Методические материалы для врачей и студентов / Аутоиммунные зб

АЛГОРИТМ РАЗБОРА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

Лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний. Иммунный статус.

Ведущий патогенетический механизм развития аутоиммунных заболеваний - иммунный ответ по отношению к компонентам нормальной человеческой ткани и органов. Аутоиммунные заболевания (АИЗ) обладают рядом четких клинических характеристик, к которым относятся следующие:

•процессы неизвестной этиологии с хроническим системным/локальным

воспалением;

•возникают у лиц с набором генов иммунного генеза (генов системы HLA);

•заболевания поддаются терапии иммуносупрессивными препаратами;

•в крови и биологических жидкостях обнаруживают аутоантитела. Аутоантитела, направленные против собственных молекул организма, зачастую не

связаны с непосредственным повреждением ткани. Чаще всего они являются «свидетелями» аутоиммунного процесса. Поэтому определение аутоантител при аутоиммунных заболеваниях служит важным инструментом в установлении и последующем ведении потенциальных пациентов. Особое значение приобретает обнаружение аутоантител на ранних этапах заболевания, когда морфологические признаки разрушения ткани еще отсутствуют. Наиболее известная классификация подразделяет АИЗ на органонеспецифические и органоспецифические.

АИЗ относят к редким патологиям, хотя их встречаемость достигает 10-20% всех общетерапевтических заболеваний. К частым АИЗ, которые поражают 0,1-1% популяции,

1

относят диффузный токсический зоб, тиреоидит, ревматоидный артрит, аутоиммунный гастрит, псориаз.

Дать строгое определение термину «аутоантитело» далеко не так легко, как кажется. С иммунологической точки зрения, «аутоантителами» являются иммуноглобулины человека, способные специфически связывать антигенные эпитопы молекул собственного организма. Иммунный ответ, который лежит в основе этой реакции, направлен на антигены вирусов, бактерий, экзогенных веществ, а эпитопы собственных молекул становятся мишенями лишь в силу антигенного сходства. Таким образом, сложно точно отделить аутоиммунный ответ от естественных реакций иммунной системы.

Наличие аутоантител на фоне АИЗ указывает на участие аутоантител в механизмах аутоиммунной реакции. Однако прямое участие аутоантител в развитии патофизиологических процессов, характерных для данного АИЗ, не всегда представляется доказанным. В таком случае принято говорить об аутоантителах как «свидетелях» иммунологических реакций. Большинство разновидностей аутоантител сравнительно часто может быть обнаружено у клинически здоровых лиц. к аутоантителам, которые могут стать случайной находкой у клинически здоровых лиц, относят антинуклеарный фактор (3%), ревматоидный фактор (3%), антитела к тиреопероксидазе (4%), антитела к кардиолипину

Аутоантитела образуются на фоне инфекций, травмы и при новообразованиях, которые не сопровождаются аутоиммунными проявлениями. Антинуклеарный фактор часто диагностируют при болезни «трансплантат против хозяина» и солидных опухолях, что можно объяснить аллоиммунным или противоопухолевым иммунным ответом. Это доказывает, что в определенном смысле аутоантитела — компонент естественного иммунного ответа, участвующий в удалении из системы циркуляции «состаренных» белков.

Ряд особенностей отличают методы обнаружения аутоантител от оценки содержания других биологических молекул в биологических жидкостях. Аутоантитела представляют собой иммуноглобулины классов IgG, IgA, IgM, специфически связывающиеся с антигенными эпитопами молекул человеческого организма. Образование аутоантител представляет собой нормальный биологический феномен, а связывание иммуноглобулинов с собственными антигенами можно зафиксировать в сыворотке любого человека. В норме существует охарактеризованная популяция CD5+ В-клеток, синтезирующая полиреактивные низкоаффинные иммуноглобулины, способные связываться со многими антигенами.

Возможность использования конкретной разновидности аутоантител в качестве диагностического показателя определяется их встречаемостью при аутоиммунном заболевании. Встречаемость тех аутоантител, которые используются для клинической диагностики, обычно составляет более 60-70% при патологии, менее 1% в норме и при других заболеваниях. Хорошие клинико-лабораторные параметры многих разновидностей аутоантител позволяют рассматривать их в качестве лабораторных маркеров этих заболеваний, т.е. высокоспецифичных лабораторных тестов, обладающих исключительной диагностической информативностью.

Аутоантитела в сыворотке крови могут обнаруживаться за несколько месяцев до первых клинических проявлений заболевания. Так, при ревматоидном артрите антицитруллиновые антитела могут быть обнаружены за 1,5 года до дебюта артрита, обнаружение антинейтрофильных антител предваряет развитие гломерулонефрита на несколько месяцев.

Клиническое значение обнаружения аутоантител отчасти зависит от титров содержания аутоантител в сыворотке обследуемого. Обычно высокое содержание антител

2

указывает на высокую аффинность последних. Это, в свою очередь, характеризует специфичность и выраженность иммунного ответа. Обнаружение высоких титров антител, как правило, указывает на аутоиммунное заболевание, в то время как низкие титры часто отмечаются в норме и не специфичны, В отсутствие иммуносупрессивного лечения при аутоиммунных заболеваниях содержание аутоантител обычно сохраняется на высоком уровне в течение длительного времени. При наличии антител на фоне инфекции или неиммунного воспаления титры антител обычно нестойки. Аутоантитела могут быть индуцированы воспалительным, инфекционным, онкологическим процессом или спровоцированы назначением определенных препаратов. Для того, чтобы отличить транзиторную индукцию аутоантител от хронического присутствия аутоантител при аутоиммунном заболевании, может потребоваться проведение повторного исследования.

Учитывая, что время полужизни сывороточных иммуноглобулинов составляет около 3 мес, минимальное время между повторными исследованиями должно превышать полгода. В то же время продукция аутоантител при аутоиммунных заболеваниях не является постоянной величиной. Встречаемость аутоантител может нарастать с увеличением длительности аутоиммунного заболевания, как это происходит при ревматоидном артрите, или снижаться ниже порога детекции в течение первого года заболевания при сахарном диабете.

Планирование серологического обследования зависит от клинической задачи, которую требуется решить клиницисту, в свою очередь, назначение конкретных тестов зависит от их клинико-лабораторных параметров. Для скрининга используют тесты, отрицательный результат которых с большой вероятностью позволяет исключить заболевание. Обычно такими параметрами обладают методы, позволяющие одновременно определять антитела к антигенам одного семейства. Так, назначение антинуклеарного фактора (АНФ) целесообразно на этапе скрининга ревматических заболеваний, поскольку обычно диффузные заболевания соединительной ткани сопровождаются обнаружением антинуклеарных антител (АНА).

Отрицательный результат выявления АНФ делает диагноз СКВ или системной склеродермии маловероятным. Часто уже на этапе скрининга необходимо выполнять комбинации тестов, параллельное назначение которых значительно снижает вероятность ошибочного исключения диагноза. К примеру, в диагностике ревматоидного артрита уже в дебюте этого заболевания рационально назначать определение ревматоидного фактора (РФ) и антицитруллиновых антител. Дифференциальная диагностика требует проведения тестов, обладающих большей специфичностью. Например, при обнаружении низких титров АНФ выявление антител к дсДНК указывает на диагноз СКВ.

Не менее важен вопрос о результатах тестов, которые находятся в «серой зоне». В случае скринингового теста результат, находящийся в «серой зоне», следует интерпретировать как неспецифический, в то время как у пациента с уже определенным диагнозом тот же результат следует отнести к низкой, но значимой концентрации аутоантител. При решении задач дифференциальной диагностики комбинации тестов делают результат обследования более убедительным. Так, диагностика антифосфолипидного синдрома (АФС) с помощью антифосфолипидных антител должна расширяться за счет параллельного обследования для диагностики СКВ. Комбинированное тестирование, включающее параллельный скрининг разных аутоиммунных заболеваний, имеющих общие черты, крайне информативно при дифференциальной диагностике системных ревматических заболеваний.

Лабораторные показатели при аутоиммунных заболеваниях

В диагностике аутоиммунных заболеваний к функциональным тестам относят те, при

3

которых измерение аутоантител основано на влиянии аутоантител на биологическую реакцию. Присутствие биологической активности антител представляет собой объективный показатель, в меньшей степени подверженный артефактам иммунометрических тестов. Недостатком функциональных методов является плохая стандартизация и низкая воспроизводимость, трудоемкость и короткий срок годности компонентов тест-системы. В результате практически всегда функциональные тесты с течением времени заменяются на более простые и надежные иммунометрические и серологические методы.

Классическим функциональным тестом детекции аутоантител считают обнаружение АНА с помощью метода выявления LE-клеток (клеток красной волчанки). LE-клетки представляют собой лейкоциты крови, фагоцитировавшие ядра лимфоцитов. При СКВ лимфоциты периферической крови претерпевают ускоренный апоптоз, который рассматривается как попытка восстановления утраченной иммунотолерантности при этом заболевании. Фагоцитоз ядер лимфоцитов лейкоцитам обусловлен наличием АНА в сыворотке крови больных, которые опсонизируют фрагменты ядер лимфоцитов для их поглощения лейкоцитами.

Однако не существует единого рекомендуемого протокола обнаружения LE-клеток; из-за низкой чувствительности и сложности стандартизации не рекомендуется его выполнение в клинических целях. Учитывая низкие аналитические параметры метода, отсутствие LE-клеток при повторных анализах не может рассматриваться в качестве повода для исключения возможного диагноза диффузной болезни соединительной ткани.

Выявление АНА с помощью АНФ полностью исключает необходимость использования этого устаревшего теста. В середине прошлого века был описан сывороточный фактор, ответственный за образование LE-клеток и стимулирующий фагоцитоз ядер клеток мононуклеарами крови. Активность фактора наблюдалась во фракции гаммаглобулинов сыворотки крови. Это позволило для выявления АНА применить реакцию непрямой иммунофлюоресценции или метод Кунса с использованием тканей человека в качестве субстрата. Этот модифицированный тест на сегодняшний день считают основным методом обнаружения АНФ в клинической практике.

Антинуклеарный фактор

Определение АНФ — самое часто выполняемое лабораторное исследование в практических иммунологических лабораториях, что отражает его значение для диагностики аутоиммунных заболеваний. АНФ — семейство аутоантител, связывающихся с рибонуклеиновыми кислотами и ассоциированными с ними белками. Они встречаются более чем у 90% больных с диффузными болезнями соединительной ткани, такими как СКВ, системный склероз (СС), смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ), синдром Шегрена (СШ). Представители этого семейства аутоантител могут быть обнаружены при инфекционных, воспалительных и онкологических заболеваниях. Разнообразие патологий, сопровождающихся появлением АНФ, заставляет заподозрить единство иммунологических реакций в их патогенезе. В то же время встречаемость АНФ достигает 1-5% у клинически здоровых лиц и несколько возрастает в пожилом возрасте.

Общее содержание АНА в сыворотке крови больных обозначается как «антинуклеарный фактор». Учитывая высокую чувствительность метода обнаружения АНФ, нередко проводят равенство между присутствием АНА в крови больных определенными заболеваниями и положительным результатом обнаружения АНФ. Однако традиционно под названием «АНФ» подразумевают положительный результат иммунофлюоресцентного теста для обнаружения АНА. Другие методы обнаружения АНА, например ИФА, значительно уступают непрямой иммунофлюоресценции по чувствительности. Не рекомендуется

4

называть термином «антинуклеарный фактор» показатели, определяемые другими методами. Основным механизмом индукции АНА, по-видимому, является патологический

апоптоз кератиноцитов, лимфоцитов и других клеток, который возникает при диффузных заболеваниях соединительной ткани. Апоптотические тельца, содержащие в своем составе антигены АНА, напоминают по структуре вирусные частицы и способны индуцировать специфические иммунные ответы. Антитела могут иметь патогенетическое значение, что показано по отношению к антителам к дсДНК при СКВ с поражением почек, но большинство разновидностей АНА является, скорее, вторичным феноменом по отношению к деструкции ткани при аутоиммунных заболеваниях. К настоящему времени описано более 100 разновидностей АНА, направленных против нуклеиновых кислот, гистонов, белков ядерной мембраны, компонентов сплайсосомы, рибонуклеопротеинов, белков ядрышек и центромер.

Разнообразие типов АНА и уточнение клинико-лабораторных корреляций позволило использовать АНА как показатель, позволяющий клиницисту уточнить прогноз, течение и, зачастую, предупредить обострение заболевания.

Антинуклеарный фактор и типы свечения ядра

Определение АНФ — основной метод обнаружения АНА. Результатом определения АНФ является факт присутствия аутоантител в диагностическом титре, конечный титр разведения сыворотки, отражающий аффинность и концентрацию аутоантител, а также тип свечения ядра клетки. В качестве субстрата используется человеческая перевиваемая эпителиоидная клеточная линия НЕр-2. Эта клеточная линия, полученная из аденокарциномы гортани человека, представляет собой крупные полиплоидные неороговевающие плоские эпителиоциты, образующие монослой на пластике и стекле. Крупные ядра и присутствие человеческих антигенов сделали метод непрямой иммунофлюоресценции с использованием перевиваемой клеточной линии НЕр-2 основным методом обнаружения АНФ.

Тип свечения ядра клетки значительно увеличивает информативность выявления АНФ. Использование клеток линии НЕр-2 позволяет охарактеризовать более 20 различных вариантов окрашивания ядра, которые зависят от спектра АНА, присутствующих в исследуемой сыворотке. Однако для практической лаборатории достаточно различать 6 основных вариантов связывания аутрантител с антигенсодержащими структурами клетки. Выделяют гомогенный, периферический, гранулярный (мелко-/крупно-), ядрышковый, центромерный и цитоплазматический тип свечения ядра. Тип свечения может указывать на необходимость проведения определенных лабораторных тестов в дальнейшем.

Гомогенный тип свечения — аутоантитела реагируют с теми антигенами, которые распределены в ядре диффузно, т.е. входят в состав хроматина. Характерно, что при обнаружении гомогенного типа свечения в делящихся клетках ярко окрашиваются конденсированные хромосомы. Основными структурными единицами хроматина являются нуклеосомы — комплексы ДНК и гистонов. Таким образом, гомогенный тип свечения предполагает наличие антител против нуклеосом, дсДНК и антител к гистонам. Он встречается у больных с СКВ и лекарственной волчанкой, а также у больных со склеродермией.

Периферический тип свечения часто выделяют отдельно, хотя он является разновидностью гомогенного типа свечения. Его обнаружение — артефакт фиксации клеток, который приводит к перераспределению хроматина в ядре на периферию. Важно отличать периферический тип свечения от окрашивания ядерной мембраны, которое встречается при аутоиммунных заболеваниях печени. Периферический тип свечения характерен для больных с антителами к двуспи ральной ДНК и отмечается преимущественно у больных с СКВ.

Гранулярный тип встречается наиболее часто, но он неспецифический. Иногда этот

5

тип свечения называют «крапчатым» или «сетчатым». Название «гранулярный» более точно отражает этот феномен, поскольку в этом случае аутоантитела реагируют с гранулами в ядре, представляющими надмолекулярные нуклеопротеиновые комплексы. Такие комплексы белков и нуклеиновых кислот осуществляют в ядре ряд функций, необходимых для нормальной жизнедеятельности клетки, к таким комплексам, в частности, относят сплайсосомы, которые осуществляют посггранскрипционную перестройку мРНК, необходимую для синтеза белка на рибосомах. Гранулярный тип свечения ядра отмечается у больных СКВ, системным склерозом, синдромом Шегрена, дерматомиозитом/полимиозитом.

Ядрышковый тип флюоресценции бывает в тех случаях, когда антигены ядрышка выступают в качестве мишеней АНА. Ядрышковый тип свечения характерен для склеродермии и ее разновидностей.

Центромерный тип флюоресценции наблюдают при образовании антител к центромерам хромосом, он обнаруживается только в делящихся клетках. Присутствие данного типа флюоресценции характерно при CREST-варианте склеродермии.

Цитоплазматический тип свечения указывает на антитела к тРНК-синтетазам, которые образуются при полимиозите. Кроме того, он выявляется у больных с АНА, направленными против других компонентов цитоплазмы клетки: антитела к актину при аутоиммунном гепатите, антитела к митохондриям при первичном билиарном циррозе.

Нередко может встречаться сочетание нескольких типов свечения. Более того, часто в низких разведениях преобладает один тип свечения, например гранулярный, а при дальнейших разведениях проявляется гомогенный или центромерный тип флюоресценции, что свидетельствует о наличии в сыворотке больного различных видов АНА. Хотя тип свечения дает врачу определенные данные в пользу того или иного диагноза, необходимо принимать во внимание сравнительно низкую его специфичность и разнообразие встречающихся феноменов, что требует проведения дальнейшего лабораторного обследования.

Антинуклеарные антитела

Антитела к двуспиральной ДНК

При СКВ антитела к двуспиральной ДНК (дсДНК) могут быть обнаружены у 40-50% больных, они характеризуются гомогенным типом свечения ядра НЕр-2-клеток при выявлении АНФ. Причиной их образования служит сенсибилизация к компонентам ядерного материала, высвобождающегося из ядер клеток в ходе апоптоза.

Антитела к дсДНК направлены на фосфодиэфирный скелет молекулы, связывание антител не зависит от ее конформации и нуклеотидной последовательности. Взаимодействие основано на электростатических связях, которые чрезвычайно чувствительны к pH и концентрации солей в растворе.

Антитела к дсДНК участвуют в патогенезе развития волчаночных васкулитов и люпус-нефрита. Титры антител к дсДНК тесно коррелируют с концентрацией IgG-содержащих циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови больных СКВ.

Антитела к односпиральной ДНК

Антитела к осДНК встречаются при СКВ даже чаще, чем антитела к дсДНК, и могут быть обнаружены приблизительно у 70% больных с СКВ. При других заболеваниях соединительной ткани их наличие диагностируют с похожей частотой. Антитела к осДНК могут быть обнаружены при множестве других патологических состояний, массивной травме, инфекциях и у клинически здоровых лиц. Высока встречаемость антител к осДНК у

Неспецифичность обнаружения этих аутоантител в значительной степени ограни чивает их применение в клинической практике.

Антитела к гистонам

Эти антитела реагируют с протеиновыми составляющими нуклеосом ДНК-протеиновых комплексов. Антитела к гистонам реагируют с хроматином, диф фузно распределенным в ядре клетки, что приводит к гомогенному типу свечения ядра при использовании клеток линии НЕр-2. Высокие титры антител к гистонам характерны для лекарственной волчанки, хотя эта зависимость не абсолютная. Они могут быть обнаружены совместно с антителами к осДНК и использованы в целях ее диагностики, однако определение антител к гистонам не входит в число распространенных лабораторных тестов.

Антитела к гистонам в высоком титре диагностируют у больных со склеродермией, а также у пациентов с аутоиммунным гепатитом. В низких титрах возможно их обнаружение при ревматоидном и юношеском артрите, первичном билиарном циррозе, инфекции вирусом Эпштейна-Барр, шизофрении, сенсорных нефропатиях, моноклональных гаммапатиях и злокачественных новообразованиях.

Антитела к нуклеосомам

Нуклеосомы представляют собой универсальные структуры хроматина и являются основной формой хранения эукариотической ДНК. Значительное содержание циркулирующих нуклеосом обнаруживается у больных с онкологическими заболеваниями при цитостатической терапии, при септических состояниях, а также у больных СКВ. Предполагается, что в основе этого явления лежит индукция клеточного апоптоза. При СКВ установлен факт избыточного апоптоза ряда клеток, в частности лимфоцитов периферической крови, эндотелиальных клеток и кератиноцитов. При апоптозе эндонуклеазы разрывают ДНК в промежутках между нуклеосомами, последние выделяются в кровоток. Свободная дсДНК обнаруживается в периферической крови только в составе нуклеосом. В настоящее время нуклеосомы рассматривают в качестве основного иммуногена, стимулирующего иммунный ответ Т- и В-клеток при СКВ.

Антитела к рибонуклеопротеинам

Антитела к рибонуклеопротеинам (реагируют с комплексами полипептидов и РНК) Все эти белки входят в состав сплайсосом — надмолекулярных комплексов, осуществляющих перестройку мРНК. Эти разновидности АНА суммарно встречаются при СКВ чаще, чем антитела к дсДНК. Для всех АНА к рибонуклеопротеинам характерен гранулярный тип свечения АНФ на клетках линии НЕр-2.Концентрация антител к рибонуклеопротеинам в сыворотке больных диффузными болезнями соединительной ткани (ДБСТ) необычайно высока. Клиническое значение антител к рибопротеинам сложно переоценить в связи с их прогностическим значением. Они определяют группу больных СКВ, у которых ведущим клиническим симптомом является поражение кожи. Хотя поражения почек у этих больных не исключены, но частота волчаночного гломерулонефрита в этой группе больных гораздо ниже, чем при анти-дсДНК позитивной волчанке.

Антитела к центромерам

Основным антигеном является центромерный белок CENP-B, который входит в состав центромер — частей хромосомы эукариот, необходимых для образования веретена деления при митозе. Антитела к центромерам хорошо визуализируются на HEp-2-клегках благодаря свечению в делящихся клетках, в которых хромосомы компактны. Антитела к центромерам являются серологическим маркером CREST-синдрома, представляющего собой сравнительно доброкачественную форму диффузной склеродермии, которая характеризуется подкожными кальцинатами, синдромом Рейно, эзофагитом, склеродактилией. Антитела к центромерам изредка встречаются при ряде других заболеваний, сопровождающихся синдромом Рейно:

7

СКВ, РА, тиреоидите Хашимото, первичном билиарном циррозе.

Антифосфолипидные антитела

Первым методом обнаружения антифосфолипрщных антител стал серологический тест для диагностики сифилиса, который был разработан Вассерманом в 1906 г. Основным антигеном экстракта бычьих сердец, требуемым для проведения реакции Вассермана (РВ), является фосфолипид, который выделен и назван кардиолипином. Активное внедрение РВ для серодиагностики сифилиса привело к тому, что была выделена категория пациентов с положительной реакцией, однако признаков сифилиса у них не отмечалось. В то же время у этой категории лиц с ложноположительным серологическим тестом была отмечена повышенная частота встречаемости аутоиммунных заболеваний. Этот феномен получил название «биологически ложноположительный тест на сифилис». Одновременно с ложноположительной РВ при СКВ в крови этих пациентов был обнаружен сывороточный фактор, который препятствовал свертыванию крови и получил название «волчаночный антикоагулянт». Волчаночный антикоагулянт (ВА) отсутствовал в плазме больных сифилисом и часто отмечался у пациентов с СКВ, У больных с ВА был установлен характерный набор клинических признаков, среди которых ведущими являются тромбозы артерий и вен, повторные выкидыши и тромбоцитопения, составляющие симптомокомплекс антифосфолипидного синдрома (АФС).

Антитела к фосфолипидам

АФС представляет собой аутоиммунное нарушение коагуляции, составляющее основную причину тромбозов у молодых людей и одну из ведущих причин привычного невынашивания беременности. В основе АФС лежит образование антифосфолипидных антител (АФА), представляющих собой гетерогенную популяцию иммуноглобулинов, взаимодействующих с отрицательно заряженными, реже — с нейтральными фосфолипидами. Эти антитела in vitro нарушают образование протромбинового комплекса (протромбиназы), который состоит из фактора X, фактора V, фосфолипидов и кальция, что приводит к гипокоагуляции и удлинению времени основных коагуляционных тестов. При этом in vivo у больных АФС имеет место усиленное тромбообразование. Нарушение функции протромбинового комплекса ведет к развитию тромботического состояния с изменением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и хроническим потреблением факторов коагуляции, напоминающего ДВС-синдром. Помимо коагулопатии, АФС сопровождается нарушениями микроциркуляции, проявляющимися язвами кожи, микроангиопатией почек.

Ревматоидный фактор

При РА может быть обнаружено до 50 различных видов аутоантител, которые встречаются с различной частотой. Первой разновидностью аутоантител, обнаруженных при РА, стал РФ. К РФ причисляют антитела против IgG, представленные основными классами иммуноглобулинов — IgG, IgM и IgA. Хотя РФ может быть представлен любым классом иммуноглобулинов, однако турбидиметрические и агглютинационные тесты помогают обнаружить в основном IgM-РФ.

В качестве популяционной нормы рекомендовано рассматривать концентрации РФ ниже 20 МЕ/мл. Частота встречаемости концентраций РФ, превышающих 20 МЕ/мл, у здоровых людей среднего возраста составляет около 3% и увеличивается до 10-15% у пожилых старше 65 лет. Концентрация РФ в сыворотке крови больного, превышающая 40 МЕ/мл, должна рассматриваться как высокая и является высокоспецифичной для диагностики РА. Обнаружение титров РФ более 40-50 МЕ/мл указывает на высокий риск развития эрозивного артрита. Определение РФ до сих пор является основным лабораторным

8

методом диагностики РА и служит основанием для выделения двух его основных клинико-иммунологических разновидностей: серонегативного и серопозитивного РА. Более того, отсутствие РФ при ряде воспалительных артритов позволяет выделить клиническую группу серонегативных спондилоартропатий. РФ обладает достаточно высокой чувствительностью и имеется у 60-80% больных РА. Однако в дебюте заболевания, на раннем этапе, РФ обнаруживают менее чем у 25% больных, что существенно снижает его значение для ранней диагностики этого заболевания. Однократного определения РФ на ранней стадии РА с отрицательным результатом недостаточно для того, чтобы исключить серопозитивную клинико-иммунологическую форму РА. Если диагноз РА подозревают или даже он клинически подтвержден, при отрицательном результате теста по определению РФ требуются повторные определения его титра каждые 6 или 12 мес. Этот срок приблизительно соответствует времени обновления пула плазматических клеток способных синтезировать аутоантитела. Если же будет получен положительный результат, то нет реальных предпосылок повторять определение РФ с течением времени, поскольку титры аутоантител плохо отражают активность заболевания.

Антицитруллиновые антитела

Антицитруллиновые антитела (АЦА), или антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП), направлены против антигенных эпитопов, содержащих аминокислоту цитруллин, которые возникают в белках синовиальной оболочки под действием воспалительных ферментов нейтрофилов. Это семейство активно расширяется, что обусловлено эффективностью АЦЦП для диагностики РА.

Значительным достижением в изучении роли цитруллин-содержащих антигенов при РА стало описание линейных иммунодоминантных пептидов филаггрина, содержащих цитруллин. Метод для выявления АЦЦП практически не уступает по чувствительности РФ и позволяет обнаружить антитела у 70-75% пациентов с РА. Таким образом, по чувствительности этот метод сопоставим с определением РФ, однако он значительно превосходит последний благодаря специфичности, составляющей около 95%. Специфичность АЦЦП крайне высока, так как при других воспалительных артропатиях и ревматических заболеваниях АЦЦП встречается не чаще чем в 2-3% случаев. Среднее содержание у здоровых доноров крови в 10 раз меньше, чем рекомендуемая производителем граница нормы в 5 U/мл. Большим преимуществом АЦА является их образование до клинических симптомов заболевания. Популяционные исследования, посвященные времени появления аутоантител АЦЦП в ходе РА, показали, что АЦЦП могут быть обнаружены задолго до развития клинических симптомов заболевания. АЦЦП не только обнаруживаются на ранних стадиях РА, но и отмечаются у больных РА с быстрым рентгенологическим прогрессированием. АЦЦП позволяют предсказать развитие деструкций приблизительно у 80% пациентов с РА и в сочетании с РФ представляют важный инструмент для раннего распознавания больных РА с неблагоприятным прогнозом заболевания уже на этапе постановки диагноза.

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

Впервые в цитоплазме нейтрофилов антитела были обнаружены у больного с быстропрогрессирующим гломерулонефритом. Затем АНЦА были идентифицированы в качестве наиболее специфичного и чувствительного лабораторного маркера гранулематоза Вегенера, что привело к активному изучению этого семейства аутоантител и определению клинического значения их выявления при системных васкулитах. Было обнаружено, что в качестве антигенов АНЦА выступают ферменты азурофильных гранул нейтрофилов. К

9

неизвестным, доказано, что связывание антинейтрофильных антител с соответствующими мишенями на активированных гранулоцитах приводит к преждевременной дегрануляции клеток. Это нарушает трансэндотелиальную миграцию лейкоцитов из сосудистого русла и ведет к образованию воспалительной гранулемы, составляющей основу морфологической картины гранулематозных васкулитов.

Серологические маркеры при аутоиммунных эндокринопатиях Антитела к пероксидазе щитовидной железы

Тиреоидная пероксидаза (ТПО) — основной фермент гормоногенеза щитовидной железы. Пероксидаза находится на апикальной поверхности тиреоидных фолликулярных клеток. Она представляет собой основную антигенную мишень при тиреоидите Хашимото, против которой направлено большинство клеточных ответов при этом заболевании. До развития клинической картины заболевания в щитовидной железе можно обнаружить выраженную клеточную инфильтрацию. Мононуклеарные инфильтра ты содержат большое количество В-клеток, Т-клеток и макрофагов. Формирование инфильтратов сопровождается постепенной деструкцией этих фолликулов и «попытками» железы регенерировать, что приводит к ее диффузному или узловому увеличению и появлению зоба. Показана связь между антителами к ТПО и клиническими особенностями заболевания: антитела чаще обнаруживают у субъектов с узлами по сравнению с пациентами без узлов щитовидной железы. Характерно, что аутоантитела к ТПО продуцируются главным образом лим

фоцитарными инфильтратами щитовидной железы и только в малой степени — клетками регионарных лимфатических узлов и костного мозга. Именно поэтому аутоантитела к ТПО коррелируют с гистологической тяжестью тиреоидита и увеличенными размерами железы на ранних стадиях заболевания. У больных с высокой активностью аутоантител отмечается склонность к гипотиреозу.

Основным показанием к обследованию считают диагностику аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. По сравнению с антителами к тиреоглобулину антитела к ТПО более чувствительны и специфичны, поэтому существует мнение, что дополнительное выявление антител к тиреоглобулину только увеличивает цену обследования, не добавляя диагностической информативности. Антитела присутствуют у 75-90% пациентов с тиреоидитом Хашимото, у 60% пациентов с послеродовым тиреоидитом и примерно у75% пациентов с болезнью Грейвса. Поскольку ТПО-антитела обнаруживают при всех формах аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, то они не могут быть использованы для дифференциальной диагностики аутоиммунного тиреоидита и болезни Грейвса. Другим показанием к определению этих антител является исключение аутоиммунного гипотиреоза во время беременности. Так же, как другие часто встречающиеся аутоан титела, например АНФ или РФ, антитела к ТПО часто обнаруживают у клинически здоровых лиц, преимущественно у женщин среднего и пожилого возраста. Частота таких находок варьирует в зависимости от возраста, географического и демографического состава популяции. Ряд исследователей указывают на встречаемость аугоантител у 20% женского населения. Этот феномен предлагается использовать для выявления лиц с предрасположенностью к тиреоидиту и гипотиреозу.

Антитела к тиреоглобулину

Исследования аутоиммунной реакции против тиреоглобулина (ТГ) в значительной степени определили понимание патогенеза всех аутоиммунных эндокринных заболеваний. Доказано, что иммунизация кроликов, морских свинок или собак очищенным ТГ того же

10