Методические материалы для врачей и студентов / Наследственные зб

нервных клеток и формированию псевдоопухоли мозга у отдельных пациентов.

Патологические процессы при ГАЛ обусловлены не только токсическим действием указанных продуктов, но и их тормозящим влиянием на активность других ферментов, участвующих в углеводном обмене (фосфоглюкомутазы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), следствием чего является гипогликемический синдром. Предполагается также, что предрасположенность к сепсису у новорожденных с ГАЛ тип I обусловлена ингибированием бактерицидной активности лейкоцитов.

Диагноз ГАЛ устанавливается на основании совокупности анамнестических, клинических данных, результатов лабораторного исследования (биохимического имолекулярно-генетического анализа).

Лабораторная диагностика при неонатальном скрининге включает определение в сухом пятне крови концентрации общей галактозы, при положительном результате – определение активности фермента ГАЛТ и мутаций в гене GALT ("исследование уровня галактозы в крови", "комплекс исследований для диагностики галактоземии"). После исключения ГАЛ I у пациентов с высоким уровнем галактозы следует проводить исследования для исключения других форм ГАЛ.

Рис.5. Алгоритм неонатального скрининга на галактоземию

В Российской Федерации массовый неонатальный скрининг на галактоземию проводят на 4-е сутки жизни доношенным новорожденным и на 7-е сутки жизни – недоношенным детям. Образец крови (несколько капель) берут из пятки новорожденного на специальный фильтровальный бланк. При помощи флуоресцентного метода в пятнах высушенной крови проводят определение уровня тотальной галактозы, который представляет собой сумму концентрации галактозы и галактозо-1-фосфата).

Фермент ГАЛТ стабилен в цельной крови, хранящейся в холодильнике (+4 °C) или при комнатной температуре в течение 2 недель; однако существуют определенные нуклеотидныеварианты, в том числе и вариант Дуарте (p.N314D), при наличии которых образуется более термолабильный белок по сравнению с нормой, что может приводить к ложноположительным результатам тестирования.

Снижение активности ГАЛТ на 10% от нормы обычно является диагностическим признаком классической галактоземии. Активность ГАЛТ пациентов с галактоземией Дуарте (G/D) составляет примерно 25% от контроля, в то время как активность гетерозигот для классической ГАЛ (G/N), гомозигот по варианту Дуарте (D2/D2) или ГАЛ с вариантом LA (D1/G) составляет примерно 50% от нормальной активности. Гетерозиготы по аллелю Дуарте (D2) обычно обладают 75% нормальной ферментативной

активности и не всегда могут отличаться от нормальных контролей или носителей исключительно на основе активности фермента.

Для определения активности ферментов ГАЛК и ГАЛЭ диагностические тест-системы не зарегистрированы, их измерение возможно в условиях научно-диагностических лабораторий.

Всем пациентам со сниженной активностью фермента и/или с высоким уровнем галактозы рекомендуется проведение подтверждающей ДНК-диагностики (молекулярногенетического исследования) с целью молекулярно-генетического подтверждения диагноза ГАЛ.

Подтверждающая ДНК-диагностика классической ГАЛ включает два этапа:

1)скрининг на наиболее частые мутации в гене GALT и вариант Дуарте;

2)полный анализ гена методом прямого автоматического секвенирования для выявления более редких мутаций.

При наличии у ребенка клинических проявлений ГАЛ I с высоким уровнем галактозы в крови и нормальной активностью фермента ГАЛТ проводится поиск мутаций в гене GALE, кодирующем фермент уридиндифосфат-галактозо-4-эпимеразу (ГАЛЭ), для исключения галактоземии III типа и гена GALК, для исключения ГАЛ II.

Всем пациентам с подозрением на галактоземию и в процессе динамического наблюдения рекомендуется не реже 1 раза в год проводить общий (клинический) анализ крови развернутый, а также общий анализ мочи. В необходимые показатели биохимического анализа крови входят: глюкоза, общий белок, белковые фракции (исследование уровня альбумина в крови, определение альбумин/глобулинового отношения), общий, свободный и связанный билирубин в крови, щелочная фосфатаза, гаммаглутамилтранспептидаза, креатинин, мочевина, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), кальций общий и ионизированный, натрий, калий, неорганический фосфор, железо и ферритин.

В связи с тем, что при поражении печени нарушается обмен липидов, проводятся также исследования уровней холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности (исследование уровня липопротеинов в крови). Рекомендуется контроль коагулограммы (ориентировочного исследование системы гемостаза) пациентам с клиническими проявлениями ГАЛ для оценки функционального состояния печени и свертывающей системы крови.

При подозрении на ГАЛ у младенца на основании клинической картины или данных неонатального скрининга рекомендуется немедленно перейти на диету с исключением галактозы и лактозы (например, на основе сои, гидролизата казеина или элементарной смеси), не дожидаясь подтверждения диагноза с целью снижения образования токсических метаболитов.

Рекомендуется элиминационная диета, предусматривающая пожизненное исключение из рациона продуктов и лекарственных препаратов, содержащих галактозу и лактозу, всем пациентам с подтвержденным диагнозом классическая ГАЛ I и ГАЛ II всех возрастов, с целью снижения образования токсичных метаболитов.

4.6.Болезнь Вильсона-Коновалова

Болезнь Вильсона (БВ) (синонимы: болезнь Вильсона-Коновалова, гепатолентикулярная дегенерация, гепатоцеребральная дистрофия) – редкое тяжелое наследственное мультисистемное заболевание, проявляющееся преимущественно печеночными, неврологическими и психиатрическими нарушениями вследствие чрезмерного отложения меди в органах и тканях. Это заболевание относится к числу трудно диагностируемых в связи с длительным латентным течением и полиморфизмом клинической симптоматики. При отсутствии медь-элиминирующей терапии заболевание является фатальным.

Тип наследования БВ аутосомно-рецессивный. БВ развивается при наличии у человека патогенных вариантов в компаундгетерозиготном (чаще) или гомозиготном (реже) состоянии в гене АТР7В, который располагается на длинном плече 13 хромосомы (13q14.3 -q21.1) и состоит из 21 экзона и 20 интронов (общая геномная длина гена составляет около 80 тысяч пар оснований).

К настоящему времени в гене АТР7В описано более 700 патогенных вариантов, большая часть из которых являются миссенс, однако нонсенс, инсерции/делеции и мутации сайтов сплайсинга также встречаются. Наиболее распространенным патогенным вариантом в гене АТР7В среди европеоидной расыявляется H1069Q. По данным ряда исследователей, в России среди пациентов с подтвержденным диагнозом БВ доля больных с вариантом H1069Q в гетерозиготном состоянии составляет 50%, а доля пациентов с этим вариантом в гомозиготном состоянии – 26,3%.

Ген ATP7B кодирует одноименный медь-транспортирующий белок из группы АТФаз Р-типа, который располагается в аппарате Гольджи, обеспечивает транспорт меди через мембраны органелл гепатоцитов, способствуя выведению ее с желчью, а также включению в молекулу апоцерулоплазмина (церулоплазмин без меди) с образованием голоцерулоплазмина (церулоплазмин с 6 молекулами меди).

Наиболее высокая экспрессия гена ATP7B наблюдается в печени, однако, он также экспрессируется в почках, плаценте, молочных железах, головном мозге и легких.

Медь по своему общему содержанию в теле человека занимает третье место среди переходных металлов, незаменимых для организма. Она выступает в роли кофактора и (или) структурного компонента для нескольких ферментов, участвует во многих физиологических процессах, включая энергетический обмен, антиоксидантную защиту и обмен железа.

Снижение функции медь-транспортирующей АТФазы в результате патогенных вариантов в гене АТР7В в компаунд-гетерозиготном или гомозиготном состоянии приводит к нарушению гепатобилиарной экскреции меди и нарушению ее встраивания в церулоплазмин. Поскольку период полужизни апоцерулоплазмина значительно короче такового у церулоплазмина, нагруженного медью (5 ч против 5,5 сут), при БВ, как правило, в крови наблюдется снижение содержания церулоплазмина. Вместе с тем примерно у трети пациентов с БВ уровень церулоплазмина в крови может быть в пределах нормальных значений. Необходимо отметить, что использование метода определения медь -зависимой оксидазной активности позволяет точнее определить содержания апоцерулоплазмина, в то время как иммунологические тесты могут завышать получаемые значения, т.к. не способны дифференцировать апо- и голоцерулоплазмин.

Основным следствием дефицита медь-транспортирующей АТФазы является накопление меди в различных органах и тканях: первоначально – в печени, а по мере

прогрессирования заболевания и при отсутствии лечения, когда способность печени аккумулировать медь исчерпывается, – в головном мозге, роговице глаз и почках. Это обусловливает полиморфизм клинических появлений БВ. Накопление меди в паренхиматозных органах сопровождается снижением содержания общей меди в сыворотке,т.к. в норме около 90% общей меди составляет медь, связанная с церулоплазмином.

Несмотря на важнейшую роль меди во многих физиологических процессах, ее избыток является губительным для организма. Патогенные эффекты избытка меди в клетке опосредованы образованием свободных радикалов с развитием перекисного окисления липидов, повреждением белков, нуклеиновых кислот, митохондрий в сочетании с истощением антиоксидантных систем. Медь может также ингибировать функции многих белков, напрямую связываясь с их тиоловыми и аминогруппами. Кроме того, избыток меди активирует проапоптотические механизмы. Все это в конечном счете приводит к разрушению перегруженных медью клеток, преимущественно гепатоцитов. Лизис таких гепатоцитов обусловливает повышение содержания свободной меди в сыворотке и, следовательно, компенсаторному повышению ее суточной экскреции с мочой и накоплению в других органах-мишенях. Помимо этого, избыток свободной меди в сыворотке может приводить к гемолитическим кризам.

Клиническая картина БВ характеризуется большим полиморфизмом в отношении как неврологических, так и соматических проявлений: бессимптомная форма, абдоминальная, церебральная и смешанная формы.

Диагностика БВ базируется на комбинации клинических симптомов, данных лабораторного обследования и молекулярно-генетического тестирования. При наличии колец Кайзера-Флейшера, снижения концентрации церулоплазмина менее10 мг/дл и повышения суточной экскреции меди с мочой диагноз БВ не вызывает сомнений.

Больным рекомендовано ограничение употребления продуктов, богатых медью, до наступления ремиссии симптомов и нормализации функции печени всем пациентам, в том числе, получающим хелатирующую терапию с целью ограничения поступления меди в организм и предотвращения ее токсических эффектов.

Основным методом лечения БВ является медьэлиминирующая терапия, а при резистентности к медикаментозному лечению проводится трансплантация печени. Весь период лечения можно разбить на начальную фазу и фазу поддерживающей терапии. Критерием перехода на поддерживающую терапию является регресс клинических проявлений (исчезновение асцита, желтухи, нормализация менструального цикла, регресс колец Кайзера-Флейшера, стойкая нормализация биохимических показателей в т.ч. обмена меди, "печеночных" ферментов и функции печени. Начальная фаза назначения медьхелатирующей терапии в терапевтической дозе длится не менее 2 лет.

4.7. Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

пентозофосфатного пути метаболизма глюкозы.

Фермент Г-6-ФДГ представляет собой олигомер (димер или тетрамер в зависимостиот условий), состоящий из субъединиц с молекулярным весом D56000. Для недостаточности Г-6-ФДГ характерна

колеблется от несфероцитарной гемолитической анемии, проявляющейся спонтанно вскоре после рождения,до гемолитических кризов, провоцируемых различной силы окислителями.При дефиците активности Г-6-ФДГ, когда нарушено восстановление НАДФ, несмотря на нормальную активность глутатионредуктазы, изменено восстановление глутатиона. У обладателей варианта «A_» в нормальных условиях срок жизни эритроцитов слегка сокращен, но анемии нет. Она развивается только под действием провоцирующих факторов, обычно вирусных и бактериальных инфекций. Кроме того, причиной гемолиза у больных с недостаточностью Г-6-ФДГ служат лекарственные средства и токсины, обладающие окислительными свойствами Тяжелый гемолитический криз можетпривести к ДВС-синдрому.

«Средиземноморский вариант» Г-6-ФДГ менее стабилен, чем вариант «A_». Поэтому у больных со «средиземноморским вариантом» Г-6-ФДГ заболевание протекает тяжелее. В некоторых случаях хроническая гемолитическая анемия наблюдается даже в отсутствие контакта с окислителями. У отдельных больных отмечена непереносимость конских бобов (Vicia faba) с развитием молниеносного гемолитического криза после их употребления. Это явление известно как фавизм. Внимание должно быть уделено профилактике гемолитических кризов: своевременному лечению инфекций, разъяснению больному, какую опасность представляют для него конские бобы и некоторые лекарственные средства.

Недостаточность Г-6-ФДГ следует заподозрить в каждом случае острого гемолиза, особенно у негров и выходцев из средиземноморских стран. Диагноз подтверждают лабораторными методами.

Для острого гемолиза характерны быстрое снижение гематокритаи одновременное повышение в плазме концентраций свободного гемоглобина и непрямого билирубина и снижение уровня гаптоглобина. В результате окисления гемоглобина образуются тельца Гейнца. Их выявляют с помощью суправитальной окраски, например кристаллическим фиолетовым. Однако примерно к концу первых суток тельца Гейнца уже

ФДГ. Отрицательный результат (определение активности Г-6-ФДГ), полученныйво время гемолитического криза, не исключает недостаточности Г-6-ФДГ, поскольку в это время в крови много молодых эритроцитов, а недостаточность Г-6-ФДГ возникает преимущественно в старых эритроцитах. В

«средиземноморским вариантом» Г-6-ФДГ. Спленэктомия показана при больших размерах селезенки, когда у больного имеется желчекаменная болезнь. Трансфузионная терапия требуется редко. При тяжелом гемолитическом кризе необходимо проведение форсированного диуреза, профилактики ДВС-синдрома (низкомолекулярные гепарины 1 мг/кг), метаболического ацидоза – 600-800 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, для удаления продуктов гемолиза – плазмаферез.

Для подтверждения диагноза гемолитической анемии, обусловленной дефицитом активности Г-6- ФДГ, необходимо проведение качественного теста дляопределения активности Г-6-ФДГ.

Своевременная диагностика наследственных заболеваний важна как в детстве, так и в зрелом возрасте. Врожденные болезни различной этиологии составляют весомую долю в списке общих патологий, однако не всегда удается найти источник тех или иных клинических проявлений в геноме. К поиску причин сбоев в работе организма нужно подходить комплексно на базе современной клиники, обладающей необходимым диагностических оборудованием, лабораторией, а также штатом врачей с соответствующей практикой. Некоторые наследственные заболевания встречаются крайне редко, и только внимание и опыт специалиста позволят определить причину патологии и поставить верный диагноз.