Методические материалы для врачей и студентов / Антикоагулянтная_система

значимость колеблется от 78 до 100%, она выше у более чувствительных методов, что характерно для ИФА-диагностики.

Продукты деградации фибриногена (ПДФ).

Определение ПДФ возможно по латекс-агглютинации (содержание ПДФ в сыворотке крови не превышает 10 мкг/мл), иммуноферментным анализом

(в норме содержание ПДФ составляет 15-25 мкг/мл).

ПДФ образуются в процессах фибринолиза внутрисосудистых сгустков фибрина. ПДФ имеют антитромбопластиновое, антитромбиновое и антиполимеразное действие.

Повышение содержания ПДФ — ранний диагностический признак ДВС-

синдрома. Определение ПДФ в плазме крови может быть диагностическим показателем закупорки сосудов, которую трудно определить клинически.

Увеличение их количества бывает при лёгочной тромбоэмболии, ИМ,

тромбозах глубоких вен, в послеоперационный период, при осложнениях беременности (отслойка плаценты, эклампсия), у больных с различными злокачественными новообразованиями, лейкозами, при острой и ХПН,

обширных травмах, ожогах, шоке, инфекционных заболеваниях, сепсисе,

коллагенозах, парапротеинемиях и др. Постоянное обнаружение ПДФ имеет большое значение в диагностике хронической формы ДВС-синдрома.

Растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК).

Впоследние годы получил широкое распространение орто-

фенантролиновый тест (ФТ), отражающий наличие тромбинемии. ФТ позволяет достаточно надежно не только качественно, но и количественно определять содержание растворимого фибрина в плазме, в том числе в условиях экспресс-диагностики.

При ряде форм патологии, характеризующихся активацией свертывания крови (ДВС, тромбозы, тромбофилии), происходит расширение пула фибриногена, в результате чего увеличивается количество растворимых

фибрин-мономерных комплеков (РФМК). В последнее время стал активно использоваться ортофенантролиновый тест. С помощью ортофенантролинового теста возможно не только качественное, но и количественное определение РФМК.

Гепаринотерапия с содержанием гепарина в плазме крови до концентрации 10 ед/мл не влияет на результаты теста.

Повышение РФМК: активация внутрисосудистого свертывания крови

(ДВС-синдром, тромбоз глубоких вен, эмболии легочной артерии); возможно при лечении антикоагулянтами; физический и психологический стрессы,

нормально протекающая беременность; в период новорожденности.

ДВС-синдром.

ДВС-синдром относится к частым и наиболее тяжелым, жизненно опасным нарушениям системы гемостаза (гемостаз - комплекс реакций организма, направленных на предупреждение и остановку кровотечений).

Синонимы ДВС-синдрома - тромбогеморрагический синдром, коагулопатия потребления, гиперкоагуляционный синдром, синдром дефибринации.

ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) – это:

•вторичный патологический процесс, возникающий при постоянной и длительной стимуляции системы гемостаза;

•патологический процесс, имеющий фазовое течение, с первоначальной активацией и последующим глубоким нарастающим истощением всех звеньев системы гемостаза вплоть до полной утраты способности крови свертываться с развитием катастрофических неконтролируемых

кровотечений и тяжелого генерализованного геморрагического

синдрома;

•патологический процесс, при котором отмечается прогрессирующее рассеянное внутрисосудистое свертывание крови с множественным и повсеместным образованием микросгустков крови и агрегатов ее форменных элементов, что ухудшает ее реологические характеристики,

блокирует микроциркуляцию в тканях и органах, вызывает в них ишемические повреждения и ведет к полиорганным поражениям.

Виды В зависимости от интенсивности образования и поступления в кровь

тромбопластина, который образуется при разрушении клеток, в том числе и кровяных, ДВС-синдром имеет различные клинические формы:

•молниеносную;

•острую;

•подострую;

•затяжную;

•хроническую;

•латентную;

•локальную;

•генерализованную;

•компенсированную;

•декомпенсированную.

Причины Пусковыми факторами ДВС-синдрома могут явиться самые

разнообразные интенсивные или длительные стимулы, так или иначе укладывающиеся в триаду Вирхова – нарушения циркуляции крови, ее свойств или сосудистой стенки.

ДВС-синдром возникает:

1.При нарушении реологических характеристик крови и гемодинамики

•любой вид шока,

•кровопотеря,

•интоксикация,

•сепсис,

•резус-конфликтная беременность,

•остановка кровообращения и последующая реанимация,

•гестозы,

•атония матки,

•предлежание плаценты,

•массаж матки

2.При контакте крови с поврежденными клетками и тканями

•атеросклероз,

•антенатальная гибель плода,

•онкологические заболевания

3.При изменении свойств крови и при массивном поступлении в кровь тромбопластических веществ

•лейкозы,

•эмболия околоплодными водами,

•переливание несовместимой крови,

•септический аборт,

•отслойка нормально расположенной плаценты с кровоизлиянием в матку,

•приращение плаценты,

•разрыв матки,

•операции на паренхиматозных органах: матке, печени, легких,

простате, почках;

•острая лучевая болезнь,

•синдром длительного сдавления,

•гангрена,

•трансплантация органов, химиотерапия, панкреонекроз, инфаркт миокарда и прочее).

Симптомы ДВС-синдрома В течении ДВС-синдрома выделяют 4 стадии:

1 стадия – фаза гиперкоагуляции и гиперагреции тромбоцитов;

2 стадия – переходная фаза (разнонаправленные сдвиги в свертываемости крови как в сторону гипер-, так и в сторону гипокоагуляции);

3 стадия – фаза глубокой гипокоагуляции (кровь не сворачивается вообще);

4 стадия – разрешающая фаза (либо показатели гемостаза нормализуются,

либо развиваются осложнения, приводящие к летальному исходу).

Симптоматика ДВС-синдрома зависит от многих факторов (причины,

которая его вызвала, клиники шока, нарушений всех звеньев гемостаза,

тромбозов, сниженного объема сосудистого русла, кровотечения, анемии,

нарушения функций и дистрофии органов-мишеней, нарушения обмена веществ).

В первую фазу отмечается повышенная свертываемость крови,

моментальное образование сгустков в крупных сосудах и тромбов в мелких

(во время операции). У больного невозможно взять кровь на анализ, так как она тут же сворачивается. Как правило, первая фаза протекает очень быстро и остается незамеченной врачами. Отмечается резкое снижение артериального давления, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, пульс

слабый (нитевидный). Затем развивается дыхательная недостаточность в силу поражения легких, влажный кашель и крепитация в легких, цианоз кожи,

холодные ступни и кисти.

Во вторую фазу сохраняются те же симптомы, что и в первой стадии ДВС-синдрома, плюс в процесс вовлекаются почки (почечная недостаточность), надпочечники, пищеварительный тракт (тошнота, рвота,

боли в животе, диарея). В головном мозге образуются микротромбы

(головная боль, головокружение, судороги, потеря сознания вплоть до комы,

парезы и параличи, инсульты).

Третья фаза (стадия гипокоагуляции) характеризуется массивными кровотечениями, как из первоначального очага, так и из других органов

(кишечное и желудочное кровотечения вследствие изъязвления слизистой,

кровь в моче – поражение почек, мокрота с примесью крови при откашливании).

Также характерно развитие геморрагического синдрома (появление массивных кровоизлияний, гематом, петехий, неостанавливающееся кровотечение в местах инъекций и во время проведения операции,

кровоточивость десен, кровотечение из носа и прочее).

Четвертая фаза при своевременном и адекватном лечении ведет к восстановлению гемостаза и остановке кровотечения, но нередко заканчивается летальным исходом при массивном поражении внутренних органов и кровотечении.

Диагностика ДВС-синдрома.

Основные лабораторные исследования:

•определение тромбоцитов (при ДВС-синдроме отмечается снижение тромбоцитов во 2, 3 и 4 фазы);

•время свертываемости крови (норма 5 – 9 минут, в 1 стадию укорочение показателя, в последующие – удлинение времени);

•время кровотечения (норма 1 – 3 минуты);

•АЧТВ (активированное частичное тромбопластическое время – увеличение во 2 и 3 фазах ДВС-синдрома);

•протромбиновое время, тромбиновое время, определение активированного времени рекальцификации плазмы – АВР

(увеличение во вторую и третью стадию ДВС-синдрома);

•лизис сгустка (в норме нет, в 3 фазу лизис быстрый, а в 4 фазу сгусток не формируется);

•фибриноген (норма 2 – 4 г/л, снижается во 2, 3 и 4 стадии);

•исследование феномена фрагментации эритроцитов вследствие повреждения их нитями фибрина (в норме тест отрицательный,

положительный тест свидетельствует о ДВС-синдроме);

•снижение эритроцитов (анемия, уменьшение объема крови);

•снижение гематокрита (гиповолемия);

•определение кислотно-щелочного и электролитного баланса.