Методические материалы для врачей и студентов / Биохимические_исследования

АЛГОРИТМ РАЗБОРА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

Биохимические исследования

1.Контроль готовности студентов к занятию.

2.Обсуждение темы занятия.

а) Белковые и небелковые компоненты крови, диагностическое значение их определения в стоматологической практике (общий белок, мочевина, остаточный азот, глюкоза, билирубин, холестерин, липопротеины, мочевая кислота, креатинин).

б) Ферменты крови.

в) Обнаружение патологических компонентов в моче: (белок, кровь, билирубин, глюкоза, минеральные соли и др.).

3. Практическая часть:

а) Чтение и анализ показателей крови.

Белки и белковые фракции крови

Белки представляют собой высокомолекулярные полипептиды, состоящие из более чем 20 видов α-аминокислот. Различают простые и сложные белки. Простые белки содержат только аминокислоты, а сложные — ещё и неаминокислотные компоненты: гем, производные витаминов, липиды или углеводы и др. Белки играют центральную роль в процессах жизнедеятельности клеток (например, ферменты) и в формировании клеточных структур.

Плазма крови человека содержит более 100 различных белков, различающихся по происхождению и функциям. Из 9−10% сухого остатка плазмы крови на долю белков приходится 6,5−8,5%. При использовании метода высаливания нейтральными солями белки плазмы крови можно разделить на 3 группы:

альбумины — 4−5%, глобулины — 2−3%, фибриноген — 0,2−0,4%.

Концентрация белков в плазме крови зависит от соотношения между скоростью их синтеза и выведения из организма, а также объёма распределения. Многие белки образуются в печени, плазматические клетки и лимфоциты синтезируют Ig, макрофаги — белки системы комплемента. Пассивная потеря белков с низкой молекулярной массой происходит через почечные клубочки и стенку кишечника. Часть из этих белков подвергается реабсорбции (через клетки почечных канальцев) либо захватывается и расщепляется в слизистой оболочке кишечника.

При многих заболеваниях наблюдают изменения в содержании отдельных белков, следовательно, исследование их концентрации в крови широко используют в диагностических целях.

В биологических жидкостях определяют общий белок, фракции белков и индивидуальные белки.

Общий белок в сыворотке крови

Референтные величины концентрации общего белка в сыворотке крови — 65−85 г/л. Концентрация общего белка в сыворотке крови зависит главным образом от синтеза и распада двух основных белковых фракций — альбумина и глобулинов.

Физиологические роли белков крови многочисленны, основные из них следующие:

■поддерживают коллоидно-онкотическое давление, сохраняя объём крови, связывая воду и задерживая её, не позволяя выходить из кровеносного русла;

■принимают участие в процессах свёртывания крови;

■поддерживают постоянство рН крови, формируя одну из буферных систем крови;

■соединяясь с рядом веществ (ХС, билирубин и др.), а также с ЛС, доставляют их в

ткани;

■поддерживают нормальный уровень катионов в крови путём образования с ними недиализируемых соединений (например, 40−50% кальция сыворотки связано с белками; значительная часть железа, меди, магния и других микроэлементов также связана с белками);

■играют важнейшую роль в иммунных процессах;

■служат резервом аминокислот;

■выполняют регулирующую функцию (гормоны, ферменты и другие биологически активные белковые вещества).

Синтез белков плазмы крови осуществляется в основном в клетках печени и ретикулоэндотелиальной системы.

Пониженная концентрация белков в крови называется гипопротеинемия, повышенная

—гиперпротеинемия.

Гипопротеинемия возникает вследствие:

■недостаточного введения белка (при длительном голодании или при продолжительном соблюдении безбелковой диеты);

■повышенной потере белка (при различных заболеваниях почек, кровопотерях, ожогах, новообразованиях, сахарном диабете, асците);

■нарушении образования белка в организме, при недостаточности функции печени (гепатиты, циррозы, токсические повреждения), длительном лечении ГК, нарушении всасывания (при энтеритах, энтероколитах, панкреатитах);

■сочетания различных из перечисленных выше факторов.

Гиперпротеинемия нередко развивается как следствие дегидратации в результате потери части внутрисосудистой жидкости при тяжёлых травмах, обширных ожогах, холере.

При острых инфекциях концентрация общего белка часто повышается вследствие дегидратации и одновременного возрастания синтеза белков острой фазы. При хронических инфекциях содержание общего белка в крови может нарастать в результате активации иммунологических процессов и повышенного образования Ig.

Гиперпротеинемия возникает при появлении в крови парапротеинов — патологических белков, вырабатываемых в большом количестве при миеломной болезни, при болезни Вальденстрёма.

На величину общей концентрации белка могут оказывать влияние положение тела и физическая активность. Активная физическая работа и смена положения тела с горизонтального на вертикальное повышает содержание белка на 10%.

Определение концентрации общего белка позволяет оценить тяжесть нарушения белкового обмена у больного и назначить адекватную терапию.

Для разделения белковых фракций обычно используют метод электрофореза, основанный на различной подвижности белков сыворотки в электрическом поле. Анализ результатов электрофореза белков позволяет установить, за счёт какой фракции у больного произошло увеличение или уменьшение концентрации общего белка, а также судить о специфичности изменений, характерных для данной патологии.

Альбумин в сыворотке крови

Референтные величины концентрации альбумина в сыворотке крови — 35−50 г/л (3,5−5 г/дл). На альбумин в сыворотке крови приходится приблизительно 60% общего белка. Альбумины синтезируются в печени (примерно 15 г/сут), время их полураспада составляет приблизительно 17 дней.

Онкотическое давление плазмы на 65−80% обусловлено альбумином. Альбумины выполняют важную функцию транспортировки многих биологически активных веществ, в частности гормонов. Они способны связываться с ХС, билирубином. Значительная часть кальция в крови также связана с альбумином. Альбумины способны соединяться с различными ЛС.

Количественные изменения белка проявляются гипер- и гипоальбуминемией. Гиперальбуминемию наблюдают при дегидратации в случаях тяжёлых травм, при

обширных ожогах, холере.

Гипоальбуминемии бывают первичные (у новорождённых детей в результате незрелости печёночных клеток) и вторичные, обусловленные различными патологическими состояниями, аналогичными тем, что вызывают гипопротеинемию. Снижение содержания альбуминов ниже 22−24 г/л сопровождается развитием отёка лёгких.

Глобулины в сыворотке крови

Изменения фракции α1-глобулинов. Основные компоненты данной фракции включают α1-антитрипсин, α1-липопротеид, кислый α1-гликопротеид.

■Увеличение фракции α1-глобулинов наблюдают при острых, подострых, обострении хронических воспалительных процессов; поражении печени; всех процессах тканевого распада или клеточной пролиферации.

■Снижение фракции α1-глобулинов наблюдают при дефиците α1-антитрипсина, гипо- α1-липопротеидемии.

Изменения фракции α2-глобулинов. α2-Фракция содержит α2-макроглобулин , гаптоглобин, аполипопротеины А, В (апо-А, апо-B), С, церулоплазмин.

■Увеличение фракции α2-глобулинов наблюдают при всех видах острых воспалительных процессов, особенно с выраженным экссудативным и гнойным характером (пневмонии, эмпиема плевры, другие виды гнойных процессов); заболеваниях, связанных с вовлечением в патологический процесс соединительной ткани (коллагенозы, аутоиммунные заболевания, ревматические заболевания); злокачественных опухолях; в стадии восстановления после термических ожогов; нефротическом синдроме; гемолизе крови в пробирке.

■Снижение фракции α2-глобулинов наблюдают при сахарном диабете, панкреатитах (иногда), врождённой желтухе механического происхождения у новорождённых, токсических гепатитах.

К α-глобулинам относится основная масса белков острой фазы. Увеличение их содержания отражает интенсивность стрессорной реакции и воспалительных процессов при перечисленных видах патологии.

Изменения фракции β-глобулинов. β-Фракция содержит трансферрин, гемопексин , компоненты комплемента, Ig и липопротеины (ЛП).

■Увеличение фракции β-глобулинов выявляют при первичных и вторичных гиперлипопротеинемиях (ГЛП) (особенно II типа), заболеваниях печени, нефротическом синдроме, кровоточащей язве желудка, гипотиреозе.

■Пониженные величины содержания β-глобулинов выявляют при гипоβлипопротеинемии.

Изменения фракции γ-глобулинов.

γ-Фракция содержитIg (IgG, IgA, IgM, IgD, IgE), поэтому повышение содержания γ- глобулинов отмечают при реакции системы иммунитета, когда происходит выработка АТ и аутоантител: при вирусных и бактериальных инфекциях, воспалении, коллагенозах, деструкции тканей и ожогах. Значительная гипергаммаглобулинемия, отражая активность воспалительного процесса, характерна для хронических активных гепатитов и циррозов печени.

При определённых заболеваниях возможен повышенный синтез белков, попадающих в фракцию γ-глобулинов, и в крови появляются патологические протеины — парапротеины, которые выявляют при электрофорезе. Для уточнения характера этих изменений необходим иммуноэлектрофорез. Подобные изменения отмечают при миеломной болезни, болезни Вальденстрёма.

Повышение содержания в крови γ-глобулинов также наблюдают при ревматоидном артрите, СКВ, хроническом лимфолейкозе, эндотелиоме, остеосаркоме, кандидамикозе.

■Уменьшение содержания γ-глобулинов бывает первичным и вторичным. Различают три основных вида первичных гипогаммаглобулинемий: физиологическую

(у детей в возрасте 3−5 мес), врождённую и идиопатическую.

Причинами вторичных гипогаммаглобулинемий могут быть многочисленные заболевания и состояния, приводящие к истощению иммунной системы.

Гиперпротеинемия чаще связана с гиперглобулинемиями, в то время как гипопротеинемия обычно обусловлена гипоальбуминемией. В последние годы всё больше внимания уделяют определению содержания преальбуминов, особенно у тяжёлых реанимационных больных, находящихся на парентеральном питании. Снижение концентрации преальбуминов — ранний и чувствительный тест белковой недостаточности в организме больного.

Альбумин в моче

Исследование на микроальбуминурию используют для скрининга поражений почек, в частности диабетической нефропатии, что существенно снижает затраты и улучшает прогноз терминальной ХПН.

Микроальбуминурия — экскреция альбумина с мочой, превышающая допустимые нормальные значения, но не достигающая степени протеинурии. В норме экскретируется не более 30 мг альбумина в сутки, что эквивалентно концентрации альбумина в моче менее 20 мг/л при её разовом анализе. При протеинурии экскреция альбумина с мочой превышает 300

мг/сут. Таким образом, диапазон колебаний концентрации альбумина в моче при микроальбуминурии составляет от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин.

Макроальбуминурия – лабораторный критерий, характеризующий развитие выраженной стадии диабетической нефропатии, — протеинурия (как правило, при неизменённом осадке мочи), снижение СКФ и нарастание азотемии (концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови). У 30% больных развивается нефротический синдром (массивная протеинурия — более 3,5 г/сут, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, отёки).

■ На стадии ХПН лабораторные исследования позволяют определять тактику ведения больных с сахарным диабетом.

Тест на микроальбуминурию необходимо рассматривать как показатель оценки функции плазматических мембран высокодифференцированных клеток. Также микроальбуминурия развивается у пациентов при развитии атеросклероза с наследственными формами ГЛП, ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией, а также у 10% практически здоровых людей (при скрининговых исследованиях) и у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе.

Показатели азотистого обмена Мочевина (азот мочевины) в сыворотке крови

Мочевина — конечный продукт метаболизма белков в организме. Она удаляется из организма посредством клубочковой фильтрации, 40−50% её реабсорбируется канальцевым эпителием почек и активно секретируется тубулярными клетками. Референтные величины концентрации мочевины (азота мочевины) в сыворотке крови составляют 2,5−8,3 ммоль/л. При патологии сдвиги в концентрации мочевины в крови зависят от соотношения процессов её образования и выведения.

Пониженная концентрация мочевины в крови возможна:

•после введения глюкозы,

•при пониженном катаболизме белков,

•повышенном диурезе,

•после гемодиализа (например, при отравлении),

•при голодании,

•при печёночной недостаточности.

Различают три группы причин, приводящих к увеличению концентрации мочевины в крови: надпочечную, почечную и подпочечную азотемии.

■ Надпочечную азотемию называют ещё продукционной, так как она обусловлена повышенным образованием азотистых шлаков в организме, что наблюдают при потреблении очень большого количества белковой пищи, различных воспалительных процессах с выраженным усилением катаболизма белков, обезвоживании в результате рвоты, диареи и др. При этих состояниях избыток мочевины быстро удаляется из организма почками.

Продолжительное увеличение содержания мочевины в сыворотке крови выше 8,3 ммоль/л следует расценивать как проявление почечной недостаточности. ■ Почечную (ретенционную) азотемию могут вызвать следующие формы патологии:

Острые и хронические гломерулонефриты;

Хронические пиелонефриты;

Нефросклерозы, вызванные отравлениями солями ртути, гликолями, дихлорэтаном

и др.

Синдром длительного сдавливания (размозжения);

Артериальная гипертензия со злокачественным течением;

Гидронефроз, выраженный поликистоз, туберкулёз почки;

Амилоидный или амилоидно-липоидный нефроз;

Острая почечная недостаточность (ОПН); концентрация мочевина крови нередко достигает очень высоких значений — 133,2−149,8 ммоль/л.

■ Подпочечная азотемия относится к ретенционной и возникает при задержке выделения мочи какими-либо препятствиями в мочевыводящих путях (камень, опухоль, в частности аденома или рак простаты).

Мочевина (азот мочевины) в моче

Выведение мочевины с мочой пропорциональносодержанию белка в рационе питания, а также скорости метаболизма эндогенных белков. Выводимая с мочой мочевина составляет приблизительно 90% выводимых из организма азотистых метаболитов. Референтные величины содержания мочевины (азота мочевины) в моче составляют 430−710 ммоль/сут.

Уменьшение выделения мочевины с мочой имеет место в период роста, во время беременности, при малом количестве белков в питании.

В клинической практике определение мочевины в моче используют для контроля за состоянием процессов анаболизма и катаболизма в организме.

Положительный азотистый баланс имеет место при заболеваниях печени, сопровождающихся снижением образования мочевины; при нарушениях функции почек (одновременное повышение концентрации мочевины в крови); приёме гормонов с анаболическим действием (гормон роста, тестостерон, инсулин и др.).

Отрицательный азотистый баланс выявляют у больных в послеоперационный период, при гиперфункции щитовидной железы.

Креатинин в сыворотке крови

Креатинин — конечный продукт распада креатина, который играет важную роль в энергетическом обмене мышечной и других тканей. Креатин синтезируется в основном в печени, откуда он с током крови поступает в мышечную ткань. Здесь креатин, фосфорилируясь, превращается в креатинфосфат. Креатинфосфат относится к макроэргическим соединениям и участвует в переносе энергии в клетке между митохондриями и миофибриллами.

Концентрация креатинина в крови зависит от его образования и выведения. Образование креатинина непосредственно зависит от состояния мышечной массы. Креатинин выводится почками посредством клубочковой фильтрации, но, в отличие от мочевины, не реабсорбируется. Референтные величины концентрации креатинина в сыворотке крови составляют у мужчин – 62−132 мкмоль/л, у женщин – 44−97 мкмоль/л.

Креатинин отражает степень нарушения выделительной и фильтрационной функций почек. Уменьшение содержания креатинина в крови диагностического значения не имеет.

Содержание креатинина в крови закономерно повышается при почечной недостаточности. Диагноз ОПН ставят при концентрации креатинина в сыворотке крови

200−500 мкмоль/л.

Гипертиреоз, акромегалия, гигантизм, сахарный диабет, кишечная непроходимость, мышечная дистрофия, обширные ожоги, также могут сопровождаться повышением концентрации креатинина в крови.

Креатинин в моче

Суточное выделение креатининас мочой относительно постоянно, эквивалентно суточному образованию и непосредственно зависит от массы мышц и выделительной способности почек. При богатом животными белками рационе питания выделение креатинина с мочой повышается. Референтные величины содержания креатинина в моче составляют у мужчин 124−230 ммоль/сут, у женщин 97−177 ммоль/сут.

Параллельное определение концентрации креатинина в крови и моче значительно расширяет диагностические возможности оценки функционального состояния почек.

Клиренс эндогенного креатинина

Клиренс по креатинину - позволяет судить о клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции в почках. В норме СКФ составляет120±25 мл/мин у мужчин и 95±20 мл/мин у

женщин. Величины СКФ наиболее низки утром, повышаются до максимальных величин в дневные часы, и затем вновь снижаются вечером.

У здоровых людей снижение СКФ происходит под влиянием тяжёлой физической нагрузки и отрицательных эмоций; возрастает после питья жидкости и приёма высококалорийной пищи.

СКФ — чувствительный показатель функционального состояния почек, её снижение считают одним из ранних симптомов нарушения функции почек. СКФ снижается при сердечной и сосудистой недостаточности, обильной диарее и рвоте, гипотиреозе, механическом затруднении оттока мочи (опухоли предстательной железы), поражении печени.

Повышение СКФ наблюдают при хроническом гломерулонефрите с нефротическим синдромом, в ранней стадии гипертонической болезни.

Мочевая кислота в сыворотке крови

Мочевая кислота — продукт обмена пуриновых оснований, входящих в состав сложных белков — нуклеопротеинов. Образовавшаяся мочевая кислота выделяется почками. Мочевая кислота во внеклеточной жидкости, в том числе и плазме крови, присутствует в виде соли натрия (урата). Референтные величины концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови составляют у мужчин 0,26−0,45 ммоль/л, у женщин 0,14−0,39 ммоль/л.

Повышение концентрации мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) имеет большое значение для диагностики подагры.

Различают первичную подагру, при которой накопление мочевой кислоты в крови не вызвано каким-либо другим заболеванием, и вторичную, которая развивается из-за нарушения работы почек, повышенного образования пуринов вследствие гематологических заболеваний, после облучения рентгеновскими лучами, при злокачественных новообразованиях, сердечной декомпенсации, разрушении тканей, острых инфекциях, сахарном диабете с ацидозом, заболеваниях печени, почек и алкогольной интоксикации (вторичная «подагра алкоголика»).

Таким образом, первичная и вторичная подагра возникают вследствие нарушения экскреции мочевой кислоты или её избыточной продукции. Первичная подагра— следствие гиперурикемии, развивающейся при замедленном выведении (90% случаев) либо при избыточном синтезе (10% случаев) мочевой кислоты. Кристаллы уратов могут откладываться в суставах, подкожной клетчатке (тофусы) и почках.

Критерии постановки диагноза подагры:

■концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови у мужчин выше 0,48 ммоль/л, у женщин выше 0,38 ммоль/л;

■наличие подагрических узелков (тофусов);

■обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях;

■наличие в анамнезе острого артрита, сопровождавшегося сильной болью, начавшегося внезапно и стихнувшего в течение 1−2 дней.

Диагноз подагры считают достоверным, если обнаруживают по крайней мере два любых признака.

Мочевая кислота в моче

Мочевая кислота, выводимая с мочой, отражает поступление пуринов с пищей и распад эндогенных пуриновых нуклеотидов. Приблизительно 70% общего количества мочевой кислоты организма выводится с мочой. Определение мочевой кислоты в моче необходимо проводить совместно с её определением в крови. Это позволяет во многих случаях установить патологический механизм, лежащий в основе подагры.

Определение механизма развития подагры помогает клиницисту в выборе схемы лечения больного. При повышенной продукции мочевой кислоты назначают ингибиторы ксантиноксидазы — фермента, играющего ключевую роль в образовании мочевой кислоты в организме.

Аммиак в сыворотке крови

Аммиак— продукт белкового обмена, образуется во всех тканях. Самое большое количество аммиака (80%) образуется внутри кишечника под воздействием бактерий. Азотистые соединения типа аминокислот, мочевой кислоты, мочевины в присутствии бактериальных ферментов (протеазы, уреазы, аминовой оксидазы) метаболизируются до аммиака. Аммиак образуется также в клетках слизистой оболочки кишечника из глутамина. Метаболизм аммиака до мочевины происходит в печени в ходе орнитинового цикла. Этот процесс может нарушаться как в результате гиперпродукции аммиака в кишечнике, так, вследствие уменьшения его преобразования в мочевину при патологии печени.

Референтные величины содержания аммиака в сыворотке крови взрослых состляют 11−32 мкмоль/л.

Причины гипераммониемии:

•Шунтирование печени. В патологических условиях, при развитии венозных коллатералей, аммиак поступает в систему общего кровотока, минуя печень, и становится, таким образом, показателем сброса портальной крови..

•Ферментопатии - нарушении работы систем, участвующих в преобразовании аммиака (ферменты цикла образования мочевины).

•Острая печёночная недостаточность, циррозы печени, рак печени, хронический активный гепатит, жировая дистрофия, приём некоторых ЛС (барбитуратов, наркотических анальгетиков, фуросемида и др.).

Глюкоза и метаболиты углеводного обмена Глюкоза в крови

Глюкоза— один из важнейших компонентов крови; её количество отражает состояние углеводного обмена. Концентрация глюкозы в артериальной крови выше, чем в венозной, что объясняется её непрерывным использованием клетками тканей и органов.

Референтные величины концентрации глюкозы в крови взрослых составляют 3,9−6,1 ммоль/л.

При целом ряде состояний содержание глюкозы в крови повышается (гипергликемия) или снижается (гипогликемия).

Наиболее часто гипергликемияразвивается у больных сахарным диабетом. Диагноз сахарного диабета может быть установлен при положительном результате одного из нижеприведённых тестов:

■клинические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия и необъяснимая потеря массы тела) и случайное повышение концентрации глюкозы в плазме крови ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг%), или:

■концентрация глюкозы в плазме крови натощак (отсутствие приёма любой пищи в течение не менее 8 ч) ≥7,1 ммоль/л (≥126 мг%), или:

■концентрация глюкозы в плазме крови через 2 ч после пероральной нагрузки глюкозой (75 г глюкозы) ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг%).

Для эпидемиологических или скрининговых целей достаточно одного результата определения концентрации глюкозы натощак или через 2 ч после пероральной нагрузки глюкозой.

Для клинических целей диагноз сахарного диабета всегда должен быть подтверждён повторным тестированием в последующий день, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или очевидными симптомами.

Гипергликемия возможна еще при следующих состояниях и заболеваниях: поражении ЦНС, повышение гормональной активности щитовидной железы, коры и мозгового слоя надпочечников, гипофиза; травмы и опухоли мозга, эпилепсия, отравления окисью углерода, сильные эмоциональные и психические возбуждения.

Гипогликемию могут вызывать следующие причины:

■Длительное голодание.

■Нарушение всасывания углеводов (заболевания желудка и кишечника, демпинг-синдром).

■Хронические заболевания печени вследствие нарушения синтеза гликогена и уменьшения печёночного депо углеводов.

■Заболевания, связанные с нарушением секреции контринсулярных гормонов (гипопитуитаризм, хроническая недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз).

■Передозировка или неоправданное назначение инсулина и пероральных гипогликемических препаратов. У больных сахарным диабетом, получающих инсулин, наиболее тяжёлые гипогликемические состояния, вплоть до гипогликемической комы, обычно развиваются при нарушении режима питания — пропуске приёма пищи, а также рвоте после еды.

■Лёгкие гипогликемические состояния могут возникнуть при заболеваниях, протекающих с так называемой «функциональной» гиперин сулинемией: ожирении, сахарном диабете типа 2 лёгкой степени. Для последнего характерно чередование эпизодов умеренной гипергликемии и небольшой гипогликемии через 3−4 ч после приёма пищи, когда развивается максимальный эффект инсулина, секретируемого в ответ на алиментарную нагрузку.

■Иногда гипогликемические состояния наблюдают у лиц с заболеваниями ЦНС: распространёнными сосудистыми нарушениями, остром пиогенном менингите, туберкулёзном менингите, криптококковом менингите, энцефалите при эпидемическом паротите, первичной или метастатической опухоли мягкой мозговой оболочки, небактериальном менингоэнцефалите, первичном амёбном менингоэнцефалите.

■Наиболее тяжёлые гипогликемии (за исключением случаев передозировки инсулина) наблюдают при органическом гиперинсулинизме вследствие инсулиномы или гиперплазии β- клеток островков поджелудочной железы. В некоторых случаях содержание глюкозы в крови больных гиперинсулинизмом составляет менее 1 ммоль/л.

■Спонтанные гипогликемии при саркоидозе.

Пероральный тест на толерантность к глюкозе

Пероральный тестна толерантность к глюкозе (ПТТГ) необходим пациентам с содержанием глюкозы в плазме крови натощак от 6,1 до 7 ммоль/л, а также лицам с выявленными факторами риска развития сахарного диабета (сахарный диабет у близких родственников, рождение крупного плода, нарушение толерантности к глюкозе в анамнезе, ожирение, гипертоническая болезнь). Для проведения теста больной 3 дня должен получать диету, содержащую не менее 125 г углеводов (этому требованию отвечают все столы больничного питания). Пробу проводят утром после 10−14 ч голодания. Исходную пробу крови забирают натощак, затем больной принимает 75 г глюкозы, растворённой в 200 мл воды (дети — в дозе 1,75 г/кг, но не более 75 г). Повторно забирают образец крови через 120 мин.

Для оценки результатов ПТТГ вычисляют два показателя: гипергликемический и гипогликемический коэффициенты.

■Гипергликемический коэффициент— отношение концентрации глюкозы через 30 или 60 мин после нагрузки (берут наибольшую величину) к её концентрации натощак. В норме этот коэффициент не должен быть выше 1,7.

■Гипогликемический коэффициент— отношение концентрации глюкозы через 2 ч после нагрузки к её концентрации натощак. В норме этот коэффициент должен быть менее 1,3.

Гликозилированный гемоглобин

Референтные величины содержания гликозилированного Hb (HbA1c) в крови — 4,0−5,2% от общего Hb. HbA1c — гликозилированная форма присутствующего в эритроцитах HbA. При повышенных концентрациях глюкозы в крови она вступает в неферментативное взаимодействие с белками плазмы с образованием шиффовых оснований, в том числе с Hb. Степень гликозилирования Hb зависит от концентрации глюкозы в крови и от длительности контакта глюкозы с Hb. Поэтому количество HbA1c пропорционально концентрации глюкозы и длительности инкубации (контакта с эритроцитами).

Измерение концентрации HbA1c позволяет ретроспективно оценивать уровень гипергликемии при сахарном диабете. По сути, гликозилированный Hb состоит из трёх компонентов: HbA1а, HbA1b и HbA1c. HbA1c обладает более высокой корреляцией со степенью выраженности гипергликемии у больных сахарным диабетом. Концентрация HbA1c в эритроцитах — интегральный показатель состояния углеводного обмена за предшествующие 6−8 нед.

Результаты исследования оценивают следующим образом: 4−6% — хорошая компенсация сахарного диабета в последние 1−1,5 мес, 6,2−7,5% — удовлетворительная, более 7,5% — неудовлетворительная. Для оценки эффективности лечения целесообразно повторить исследование через 2−3 мес.

Ложнопониженные значения HbA1c имеют место при уремии, острых и хронических геморрагиях, а также при состояниях, сопровождающихся уменьшением продолжительности жизни эритроцитов (например, гемолитическая анемия).

Фруктозамин в сыворотке крови

Референтные величины концентрации фруктозамина в сыворотке крови — 200−280 мкмоль/л. Фруктозамин— продукт гликозилирования белков плазмы крови. Количество фруктозамина в крови — хороший показатель для ретроспективного контроля за содержанием глюкозы в крови у больных сахарным диабетом, позволяет оценивать эффективность проводимого лечения без отягощающего больного ежедневного контроля уровня гликемии. Определение фруктозамина имеет преимущество перед определением HbA1c, так как не требует проведения дополнительного исследования — определения концентрации Hb у больного. При оценке результатов исследования фруктозамина, как критерия компенсации сахарного диабета, считают, что при содержании его в крови от 280 до 320 мкмоль/л компенсация удовлетворительная, выше 320 мкмоль/л — неудовлетворительная.

Молочная кислота (лактат) в крови

Лактат — конечный продукт гликолиза. В условиях покоя основной источник лактата в плазме — эритроциты. При физической нагрузке лактат выходит из мышц, превращается в пируват в печени или метаболизируется тканью мозга и сердцем.

Референтные величины концентрации лактата в крови составляют 0,9−1,7 ммоль/л. Повышается концентрация лактата в крови при тканевой гипоксии из-за снижения

перфузии ткани или уменьшения содержания кислорода в крови. Накопление лактата может уменьшить рН крови и снизить концентрацию бикарбоната, приводя к метаболическому ацидозу. Увеличение концентрации лактата отражает степень ишемии тканей. Содержание лактата в крови при гипоксических состояниях возрастает соответственно тяжести гипоксии. Накопление лактата — одна из причин ком, в частности гиперлактацидемической диабетической комы.

Различают следующие типы повышения лактата (лактат-ацидоза) в крови.

■Тип I: концентрация лактата повышена, выраженный ацидоз отсутствует, отношение лактат/пируват в норме. Этот тип выявляют при физической нагрузке, гипервентиляции, действии глюкагона, гликогенозах, тяжёлой анемии, введении пирувата или инсулина.

■Тип IIА (связанный с гипоксией): выраженный ацидоз, концентрация лактата повышена, отношение лактат/пируват увеличено. Этот тип выявляют при любых состояниях

снеадекватной доставкой кислорода к тканям (острое кровотечение, тяжёлая острая застойная сердечная недостаточность, заболевания сердца с цианозом или другие случаи острой гипоксии, экстракорпоральное кровообращение).

■Тип IIБ (идиопатический): концентрация лактата повышена, ацидоз от умеренного до выраженного, отношение лактат/пируват увеличено. Этот тип наблюдают при лёгкой степени уремии, инфекциях (особенно пиелонефрите), циррозе печени, беременности (III триместр), тяжёлых заболеваниях сосудов, лейкозах, анемии, алкоголизме, подостром инфекционном эндокардите, полиомиелите, сахарном диабете (приблизительно 50% случаев).

Липиды, липопротеины и аполипопротеины

Липиды играют важную роль в клеточном метаболизме. Так, жирные кислоты (в свободной форме и в виде ТГ) — источник энергии для метаболических процессов, ХС и фосфолипиды — важнейшие компоненты клеточных мембран. Кроме того, ХС — предшественник витамина D и стероидных гормонов.

Липиды переносятся между тканями и органами кровью с помощью особых частиц — ЛП, так как гидрофобный характер липидов не позволяет транспортировать их в свободном