Методические материалы для врачей и студентов / Аутоиммунные зб

вида или даже того же животного способна вызывать лимфоцитарный тиреоидит и образование аутоантител к ТГ. Аутоантитела к тиреоглобулину были найдены у больных с болезнью Грейвса, тиреоидитом Хашимото, раком щитовидной железы, некоторыми другими аутоиммуными заболеваниями, а также они были обнаружены у значительного числа здоровых людей. ТГ — главный компонент коллоида фолликул щитовидной железы. Он играет основную роль в фиксации железой атомарного йода и синтезе йодированных тиреоидных гормонов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). В норме йодируется не более 25% тирозиновых остатков в составе тиреоглобулина. Доказано, что йод пищи играет роль в модулировании аутоиммунного тиреоидита. Роль йода в качестве одного из факторов развития аутоиммунного процесса связана с его способностью менять конформационную структуру белка. Высокойодированный ТГ представляется более антигенным, чем тиреоглобулин с меньшим количеством йода.

Чувствительность метода составляет 95-98%, поэтому негативные результаты имеют высокое отрицательное предсказательное значение и позволяют исключить диагноз тиреоидита. Антитела к ТГ обладают низкой специфичностью. Они присутствуют в 40-50% случаев болезни Грейвса, 20% случаев нетоксического зоба и при раке щитовидной железы, а также у здоровых индивидуумов, особенно у пожилых женщин, у которых встречаемость аутоантител доходит до 10% случаев.

Узкой областью клинического применения исследования на наличие антител к ТГ является постоперационный мониторинг пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы. После тиреоидэктомии и абляции радиоактивным йодом больных рецидив заболевания сопровождается увеличением свободного тиреоглобулина в сыворотке. Поскольку тиреоглобулин — тканеспецифичный белок, экспрессируемый исключительно тиреоидными клетками, повышенная концентрация тиреоглобулина после операции указывает на рецидив рака или метастазы. В этом случае антитела к ТГ приводят к заниженным концентрациям свободного тиреоглобулина.

фибробластах. Тиреотропный гормон (ТТГ) является регулятором активности щитовидной железы. Сигнал от рТТГ запускает продукцию тиреоидных гормонов и рост тиреоидных фолликулярных клеток. Избыточная активация рТТГ при болезни Грейвса объясняет наличие тиреотоксикоза и зоба при этом заболевании. Молекула рТТГ состоит из двух (А и Б) субъединиц гликопротеина. Эффект связывания аутоантител с рТТГ может быть разнонаправленным. Так, экстрацеллюлярная А-субъединица рецептора распознается тиреоидными стимулирующими антителами, в то время как антитела, распознающие субъединицу Б, локализованную вблизи клеточной поверхности, действуют как функционально блокирующие антитела. Стимулирующие антитела составляют основу болезни Грейвса — диффузного токсического зоба. Блокирующие антитела связываются с рецептором, но не вызывают его конформационных изменений, требуемых для сигнальной трансдукции. Они препятствуют связыванию ТТГ с рецептором, в результате чего возникает снижение тиреоидной функции. Блокирующие антитела были обнаружены у пациентов с атрофическим тиреоидитом Хашимото и у больных с болезнью Грейвса, протекающей с офтальмопатией. Наконец, установлены нейтральные аутоантитела к рТТГ, которые связываются с рецептором, но блокируют связывание тиреотропина или других рецепторных антител. Нейтральные антитела определяют у пациентов с болезнью Грейвса.

Антитела к рТТГ высокоспецифичны, они крайне редко встречаются у здоровых

11

людей. Клиническая чувствительность составляет около 80%, то есть негативный результат определения аутоантител не позволяет исключить заболевание. Низкая чувствительность методов связана с тем, что ауттоантитела к рецептору присутствуют в сыворотке в очень малой концентрации, на несколько порядков ниже, чем уровни аутоантител к ТГ и ТПО.

Иммунный статус

Это совокупность показателей, отражающих функциональное состояние иммунной системы в момент обследования. Исследование параметров иммунной системы имеет важное значение для уточнения диагноза, разрешения вопросов патогенеза заболевания, выявления нарушений иммунного ответа, коррекции получаемого лечения, разработки программ реабилитации воспалительного процесса. Комплекс лабораторных иммунологических тестов для использования в клинической практике врачей разных специальностей разделен на 2 уровня согласно технической сложности, времени исполнения, значения в интерпретации иммунологических нарушений.

I уровень - иммунологический скрининг (мониторинг) - включает в себя определние общего количества лейкоцитов, относительного и абсолютного количества лимфоцитов и других форменных элементов крови, общего количества (относительного и абсолютного) Т-

иВ-лимфоцитов, концентрации IgM, IgG, IgA и проведение теста на фагоцитоз.

II уровень - аналитический, включает определение мембраных маркеров тех или иных субпопуляций лимфоцитов и лейкоцитов, оценку функциональной активности иммунокомпетентных клеток в связи с воздействием митогенов, антигенов; исследование продукции цитокинов в культуре клеток; оценку рецепторного аппарата клеток; субклассов иммуноглобулинов; анализ общего и антигенспецифического IgE; анализ на наличие тех или иных антител; проведение кожных проб с антигенами и др.

Методы оценки параметров иммунного статуса. Т-лимфоциты (CD3+-клетки)

Современными методами оценки содержания Т-лимфоцитов и других субпопуляций иммунокомпетентных клеток являются методы, основанные на использовании моноклональных антител к CD-маркерам (лимфоцитотоксический тест, иммунофлуоресцентный тест, проточная цитометрия). Общим Т-клеточным маркером является CD3+, популяцию хелперных клеток определяют с использованием CD4+ моноклональных антител, цитотоксические Т-клетки маркируют CD8+ моноклональными антителами.

Норма CD3+клеток:

- абсолютное содержание 1100 – 1700 кл/мкл или (1,1 – 1,7) * 109/л Причины повышения содержания Т-лимфоцитов:

1.Лимфопролиферативные заболевания.

2.Реакции гиперчувствительности замедленного типа - ГЗТ.

3.Реконвалесценция (выздоровление).

Причины снижения содержания Т-лимфоцитов:

1. Вирусные, грибковые, паразитарные хронические инфекции

2.Опухоли

3.Стресс

4.Травма

5.Ожоги

6.Кровоизлияния

12

7. Некоторые формы аллергии. Норма CD4+-клеток (Т-хелперы):

- абсолютное содержание 600 - 1000 кл/мкл или (0,6 - 1,0) * 109/л Причины повышения содержания Т-хелперов:

1.Инфекция.

2.Аллергия.

3.Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, васкулиты, гемолитическая анемия, аутоиммунныегломерулонефриты и др.).

Причины снижения содержания Т-хелперов:

1.Иммунодефицитные состояния.

2.СПИД.

3.Цитомегаловирусная инфекция. В-лимфоциты (CD19+-клетки).

Для выделения В-лимфоцитов из общей популяции лимфоцитов используют моноклональные антитела CD19, CD21, CD22, CD23, CD72, CD79.

Норма:

- абсолютное содержание 40 - 400 кл/мкл или (0,04 - 0,4)* 109/л. Причины повышения содержания В-лимфоцитов:

1.Бактериальные инфекции.

2.Аутоиммунные заболевания.

3.Аллергические заболевания.

4.Лимфолейкозы.

5.Миеломная болезнь.

Причины снижения содержания В-лимфоцитов: 1.Недостаточность гуморального иммунитета. 2. Опухоли.

Оценка функционального состояния фагоцитов.

Фагоцитарную активность оценивают с помощью методов, позволяющих определить долю клеток, способных формировать внутри себя "пищеварительный пузырек" - фагосому. Объектами фагоцитоза служат частицы латекса, эритроциты, тест-культуры бактерий (например, кишечной палочки). Под понятием "фагоцитарный индекс" (норма - 40-80 %) подразумевается процент нейтрофилов с поглощенным объектом фагоцитоза.

Причины повышения фагоцитарной активности лейкоцитов:

-острые бактериальные инфекции;

-послеоперационный период.

Причины снижения фагоцитарной активности лейкоцитов:

-первичные иммунодефициты;

-хронические инфекции;

-аутоиммунные заболевания;

-аллергические заболевания;

-вирусные инфекции;

-СПИД.

Сывороточные антитела.

Норма для IgA: 0,7 – 3,0 г/л

Причины повышения содержания IgA:

- острые инфекции на слизистых верхних дыхательных путей;

13

-гепатиты, холециститы, билиарный цирроз;

-саркоидоз;

-аутоиммунные заболевания с локализацией процесса в легких или в кишечнике;

-IgA нефропатия.

Причины снижения содержания IgA:

-хронические заболевания (особенно респираторного и желудочнокишечного тракта, мочеполовой системы);

-иммунодефициты;

-туберкулез;

-опухоли.

Норма для IgM: 0,8 - 2,5 г/л

Причины повышения содержания IgM:

-активация первичного иммунного ответа на антиген в первые 5 дней;

-инфекции (острые или обострения хронических);

-аутоиммунные заболевания, особенно ревматоидный артрит. Причины снижения содержания IgM:

-иммунодефициты первичные и вторичные.

Норма для IgG: 8,0 - 16,0 г/л

Причины повышения содержания IgG:

- специфические антитела в иммунном ответе с 5-7 до 21 дня;

-аутоиммунные заболевания. Причины снижения содержания IgG:

-иммунодефициты первичные и вторичные.

Норма для IgE: 20 - 100 КE/л

Содержание IgE повышается при различных видах аллергии, паразитозах.

Клиническая оценка иммунограммы Основные правила интерпретации иммунограммы:

1.Комплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценка каждого показателя.

2.Необходимо учитывать как относительные так и абсолютные значения каждого показателя иммунограммы.

3.Анализ показателей можно проводить только с учетом клинической картины заболевания.

4.Реальную информацию в иммунограмме несут сильные сдвиги показателей, слабые сдвиги позволяют повысить уверенность в правильности сделанного заключения.

5.Анализ иммунограммы в динамике всегда более информативен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении.

6.Отсутствие сдвигов в иммунограмме при наличии клинических симптомов свидетельствует о включении приспособительных механизмов, стрессовых реакций.

7.Выявленные сдвиги в иммунограмме без клинических симптомов целесообразно учесть и включить пациента в группу риска по развитию иммунодефицита.

8.Для диагностической и прогностической оценки иммунограммы следует учитывать возрастные, половые и индивидуальные нормы данного пациента.

9.Первостепенную значимость в иммунограмме имеют соотношения субпопуляций клеток и спонтанных и стимулированных тестов, нежели абсолютные значения каждого показателя.

14