Методические материалы для врачей и студентов / ЖКТ поражения

Алгоритм разбора теоретического материала

Печень является уникальным органом человеческого организма. Её называют центральной биохимической лабораторией человека. Печень выполняет множество важнейших функций в организме: участвует во всех видах обмена (белков, жиров, углеводов), синтезирует факторы свертывания крови, синтезирует и выводит желчь, активирует и разрушает ряд гормонов (альдостерон, ГКС, эстрогены, тиреоидные и др.), обезвреживает ксенобиотики (цитохром Р450) и аммиак, является депо железа и витаминов (В12, жирорастворимых А, D, E, K).

Печень – паренхиматозный орган, то есть внутри нет соединительнотканного скелета, клетки примыкают друг к другу, весь орган покрыт капсулой. Такое анатомическое строение обуславливает массивный ответ клеток на повреждение. При повышении внутрипеченочного давления и появлении очага повреждения происходит массивное сдавление клеток в пределах печеночной доли. У внутрипеченочных желчных протоков также нет соединительно-тканной оболочки, поэтому внутрипеченочный холестаз приводит к повреждению и гепатоцитов.

Большая часть хронических болезней печени может быть отнесена в группу гепатитов – диффузных заболеваний печени различной этиологии, характеризующихся печеночно-клеточным некрозом, воспалением и фиброзом портальных трактов, протекающих в течение 6 месяцев и более. Одним из исходов хронических гепатитов является цирроз печени.

В повседневной практике используются общепринятые клинические и биохимические тесты первой необходимости, такие как содержание билирубина, активность аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и др. Традиционно эти тесты объединяются в так называемые клинико-биохимические синдромы (цитолиза, холестаза, печёночно-клеточной недостаточности, мезенхимального воспаления).

Синдром цитолиза

Синдром цитолиза — это синдром нарушения целостности гепатоцитов, возникающий вследствие нарушения структуры клеток печени.

Цитолитический синдром встречается при вирусных, лекарственных, токсических гепатитах и других острых повреждениях печени, циррозе печени, хроническом активном гепатите, а также при быстро развивающейся или длительной обтурационной желтухе.

Цитолитический синдром обусловлен:

–нарушением проницаемости клеточных мембран;

–некрозом гепатоцитов;

–распадом мембранных структур;

–выходом в плазму ферментов.

Цитолитический синдром характеризуется повышением в плазме крови активности индикаторных ферментов — АСАТ, АЛАТ, ЛДГ и ее изоферментов

— ЛДГ4 и ЛДГ5; специфических печеночных ферментов: фруктозо-1- фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, а также концентрации ферритина, сывороточного железа, витамина В12 и билирубина главным образом за счет повышения прямой фракции.

В оценке степени выраженности патологического процесса основное значение придается активности АЛАТ и АСАТ. Повышение их уровня в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная, от 5 до 10 раз — как средняя степень и свыше 10 раз — как высокая степень выраженности.

Синдром холестаза

Синдром холестаза обусловлен как нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением желчных канальцев (внутрипеченочный холестаз), так и нарушением оттока желчи по печеночным и общему желчному протокам вследствие их обтурации (внепеченочный холестаз). Для обеих форм холестаза характерны следующие биохимические изменения:

повышение активности щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и некоторых других экскреторных ферментов (лейцинаминопептидазы, 5·-нуклеотидазы);

гиперхолестеринемия, нередко в сочетании с повышением содержания фосфолипидов, β-липопротеидов, желчных кислот;

гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого билирубина).

Синдром токсического поражения гепатоцитов

Алкоголь оказывает прямое повреждающее действие на клетки печени,

однако серьезные клинические поражения печени возникают только у 10 - 20 % алкоголиков. В плазме крови активность трансаминаз и содержание билирубина повышаются незначительно. Повышение активности ГГТП при приеме алкоголя является первым симптомом токсического влияния на печень. Длительное повышение в плазме активности ГГТП ассоциируются с макроцитозом, гиперурикаемией и гипертриглицеридемией и доказывает хроническое алкогольное поражение.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности

Это группа биохимических признаков, свидетельствующих о значительном снижении различных функций печени, в первую очередь синтетической. Для этого синдрома характерны следующие биохимические изменения:

гипоальбуминемия и (реже) гипопротеинемия;

понижение активности холинэстеразы в плазме крови;

уменьшение концентрации холестерина;

уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина, фибриногена;

гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения свободного билирубина);

уменьшение содержания V и VII факторов свертывания крови.

Мезенхимально-воспалительный синдром

Мезенхимально-воспалительный (иммунновоспалительный) синдром обусловлен развитием в печени так называемого иммунного воспаления.

Для диагностики этого синдрома используют следующие критерии:

повышение уровня γ-глобулинов сыворотки, нередко в сочетании с гипопротеинемией;

изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой);

появление неспецифических маркеров воспаления (повышение СОЭ, увеличение серомукоида, увеличение С-реактивного белка);

повышение уровня IgG, IgM, IgA:

повышение уровня IgA – алкогольное поражение печени

повышение уровня IgG – активный хронический гепатит

повышение уровня IgM – первичный билиарнй цирроз.

повышение в крови неспецифических антител;

изменение реакции бластной трансформации лимфоцитов.

Определение этих биохимических показателей может быть использовано для диагностики активности патологического процесса в печени.

Синдром гипербилирубинемий – желтуха

Гипербилирубинемия – патологические состояния, при котором нарушается метаболизм билирубина, основным клиническим признаком которого является желтушное окрашивание кожи и слизистых вследствие повышенного накопления

втканях и крови билирубина в виде субиктеричности (слабое окрашивание слизистых и кожи в желтый цвет может быть обнаружена при уровне билирубина

всыворотке крови 34,2 мкмоль/л) и явной желтухи при уровне билирубина – 120 мкмоль/л и выше

Интенсивность желтухи зависит от кровоснабжения органа или ткани. Вначале обнаруживается желтое окрашивание склер, несколько позднее — кожных покровов.

Накапливаясь, билирубин в сочетании с другими пигментами прокрашивает кожу и слизистую в светло-желтый цвет с красноватым оттенком. В дальнейшем происходит окисление билирубина в биливердин, и желтуха приобретает зеленоватый оттенок. При длительном существовании желтухи кожные покровы приобретают черновато-бронзовую окраску. Таким образом, осмотр больного позволяет решить вопрос о длительности желтухи, что имеет большое дифференциально-диагностическое значение.

Билирубин образуется при разрушении гема: примерно 80% - при разрушении гема эритроцитов, 20% - при разрушении других гемопротеинов, таких как миоглобин, тканевые цитохромы. В клетках ретикулоэндотелиальной системы (клетки Купфера, селезеночные макрофаги), гем под влиянием гемоксигеназы превращается в биливердин, который, в свою очередь, под действием биливердинредуктазы переходит в неконъюгированный (несвязанный, непрямой) билирубин, транспортирующийся кровью при помощи альбумина.

Процесс превращения свободного (непрямого) билирубина в печеночной клетке осуществляется в три этапа:

I этап – захват непрямого (водонерастворимого) билирубина печеночной клеткой после отщепления альбумина;

II этап – образование прямого (конъюгированного, связанного) билирубина (связывание непрямого билирубина в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцита с двумя молекулами глюкуроновой кислоты, что делает его водорастворимым);

III этап – выделение образовавшегося прямого билирубина из печеночной клетки в желчные канальцы.

Дальнейший метаболизм билирубина связан с поступлением его в желчные пути и кишечник. В нижних отделах желчевыводящих путей и кишечнике под воздействием микробной флоры происходит постепенное восстановление связанного билирубина до уробилиногена.

Связанный билирубин выделяется из гепатоцитов в желчные капилляры. В желчных протоках прямой билирубин образует макромолекулярный комплекс (мицеллу) с холестерином, фосфолипидами и желчными кислотами. С желчью связанный билирубин выводится в двенадцатиперстную кишку. У взрослого человека кишечные бактерии восстанавливают пигмент с образованием вначале мезобилирубина, а затем уробилиногена. Из тонкого кишечника часть образовавшегося уробилиногена всасывается через кишечную стенку, попадает в воротную вену и током крови переносится в печень, где пигмент полностью расщепляется. Оставшийся в кишечнике уробилиноген попадает в толстый кишечник, где преобразуется в стеркобилиноген, придающий нормальное окрашивание фекалиям и выделяющийся с ними в окисленной на воздухе форме - стеркобилина. Часть стеркобилиногена, всасываясь в слизистой толстой кишки, по геморроидальным венам попадает в общий кровоток, фильтруется в почках и выделяется с мочой в виде уробилина, который обуславливает соломенно-жёлтую окраску мочи..

Нормальное содержание общего билирубина в крови составляет 6,8 - 20,5

мкмоль/л. Около 75% от этого количества составляет непрямой билирубин, а около 25% приходится на долю прямого билирубина.

Гипербилирубинемия (желтуха) возникает при повышенном образовании билирубина, при нарушении его транспортировки в клетки печени и экскреции этими клетками, при ухудшении процессов связывания свободного билирубина. Таким образом, причиной желтухи является нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина.

Высокие концентрации билирубина угнетают процессы окислительного фосфорилирования и снижают потребление кислорода, что приводит к повреждению тканей. Токсическое действие высоких концентраций билирубина проявляется поражением центральной нервной системы, возникновением очагов некроза в паренхиматозных органах, подавлением клеточного иммунного ответа, развитием анемии вследствие гемолиза эритроцитов и др.

Классификация желтух

1.Гемолитические (надпеченочные) желтухи.

2.Паренхиматозные (печеночные) желтухи.

3.Механические (подпеченочные) желтухи.

Взависимости от уровня гипербилирубинемии по степени выраженности желтуха подразделяется на:

легкую (общий билирубин повышен до 85 мкмоль/л),

умеренную (общий билирубин достигает 86–170 мкмоль/л),

выраженную (общий билирубин выше 170 мкмоль/л).

По длительности течения желтуха расценивается как:

острая (до 3 месяцев),

затяжная (от 3 до 6 месяцев),

хроническая (свыше 6 месяцев).

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ЖЕЛТУХИ

В основе механизма развития гемолитической желтухи лежит гемолиз. В норме эритроциты циркулируют в крови в течение 120 дней. При гемолитических состояниях продолжительность жизни эритроцитов значительно укорачивается, иногда до нескольких часов.

Гемолиз может быть внутрисосудистым, когда эритроциты лизируются в крови, и внесосудистым — эритроциты подвергаются деструкции системой макрофагов.

Внутрисосудистый гемолиз встречается относительно редко. Он может возникнуть вследствие:

•механического разрушения эритроцитов при травмировании в малых кровеносных сосудах (маршевая гемоглобинурия),

•при прохождении через депозиты фибрина в артериолах

(тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитикоуремический синдром, ДВС-синдром),

•в результате несовместимости эритроцитов по системе АВ(0), резус или какой-либо другой системе (острая посттрансфузионная реакция),

•под влиянием комплемента (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия),

•вследствие прямого токсического воздействия (яд змеи (кобры),

инфекции), при тепловом ударе.

При внутрисосудистом гемолизе гемоглобинемия резко возрастает, гаптоглобин не может захватить весь Нb и он появляется в моче – возникает гемоглобинурия. Моча больных имеет при этом красный, бурый или почти черный цвет.

Внесосудистый гемолиз осуществляется преимущественно в селезенке и печени. Фагоцитоз эритроцитов сопровождается усиленной клеточной пролиферацией в селезенке (и в меньшей степени печени) с гиперплазией органа, увеличением тока крови в нем, повышением его функциональной активности.

Наблюдается при:

•мембранных дефектах эритроцитов (наследственный микросфероцитоз),

•изменении липидного состава мембран (при циррозе печени),

•аномалиях гемоглобина, ведущих к повышению вязкости внутриклеточной среды эритроцита (серповидно-клеточная анемия),

•наличии в цитоплазме включений эритроцитов (бетаталассемия,

альфа-талассемия),

Развитие печеночно-клеточной желтухи обусловлено нарушением внутрипеченочного обмена билирубина в связи с изменением проницаемости мембран гепатоцитов.

Причины:

инфекционные: вирусный гепатит, циррозы, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, кишечный иерсиниоз, орнитоз, сальмонеллез; токсические: отравление отравления химическими веществами, грибами, непереносимость лекарств.

Признаки:

раньше всего выявляется желтушное окрашивание на склерах глаз, нижней поверхности живота и мягком небе, затем окрашиваются ладони, подошвы. Цвет кожи может меняться от шафраново-желтого до красноватого из-за наличия конъюгированного билирубина, который свободно проникает через почечный барьер;

наличие внепеченочных знаков (сосудистые звездочки, печеночные ладони, гинекомастия);

изменение размеров печени часто со спленомегалией;

темный цвет мочи, пена такой мочи окрашена в желтый цвет; попадая на белье больного, моча оставляет характерные темно-желтые пятна;

кал становится светлее, поскольку меньше билирубина выделяется печенью в кишечник. Полное обесцвечивание кала наблюдается редко. В кале повышено содержание жира (стеаторея);

не характерен кожный зуд из-за нарушения самого синтез желчных кислот из-за повреждений клеток печени и обеспечивается достаточная эвакуация желчи по желчным канальцам, холагиолам и протокам.

При лабораторном исследовании наблюдается желтушный цвет сыворотки крови. В биохимическом анализе крови отмечается гипербилирубинемия за счет умеренного или резкого повышения уровня общего билирубина крови с преобладанием прямой фракции. Выявляются следующие лабораторные синдромы:

•цитолитический синдром (повышение активности аминотрансфераз (АЛАТ, АСАТ),

•синдром печеночно-клеточной недостаточности (диспротеинемия с гипоальбуминемией, снижение уровня протромбина, холестерина и активности холинэстеразы),

•мезенхимально-воспалительный синдром (гипергаммаглобулинемия, повышение уровня иммуноглобулинов).

Вобщем анализе крови изменения неспецифические, отражают фоновую патологию, в общем анализе мочи повышено выделение уробилина с мочой, наблюдается билирубинурия. В анализе кала – выделение уробилина с калом.

Печеночно-холестатическая желтуха

Холестатическая желтуха с внутрипеченочным холестазом развивается вследствие нарушения метаболизма компонентов желчи или формирования ее

общий анализ крови – концентрация лейкоцитов, а также относительные лимфо- и моноцитоз;

анализ кала – светлый цвет кала, снижение уровня стеркобилиногена до аномальных показателей; редко выявляется австралийский антиген;

общий анализ мочи – темный цвет мочи, отмечается появление прямого билирубина и повышение уровня уробилиногена;

биохимический анализ крови – наличие лабораторных синдромов цитолитического (повышение уровня АЛАТ, АСАТ), мезенхимальновоспалительного (повышение уровня IgA, IgM, IgG, диспротеинемия с повышением уровня гамма-глобулинов); холестатического (повышение уровня ЩФ, ГГТП), печеночно-клеточной недостаточности (снижение уровня альбуминов, снижение уровня протромбина, снижение уровня предшественников холестерина), определение в крови серологических маркеров вирусов гепатита В, С, D.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Подпеченочная желтуха развивается в результате обтурации внепеченочных желчных протоков, препятствующей току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку.

Обструкция внепеченочных желчных ходов возникает при желчнокаменной болезни, опухолях, располагающихся внутри или снаружи внепеченочной желчевыводящей системы, прежде всего, при раке головки поджелудочной железы. Первым проявлением обструкции желчевыводящих путей может быть желтуха; при этом выявляются недомогание, быстрая утомляемость, необъяснимое снижение массы тела, тошнота.

Нарушение оттока желчи обусловливает повышение давления в желчных капиллярах, перерастяжение и повышение проницаемости стенок желчеотводящих путей, поступление компонентов желчи в кровь. В крови повышается количество в основном связанного (конъюгированного) билирубина, появляются все составные части желчи, в том числе желчные кислоты, приводящие к развитию холемии. Синдром холемии (желчекровие) – комплекс расстройств, обусловленных повышением содержания в крови компонентов желчи (гликохолевой и таурохолевой желчных кислот, прямого билирубина, холестерина).

Кроме того, для механической желтухи характерна ахолия, причиной которой является стойкое нарушение выведения желчи по желчным капиллярам (что приводит к внутрипеченочному холестазу), а также по желчным протокам, в том числе из желчного пузыря.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

желтуха темно-зеленоватого (землистого) оттенка из-за задержки желчи в билиарной системе и окислении части билирубина в биливердин, который переходя в кровь, придает окраске склер, кожи и слизистых оболочек

темно-зеленоватый оттенок; желтушность обычно нарастает постепенно, что объясняется постепенной обтурацией желчных протоков камнем, растущей опухолью;

упорный кожный зуд;

обесцвечивание кала разной степени выраженности.

недомогание, быстрая утомляемость, снижение массы тела, тошнота, иногда рвота;

брадикардия и гипотония,

гемолиз; нарушает процессы свертывания крови, замедляет скорость оседания эритроцитов.

желчные кислоты, выделяясь через почки, могут способствовать развитию почечной недостаточности.

Перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований при подозрении на подпеченочную желтуху:

общий анализ крови – отражает фоновую патологию, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ (при желчекаменной болезни), анемию (при опухолевом процессе);

анализ кала – отсутствие уробилиногена, кал ахоличный;

общий анализ мочи – отмечается появление прямого билирубина и отсутствие уробилиногена, темный цвет мочи;

биохимический анализ крови – наличие лабораторных синдромов – холестатического (повышение уровня ЩФ, ГГТП); цитолитического (незначительное повышение уровня АЛАТ, АСАТ);

УЗИ (ультразвуковое исследование).

Диагностика природы холестаза

Характер холестаза (внутрипеченочный при острых гепатитах и подпеченочный при камнях и опухолях желчного протока) диагностируют в основном при помощи инструментальных методов исследования: ультразвуковой томографии желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы в сочетании с эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией (ЭРПХГ).

Отличительной особенностью внутрипеченочного от внепеченочного холестаза является повышение ферментов цитолиза – АСАТ, АЛАТ и ГГТП

При проведении дифференциального диагноза между внутрипеченочным и внепеченочным холестазом следует помнить, что для внутрипеченочного холестаза характерно сравнительно раннее появление зуда. Зуд предшествует другим проявлениям заболевания. Может наблюдаться тупая, тянущая боль в области печени. Выявляется увеличение печени и иногда спленомегалия. Для подпеченочной желтухи на фоне холелитиаза характерно наличие интенсивной, спастической боли. Зуд появляется позднее.

Для холестатического синдрома (внутрипеченочного и подпеченочного) типичным является повышение активности в сыворотке крови ряда ферментов: щелочной фосфатазы, ГГТП, 5-нуклеотидазы. При проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду, что при внепеченочной