Методические материалы для врачей и студентов / Лейкоцитозыпении_Лейкозы

АЛГОРИТМ РАЗБОРА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

Лейкоцитозы и лейкопении. Лейкозы. Лейкемоидные реакции.

Лейкоцитоз

Лейкоцитоз – увеличение количества лейкоцитов более 9х109/л крови. Увеличение общего числа лейкоцитов редко характеризуется пропорциональным изменением клеток разных видов, поэтому применяют конкретные термины: нейтрофилез, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, базофилия. При этом анализируют абсолютные показатели содержания тех или иных клеток крови.

Физиологический лейкоцитоз (перераспределительный) связан с приемом пищи, лекарственных препаратов, физическими и эмоциональными нагрузками, воздействиями холода, тепла, наркоза. Он характеризуется переходом лейкоцитов из пристеночного пула в циркулирующий. Этому способствуют такие факторы как повышенное давление крови в капиллярах, нарушение кровотока в мелких сосудах различных органов, подъем уровня адреналина и кортизола. Перераспределительный лейкоцитоз бывает, как правило, незначительным и кратковременным.

Реактивный лейкоцитоз – результат усиления лейкопоэза в ответ на выброс провоспалительных факторов: цитокинов, токсинов, продуктов активации комплемента. Он наблюдается при инфекциях, воспалениях, обширных повреждениях тканей, опухолях, интоксикациях, острых анемиях.

Лейкопения

Лейкопения – уменьшение количества лейкоцитов в крови менее 4,0х109/л. Возникает обычно как следствие нейтропении, когда абсолютное содержание нейтрофилов в крови составляет менее 2,0х109/л. Падение абсолютного числа нейтрофилов ниже 0,5х109/л обозначают как агранулоцитоз.

Лейкопения – показатель угнетения костномозгового кроветворения, тяжести патологического процесса и низкой реактивности организма. Нейтропения при пониженном содержании лейкоцитов, палочкоядерном сдвиге, токсигенной зернистости нейтрофилов свидетельствует о резком истощении костномозгового гранулоцитарного резерва и является крайне

1

неблагоприятным прогностическим признаком, так как приводит к повышенному риску развития инфекции.

Различные вирусные инфекции могут сопровождаться развитием лейкопении с нейтропенией. Иногда лейкопения наблюдается при инфекционном мононуклеозе. Лейкопения с нейтропенией без сдвига лейкоцитарной формулы влево возможна при хронических заболеваниях желудочнокишечного тракта (холецистит, холангит, гастрит, язвенная болезнь), тяжелых атипичных формах гнойно-септических и воспалительных процессов (хронический сепсис).

Нейтрофилез и нейтропения

Нейтрофилез – увеличение количества нейтрофилов в крови более 6х109/л, что обусловливает физиологический лейкоцитоз и бóльшую часть случаев реактивного лейкоцитоза.

Степень выраженности нейтрофильного лейкоцитоза зависит от объема костномозгового и сосудистого резервов, активности костномозговой продукции клеток, интенсивности потребления гранулоцитов в тканях, вирулентности микроорганизмов, характера патологического процесса, состояния защитных систем организма.

Время развития нейтрофилеза может исчисляться минутами (демаргинация – переход лейкоцитов из пристеночного пула в циркулирующий), часами (выброс нейтрофилов из костного мозга) и сутками (повышение продукции клеток в костном мозге).

При длительном воздействии факторов, индуцирующих нейтрофилез, происходит истощение костномозгового гранулоцитарного резерва и в кровь выходят молодые клетки нейтрофильного ряда: палочкоядерные, метамиелоциты, миелоциты и промиелоциты – сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Дифференциальная диагностика между реактивным лейкоцитозом и хроническим миелолейкозом (ХМЛ) обычно несложна, так как в первом случае имеется яркая клиническая картина, а при выздоровлении картина крови нормализуется. В клинически неотчетливых случаях исследуют активность щелочной фосфатазы нейтрофилов крови (высокая при реактивных состояниях и низкая при ХМЛ). Изменениям количественного состава нейтрофилов может сопутствовать и их морфологические аномалии: токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы, пикноз и лизис ядер.

2

Таблица 1. Клинико-диагностическое значение нейтрофилеза

Нейтропения при снижении продукции нейтрофилов в костном мозге возникает при апластических состояниях, для которых ведущими в патогенезе является поражение стволовых клеток, повышение супрессорной активности Т-лимфоцитов в отношении гемопоэза и повышенная способность клеток к апоптозу. Характерными изменениями в лейкоцитарной формуле при апластических состояниях являются абсолютная нейтропения и относительный лимфоцитоз.

3

Таблица 2. Клинико-диагностическое значение нейтропении

Эозинофилия и эозинопения

Эозинофилия- увеличение количества эозинофилов в крови более 0,4 х 109 /л – характерный признак аллергизации организма.

Таблица 3. Клинико-диагностическое значение эозинофилии

Эозинопения – уменьшение количества эозинофилов менее 0,2 х 109 /л. Эозинопения встречается на первом этапе воспалительного процесса, при тяжелых гнойных инфекциях, шоке, стрессе, эклампсии, родах,

5

интоксикациях химическими соединениями, тяжелыми металлами, в послеоперационном периоде. Оценка динамики изменения количества эозинофилов в течение воспалительного процесса имеет прогностическое значение.

Эозинопения соответствует началу воспаления, восстановление количества эозинофилов или эозинофилия – началу выздоровления. Ряд инфекционных и других заболеваний с высоким уровнем IgE характеризуются эозинофилией после окончания воспалительного процесса, что указывает на незаконченность иммунной реакции с ее аллергическим компонентом. В то же время снижение числа эозинофилов в активной фазе заболевания часто свидетельствует о тяжести процесса и является неблагоприятным признаком.

Базофилия

Базофилия – увеличение количества базофилов в крови более 0,2 х 109 /л. Базофилия может наблюдаться при аллергических заболеваниях, в ранней фазе ревматизма, при хроническом миелоидном лейкозе, миелофиброзе, эритремии.

Моноцитоз и моноцитопения

Моноцитоз – увеличение количества моноцитов в крови более 0,8 х 109 /л. Реактивный моноцитоз может развиваться при состояниях, характеризующихся персистенцией антигена в организме: при хронических длительных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, реактивных гистиоцитозах, опухолях.

Таблица 4. Клинико-диагностическое значение моноцитоза

6

Моноцитопения – уменьшение количества моноцитов в крови менее 0,09 х 109 /л. Моноцитопения встречается при гипоплазии кроветворения.

Лимфоцитоз и лимфоцитопения

Лимфоцитоз – увеличение количества лимфоцитов в крови более 4 х 109 /л. Основными причинами реактивного лимфоцитоза являются вирусные инфекции, хронические бактериальные инфекции, токсоплазмоз. Относительный лимфоцитоз с нейтропенией характерен для кори, при этом может сохраняться нормальное количество лейкоцитов. Заболевания соединительной ткани сопровождаются лимфоцитозом, среди лимфоцитов встречаются широкоцитоплазменные и плазматизированные клетки.

Инфекционный мононуклеоз – острое вирусное заболевание с выраженной бласттрансформацией лимфоцитов, появлением этих клеток в крови, реактивным лимфаденитом. Вызывается вирусом Эпштейна-Барр. Вирус инфицирует В-лимфоциты, вызывая их пролиферацию, пожизненно персистирует в В-лимфоцитах, обусловливая развитие прочного нестерильного иммунитета. К 25 годам 85% людей инфицированы вирусом. В разгар заболевания процент активированных мононуклеаров в крови может достигать 80% с постепенным снижением по мере выздоровления.

Для инфекционного мононуклеоза в период реконвалесценции характерны эозинофилия и моноцитоз, увеличение СОЭ. Заболевание длится 3-4 недели с длительным астеническим синдромом после выздоровления. Атипичные мононуклеары характерны не только для инфекционного мононуклеоза, количество их возрастает при любых вирусных инфекциях. Во всех случаях инфекционного мононуклеоза рекомендовано обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию, так как при ВИЧ-инфекции нередки случаи мононуклеозоподобного синдрома: увеличение лимфатических узлов и количества мононуклеаров в крови.

Лимфоцитопения – снижение лимфоцитов в крови ниже 1,0 х 109/л. Причиной лимфоцитопении могут быть острые инфекционные заболевания (ВИЧ, туберкулез, гнойные и септические заболевания), иммунодефицитная

7

наследственная патология (болезнь Вискотта-Олдрича, комбинированный иммунодефицит), апластическая анемия, возникающая под влиянием ионизирующего воздействия или химических агентов.

Уменьшение лимфоцитов в крови наблюдается при состояниях организма, в которых увеличивается концентрация глкокортикостероидов (длительная гормонотерапия, заболевание Иценко-Кушинга), при почечной недостаточности, спленомегалии, серьезной патологии печени. У детей и подростков лимфоцитопения возможна в результате аллергизации организма и при наследственном иммунодефиците.

Лейкозы

Лейкозы — группа злокачественных заболеваний костного мозга, характеризующаяся нерегулируемой пролиферацией одного вида незрелых клеток и подавлением продукции нормальных клеток крови.

Классификация лейкозов

1.По клиническому течению:

•острые

•хронические.

2.По клетке костного мозга – родоначальнице опухолевых клеток:

•миелолейкоз

•лимфолейкоз.

Для диагностики лейкозов решающее значение имеет исследование крови и пунктат костного мозга.

Острые лейкозы

Острый миелолейкоз

Наиболее частая форма острого лейкоза (80% у взрослых, 15% у детей от общего количества острых лейкозов). На основании признаков злокачественных (лейкемических) клеток различают следующие формы миелолейкозов:

•М0 – острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной дифференцировкой;

•М1 – острый миелобластный лейкоз без созревания;

•М2 – острый миелобластный лейкоз с созреванием;

•М3 – острый промиелоцитарный лейкоз;

8

•М4 – острый миеломонобластный лейкоз;

•М5 – острый монобластный лейкоз;

•М6 – острый эритромиелоз;

•М7 – острый мегакариобластный лейкоз.

На момент установления диагноза пациенты предъявляют неспецифические жалобы на слабость, сонливость вследствие анемии. Геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией: кровоточивость слизистых оболочек, петехиальная сыпь на коже, особенно голеней. В лёгких, миокарде могут появляться лейкозные, бластные инфильтраты.

В более поздний период отмечаются лихорадка, различные инфекции, гематомы, обусловленные низким количеством нормальных лейкоцитов и тромбоцитов. Острый миелолейкоз характеризуется прогрессирующим клиническим течением и без лечения быстро приводит к гибели пациента.

Острый лимфобластный лейкоз

Наиболее частая форма острого лейкоза у детей – 85%, у взрослых на его долю приходится 20%. По морфологическим особенностям лейкемических клеток острые лимфобластные лейкозы подразделяют:

•Микролимфобласты (L1)

•Менее дифференцированные клетки (L2)

•Большие клетки, напоминающие иммунобласты (L3)

На момент установления диагноза пациенты имеют клинические проявления заболевания, аналогичные описанным для острого миелолейкоза. Заболевание быстро прогрессирует и без лечения быстро приводит к смерти.

Лабораторные признаки острого лейкоза

В большинстве случаев острого лейкоза развивается анемия (содержание гемоглобина снижается до 60-20 г/л, а количество эритроцитов до 1,5-1,0*1012/л). Также возникает тромбоцитопения, часто ниже критического уровня. Общее количество лейкоцитов колеблется в широких пределах – от уровня лейкопении до100-300*109/л. Лейкоцитоз наблюдают в менее чем трети случаев, обычно он сопровождается высоким процентом лейкемических (бластных) клеток. Часто количество лейкоцитов соответствует норме или обнаруживают лейкопению с относительным лимфоцитозом. Могут выявляться бластные клетки среди лимфоидных элементов. Лейкопенические формы составляют 40-50% всех случаев острых лейкозов, при этом количество нейтрофилов может снижаться до критических

9

значений 0,2-0,3*109/л. Развиваются цитопении: гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения.

Хронические лейкозы Хронический миелолейкоз – опухоль, возникающая из полипотентной

стволовой клетки миелоидного ряда. На долю хронического миелолейкоза приходится 15 – 20% случаев всех лейкозов. Заболевание встречается преимущественно у пациентов в возрасте 40-60 лет, но могут болеть лица любого возраста.

Клинические проявления связаны с развитием анемии. Характерны сильные ночные поты, потеря массы тела. Болезнь прогрессирует медленно в течение нескольких лет.

Основным пролиферирующим ростком, характеризующимся безграничным ростом при хроническом миелолейкозе, является гранулоцитарный.

Общее количество лейкоцитов колеблется в широких пределах – от 20,0 до 500,0*109/л с левым сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, промиелоцитов и единичных миелобластов. Уже на ранних этапах развития болезни увеличивается содержание эозинофилов и базофилов.

Хронический лимфолейкоз – наиболее часто встречаемая форма лейкозов (около 30%). Лейкозные клетки при хроническом лимфолейкозе происходят из одного предшественника. Отмечается функциональная неполноценность лимфоцитов, нарушение антителообразования, что приводит к возникновению у пациентов инфекционных осложнений. Заболевание встречают, в основном, у лиц в возрасте старше 50 лет. Около 25% больных на момент установления диагноза не предъявляют никаких жалоб.

В крови количество лейкоцитов может находиться в пределах от 10,0 до 150,0*109/л, однако в ряде случаев болезнь протекает с лейкопенией (1,5 – 3,0*109/л). Содержание лимфоцитов в крови доходит до 80 и даже 99% (при тяжелом течении). С течением времени развивается анемия и тромбоцитопения.

Болезнь прогрессирует медленно в течение нескольких лет. Терминальная стадия хронического лимфолейкоза характеризуется инфекционными осложнениями, анемией, истощением, геморрагическим синдромом.

Лейкемоидные реакции

10