Методические материалы для врачей и студентов / Болезни ЖКТ

амилазы в моче (в среднем 65%). В сыворотке крови обнаруживают до трех изоферментов α-амилазы, основными являются Р- и S-типы, т.е. панкреатическая и из слюнных желез. Панкреатическая амилаза лучше выводится с мочой, чем фракция слюнных желез. Увеличение слюнной амилазы отмечается при стоматитах, невралгии лицевого нерва, паркинсонизме, уменьшение — при психическом возбуждении или депрессии, при анацидном состоянии желудочной секреции. Основная ценность определения Р-типа α- амилазы заключается в том, что увеличение ее активности высокоспецифично для заболеваний поджелудочной железы. Панкреатическая α-амилаза повышается при остром панкреатите. Активность общей амилазы в этом случае повышена за счет панкреатической фракции. Диагностическая чувствительность панкреатической фракции амилазы в сыворотке крови для острого панкреатита составляет 92%, специфичность — 85. Определение активности панкреатической фракции амилазы особенно важно при хроническом панкреатите у больных с нормальным уровнем общей амилазы. У больных хроническим панкреатитом панкреатическая амилаза составляет 75–80% общей амилазы крови. Повышение панкреатической амилазы указывает на атаку хронического панкреатита, а снижение — на экзокринную недостаточность поджелудочной железы при атрофии ацинарной ткани и фиброзе органа у больных, длительно страдающих данным заболеванием. Активность панкреатической α-амилазы помимо диагностики острого панкреатита определяют также после операции на органах брюшной полости с целью ранней диагностики развития осложнения — послеоперационного панкреатита. Панкреатическая α-амилаза в моче повышается при остром панкреатите, причем составляет основную часть общей амилазы, так как выводится с мочой лучше, чем слюнная фракция. Активность панкреатической фракции амилазы, в отличие от общей, не повышается при паротите, диабетическом кетоацидозе, раке легкого, острых гинекологических заболеваниях. Вместе с тем, тест может быть ложноположительным при других непанкреатических заболеваниях.

Липаза

Референтные величины активности липазы в сыворотке — 0– 190 МЕ/л. Липаза — фермент, катализирующий расщепление глицеридов на глицерин и высшие жирные кислоты. Этот энзим в организме человека вырабатывается разными органами и тканями, что позволяет различать липазу желудочного происхождения, поджелудочной железы, липазу легких, кишечного сока, лейкоцитов и др. Наиболее важной с клинической точки зрения является липаза поджелудочной железы. Панкреатическая липаза играет главную роль в переваривании жиров. Поскольку основной источник липазы — поджелудочная железа, при ее заболеваниях происходит значительный выброс фермента в циркулирующую кровь. Определение активности липазы в крови служит наиболее информативным критерием диагностики острого панкреатита. Существует ошибочное представление, что при остром панкреатите содержание липазы в крови увеличивается позже, чем амилазы, но остается повышенным более продолжительное время. На самом деле содержание липазы увеличивается и снижается параллельно повышению и снижению активности амилазы, но нормализация ее уровня происходит позже нормализации амилазы. Иногда уровень липазы в крови повышается раньше, чем увеличивается активность амилазы, и остается повышенным длительное время. При остром панкреатите активность липазы в крови увеличивается в течение нескольких часов после острого приступа, достигая максимума через 12–24 ч (увеличивается до 200 раз), и остается повышенной в течение 10–12 дней. Прогноз заболевания плохой, если уровень липазы в крови повышается в 10 и более раз и не снижается до 3-кратного превышения

11

нормы в течение ближайших нескольких дней. Диагностическая чувствительность липазы в сыворотке крови для острого панкреатита составляет 86%, специфичность — 99%. Одновременное определение уровня α-амилазы (кровь и моча) и липазы — основа диагностики острого панкреатита. Повышение обоих или одного из ферментов выявляется у 98% больных с острым панкреатитом. При 3-кратном повышении активности липазы в сыворотке крови диагностическая чувствительность теста в отношении острого панкреатита составляет 100%, специфичность — 99%, в то время как аналогичные изменения активности амилазы имеют чувствительность 72%, специфичность — 99%. Активность липазы сыворотки крови обладает высокой чувствительностью в отношении диагностики острого алкогольного панкреатита, в то время как для больных с закупоркой желчевыводящих путей, большого дуоденального сосочка и панкреатических протоков характерен высокий уровень амилазы. В связи с этим для установления этиологии острого пакреатита иногда определяют липазоамилазовый коэффициент: отношение активности липазы к активности амилазы в сыворотке крови. Величина липазо-амилазового коэффициента выше 2,0 позволяет диагностировать острый алкогольный панкреатит (чувствительность — 91%, специфичность — 76%). Только у пациентов с острым алкогольным панкреатитом коэффициент может быть выше 5,0. В отличие от амилазы, активность липазы не повышается при паротите, внематочной беременности, раке легких, аппендиците. При гнойном панкреатите повышения активности липазы в крови обычно не выявляется. Иногда повышение активности липазы отмечается у больных раком поджелудочной железы, хроническим панкреатитом, при наличии кисты в поджелудочной железе. Повышение активности липазы в крови может иметь место при инфаркте кишки, перитоните, желчной колике. Отмечено повышение активности липазы в крови при разрушении жировой ткани — костных переломах, ранениях мягких тканей, после операций, при раке молочной железы. Гиперлипаземия при уремии и острой почечной недостаточности возникает вследствие застоя в поджелудочной железе.

Трипсин

Референтные величины содержания трипсина в сыворотке — 10– 60 мкг/л. Трипсин секретируется поджелудочной железой в виде неактивного предшественника — трипсиногена, который активируется энтерокиназой. Поджелудочная железа является единственным источником образования трипсина, и поэтому определение его активности дает более ценные сведения о состоянии поджелудочной железы, чем исследование других ферментов. Исследование активности трипсина представляет большой интерес для диагностики острого панкреатита, а также для разрешения спорных вопросов о патогенезе заболевания и для обоснования целесообразности применения антиферментов в комплексном лечении этого заболевания. Клиническую оценку уровня активности трипсина в сыворотке крови необходимо проводить в комплексе с уровнем ингибиторов трипсина, где 90% трипсинингибирующей активности сыворотки крови приходится на α1 -антитрипсин. Для острого панкреатита характерно кратковременное повышение в 10–40 раз активности трипсина в начале заболевания. Под воздействием различных причин, приводящих к повреждению ткани поджелудочной железы при остром панкреатите, нарушается динамическое равновесие в системе трипсин—α1 -антитрипсин. Начало заболевания связано с активацией трипсина в поджелудочной железе. В первые часы заболевания в ответ на массивное поступление в тканевую жидкость, лимфу и кровь активного трипсина происходит увеличение активности α1 -антитрипсина. Однако при остром панкреатите постепенно происходит истощение α1 -антитрипсина, что свидетельствует о переходе процесса в некротическую стадию. Повышение активности α1

12

-антитрипсина при остром панкреатите наблюдается на 2–3-й день заболевания, а после 3- го дня выявляется его. При быстром развитии панкреонекроза повышение α1 - антитрипсина в крови очень незначительно, что служит прямым показанием к применению в комплексном лечении антиферментов. При хроническом рецидивирующем панкреатите у 25–50% больных в период обострения повышение трипсина в сыворотке не обнаруживается (особенно при наличии стеатореи). Отсутствие повышения активности трипсина в таких случаях обусловлено недостаточностью функции поджелудочной железы. У 20% больных хроническим панкреатитом показатели трипсина в крови возрастают. Клиническая картина заболевания обычно не коррелирует с уровнем повышения трипсина. При переходе хронического рецидивирующего панкреатита в стадию ремиссии нормализация содержания α1 -антитрипсина наблюдается существенно реже, чем снижение активности трипсина. В этом отражается один из механизмов купирования обострения процесса, т.е. повышение содержания α1 -антитрипсина способствует ремиссии. Повышение активности трипсина в крови иногда обнаруживается у больных при раке поджелудочной железы; у новорожденных оно является специфичным тестом на муковисцидоз; у больных ХПН — следствием избыточного накопления его ингибиторов; при вирусных инфекциях; при «немом» поражении поджелудочной железы. В связи с тем, что в крови циркулируют ферментативно неактивные трипсиноген, комплексы трипсина с α1 -антитрипсином и ферментативно активные комплексы трипсина с α2 -макроглобулином, биохимические методы определения трипсина, основанные на расщеплении различных субстратов, недостоверны. Они отражают суммарную активность перечисленных комплексов. Наиболее достоверен радиоиммунный метод определения трипсина в крови. Активность трипсина в сыворотке бывает снижена у больных СД, муковисцидозом (в позднюю стадию), иногда у больных хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы.

Панкреатическая эластаза-1 в сыворотке

Референтные величины содержания панкреатической эластазы-1 в сыворотке менее 3,5 нг/мл. Панкреатическая эластаза-1 продуцируется ацинарными клетками поджелудочной железы и обнаруживается в панкреатическом соке в виде предшественника — проэластазы, которая активируется трипсином. В сыворотку крови фермент попадает только из поджелудочной железы, поэтому определение панкреатической эластазы-1 важно для диагностики заболеваний железы. В крови здоровых людей активность панкреатической эластазы-1 почти не определяется или очень низкая. В сыворотке крови человека содержатся высокоактивные ингибиторы эластазы: α1 -антитрипсин и α2 - макроглобулин. Ингибиторы регулируют уровень активности эластазы в соответствии с физиологическими потребностями. Панкреатическая эластаза-1 играет важную роль в патогенезе острого панкреатита, вызывая аутолиз ткани поджелудочной железы. Ее активность повышается в первые 48 ч после начала приступа острого панкреатита почти у 100% больных, а затем постепенно снижается и выявляется у 93% больных через 48–96 ч, у 87% — 96–114 ч, у 75% — 144–240 ч. Активность эластазы-1 повышается в крови при остром и атаках хронического панкреатита раньше, чем уровень других ферментов, на субклинической стадии. Уровень повышения активности фермента не зависит от формы панкреатита и не соответствует степени деструкции ткани железы. Так как период полужизни панкреатической эластазы-1 дольше, чем амилазы и липазы, то и период выявления повышенной ее активности в крови длиннее (8–10 сут). В настоящее время разработан метод иммуноферментного анализа для определения активности

13

панкреатической эластазы-1, который обладает высокой чувствительностью и специфичностью (97 и 96% соответственно).

Панкреатическая эластаза-1 в кале

Референтные величины содержания панкреатической эластазы-1 в кале более 200 мкг/г кала. Человеческая панкреатическая эластаза-1 — это эластаза из семейства кислых эластаз, обнаруженная A. Sziegoleit (1984). Она присутствует в человеческом панкреатическом соке и кале. Фермент не подвергается воздействию при прохождении по кишечному тракту. Концентрация панкреатической эластазы-1 в кале в 5–6 раз выше, чем в панкреатическом соке. Определение панкреатической эластазы-1 в кале — новый неинвазивный тест для оценки экзокринной функции поджелудочной железы. Измерение содержания панкреатической эластазы-1 в кале является более достоверным тестом для оценки экзокринной функции поджелудочной железы, чем определение трипсина, потому что трипсин значительно разрушается при прохождении по ЖКТ. Определение панкреатической эластазы-1 в кале в настоящее время рассматривается как самый важный скрининговый тест при подозрении на хронический панкреатит с недостаточностью поджелудочной железы. Цель исследования — определить степень уменьшения экскреции панкреатической эластазы-1. Причины, приводящие к снижению экскреции панкреатической эластазы-1: • хроническое воспалительное поражение поджелудочной железы; • деструкция экзокринной паренхимы железы; • врожденная дисфункция панкреатической секреции со вторичной фиброзной дегенерацией; • нарушение оттока секрета в двенадцатиперстную кишку по различным причинам. Скрининг экзокринной панкреатической недостаточности показан, когда подозревают наличие хронического панкреатита или кистозного фиброза, а также при длительном мониторировании уже выявленной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Для определения фермента кал собирают в течение 72 ч и анализируют в тот же день: при необходимости он может быть заморожен при –20 °С. В отличие от фекального химотрипсина, результаты определения панкреатической эластазы-1 в кале не зависят от заместительной терапии при хронических панкреатитах с недостаточностью функции поджелудочной железы. Заместительная терапия повышает активность химотрипсина в кале и не оказывает действия на эластазу. При развитии недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы содержание панкреатической эластазы-1 в кале снижается. Специфичность теста при исследовании кала составляет 94%, чувствительность — 93%. Снижение активности панкреатической эластазы-1 в кале определяется у больных хроническим панкреатитом, раком поджелудочной железы, ИЗСД (менее 100 мкг/г кала у 30% больных), СД 2-го типа (менее 100 мкг/г кала у 12% больных), у детей с муковисцидозом, что свидетельствует о недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы у данных групп пациентов.

Фосфолипаза А2

В норме активность фосфолипазы А2 в сыворотке не определяется. Фосфолипаза А2 осуществляет расщепление фосфатидилхолина с образованием лизофосфатидилхолина и жирных кислот. Фермент содержит от 5 до 8 дисульфидных связей и имеет молекулярную массу между 14 и 85 тыс. Да. Фосфолипаза А2 играет важную роль в патогенезе острого и обострениях хронического панкреатита. Фермент обладает тропностью к липидам клеточных мембран, вызывая их повреждение. Поэтому повышение активности фосфолипазы А2 в сыворотке крови считают идеальным маркером деструктивных процессов в поджелудочной железе. Помимо этого, фосфолипаза А2, отщепляя жирную

14

кислоту от лецитина, образует лизолецитин, который при попадании в вирсунгов проток через несколько минут вызывает отек, а через несколько часов — некроз паренхимы поджелудочной железы. При остром панкреатите обнаруживают две формы фосфолипазы А2 (всего известно IX групп): тип I является панкреатоспецифичным изоферментом, а тип II — непанкреатическим (синовиальным). Оба энзима имеют молекулярную массу около 14 тыс. Да. Панкреатическая фосфолипаза А2 I типа содержит дисульфидные связи между молекулами цистеина в 11-й и 77-й позициях. Ген этого изофермента локализован на 12-й хромосоме. Фосфолипаза А2 I типа синтезируется в панкреатических ацинарных клетках в виде неактивной формы, как и другие панкреатические энзимы. При попадании в двенадцатиперстную кишку фермент активируется трипсином для выполнения своей функции — расщепления и всасывания липидов, поступивших с пищей. Непанкреатическая фосфолипаза А2 II типа была обнаружена в различных клетках, участвующих в воспалительном ответе, тканях и жидкостях организма. Она не имеет дисульфидной связи между молекулами цистеина в 11-й позиции. Ген фосфолипазы А2 II типа локализована на хромосоме 1. В организме человека фосфолипазе А2 II типа отводится важная роль в антибактериальном/фагоцитарном неспецифическом иммунитете

ирегуляции сосудистого тонуса. Энзим оказывает выраженный провоспалительный эффект, а в больших количествах может привести к гибели клеток. Для острых панкреатитов характерно повышение активности фосфолипазы А2 типа I. Тест является высокочувствительным (до 100%) и специфичным (до 90%) для повреждения поджелудочной железы. Одновременное определение активности фосфолипазы А2 и панкреатической α-амилазы в сыворотке крови некоторые авторы считают самым чувствительным методом диагностики острого панкреатита. При остром панкреатите уровень фосфолипаза А2 типа I повышается раньше и удерживается дольше, чем увеличение активности общей α-амилазы, панкреатической α-амилазы, трипсина, липазы

иэластазы, причем гиперфосфолипаземия коррелирует с тяжестью острого панкреатита. Участвуя в патогенезе острого панкреатита, фосфолипаза А2 оказывает локальное (на поджелудочную железу) и системное воздействие, особенно на функции легких и почек. Основная причина развития ДН и синдрома острого легочного повреждения при остром панкреатите — разрушение сурфактанта фосфолипазой А2. Имеется выраженная корреляция между активностью фосфолипазы А2 в сыворотке крови при остром панкреатите и тяжестью повреждения легких. В настоящее время для определения активности фосфолипазы А2 применяются биохимические, иммунофлюоресцентные и радиоиммунологические методы. Они позволяют определять не только общую фракцию фосфолипазы А2, но и уровни профермента и активного энзима. При остром панкреатите

иобострении хронического панкреатита соотношение между ними резко изменяется в сторону активной формы фосфолипазы. Синовиальный тип II фосфолипазы А2 повышается в крови при многих воспалительных заболеваниях непанкреатической природы, поэтому если определяется общая активность фермента, а не отдельная форма изофермента, оценку результатов следует проводить с учетом возможного влияния типа II фосфолипазы А2 на повышение ее активности. Повышение активности фосфолипазы А2 в сыворотке крови может быть выявлено при разлитом гнойном перитоните, сепсисе, полиорганной недостаточности, ревматоидном артрите, респираторном дистресссиндроме (РДС), хронических воспалительных заболеваниях (язвенный колит, болезнь Крона), злокачественных новообразованиях, у больных в послеоперационном периоде.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА. ТЕСТЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА

15

Колит- это воспалительное заболевание толстой кишки, возникшее вследствие инфекционного, ишемического, лекарственного или иного поражения.

Язвенный колит – это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся наличием язв на ее слизистой оболочке.

Болезнь Крона-хроническое воспалительное заболевание кишечника, затрагивающее все его слои. Наиболее частыми осложнениями являются необратимые изменения (сужение кишечных сегментов, свищи). Также для этого заболевания характерны многочисленные внекишечные поражения.

Энтерит-это острое или хроническое воспаление в области тонкого кишечника, при котором нарушаются основные функции кишки (расщепление и всасывание питательных веществ). При энтерите происходит изменение строения слизистой, что нарушает нормальный синтез кишечного сока и барьерную функцию кишечной стенки.

Энтероколиты – это острые и хронические заболевания пищеварительного тракта, характеризующиеся воспалением слизистой оболочки тонкого и толстого кишечника

Дуоденит – это воспалительное заболевание двенадцатиперстной кишки, при котором наиболее сильно страдает ее слизистая оболочка.

Тифлит-это вариант сегментарного колита, при котором в воспалительный процесс вовлечена слепая кишка.

Сигмоидит это изолированное воспаление сигмовидной кишки (предпоследнего отдела толстого кишечника), которое может являться как самостоятельным процессом, так и проявлением других заболеваний. Большинство причин развития сигмоидита, как самостоятельного заболевания, заложены в анатомических и физиологических особенностях сигмовидной кишки.

Дисбактериоз (дисбиоз) кишечника – заболевание, характеризующееся патологическим изменением состава нормальной флоры кишечника, способствующее нарушению функционирования кишечника.Дисбактериоз

Синдром раздраженного кишечника – функциональное расстройство работы толстого кишечника, симптомокомплекс, характеризующийся продолжительным (до полугода) и регулярным (более трех дней ежемесячно) появлением боли в животе и нарушения стула

. Лямблиоз - протозойная инвазия, вызываемая кишечной лямблией и протекающая с признаками функционального расстройства пищеварения. Ведущим в клинике лямблиоза выступает гастроинтестинальный синдром (тошнота, боли в животе, неустойчивый стул, метеоризм); также могут развиваться интоксикационный, аллергический, астеноневротический, гепатолиенальный синдромы. Для лабораторного подтверждения лямблиоза проводится микроскопическое исследование кала и дуоденального содержимого, ИФА, ПЦР, анализ биопсийного материала.

16

включают диарею, стеаторею, боли в животе, гиповитаминоз, похудание, астеновегетативный синдром, нарушение электролитного обмена, анемию. Диагностика синдрома мальабсорбции основана на лабораторных (ОАК, копрограмма, биохимия крови) и инструментальных методах (рентгенография тонкого кишечника, МСКТ, УЗИ брюшной полости).

1. Врожденный синдром мальабсорбции (у больных, страдающих врожденными

недостаточностью ферментов и нарушением транспорта веществ в клетках слизистой кишечника).

2. Приобретенный синдром мальабсорбции (как следствие энтеритов, болезни Уиппла, синдрома короткой кишки, хронического панкреатита, цирроза печени и других приобретенных заболеваний желудочно-кишечного тракта).

При мальабсорбции количество кала, как правило, заметно увеличено, кал имеет кашеобразную или водянистую консистенцию, зловонный. При холестазе и нарушении всасывания жирных кислот кал приобретает жирный блеск (иногда вкрапления жира) и обесцвечивается (стеаторея). Со стороны нервной системы проявляется астеновегетативный синдром – слабость, утомляемость, апатия. Это связано с нарушением водно-электролитного гомеостаза и недостаточностью необходимых для нервной системы

пятна, дерматиты, экзема, выпадение волос, ломкость и помутнение ногтей, экхимозы – связаны с недостаточностью витаминов и микроэлементов. По тем же причинам часто отмечается глоссит (воспаление языка). Недостаток витамина К проявляется образованием петехий (красных точек на коже) и подкожных кровоизлияний.

При тяжелых нарушениях электролитного обмена и пониженного содержания белка в крови у больных отмечаются выраженные периферические отеки, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Все больные, страдающие синдромом мальабсорбции, склонны к прогрессирующему снижению массы тела. Дефицит витаминов Е и В1 ведет к тяжелым расстройствам нервной системы – парестезиям, разного рода нейропатиям. Гиповитаминоз А приводит к «куриной слепоте» (расстройство сумеречного зрения). Следствие недостаточности витамина В12 – мегалобластная анемия (часто развивается у лиц, страдающих болезнью Крона и синдромом короткой кишки).

Нарушение обмена электролитов проявляется судорогами и мышечными болями (дефицит кальция в сочетании с недостаточностью витамина Д ведет к остеопорозу), при гипокальциемии, сочетающейся с гипомагниемией у больных отмечаются положительные симптомы Хвостека и Труссо, для гипокалиемии характерен симптом «Мышечного валика», говорящий о нарушении нервно-мышечной проводимости. При недостаточности цинка и меди возникает сыпь на коже. При вторичном синдроме мальабсорбции у пациентов также отмечается симптоматика, характерная для заболевания, послужившего причиной его развития.

Основные осложнения синдрома мальабсорбции связаны с недостатком питательных веществ, поступающих в кровь: анемия (железодефицитная и витаминзависимая мегалобластная), нарушения фертильности, нейровегетативные расстройства, дистрофия, полиорганные патологии, связанные с полигиповитаминозом и недостаточностью микроэлементов.

При синдроме мальабсорбции основные признаки выявляются путем лабораторного исследования крови, кала, мочи. В общем анализе крови могут отмечаться признаки анемии (железодефицитной и В12-дефицитной), недостаточность витамина К влияет на протромбиновое время (происходит удлинение). При биохимическом анализе отмечают уровень альбуминов в крови, кальций и щелочную фосфатазу. Проводится исследование количества витаминов.

18

Исследование кала показывает увеличение его суточного объема (при голодании – уменьшение). Копрограмма выявляет присутствие в кале мышечных волокон и крахмала. При некоторых ферментных недостаточностях может изменяться рН кала. При подозрении на нарушения всасывания жирных кислот проводят тест на стеаторею.

Перед началом сбора кала для исследования необходимо, чтобы пациент употреблял около 100 грамм жира в сутки на протяжении нескольких дней. Затем собирают суточный кал и определяют количество жира в нем. В норме его не должно быть более чем 7 грамм. Если содержание жиров в кале превышает это значение, можно подозревать мальабсорбцию. При количестве жира более 14 грамм вероятны функциональные нарушения в работе поджелудочной железы. В случае тяжелой степени мальабсорбции и при целиакии с калом выводится половина и более поступивших с пищей жиров.

Функциональные тесты для выявления нарушений абсорбции в тонком кишечнике – D- ксилозный тест и тест Шиллинга (оценка всасывания В12). В качестве дополнительной диагностической меры проводят бактериологическое исследование кала.

Целиакия – это генетически обусловленное нарушение функции тонкого кишечника, связанное с дефицитом ферментов, расщепляющих пептид глютен. При целиакии развивается синдром мальабсорбции различной степени выраженности, сопровождающийся пенистой диареей, метеоризмом, похуданием, сухостью кожи, задержкой физического развития детей. Для выявления целиакии применяются иммунологические методы (определение Ат к глиадину, эндомизию, тканевой трансглутаминазе), биопсия тонкой кишки. При подтверждении диагноза требуется пожизненное соблюдения безглютеновой диеты, проведение коррекции дефицита необходимых веществ.

Заболевание более характерно для женщин, они страдают целиакией в два раза чаще мужчин. Чаще всего (в 85% случаев) полное исключение глютена из рациона вызывает восстановление функциональности тонкого кишечника через 3-6 месяцев.

Целиакия имеет генетическую предрасположенность. Это подтверждается выявлением нарушений со стороны тонкокишечной стенки у 10-15 % членов семей (родственников первой степени) пациентов, страдающих этим заболеванием.

Также отмечена зависимость заболеваемости от иммунного статуса. В организме больных целиакией отмечают повышение титров антител к L-глиадину, тканевой трансглутаминазе и эндомиозину (белку, содержащемуся в гладкомышечных волокнах). Подтверждают иммунную зависимость заболевания и нередко сопутствующие патологии, имеющие аутоиммунный характер:

•сахарный диабет I типа;

•заболевания соединительной ткани;

•ювенильный ревматоидный артрит;

•аутоиммунный тиреоидит;

•герпетиформный дерматит;

•синдром Шегрена.

Некоторые врожденные или приобретенные особенности работы тонкого кишечника способствуют возникновению повышенной чувствительности клеток кишечного эпителия к глиадину. К таким состояниям относится ферментная недостаточность, в результате которой плохо расщепляются пептиды (и не происходит полного расщепления глиадина). Накопление глиадина в кишечнике способствует проявлению его токсического действия.

Аутоиммунные нарушения в тех случаях, когда мишенью для собственных антител становятся эпителиальные клетки кишечника, способствуют снижению их защитных свойств и повышению чувствительности к глиадину. Помимо этого, факторами, способствующими возникновению непереносимости глиадина, являются генетически обусловленные специфические характеристики рецепторов клеточной мембраны кишечного эпителия, а также результат изменения рецепторного аппарата некоторыми

19

вирусами. При целиакии отмечаются характерные атрофические изменения ворсинок слизистой оболочки тонкого кишечника.

Целиакия у детей начинает проявляться обычно в 9-18 месяцев. Появляется частый и жидкий стул с большим количеством жира и отмечается снижение массы тела, отставание в росте. У взрослых развертывание клинических симптомов целиакии может быть спровоцировано беременностью, перенесенными оперативными вмешательствами, инфекцией. Стул, как правило, частый (5 и более раз в день), жидкий, пенистый с остатками непереваренной пищи. При продолжительной диарее есть вероятность развития признаков обезвоживания: сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Прогрессирование синдрома мальабсорбции ведет к развитию тяжелых расстройств внутреннего гомеостаза организма.

Больные целиакией относятся к группе повышенного риска возникновения рака кишечника (кишечной лимфомы, аденокарциномы). Этот вид злокачественной опухоли развивается у 6-8% больных, чаще всего после 50 лет. Возникновение злокачественного новообразования подозревают в том случае, если клинические проявления целиакии возобновились на фоне безглютеновой диеты.

Еще одним вероятным осложнением целиакии является язвенный еюноилеит (воспаление со склонностью к изъязвлению стенки тощей и подвздошной кишок). Характеризуется развитием острой болезненности в животе, лихорадкой. Развитие этого состояния грозит внутренним кровотечением, прободением стенки тонкого

кишечника, перитонитом. При выраженной недостаточности всасывания железа развивается железодефицитная анемия. Иногда она становится единственным проявлением заболевания (при стертой и латентной форме).

•Определение специфических антител. Наиболее специфичной методикой выявления целиакии является определение в крови антител к глиадину IgA, IgG, антител к эндомизию IgA, к тканевой трансглутаминазе IgA, IgG. Чувствительность методики составляет 100%, ее специфичность для данной патологии порядка 95-97%.

•Эндоскопическая биопсия. Производится эндоскопическое исследование тонкого кишечника, биопсия слизистой для определения имеющейся атрофии (сглаживания) ворсин, а также наличия скоплений лимфоцитов в слизистой.

•Инструментальные методы. Дополнительными методиками для уточнения состояния больного являются УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография, МРТангиография мезентериальных сосудов, контрастная рентгеноскопия кишечника.

•Функциональные тесты. С целью оценки всасывательной способности тонкого кишечника выполняются тест Шиллинга и проба с D-ксилозой.

ГОРМОНЫ ЖКТ

Соматостатин (Желудок, проксимальный отдел тонкой кишки, поджелудочная железа D- клетки) Тормозит выделение инсулина и глюкагона, большинства известных желудочнокишечных гормонов (секретина, ГИПа, мотилина, гастрина); тормозит активность париетальных клеток желудка и ацинарных клеток поджелудочной железы

Вазоактивный интестинальный (ВИП) пептид (Во всех отделах желудочно-кишечного тракта D-клетки) Тормозит действие холецистокинина, секрецию соляной кислоты и пепсина желудком, стимулированную гистамином, расслабляет гладкие мышцы кровеносных сосудов, желчного пузыря

Панкреатический полипептид (ПП) (Поджелудочная железа D2-клетки) Антагонист ХЦК-ПЗ, усиливает пролиферацию слизистой оболочки тонкой кишки, поджелудочной железы и печени; участвует в регуляции обмена углеводов и липидов Гастрин (Антральная часть желудка, поджелудочная железа, проксимальный отдел

тонкой кишки G-клетки) Стимулирует секрецию и выделение пепсина желудочными

20