Методические материалы для врачей и студентов / Болезни ЖКТ

Желудок: болезни желудка и исследование его функции

Хронический гастрит — это хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка, характеризующийся нарушением ее физиологической регенерации, уменьшением количества железистых клеток, при прогрессировании — атрофией железистого эпителия с последующим развитием кишечной метаплазии и дисплазии, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функций желудка.

Хронический хеликобактерный гастрит. Helicobacter pylori (Н. рylori) считается в настоящее время ведущим этиологическим фактором хронического гастрита. Установлено, что 85 % хронических гастритов являются хеликобактерными, или Нрассоциированными гастритами. После инфицирования Н. pylori обычно возникает хеликобактерный антрум-гастрит, сопровождающийся повышенной кислотопродукцией и приводящий к возникновению антрального гастрита. При прогрессировании хронического хеликобактерного гастрита и распространении воспаления на тело желудка вскоре наступает атрофия слизистой оболочки и снижение кислотопродукции. Атрофия слизистой оболочки желудка приводит к метаплазии и дисплазии. Тяжелая дисплазия может трансформироваться в рак желудка. Неполная метаплазия является также предраком.

Атрофический гастрит. Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит — аутосомно-доминантное заболевание, при котором аутоиммунный ответ направлен против париетальных клеток желудка и внутреннего фактора Кастла, вырабатываемого слизистой оболочкой проксимального отдела желудка, что приводит к развитию дефицита витамина В12 и пернициозной анемии. Развивается тяжелый атрофический гастрит с прогрессирующей потерей массы париетальных клеток, желез и замещением их псевдохлоргидрией, снижением уровня пепсиногена I, внутреннего фактора. В тяжелых случаях дефицит внутреннего фактора приводит к нарушению всасывания витамина В12 и развитию мегалобластной (пернициозной) анемии. Атрофический гастрит может являться следствием многолетнего течения Нр-инфекции, когда вслед за антральным гастритом развивается пангастрит и атрофия слизистой оболочки желудка как результат длительного воспаления. После наступления ахлоргидрии или гипохлоргидрии микроорганизмы Н. pylori, которые привели к атрофии, исчезают сначала из антрального отдела, затем из тела желудка. Воспалительный процесс в теле желудка уменьшается.

Химический гастрит. Истинный рефлюкс-гастрит развивается практически у всех пациентов после резекции желудка, пилоропластики и частичной резекции желудка. Его патогенез связан с попаданием желчи в желудок, воздействием желчных кислот и лизолецитина на слизь, которая смывается рефлюктантом, а также его раздражающим и повреждающим действием на слизистую оболочку желудка. Кроме того, аналогичные изменения слизистой оболочки наблюдаются при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), приеме алкоголя, препаратов железа и калия.

Радиационный гастрит. Применение лучевой терапии может привести к умеренным или тяжелым коагуляционным некрозам слизистой оболочки желудка с вторичной воспалительной инфильтрацией. Умеренные изменения, как правило, обратимы и регрессируют с восстановлением слизистой до нормы на протяжении 4 мес. Тяжелое радиационное поражение сопровождается образованием язв, фиброзом и облитерирующим гиалинозом сосудов.

1

Гранулематозный гастрит включает специфические формы (болезнь Крона, туберкулез, другие инфекции, саркоидоз, реакцию стенки желудка на инородное тело) и идиопатическую форму, при которой причину эпителиоидно-клеточной гранулемы обнаружить не удается. Наиболее тяжелой формой заболевания является изолированный идиопатический гранулематозный гастрит.

Лимфоцитарный гастрит (вариолоформный, хронический эрозивный гастрит). Главным морфологическим признаком заболевания является преимущественная и избирательная интраэпителиальная и ямочная инфильтрация Т-лимфоцитами слизистой оболочки желудка. В собственной пластинке лимфоцитов и плазматических клеток мало. Диагноз устанавливают при обнаружении более 25 лимфоцитов на 100 эпителиальных клеток (в норме их число не превышает 4—7 на 100 клеток).

Эозинофильный гастрит характеризуется преимущественно эозинофильной инфильтрацией всех слоев желудка, причем наиболее выраженные изменения обнаруживаются в антральном отделе желудка, что особенно часто встречается у детей. Характерно вовлечение в процесс тонкой, толстой кишки, пищевода в сочетании с периферической эозинофилией и другими аллергическими состояниями.

Гипертрофические гастропатии. Гипертрофическими гастропатиями называют такие состояния, при которых утолщение складок тела и дна желудка происходит за счет увеличения числа эпителиальных клеток слизистой оболочки. Это болезнь Менетрие (гигантский гипертрофический гастрит), синдром Золлингера — Эллисона и смешанные гиперпластические гастропатии. При болезни Менетрие эндоскопическая картина характеризуется гигантскими складками слизистой оболочки тела и дна желудка, которые никогда не пересекают привратник (гигантские складки, пересекающие привратник, характерны для лимфоцитарного гиперпластического гастрита). На слизистой оболочке видны полиповидные разрастания, благодаря которым он приобретает вид «булыжной мостовой». Синдром Золлингера — Эллисона сопровождается резким повышением кислотопродукции желудка и увеличением количества париетальных клеток, является следствием многократного увеличения уровня гастрина в крови в результате наличия гормональноактивной опухоли гастриномы или гиперплазии G- и ECL-клеток слизистой оболочки желудка.

Активность гастрита оценивается по степени лейкоцитарной инфильтрации: отсутствует (норма), слабая (1+), средняя (2+), сильная (3+). Определяется инфильтрация как полиморфно-ядерными лейкоцитами, так и мононуклеарными клетками. Характеристики степени атрофии антрального и фундального отделов, кишечной метаплазии, как и обсемененность Н. pylori, даются по аналогичным градациям: отсутствует (норма), слабая (1+), средняя (2+), сильная (3+). Хронический гастрит может быть эрозивным и неэрозивным, а также поверхностным и глубоким (трансмуральным). Хронический хеликобактерный гастрит с повышенной кислотопродукцией, как правило, ассоциирован с клиническим вариантом функциональной диспепсии с эпигастральным болевым синдромом. Клиническим эквивалентом атрофического гастрита является постпрандиальный дистресс-синдром — диспепсические симптомы, вызванные приемом пищи. При аутоиммунном атрофическом гастрите, сопровождающемся В12-дефицитной анемией, вышеописанная клиническая картина атрофического гастрита дополняется признаками анемического синдрома и поражения центральной нервной системы (фуникулярный миелоз). При атрофическом гастрите возможна В12- и железодефицитная анемия. В12-дефицитная анемия диагностируется при наличии мегалобластного типа кроветворения по данным миелограммы. Железодефицитная анемия при хроническом атрофическом гастрите возникает при увеличении потребности в железе (кровопотери) по

2

какой-либо причине. Рентгенологическая диагностика. Инфильтрация слизистой оболочки нейтрофилами — основной показатель активности хронического гастрита. Лейкоцитарная инфильтрация коррелирует со степенью инфильтрации Н. pylori. Наличие 1—2 плазмоцитов в поле зрения уже свидетельствует о хроническом воспалении. Известно, что гиперпродукция гастрина при антральном хеликобактерном гастрите и закисление 12перстной кишки вероятнее всего ведут к развитию язвенной болезни.

Язвенная болезнь— хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, характеризующееся общей морфологической особенностью — хронической язвой желудка или 12-перстной кишки. К агрессивным факторам относятся повышение выработки соляной кислоты (в результате увеличения массы обкладочных клеток, гиперпродукции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции процессов секреции соляной кислоты), увеличение выработки пепсиногена и образования пепсина, нарушения моторики желудка и 12-перстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка), поступление в желудок желчных кислот и лизолецитина, панкреатических ферментов (при дуоденогастральном рефлюксе). К ослаблению защитных факторов слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки приводят снижение продукции и нарушение качественного состава желудочной слизи, уменьшение выработки бикарбонатов, ухудшение процессов регенерации и кровотока в слизистой оболочке, снижение содержания простагландинов в стенке желудка. В общем анализе крови у пациентов, страдающих язвой 12-перстной кишки, обычно отмечается тенденция к увеличению количества эритроцитов, величины гемоглобина и низким значениям СОЭ. Анемия, как правило, свидетельствует о наличии эпизодов кровотечения. С помощью иммунологических методов возможно определение хеликобактерной инфекции. Для исключения синдрома Золлингера — Эллисона определяется уровень гастрина сыворотки крови. При исследовании кислотопродукции у 30 % больных регистрируется повышение базальной секреции соляной кислоты, а у больных с язвой 12перстной кишки ночная секреция возрастает не менее чем в два раза, и желудочный сок содержит большое количество свободной соляной кислоты. Положительный анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегорсона — Вебера) указывает на наличие возможного источника кровотечения на протяжении всего желудочно-кишечного тракта и требует проведения обследования толстой кишки (особенно у пациентов старше 40 лет). Методы выявления Helicobacter pylori. Бактериологический — посев биоптата на дифференциально-диагностическую среду. Морфологический — «золотой стандарт» диагностики Helicobacter pylori: окраска бактерий в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину-Старри, Генте. При цитологическом методе окрашивания бактерии в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Грамму. Дыхательный тест. Определение в выдыхаемом воздухе изотопов 14С или 13С, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под воздействием уреазы бактерии Helicobacter pylori. 66 Иногда используется аэротест — определение концентрации аммиака калориметрическим методом в выделяемом воздухе пациента, однако точность метода недостаточно высока. Уреазный тест. Определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор. При наличии в исследуемом материале уреазы (продукта метаболизма H. pylori) мочевина гидролизуется до аммиака, который защелачивает среду. При этом индикатор меняет окраску от желтой до малиновой. Быстрый уреазный тест является методом выбора — дает возможность диагностировать H. pylori и назначать эрадикационную терапию. Иммунологические методы чаще используются для проведения скрининга и основаны на обнаружении специфических антихеликобактерных антител классов А и G в сыворотке плазмы и капиллярной крови обследуемых лиц. Наиболее изученными являются серологические методы: —

3

иммуноферментный анализ; — экспресс-тесты на основе иммунопреципитации или иммуноцитохимии; — метод полимеразной цепной реакции. Изменения общего анализа крови соответствуют постгеморрагической анемии. Анемия гипохромная или нормохромная. Снижается уровень гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрит и регистрируется лейкоцитоз. С помощью специальных методов возможно определения ЦВД и ОЦК. При снижении уровня фибриногена, тромбоцитов, замедлении скорости свертывания крови диагностируется ДВС-синдром.

Методы функциональной диагностики

Исследование кислотообразующей функции желудка (внутрижелудочная рН-метрия)

Внутрижелудочная pH-метрия позволяет раздельно изучать процессы, которые

помнить, что внутрижелудочная pH-метрия не позволяет оценить объем желудочного секрета.

Прибор для проведения исследования состоит из регистрирующего блока, рНметрического зонда с электрохимическими электродами и компьютера для обработки результатов исследования. Количество электродов варьирует от 1 до 5, что дает возможность регистрировать рН одновременно на разных уровнях верхних отделов ЖКТ.

•кратковременная

•суточная (24-часовая)

•эндоскопическая

Исследование желудочной секреции – аспирационно-титрационный метод

(фракционное исследование желудочной секреции с помощью тонкого зонда).

Методика включает два этапа:

1.Исследование базальной секреции

2.Исследование стимулируемой секреции

Исследование базальной секреции: за сутки до исследования отменяют лекарственные препараты, угнетающие желудочную секрецию, и после 12-14-часового голодания утром вводят тонкий желудочный зонд в антральный отдел желудка. Первую порцию, состоящую из полностью удаленного содержимого желудка, помещают в пробирку – это тощаковая порция. Эту порцию не учитывают при исследовании базальной секреции. Затем каждые 15 минут удаляют желудочный сок. Исследование продолжают в течение часа – таким образом, получают 4 порции, отражающие уровень базальной секреции.

Исследование стимулируемой секреции: в настоящее время применяют парентеральные

4

простой и доступный метод первичного скрининга инфекции. Учитывая, что антитела к

Уреазный дыхательный тест – исследование состава выдыхаемого воздуха после приема раствора мочевины, меченной изотопом углерода (13С). При наличие в желудке обследуемого HР мочевина под действием уреазы, продуцируемой бактерией, подвергается гидролизу до NH4+ и HCO3- с последующим образованием из HCO3- углекислого газа, который, попадая в кровоток, затем выделяется через легкие и может быть определен спектрометром в выдыхаемом воздухе. Этот тест может использоваться как для первичной диагностики HР, так и для оценки эффективности эрадикации.

Исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели»

«ГастроПанель» - это набор определенных лабораторных тестов, которые позволяют выявить наличие атрофии СОЖ, оценить риск развития рака желудка и язвенной болезни, определить инфекцию НР. В состав данной панели входят:

•гастрин-17 (G-17)

•пепсиноген-I (PGI)

•пепсиноген-II (PGII)

•специфические антитела - иммуноглобулины класса G (IgG) к Helicobacter pylori

Эти показатели определяются с помощью технологии иммуноферментного анализа

(ИФА).

Гастрин-17 вырабатывается G-клетками антрального отдела желудка, и при атрофии в этом отделе уровень гастрина снижается. В случае атрофического гастрита тела желудка при отсутствии атрофии в антруме содержание гастрина-17 возрастает в связи с включением механизма отрицательной обратной связи регуляции кислотопродукции через гастрин.

При атрофии тела желудка снижается уровень сывороточного пепсиногена-I, который продуцируется главными клетками тела желудка. Пепсиноген-II вырабатывается во всех отделах желудка и в ДПК, и при атрофическом гастрите тела желудка снижается соотношение пепсиноген-I/пепсиноген-II.

Повышение уровня антител IgG к Helicobacter pylori более 42 ЕIU (EIU - иммуноферментные единицы) свидетельствует о наличии хеликобактерной инфекции.

Метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови:

•СА-72-4 - скрининг новообразований желудка, легких, яичников

Определение уровня СА-72-4 в крови используется для диагностики рака желудка (специфичность -100%), рака яичника (аденокарцинома), бронхогенного немелкоклеточного рака легкого, мониторинга лечения и контроля течения рака желудка, диагностики рецидивов рака желудка, мониторинга лечения и течения муцинозного рака

6

яичника. Особенно высокая концентрация СА-72-4 в крови определяется при карциноме желудка.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ

Острый панкреатит занимает третье место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита и острого холецистита. Острый послеоперационный панкреатит — также весьма часто встречающееся осложнение. Он возникает, как правило, в раннем послеоперационном периоде в 6,4–12,4% случаев по отношению к операциям на органах брюшной полости. Клиническое течение острого панкреатита вариабельно. Острый панкреатит легкого течения, или так называемый интерстициальный (отечный) панкреатит, проходит при проведении медикаментозного лечения через несколько дней или неделю без отдаленных последствий. В случае тяжелого течения острый панкреатит (некротический панкреатит) представляет собой состояние, угрожающее жизни больного. При этом самопереваривание поджелудочной железы ее активированными ферментами вызывает распространенные некрозы, воспаление и кровоизлияния не только в поджелудочной железе, но и в окружающих органах (кишечник, большой сальник, забрюшинное пространство). У таких больных часто развивается шок и тяжелая гипотензия. Осложнениями тяжелого панкреатита являются сердечная и дыхательная недостаточность, желтуха, анемия, гипокалиемия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и сепсис с полиорганной недостаточностью. Интерстициальный панкреатит составляет около 80% всех случаев заболевания, обычно имеет сравнительно легкое, поддающееся медикаментозному лечению течение, и разрешается без осложнений. Смертность низкая — от 1 до 3%, в то время как при некротическом панкреатите (20% случаев) смертность составляет от 10 до 30%, особенно если течение панкреонекроза осложнилось инфекцией. При остром панкреатите клинические проявления болезни могут широко варьировать, что не позволяет быстро и точно установить диагноз. Повреждение ацинарных клеток поджелудочной железы, выход из них ферментов и их местная активация, а также нарушение оттока панкреатического сока вследствие отека протоков сопровождается массивным поступлением панкреатических ферментов в кровоток. Среди этих ферментов присутствуют амилаза, трипсин, эластаза, липаза, фосфолипаза А2 и др. Исследование активности панкреатических ферментов в крови больного играет важнейшую роль в диагностике острого панкреатита. В настоящее время основными тестами для диагностики повреждения поджелудочной железы служат совместное определение активности α-амилазы (гиперамилаземия) и липазы (гиперлипаземия). Определение активности α-амилазы и липазы — весьма чувствительные и ценные лабораторные маркеры для диагностики острого панкреатита и контроля за эффективностью лечения. Экзокринная функция поджелудочной железы состоит в выделении пищеварительных ферментов, необходимых для переваривания пищи. Нарушение этой функции лежит в основе клинических симптомов хронических заболеваний поджелудочной железы. Хронический панкреатит представляет собой длительно текущее воспаление поджелудочной железы, приводящее к фиброзу и потере экзокринной ткани. Основные клинические проявления заболевания весьма неспецифичны и включают синдром мальабсорбции (нарушение или неадекватное всасывание питательных веществ в пищеварительном тракте) и диарею. Следует иметь в виду, что симптомы мальабсорбции возникают на поздней стадии заболевания, когда экзокринная функция поджелудочной железы снижена более чем на 90%. Мальабсорбция жира и стеаторея предшествуют нарушению всасывания белков и креаторее. Нарушение всасывания углеводов

7

наблюдается только при практически полном угнетении секреции ферментов поджелудочной железы. Диагностика нарушения экзокринной функции поджелудочной железы, а следовательно и хронического панкреатита, остается актуальной проблемой гастроэнтерологии в связи с отсутствием простых и доступных методов диагностики. Классические признаки острого панкреатита — повышение в крови активности α-амилазы и липазы — при хроническом панкреатите очень часто отсутствуют. В настоящее время для оценки экзокринной функции поджелудочной железы наиболее широко используют метод определения в кале панкреатической эластазы-1. Это неинвазивный прямой метод количественной оценки панкреатических ферментов, который рассматривается как самый важный тест диагностики хронического панкреатита с недостаточностью поджелудочной железы.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

α-Амилаза в сыворотке и моче

Референтные величины активности α-амилазы: в сыворотке — 25–220 МЕ/л; в моче — 10–490 МЕ/л. α-амилаза относится к группе гидролаз, катализирующих гидролиз полисахаридов, включая крахмал и гликоген, до простых монои дисахаридов (мальтоза, глюкоза). Наиболее богаты амилазой поджелудочная и слюнные железы. Амилаза секретируется в кровь главным образом из этих органов. Плазма крови человека содержит α-амилазы двух типов: панкреатическую (Р-тип), вырабатываемую поджелудочной железой, и слюнную (S-тип), продуцируемую слюнными железами. В физиологических условиях амилаза сыворотки крови состоит на 40% из панкреатической амилазы и на 60% из слюнной амилазы. Определение активности α-амилазы имеет важное значение в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Повышение активности α-амилазы в сыворотке крови в 2 и более раз должно расцениваться как симптом поражения поджелудочной железы. Небольшая гиперамилаземия дает основание заподозрить патологию поджелудочной железы, но может иногда наблюдаться при заболеваниях других органов. С мочой выделяется в основном Р-амилаза, что является одной из причин большей информативности о функциональном состоянии поджелудочной железы уроамилазы, чем амилазы сыворотки крови. Полагают, что 65% амилазной активности мочи обусловлено панкреатической амилазой. Этим объясняется то обстоятельство, что при остром панкреатите именно она увеличивается в сыворотке (до 89%) и особенно в моче (до 92%), без изменения показателей амилазы слюнных желез. При остром панкреатите активность амилазы крови и мочи увеличивается в 10–30 раз. Гиперамилаземия наступает в начале заболевания (уже через 4–6 ч), достигает максимума через 12–24 ч, затем быстро снижается и приходит к норме на 2–6-й день. Уровень повышения сывороточной амилазы не коррелирует с тяжестью панкреатита. Активность амилазы в моче начинает повышаться через 6–10 ч после острого приступа панкреатита и возвращается к норме через 3 сут. В некоторых случаях уровень амилазы в моче имеет две волны повышения в течение 3 сут. Гиперамилазурия при остром и обострении хронического панкреатита регистрируется у 50% больных через 8–12 ч, у 25% — через

12–18 ч, у 66,6% — через 18–24 ч, у 75% — через 24–36 ч, у 100% — через 36–48 ч и у

62,5% — через 48–72 ч. Диагностическая чувствительность определения амилазы в сыворотке крови для острого панкреатита составляет 95%, специфичность — 88%. Острые панкреатиты могут протекать без повышения активности амилазы (в частности, при панкреонекрозе). Более точную информацию получают при исследовании активности амилазы в суточном объеме мочи. Важное, а в ряде случаев и решающее значение для

8

распознавания рецидивирующей формы острого панкреатита имеет повторное повышение активности амилазы крови и мочи во время повторяющихся рецидивов болевого синдрома. Данный признак имеет исключительно важное значение для распознавания легких форм рецидивирующего острого панкреатита. Поэтому следует еще раз подчеркнуть необходимость повторных исследований активности α-амилазы мочи на протяжении первых 2 сут заболевания. При различных формах острого панкреатита динамика повышения α-амилазы в крови и моче носит различный характер. Так, для отечного панкреатита характерна кратковременная амилаземия на 1-е–3-и сутки заболевания; для панкреонекроза — высокая и длительная амилаземия или, наоборот, кратковременная гиперамилаземия на 3-и сутки заболевания. Выявление гиперамилаземии и гиперамилазурии является важным, но не специфичным маркером острого панкреатита; кроме того, повышение ее активности может быть кратковременным. Для большей информативности полученных результатов исследования полезно сочетать определение активности амилазы крови и мочи с параллельным определением концентрации креатинина в моче и сыворотке крови. На основании этих данных рассчитывается индекс амилазо-креатининового клиренса по формуле АМ × КрС КрМ × АС × 100, где АМ — амилаза мочи; АС — амилаза сыворотки; КрМ — креатинин в моче; КрС — креатинин в сыворотке. В норме амилазо-креатининовый индекс не выше 3, превышение считается признаком панкреатита, так как при панкреатите повышается уровень истинно панкреатической амилазы и ее клиренс осуществляется на 80% быстрее клиренса амилазы слюны. Однако установлено, что при остром панкреатите значительно увеличивается клиренс Р- и S-амилазы; это объясняется следующим образом. У здоровых людей амилаза сыворотки вначале фильтруется в почечных клубочках, а затем реабсорбируется канальцевым эпителием. При остром панкреатите механизм канальцевой реабсорбции подавляется вследствие избыточной экскреции Р- и S-амилазы. Поскольку амилазная активность сыворотки при остром панкреатите обусловлена в основном Р- амилазой, то при повышении клиренса общей амилазы повышается клиренс Р-амилазы. При остром панкреатите уровень амилазы сыворотки и показатель амилазокреатининового клиренса обычно повышены за счет подавления почечного механизма канальцевой реабсорбции амилазы. При заболеваниях, протекающих под маской панкреатита, содержание амилазы сыворотки может увеличиваться, но показатель амилазо-креатининового клиренса остается нормальным, так как отсутствует канальцевый дефект. Для этого исследования очень важно проводить взятие крови и мочи в одно и то же время. При хроническом панкреатите активность амилазы в крови и моче повышается (у 10–88 и у 21–70% больных соответственно) в период обострения процесса и при возникновении препятствий к оттоку панкреатического сока (воспаление, отек головки поджелудочной железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз сосочка двенадцатиперстной кишки и др.). При склеротической форме панкреатита гиперамилаземия определяется также степенью нарушения проходимости протоков и функциональной способностью оставшейся части железы. При хронических панкреатитах с фиброзными изменениями поджелудочной железы обострения, нередко выраженные и распространенные, сопровождаются сравнительно небольшим подъемом активности амилазы. Вследствие нарушения функциональной способности поджелудочной железы гиперамилаземия нередко может отсутствовать при остром гнойном панкреатите (при обширных «тотальных» некрозах поджелудочной железы). При раке поджелудочной железы уровень амилазы в крови и моче в одних случаях повышается; в других же случаях может оставаться нормальным и даже понижаться. Оценка результатов исследования активности амилазы в крови и моче затруднена тем, что фермент

9

содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мышцах, почках, легких, яичниках, маточных трубах, предстательной железе. Поэтому уровень амилазы может быть повышен при многих заболеваниях, имеющих сходную картину с острым панкреатитом: остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, холецистите, тромбозе брыжеечных сосудов, а также при феохромоцитоме, диабетическом ацидозе, после операций по поводу пороков сердца, после резекции печени, приема больших доз этанола, употребления препаратов опия, сульфаниламидов, морфина, тиазовых диуретиков, пероральных контрацептивов. Повышение амилазной активности при этих заболеваниях обусловлено разными причинами и носит в большинстве случаев реактивный характер. Вследствие значительных запасов амилазы в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета поджелудочной железы может привести к значительному попаданию амилазы в кровь. У больных перитонитом увеличение амилазной активности может наблюдаться в результате развития образующих амилазу бактерий. Обычно активность α-амилазы при перечисленных заболеваниях повышается в крови в 3–5 раз. Снижение активности α-амилазы в крови может быть обнаружено при тиреотоксикозе, ИМ, некрозе поджелудочной железы. Референтные величины активности α-амилазы в содержимом брюшной полости — 25–220 МЕ/л. Диагностическое значение имеет определение амилазы в других биологических жидкостях, в частности в плевральной, перикардиальной и перитонеальной. Острый панкреатит может сопровождаться выпотом в плевральную и перикардиальную полости, содержащим большое количество амилазы, которая проникает через венозную сеть или просачивается через диафрагму. В дифференциально-диагностическом плане следует учитывать, что амилаза в этих полостях умеренно повышается при разрыве пищевода, раке легких, пневмонии. Асцитическая жидкость при остром панкреатите содержит большое количество амилазы. При отечной форме острого панкреатита жидкость в брюшной полости отсутствует или она светлая, прозрачная с высокой амилолитической активностью. Геморрагическая жидкость, богатая амилазой, достоверно подтверждает диагноз геморрагической формы острого панкреатита. Перитонеальный выпот имеет свою динамику превращений. Наибольшая степень экссудации в брюшную полость при остром некротическом панкреатите отмечается в первые 4 ч заболевания, а продолжительность непрерывной экссудации составляет 18–24 ч. После удаления экссудата интенсивность образования его уменьшается в 10–12 раз. Ферментативная активность перитонеального экссудата выше, чем в крови, и является наибольшей в первые 2 ч заболевания, а затем постепенно снижается, но остается высокой на протяжении 24 ч и дольше. Перитонеальный выпот при остром панкреатите имеет двоякое происхождение. В первые часы заболевания в основе его образования лежит ферментативное поражение брюшины, а через 18–24 ч — реактивное асептическое воспаление, при котором амилазная активность выпота не повышена. Определение активности α-амилазы в содержимом брюшной полости часто проводится у больных после тяжелых полостных операций в целях ранней диагностики послеоперационного осложнения — послеоперационного панкреатита. При исследовании амилазы в экссудате брюшной полости всегда следует иметь в виду, что повышение активности α-амилазы может иметь место при перфорации кишечника или опухоли придатков матки.

Панкреатическая α-амилаза

Референтные величины активности панкреатической α-амилазы: сыворотка — 30–55% от общей амилазы в сыворотке (в среднем 43%) или 17–115 МЕ/л; моча — 60–70% от общей

10