Методические материалы для врачей и студентов / Биохимические_исследования

активность фермента при остеогенной саркоме, метастазах рака в кости, миеломной болезни, лимфогранулематозе с поражением костей. Активность печёночной формы фосфатазы наиболее часто повышается вследствие повреждения или деструкции гепатоцитов (печёночноклеточный механизм) или нарушения транспорта жёлчи (холестатический механизм). Печёночноклеточный механизм повышения активности щелочной фосфатазы играет ведущую роль при вирусных и аутоиммунных гепатитах, токсических и лекарственных повреждениях печени. Отток жёлчи нарушается вследствие внепечёночной обструкции жёлчных протоков (например, камнем или при развитии послеоперационной стриктуры), сужения внутрипечёночных протоков (например, при первичном склерозирующем холангите), повреждения жёлчных протоков (например, при первичном билиарном циррозе печени) или нарушения транспорта жёлчи на уровне мелких жёлчных протоков (при применении ряда ЛС, например хлорпромазина). В ряде случаев активность щелочной фосфатазы повышается вследствие одновременного действия обоих механизмов повреждения. Повышение активности щелочной фосфатазы при повреждении печени происходит вследствие высвобождения её из гепатоцитов. Активность щелочной фосфатазы при вирусном гепатите, в противоположность аминотрансферазам, остаётся нормальной или повышается незначительно. Увеличение активности щелочной фосфатазы выявляют и у желтушных больных с циррозом печени (в трети случаев). Приблизительно у половины больных инфекционным мононуклеозом на первой неделе заболевания также отмечают повышение активности щелочной фосфатазы. Значительное увеличение активности щелочной фосфатазы наблюдают при холестазе. Внепечёночная закупорка жёлчных протоков сопровождается резким увеличением активности фермента. Повышение активности щелочной фосфатазы наблюдают у 90% больных первичным раком печени и при метастазах в печень. Резко возрастает её активность при отравлениях алкоголем на фоне алкоголизма. Она может повышаться при приёме ЛС, обладающих гепатотоксическим эффектом (тетрациклин, парацетамол, меркаптопурин, салицилаты и др.). Холестатическая желтуха и, соответственно, повышение активности щелочной фосфатазы возможны у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, содержащие эстрогены и прогестерон. По данным разных авторов, лишь приблизительно у 65% госпитализированных больных высокая активность щелочной фосфатазы обусловлена заболеваниями печени. Очень высокую активность фермента наблюдают у женщин с преэклампсией, что связано с повреждениями плаценты. Пониженная активность щелочной фосфатазы у беременных может свидетельствовать о недостаточности развития плаценты. Помимо названных причин, повышение активности щелочной фосфатазы выявляется при следующих заболеваниях и состояниях: повышенном метаболизме в костной ткани (при заживлении переломов), первичном и вторичном гиперпаратиреозе, остеомаляции, почечном рахите, цитомегаловирусной инфекции (ЦМВинфекции) у детей, сепсисе, язвенном колите, регионарном илеите, кишечных бактериальных инфекциях, тиреотоксикозе. Это обусловлено тем, что щелочная фосфатаза вырабатывается не только в печени, но и в других органах — костях, кишечнике.

Снижение активности фермента отмечают при гипотиреозе, цинге, выраженной анемии, квашиоркоре, гипофосфатемии.

γ-Глутамил транспептидаза в сыворотке крови

Референтные величины активности γ-глутамил транспептидазы (ГГТП) в сыворотке крови: у мужчин — 10,4−33,8 МЕ/л; у женщин — 8,8−22 МЕ/л. ГГТП — мембранныйфермент, состоящий из гидрофильного и гидрофобного фрагментов, молекулярная масса которого колеблется от 90 000 до 120 000. В значительных концентрациях ГГТП обнаружена в печени, поджелудочной железе, почках и предстательной железе (поэтому у мужчин активность ГГТП в сыворотке крови приблизительно на 50% выше, чем у женщин). В других клетках тканей ГГТП содержится в небольших количествах (исключая кардиомиоциты и миоциты). Небольшая часть фермента находится в цитозоле, а большая часть связана с мембранами микросом и цитоплазматической мембраной клеток. В основном активность ГГТП высока на мембранах клеток, обладающих высокой секреторной или поглотительной способностью, таких как эпителиальные клетки желчевыводящих путей, клетки проксимальных канальцев

почки, ацинарная ткань поджелудочной железы и её протоки, щёточная каёмка клеток кишечника. ГГТП легко образует комплексы с ЛПВП и ЛПНП, при этом ЛПВП связываются с ГГТП преимущественно в интактной печени, а ЛПНП — при печёночных желтухах. Время полужизни в сыворотке крови ГГТП, связанной с ЛПВП, — 20 ч, а растворимой формы ГГТП

— 9 ч.

Повышение активности ГГТП в сыворотке крови может быть обусловлено следующими причинами:

■Усилением синтеза в результате активации ферментов, обеспечивающих этот процесс, алкоголем и ЛС.

■Повреждением клеточных мембран под действием токсических агентов, при ишемии

иинфекционном поражении печени.

■Освобождением фермента от связи с клеточными мембранами в результате детергентного действия поверхностно-активных жёлчных кислот при всех видах холестаза.

Изменение активности ГГТП в сыворотке крови имеет большое диагностическое значение при заболеваниях печени и гепатобилиарного тракта. Этот фермент более чувствителен к нарушениям в клетках печени, чем АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, глутаматдегидрогеназа (ГлДГ) и т.д. Нормальная активность этого фермента при костных заболеваниях позволяет установить источник повышения активности щелочной фосфатазы. Особенно чувствительна ГГТП к влиянию на печень длительного потребления алкоголя. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, активность ГГТП в сыворотке крови коррелирует с количеством принимаемого алкоголя. Прекращение приёма алкоголя снижает активность фермента приблизительно на 50% в течение 10 дней. Определение активности ГГТП используют для установления гепатотоксичности; она повышается в 90% случаев заболеваний печени. В большинстве случаев у таких больных в крови одновременно повышается активность и трансаминаз. Изолированное повышение активности ГГТП наблюдают у 6−20% больных с патологией гепатобилиарной системы. Повышение активности ГГТП более чем в 3 раза вызывают антиконвульсанты, жировая дистрофия печени и сердечная недостаточность. При острых гепатитах активность ГГТП повышается раньше, чем активность АСТ и АЛТ. На высоте заболевания активность ГГТП ниже (повышена в 2−5 раз), чем активность аминотрансфераз, и нормализуется значительно медленнее. Это позволяет использовать ГГТП для контроля за выздоровлением больного. Наиболее высокую активность ГГТП (в 5−30 раз выше референтного интервала) наблюдают при внутри- и внепечёночном холестазе. Несколько меньшие значения активности фермента регистрируют при первичных опухолях печени. При злокачественных опухолях другой локализации постепенное увеличение активности ГГТП указывает на наличие метастазов в печень. Активность ГГТП может быть использована в качестве маркёра рака поджелудочной и предстательной железы, так как отражает ремиссии и рецидивы. 5 процессов повышают её активность: цитолиз, холестаз, интоксикация алкоголем, опухолевый рост в печени, лекарственная интоксикация. ГГТП повышается при заболеваниях поджелудочной железы и, в частности, при сахарном диабете, инфекционном мононуклеозе.

Глутаматдегидрогеназа в сыворотке крови

Референтные величины активности ГлДГ в сыворотке крови — менее 4 МЕ/л. ГлДГ катализирует превращениеглутаминовой кислоты в α-кетоглутаровую и аммиак; фермент сосредоточен в митохондриях клеток, преимущественно в гепатоцитах. Он также обнаружен в незначительном количестве в нервной ткани, скелетных мышцах, миокарде и молочной железе. ГлДГ — один из органоспецифических ферментов, определяется в сыворотке крови при заболеваниях печени. Поскольку фермент является митохондриальным, то степень повышения его активности отражает глубину цитолиза при заболеваниях печени, по её уровню можно судить о тяжести патологического процесса.

При вирусном гепатите активность ГлДГ повышается в крови в первые сутки желтушного периода. Степень её повышения зависит от тяжести вирусного гепатита, особенно высокие показатели отмечают при развитии печёночной недостаточности. Высокую активность ГлДГ отмечают у больных первичным и метастатическим раком печени. Резкий

подъём активности ГлДГ наблюдают при острой закупорке общего жёлчного протока. Алкогольная интоксикация также сопровождается значительным увеличением активности ГлДГ в крови. Причины повышение активности ГлДГ И ГГТП во многом сходны, но есть и различия: высокую активность ГлДГ наблюдают при острых поражениях печени, а ГГТП — при длительных патологических процессах в ней.

Холинэстераза в сыворотке крови

Референтные величины активности холинэстеразы в сыворотке крови — 5300−12900 МЕ/л. В тканях человека присутствуютдва различных фермента этого типа: ацетилхолинэстераза («истинная» холинэстераза), локализующаяся преимущественно в нервной ткани, скелетных мышцах и, в низкой концентрации, в эритроцитах; и сывороточная, или псевдохолинэстераза, которая широко распространена, присутствует в печени, поджелудочной железе, секретируется печенью в кровь.

Сывороточная холинэстераза — фермент, катализирующий реакцию гидролиза ацетилхолина. Определение активности холинэстеразы в сыворотке представляет наибольший клинический интерес для диагностики отравлений фосфорорганическими отравляющими веществами и инсектицидами, а также как показатель состояния белково-синтетической функции печени и для обнаружения атипичных вариантов фермента (дибукаин-резистентная форма).

Отравления фосфорорганическими веществами и инсектицидами сопровождаются выраженным снижением активности холинэстеразы. Она резко снижается при тяжёлых хронических заболеваниях печени, особенно при циррозе. Значительное снижение активности холинэстеразы наблюдают и при распространённых бластоматозных поражениях печени. Резкое снижение активности холинэстеразы — типичное проявление нарушения белковосинтетической функции печени у больных вирусным гепатитом при развитии острой печёночной недостаточности, при этом степень её снижения обратно пропорциональна тяжести заболевания. Наиболее низкие показатели отмечают у больных за несколько дней до развития печёночной комы. При ИМ резкое снижение активности холинэстеразы отмечают к концу первых суток заболевания, что обусловлено шоком, приводящим к тяжёлому повреждению печени.

Курареподобные вещества (суксаметония йодид и др.), применяемые в хирургии для расслабления мышц, обычно быстро разрушаются, преимущественно холинэстеразой сыворотки крови. Тяжёлые последствия применения этих средств (длительное апноэ, холинергический шок) возможны как при приобретённой недостаточности холинэстеразы (чаще при хронических заболеваниях печени), так и при врождённом её дефекте.

При нефротическом синдроме наблюдают повышение активности холинэстеразы, что связано с увеличением синтеза альбуминов печенью из-за быстрой потери мелкодисперсной фракции белков с мочой. Повышение активности холинэстеразы также иногда наблюдают при ожирении и экссудативной энтеропатии. Небольшое повышение активности холинэстеразы иногда возможно при артериальной гипертензии, сахарном диабете, столбняке, хорее, маниакально-депрессивном психозе, депрессивных неврозах, тревоге.

α-Амилаза в сыворотке крови и моче

Референтные величины активности α-амилазы: в сыворотке крови — 25−220 МЕ/л; в моче — 10−490 МЕ/л. α-Амилазаотносится к группе гидролаз, катализирующих гидролиз полисахаридов, включая крахмал и гликоген, до простых моно- и дисахаридов. Наиболее богаты амилазой поджелудочная и слюнные железы. Амилаза секретируется в кровь главным образом из этих органов. Плазма крови человека содержит α-амилазы двух типов: панкреатическую (Р-тип), вырабатываемую поджелудочной железой, и слюнную (S-тип), продуцируемую слюнными железами. В физиологических условиях активность данного фермента в сыворотке крови на 40% представлена панкреатической амилазой, на 60% — слюнной амилазой. Определение активности α-амилазы имеет важное значение в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

Повышение активности α-амилазы в сыворотке крови в 2 раза и более следует расценивать как симптом поражения поджелудочной железы. Небольшая гиперамилаземия даёт основание заподозрить патологию поджелудочной железы, но иногда возможна при заболеваниях других органов. С мочой выделяется в основном P-тип α-амилазы, что считают одной из причин большей информативности амилазы мочи, чем сыворотки крови в плане оценки функционального состояния поджелудочной железы. Полагают, что 65% активности фермента в мочи обусловлено панкреатической амилазой. Этим объясняется то обстоятельство, что при остром панкреатите именно она увеличивается в сыворотке крови (до 89%) и особенно в моче (до 92%), без изменений показателей амилазы слюнных желёз. При остром панкреатите активность амилазы крови и мочи увеличивается в 10−30 раз. Гиперамилаземия наступает в начале заболевания (уже через 4−6 ч), достигает максимума через 12−24 ч, затем быстро снижается и приходит к норме на 2−6-й день. Уровень повышения активности сывороточной амилазы не коррелирует с тяжестью панкреатита. Активность амилазы в моче начинает повышаться через 6−10 ч после острого приступа панкреатита и возвращается к норме через 3 сут. Острые панкреатиты могут протекать без повышения активности амилазы (в частности, при панкреонекрозе). Важное, а в ряде случаев и решающее значение для распознавания рецидивирующей формы острого панкреатита имеет повторное повышение активности амилазы крови и мочи во время повторяющихся рецидивов болевого синдрома.

При хроническом панкреатите активность амилазы в крови и моче повышается (у 10−88% и 21−70% больных соответственно) в период обострения процесса и при возникновении препятствий к оттоку панкреатического сока (воспаление, отёк головки поджелудочной железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз сосочка двенадцатиперстной кишки и др.). При склеротической форме панкреатита гиперамилаземия определяется также степенью нарушения проходимости протоков и функциональной способностью оставшейся части железы. При раке поджелудочной железы активность амилазы в крови и моче может повышаться, но нередко остаётся в пределах нормы или даже снижается. Оценка результатов исследования активности амилазы в крови и моче затруднена тем, что фермент также содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мышцах, почках, лёгких, яичниках, маточных трубах, предстательной железе. Поэтому активность амилазы может быть повышена при целом ряде заболеваний, имеющих сходную картину с острым панкреатитом: остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, холецистите, тромбозе брыжеечных сосудов, а также при феохромоцитоме, диабетическом ацидозе, после операций по поводу пороков сердца, после резекции печени, приёма больших доз алкоголя, приёма сульфаниламидов, морфина, тиазидных диуретиков, пероральных контрацептивов. Повышение амилазной активности при этих заболеваниях обусловлено целым рядом причин и носит в большинстве случаев реактивный характер. Вследствие значительных запасов амилазы в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета поджелудочной железы может привести к значительному попаданию амилазы в кровь. У больных перитонитом увеличение амилазной активности может отражать размножение образующих амилазу бактерий. Обычно активность α-амилазы при перечисленных заболеваниях повышается в крови в 3−5 раз.

Снижение активности α-амилазы в крови возможно при тиреотоксикозе, ИМ, некрозе поджелудочной железы.

Панкреатическая α-амилаза в сыворотке крови и моче

Референтные величины активности панкреатической α-амилазы: в сыворотке крови — 30−55% общей амилазы (в среднем 43%) или 17−115 МЕ/л; в моче — 60−70% общей амилазы (в среднем 65%). В сывороткекрови обнаруживают до 3 изоферментов α-амилазы, основные из них — Р- и S-типы, то есть панкреатическая и из слюнных желёз. Панкреатическая амилаза лучше выводится с мочой, чем изофермент слюнных желёз. Увеличение активности слюнной амилазы отмечают при стоматитах, паркинсонизме, уменьшение — при психическом возбуждении или депрессии, при анацидном состоянии желудочной секреции. Основная

ценность определения Р-типа α-амилазы заключается в том, что увеличение её активности высокоспецифично для заболеваний поджелудочной железы. Панкреатическая α-амилаза повышается при остром панкреатите. Активность общей амилазы в этом случае повышена за счёт панкреатической фракции. Определение активности панкреатической фракции α- амилазы особенно важно при хроническом панкреатите у больных с нормальным уровнем общей амилазы. У больных с хроническим панкреатитом панкреатическая амилаза составляет 75−80% общей амилазы крови. Повышение панкреатической амилазы указывает на обострение хронического панкреатита, а снижение — на экзокринную недостаточность поджелудочной железы при атрофии ацинарной ткани и фиброзе органа у больных, длительно страдающих данным заболеванием. Активность панкреатической α-амилазы, помимо диагностики острого панкреатита, определяют также после операции на органах брюшной полости с целью ранней диагностики развития осложнения — послеоперационного панкреатита. Панкреатическая α-амилаза в моче повышается при остром панкреатите, причём составляет основную часть общей амилазы, так как выводится с мочой лучше, чем слюнная фракция.

Липаза в сыворотке крови

Референтные величины активности липазы в сыворотке крови — 0−190 МЕ/л. Липаза— фермент, катализирующий расщепление глицеридов на глицерин и высшие жирные кислоты. Этот энзим в организме человека вырабатывается рядом органов и тканей, что позволяет различать липазу желудочного происхождения, поджелудочной железы, липазу лёгких, кишечника, лейкоцитов и др. Наиболее важна с клинической точки зрения липаза поджелудочной железы. Панкреатическая липаза играет главную роль в переваривании жиров.

Поскольку основной источник липазы — поджелудочная железа, при её заболеваниях происходит значительный выброс фермента в циркулирующую кровь. Определение активности липазы в крови считают наиболее информативным критерием диагностики острого панкреатита. Активность липазы увеличивается и снижается параллельно повышению и снижению активности амилазы, но нормализация её уровня происходит позже амилазы. При остром панкреатите активность липазы в крови увеличивается в течение нескольких часов после начала заболевания, достигая максимума (до 200 раз) через 12−24 ч, и остаётся повышенной в течение 10−12 дней. Прогноз заболевания считают неблагоприятным, если активность липазы в крови повышается в 10 раз и более и не снижается до 3-кратного превышения нормы в течение ближайших нескольких дней. Одновременное определение активности α-амилазы (в крови и моче) и липазы — основа диагностики острого панкреатита. Повышение обоих или одного из ферментов выявляют у 98% больных с острым панкреатитом. Жировой панкреонекроз характеризуется выраженным повышением её активности, сохраняющимся до 2 нед; а при геморрагическим панкреонекрозе она увеличивается (в среднем 3,5 раза) кратковременно на 3−5-е сутки заболевания. Повышение активности липазы в крови может иметь место при инфаркте кишки, перитоните, жёлчной колике. Отмечено повышение активности липазы в крови при разрушении жировой ткани — переломах костей, ранениях мягких тканей, после операций, при раке молочной железы. Гиперлипаземия при уремии и ОПН является следствием застоя в поджелудочной железе.

Кислая фосфатаза в сыворотке крови

Референтные величины активности кислой фосфатазы в сыворотке крови — 0−6,5 МЕ/л. Кислая фосфатазасодержится почти во всех органах и тканях человека, в наибольших количествах — в клетках крови, предстательной железы, печени, почек, костей. Фермент обнаружен также в женском молоке. Активность кислой фосфатазы в предстательной железе в 100 раз выше, чем в других тканях. У мужчин половину содержащейся в сыворотке крови кислой фосфатазы вырабатывает предстательная железа, остальную часть — печень и разрушающиеся тромбоциты и эритроциты. У женщин фермент вырабатывает печень, эритроциты и тромбоциты. Кислая фосфатаза не является гомогенным ферментом. Большинство тканей содержит два или более изоферментов, отличающихся по своим

свойствам. Определение активности кислой фосфатазы в клинической практике обычно проводят для диагностики рака предстательной железы. Степень увеличения активности кислой фосфатазы особенно высока у больных при наличии костных метастазов. Определение активности кислой фосфатазы может быть использовано для дифференциальной диагностики метастазов рака предстательной железы в кости и заболеваний костной ткани, в частности остеодистрофий, при которых обычно повышена активность щелочной фосфатазы, в то время как при метастазах рака предстательной железы в кости повышается активность как щелочной, так и кислой фосфатаз. Следует иметь в виду, что массаж предстательной железы, катетеризация, цистоскопия, ректальные исследования повышают активность кислой фосфатазы, поэтому кровь на исследования следует забирать не ранее чем через 48 ч после перечисленных процедур. Повышение активности кислой фосфатазы может иметь место при повышенном разрушении тромбоцитов (тробоцитопения, тромбоэмболии и др.), гемолитической болезни, прогрессирующей болезни Педжета, метастатических поражениях костей, миеломной болезни (не всегда), болезни Гоше и Нимана−Пика, через 1−2 дня после операции на предстательной железе или после её биопсии.

Ангиотензин-превращающий фермент в сыворотке крови

Референтные величины активности ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) в сыворотке крови — 8−52 МЕ/л. АПФ представляетсобой гликопротеид, который присутствует в основном в лёгких и в небольших количествах в щёточной каёмке эпителия проксимальных канальцев почек, эндотелии кровеносных сосудов и плазме крови. АПФ, с одной стороны катализирует превращение ангиотензина I в один из наиболее мощных вазоконстрикторов — ангиотензин II, с другой стороны, гидролизует вазодилятатор брадикинин до неактивного пептида. ЛС — ингибиторы АПФ — с успехом применяют для снижения артериального давления у больных с артериальной гипертензией, а также для предупреждения развития почечной недостаточности у больных сахарным диабетом, улучшения исходов у больных с ИМ. Определение активности АПФ используют главным образом для диагностики саркоидоза (иногда — для оценки эффективности ингибиторов АПФ).

Маркёры повреждения миокарда

ИМ — острое заболевание, возникающее вследствиерезкого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным артериям, заканчивающееся развитием некроза части сердечной мышцы. В настоящее время считают доказанным, что причиной ИМ более чем в 80% случаев является внутрикоронарный тромбоз, возникающий, как правило, на месте атеросклеротической бляшки с повреждённой поверхностью. ИМ представляет собой динамический процесс, развитие которого происходит как во времени, так и в пространстве. В результате дефектов, возникающих в цитоплазматических мембранах миокардиоцитов, белки и ферменты, локализующиеся в цитоплазме, поступают в кровь больного со скоростью, зависящей в первую очередь от размера их молекул.

Кардиальные тропонины Т и I обладают почти абсолютной специфичностью для ткани миокарда, а также высокой чувствительностью, что позволяет выявлять даже микроскопические участки повреждения миокарда. Кардиальные тропонины следует определять при поступлении больного и повторно через 6−12 ч.

Определение активности миоглобина в сыворотке крови и/или активности КК-MB следует проводить при недавнем (менее 6 ч) появлении клинических симптомов и у больных с повторной ишемией после недавнего (менее 2 нед) ИМ для выявления рецидива.

Пациентов с болью в груди и концентрацией тропонинов Т/I выше верхнего предела референтной величины рассматривают как имеющих «повреждения миокарда» (необходима госпитализация и тщательное наблюдение).

Клинические рекомендации однозначно указывают, что исследование активности АСТ, ЛДГ и её изоферментов не следует использовать для диагностики ИМ.

Общая креатинкиназа в сыворотке крови

Референтные величины активности КК в сыворотке крови: мужчины — 52−200 МЕ/л, женщины — 35−165 МЕ/л. КК обратимо катализируетфосфорилирование креатина. Наиболее богата КК скелетная мускулатура, сердечная мышца, меньше её в мозге, щитовидной железе, матке, лёгких.

Наибольшее диагностическое значение имеют следующие изоферменты КК:

•КК-ММ (мышечный),

•КК-MB (сердечный),

•КК-ВВ (мозговой).

Повышение активности КК в сыворотке крови происходит из-за выхода фермента из клеток при их повреждении. При ИМ поступление КК из сердечной мышцы в сыворотку крови опережает другие ферменты, поэтому определение КК нашло наиболее широкое применение для ранней диагностики. КК повышается уже через 2−4 ч после начала заболевания, достигая максимума через 24−36 ч (в 5−20 раз выше нормы). Следует подчеркнуть, что активность КК сравнительно быстро возвращается к норме (на 3−6-е сутки). Повышение активности КК в крови нельзя считать специфическим признаком ИМ. Активность КК может повышаться при миокардитах, миокардиодистрофиях различного происхождения. Значительное повышение активности КК в сыворотке крови наблюдают при травматических повреждениях скелетной мускулатуры и заболеваниях мышечной системы. Так, при прогрессирующей мышечной дистрофии (миопатии) активность КК может увеличиваться в 50 раз и более по сравнению с нормой, что используют в качестве диагностического теста.

Для того чтобы дифференцировать ИМ от повреждения мышц, определяют отношение КК/АСТ. При ИМ это отношение меньше 10; если оно более 10, то можно говорить о повреждении скелетной мускулатуры.

Высокая активность КК возможна при различных нарушениях со стороны ЦНС (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, синдромы, вызываемые психотропными ЛС, и др.). Кроме того, активность КК возрастает после различных хирургических операций, причём метод и продолжительность анестезии сказывается на послеоперационном уровне активности КК. Наконец, необходимо учитывать, что повышение активности КК возможно при приёме алкоголя и после назначения препаратов, активирующих фермент (например, преднизолон), а также при гипотиреозе (напротив, при тиреотоксикозе наблюдают необычайно низкие значения активности КК).

MB-фракция креатинкиназы в сыворотке крови

Референтные величины активности MB-фракции КК в сыворотке крови: 6% общей активности КК или 0−24 МЕ/л. КК в сердечной мышце состоит из двух изоферментов: ККММ (60% общей активности) и КК-MB (40% общей активности). КК-MB — димер, состоит из двух субъединиц: М (мышечная) и В (мозговая). MB-фракцию нельзя считать строго специфичной для миокарда. 3% КК скелетных мышц представлены этой фракцией. Тем не менее повышение активности КК-MB считают наиболее специфичным для ИМ — на неё приходится более 6% от общей КК (до 25%). Увеличение активности КК-MB наблюдают уже через 4−8 ч после начала заболевания, максимум достигается через 12−24 ч, на 3-и сутки активность изофермента возвращается к нормальным значениям при неосложнённом течении ИМ. При расширении зоны ИМ активность КК-MB повышена дольше, что позволяет диагностировать инфаркт пролонгированного и рецидивирующего течения. Максимум активности КК-MB часто достигается раньше максимума активности общей КК. Степень повышения активности повышения КК и КК-MB соответствует величине поражённой зоны миокарда.

Заболевания и состояния, сопровождающиеся повышением активности КК и КК-MB в сыворотке крови

■ Физический стресс и травмы мышц.

Увеличение мышечной массы в результате физических упражнений.

Физический стресс (перегрузка).

Хирургические вмешательства, прямая травма, внутримышечные инъекции.

Острый психоз, острое повреждение мозга, кома (некроз мышц при пролежнях).

Спазмы (эпилепсия, тетанус), роды.

Сильные ожоги; поражения электрическим током. ■ Дегенеративные и воспалительные повреждения.

Мышечная дистрофия.

Миозит (коллагенозы, вирусные инфекции, трихинеллёз).

Миокардит. ■ Токсические поражения мышц.

Острое алкогольное отравление, белая горячка.

Экзогенная интоксикация (бромиды, барбитураты, угарный газ).

Тетания.

Медикаменты (клофибрат, бронхолитики).

Токсический рабдомиолиз (героин, амфетамины).

Злокачественная гипертермия.

■ Метаболические поражения мышц.Гипотиреоз.

Метаболический рабдомиолиз (гипокалиемия, гипофосфатемия, гиперосмолярные состояния).

Гликогеноз (тип V).

■ Гипоксические поражения мышц: шок, периферическая эмболия, гипотермия.

Миоглобин в сыворотке крови

Референтные величины концентрации миоглобина в сыворотке крови: мужчины — 22−66 мкг/л, женщины — 21−49 мкг/л. Миоглобин — гемсодержащий хромопротеид; представляет собой лёгкую цепь миозина с молекулярной массой 17,6 кДа. Является белком, транспортирующим кислород в скелетных мышцах и миокарде. Миоглобинслабо связывается с белками крови; при повреждении миокарда и скелетных мышц легко и быстро попадает в кровь и затем быстро экскретируется с мочой. Повышение концентрации в крови преходящее, возникает уже через 2−3 ч после появления боли при ИМ и сохраняется 2−3 сут. Повышение концентрации миоглобина в крови в первые 2 ч выявляют у 50%, к 3-му часу — у 92%, к 5-му часу — у 100% больных с ИМ. Концентрация миоглобина при ИМ может повышаться в 4−10 раз и более. Степень её повышения зависит от величины повреждения миокарда. Нормализация концентрации миоглобина при ИМ происходит на 2−3-и сутки. При развитии осложнений (сердечная недостаточность) концентрация миоглобина сохраняется повышенной более 3 сут. Повторные повышения концентрации миоглобина в крови на фоне уже начавшейся нормализации могут свидетельствовать о расширении зоны ИМ или образовании новых некротических очагов.

При ИМ наряду с миоглобинемией выявляют миоглобинурию (повышение содержания миоглобина в моче), чего не наблюдают при приступах стенокардии. Определение концентрации миоглобина в крови наиболее важно для ранней диагностики ИМ. Определение миоглобина в крови имеет важное значение и у больных с синдромом длительного сдавления, при обширных травмах мышц, которые часто осложняются ОПН вследствие массивного отложения миоглобина в почечных клубочках. Концентрация миоглобина в крови увеличивается при тяжёлом электрошоке, термических ожогах, вторичной токсической миоглобинурии (болезнь Хаффа), повреждении скелетных мышц, артериальной окклюзии с ишемией мышц.

Тропонин Т в сыворотке крови

Референтные величины концентрации тропонина Т в сыворотке крови — 0−0,1 нг/мл. Комплекс тропонинавходит в состав сократительной системы мышц. Он образован тремя белками: тропонином Т, образующим связь с тропомиозином (молекулярная масса 3700), тропонином I (молекулярная масса 26 500), который может ингибировать АТФазную активность, и тропонином С (молекулярная масса 18 000), обладающим значительным сродством к Са2+. Приблизительно 93% тропонина Т содержится в сократительном аппарате миоцитов; эта фракция может быть предшественником для синтеза тропонинового комплекса,

7% — в цитозоле (что объясняет двухфазность пика повышения концентрации тропонина при ИМ). Тропонин Т из сердечной мышцы по аминокислотному составу и иммунным свойствам отличается от тропонина Т скелетных мышц.

Вкрови здоровых людей даже после чрезмерной физической нагрузки концентрация тропонина Т не превышает 0,2−0,5 нг/мл, поэтому обнаружение его уровня выше указанного предела свидетельствует о поражении сердечной мышцы. Миоглобин растворён в цитозоле, поэтому он повышается в крови первым. Далее появляются КК и КК-MB, но они довольно быстро исчезают из крови (в первые 1−2 дня). ЛДГ и ЛДГ1 появляются позднее и сохраняются дольше.

Кинетика тропонина Т при ИМ отличается от таковой ферментов. В первый день повышение тропонина Т зависит от кровотока в зоне инфаркта. При ИМ тропонин Т повышается в крови уже через 3−4 ч после начала болевого приступа, пик его концентрации приходится на 3−4-е сутки, в течение 5−7 дней наблюдается «плато», затем уровень тропонина Т постепенно снижается, однако остаётся повышенным до 10−20-го дня. При неосложнённом течении ИМ концентрация тропонина Т снижается уже к 5−6-му дню, а к 7- му дню повышенные значения тропонина Т выявляют у 60% больных. Специфичность определения тропонина Т в крови при ИМ составляет 90−100%. В первые 2 ч от начала болевого приступа чувствительность определения тропонина Т составляет 33%, через 4 ч — 50%, после 10 ч — 100%, на 7-й день — 84%. Концентрация тропонина Т увеличивается после начала ИМ значительно в большей степени, чем активность КК и ЛДГ. Концентрация тропонина Т в крови зависит от размера ИМ. Время сохранения высокой концентрации тропонина Т в сыворотке крови также значительно дольше, чем КК и ЛДГ. Длительный период выхода тропонина Т в кровь увеличивает вероятность того, что положительный результат его определения был правильным, особенно в подострой фазе ИМ.

Концентрация тропонина Т в сыворотке повышается у больных после операций на сердце. При пересадке сердца концентрация тропонин Т увеличивается до 3−5 нг/мл и сохраняется на повышенном уровне 70−90 дней. Некоронарогенные заболевания и поражения сердечной мышцы (миокардиты, травма сердца, кардиоверсия) также могут сопровождаться повышением концентрации тропонина Т в крови, однако динамика её изменения, характерная для ИМ, отсутствует. Содержание тропонина Т в сыворотке крови может повышаться при септическом шоке и проведении химиотерапии вследствие токсического повреждения миокарда. Повышение концентрации тропонина Т возможно при острой алкогольной интоксикации, но при хронической интоксикации этого не наблюдают.

Вотличие от кардиального, в скелетных мышцах экспрессируется мышечный тропонин Т. Несмотря на то что для определения кардиального тропонина Т используют специфические

кнему моноклональные АТ, при поступлении большого количества тропонина Т из скелетной мускулатуры возникают перекрёстные реакции.

Тропонин I в сыворотке крови

Референтные величины содержания тропонина I в сыворотке крови — 0−1 нг/мл. Тропонин I — структурный белоктропонинового комплекса мышц с молекулярной массой 26 500 Да. Тропонины I, как и тропонины Т, сердечной и скелетных мышц значительно отличаются по своей аминокислотной последовательности. Это позволило создать диагностические наборы для кардиальных изоформ указанных тропонинов. Для тропонина I различия в последовательности аминокислот между сердечной и скелетной изоформами составляет приблизительно 40%. Тропонин I и тропонин Т — компоненты сократительного аппарата, то есть структурно связанные белки кардиомиоцитов; в то время как растворённые в цитозоле белки (миоглобин) относительно быстро вымываются из зоны некроза, деструкция сократительного аппарата кардиомиоцитов более продолжительна по времени, поэтому увеличение концентрации тропонинов сохраняется до 8−10 дней после начала ИМ. Тропонин I — высокоспецифичный маркёр ИМ. Повышение концентрации тропонина I в крови происходит через 4−6 ч после начала ИМ (у 50% больных), достигает максимума на 2-й день и приходит к норме между 6-ми и 8-ми сутками. Средние значения концентрации тропонина I

в крови на 2-й день ИМ составляют 80−100 нг/мл. Содержание тропонина I повышается у больных с нестабильной стенокардией при развитии микронекрозов.