность достигает 3250 ккал. После ее назначения у здоровых людей при микроскопическом исследовании кала обнаруживаются лишь единичные в редких полях зрения измененные мышечные волокна. Эта диета позволяет выявить даже небольшую степень нарушения ферментативной, эвакуаторной способности ЖКТ и всасывания в тонкой кишке.
При подготовке больного для исследования кала на скрытое кровотечение из рациона исключается рыба, мясо, все виды зеленых овощей,
помидоры, яйца весенней кладки (зародыш), лекарственные препараты,
содержащие железо, то есть катализаторы (гемоглобин, хлорофилл, железо),
обуславливающие ложно-положительную реакцию на кровь.
Кал собирается после самопроизвольной дефекации в специально предназначенную посуду. Нельзя направлять материал для исследования после клизмы, приема медикаментов, влияющих на перистальтику
(белладонна, пилокарпин), после приема касторового или вазелинового масла,
после введения свечей, препаратов, влияющих на окраску кала (железо,
висмут, сернокислый барий), приносить в КДЛ фекалии в памперсах. Кал не должен содержать мочи. Емкость с фекалиями доставляется в КДЛ сразу после
10