Методические материалы для врачей и студентов / Антикоагулянтная_система

Антикоагулянтная система. Фибринолитическая система. ДВСсиндром. Методы исследования и использование на практике.

ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮШЛЯ СИСТЕМА КРОВИ Физиологические ингибиторы свёртывания крови играют важную роль в

поддержании гемостаза, так как они сохраняют кровь в жидком состоянии и препятствуют распространению тромба за пределы повреждённого участка сосуда.

Тромбин, образующийся в результате реакций прокоагулянтного и контактного путей свёртывания крови, вымывается током крови из тромба.

Он может инактивироваться при взаимодействии с ингибиторами ферментов свёртывания крови или активировать антикоагулянтную фазу, тормозящую образование тромба.

Антикоагулянтная фаза. Свёртывание крови должно быть ограничено не только в пространстве, но и во времени. Антикоагулянтная фаза ограничивает время существования активных факторов в крови и инициируется самим тромбином. Следовательно, тромбин, с одной стороны,

ускоряет свёртывание крови, являясь последним ферментом каскада реакций коагуляции, а с другой — тормозит его, вызывая образование ферментных комплексов антикоагулянтной фазы на неповреждённом эндотелии сосудов.

Этот этап представляет собой короткий каскад реакций, в котором кроме тромбина участвуют белок-активатор тромбомодулин (Тм), витамин К-

зависимая сериновая протеаза протеин С, белок-активатор S и факторы Va и VIII.

В каскаде реакций антикоагулянтной фазы последовательно образуются

2 мембранных комплекса IIа-Тр[тромбомодулин]-Са2+ и Ca[активный протеин С]-S[белок-активатор]-Ca2+.

Тромбомодулин — интегральный белок мембран эндотелиальных клеток. Он не требует протеолитической активации и служит белком-

активатором тромбина. Тромбин приобретает способность активировать протеин С только после взаимодействия с тромбомодулином, причём

связанный с тромбомодулином тромбин не может превращать фибриноген в фибрин, не активирует фактор V и тромбоциты.

Протеин С — профермент, содержащий остатки -карбоксиглутамата.

Тромбин в мембранном комплексе IIа-Тм-Са2+ активирует частичным протеолизом протеин С. Активированный протеин С (Са) образует с белком-

активатором S мембраносвязанный комплекс Ca-S-Ca2+. Са в составе этого комплекса гидролизует в факторах Va и VIIIа по две пептидные связи и инактивирует эти факторы. Под действием комплекса Ca-S-Ca2+ в течение 3

мин. теряется 80% активности факторов VIIIа и Va. Таким образом, тромбин по принципу положительной обратной связи не только ускоряет своё образование, но и, активируя протеин С, тормозит процесс свёртывания крови.

Наследственный дефицит протеина С и S ведёт к снижению скорости инактивации факторов VIIIа и Va и сопровождается тромботической болезнью. Мутация гена фактора V, при которой синтезируется фактор V,

резистентный к протеину С (Лейденская мутация), также приводит к тромбогенезу.

Определение протеина С - дополнительный тест для оценки состояния антикоагулянтной системы у больного. Специфичностью теста является то,

что дефицит протеина С связан с высоким риском развития тромбоза,

особенно венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии у молодых людей.

Дефицит протеина С - частая причина тромбоэмболических заболеваний у пожилых людей, поэтому определение его показано у больных в возрасте старше 50 лет, страдающих тромбозами, у которых его недостаточность составляет 25-40 %. Недостаточность протеина С может быть двух типов:

количественная (тип Г) - низкая концентрация протеина и качественная (тип

II) - протеин имеется, но он неактивен или малоактивен. При врожденной недостаточности протеина С - гетерозиготной - его активность составляет 30-

60 %, при гомозиготной - 25 % и ниже. Дальнейшие исследования показали,

что резистентность к протеину С (неактивный протеин С) объясняется генетически обусловленным дефектом фактора V (и фактора VIII в других случаях) свертывающей системы крови.

Особенностью антикоагулянтного действия протеина С является то, что он не оказывает влияния без присутствия кофактора - протеина S, поэтому рекомендуется определять протеин С совместно с протеином S.

Протеин С не является белком острой фазы. Снижение протеина С отмечается при заболеваниях печени, витамин-К-авитаминозе, ДВС-

синдроме, при нефротическом синдроме (протеин С может теряться с мочой).

Непрямые антикоагулянты, контрацептивы снижают концентрацию протеина С.

Протеин S.

Протеин S – ко-фактор протеина С, усиливающий его антикоагулянтное

и

профибринолитическое действие. Протеин S - витамин-К-зависимый гликопротеид плазмы. Циркулирует в крови в двух формах: свободный белок

- 40 % и связанный с С4 компонентом комплемента - 60 %. Они находятся в динамическом равновесии, но активным является только свободный белок.

Протеин S является кофактором протеина С в процессе инактивации Va и VIIIa факторов свертывания крови. Содержание протеина S зависит от пола,

гормонального фона, меняется с возрастом. Уровень протеина S у мужчин выше, чем у женщин.

Дефицит свободного протеина S может быть врождённым или приобретённым. Врождённый дефицит типа I – классический – снижение уровня общего и свободного протеина S, снижение функциональной активности; тип II – снижение функциональной активности при нормальном уровне общего и свободного протеина S; тип IIIселективное снижение уровня свободной формы.

Подобно другим видам тромбофилий, гетерозиготный вариант дефицита протеина S манифестирует во взрослом возрасте в виде тромбоэмболий.

Гомозиготные варианты и сочетания с другими тромбофилиями обычно проявляются в период новорождённости в виде фульминантной пурпуры.

Приобретённый дефицит можно наблюдать во время беременности, на фоне приёма оральных антикоагулянтов, при использовании оральных контрацептивов, у пациентов с патологией печени, у новорождённых, и при других клинических условиях.

Снижение уровня свободного протеина S может быть связано с острофазным воспалительным ответом.

Антикоагулянтная фаза вызывает торможение каскада реакций свёртывания крови, а ингибиторы ферментов свёртывания инактивируют активные ферменты в кровяном русле.

Ингибиторы ферментов свёртывания крови. Физиологические ингибиторы ферментов свёртывания крови ограничивают распространение тромба местом повреждения сосуда. Белок плазмы крови антитромбин III —

наиболее сильный ингибитор свёртывания крови; на его долю приходится около 80—90% антикоагулянтной активности крови. Он инактивирует ряд сериновых протеаз крови: тромбин, факторы IХа, Ха, ХIIа, калликреин,

плазмин и урокиназу. Антитромбин III не ингибирует фактор VIIа и не влияет на факторы в составе мембранных комплексов, а устраняет ферменты,

находящиеся в плазме крови, препятствуя распространению тромбообразования в кровотоке.

Взаимодействие антитромбина с ферментами свёртывания крови ускоряется в присутствии гепарина. Гепарин — гетерополисахарид, который синтезируется в тучных клетках. В результате взаимодействия с гепарином антитромбин III приобретает конформацию, при которой повышается его сродство к сериновым протеазам крови. После образования комплекса

антитромбин Ш-гепарин-фермент гепарин освобождается из него и может присоединяться к другим молекулам антитромбина.

При резком снижении антитромбина III становится неэффективной гепаринотерапия, поэтому при проведении антикоагулянтной терапии гепарином необходим лабораторный мониторинг активности антитромбина

III.

При наследственном дефиците антитромбина III в молодом возрасте наблюдают тромбозы и эмболии сосудов, опасные для жизни.

ФИБРИНОЛИЗ

Фибринолитическая система. Направлена на естественный лизис фибрина, образующегося в процессе перманентного локального гемостаза на разных этапах формирования фибринового остова тромба: от фибрин-

мономера, РКМФ и до фибрина I. Она состоит из: плазминового звена — основного звена фибринолиза и неплазминового звена — фибринолитических компонентов лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов,

непосредственно расщепляющих фибрин. В плазминовое звено фибринолиза включается: плазминоген; тканевый (эндотелиальный) активатор плазминогена; проактиватор плазминогена; киназы: тканевые и бактериальные (стрептокиназа, стафилокиназа и др.); ингибиторы плазмина

(антиплазмины); ингибиторы активаторов (антиактиваторы) плазминогена.

Тромб растворяется в течение нескольких дней после образования.

Фибринолиз — ферментативное расщепление волокон фибрина с образованием растворимых пептидов, которые удаляются из сосудистого русла. Разрушение фибрина в составе тромба происходит под действием сериновой протеазы плазмина.

Плазмин образуется из плазминогена под действием активаторов.

Неактивный профермент плазмина плазминоген синтезируется в печени,

почках и костном мозге.

Тканевый активатор плазминогена (ТАП) — протеолитический фермент, содержащийся в эндотелии сосудов всех тканей, кроме печени.

Поступление этого активатора в кровь увеличивается при эмоциональном напряжении, боли, венозной тромбоэмболии, умеренной физической работе.

ТАП частичным протеолизом превращает неактивный плазминоген в активный плазмин. Активаторами плазминогена также служат фактор ХПа и калликреин.

Растворение фибринового сгустка происходит при взаимодействии фибрина, плазминогена и ТАП (рис. ниже).

Формирование сети фибриновых волокон при образовании тромба сопровождается сорбцией на ней плазминогена и его активаторов. В молекуле плазмина и плазминогена есть участки, комплементарные доменам фибрина,

причём одна молекула плазмина может связывать несколько молекул фибрина. Молекулы ТАП тоже имеют центры связывания с фибрином.

Образующийся из плазминогена под действием ТАП плазмин гидролизует фибрин с образованием пептидов X и Y, активирующих фибринолиз, и

пептидов D и Е, его тормозящих. Растворимые пептиды X, Y, D, E поступают в кровоток и там фагоцитируются. Разрушение тромба приводит к освобождению из него плазмина и ТАП. В кровяном русле последние быстро инактивируются специфическими ингибиторами и улавливаются печенью.

В почках синтезируется протеолитический активатор плазминогена урокиназа, которая, превращая плазминоген в плазмин, способствует освобождению почечных клубочков от фибриновых волокон.

Из -гемолитического стрептококка выделили белок стрептокиназу,

образующий комплекс с плазминогеном, в котором плазминоген аутокаталитически превращается в плазмин.

Урокиназу, стрептокиназу и ТАП используют при тромболитической терапии инфаркта миокарда, тромбозах вен и артерий, гемодиализе.

Снижение фибринолитической активности крови сопровождается тромбозами. Нарушение разрушения фибринового сгустка может быть вызвано наследственным дефицитом плазминогена или генетическим дефектом его структуры, снижением поступления в кровь активаторов плазминогена, повышением содержания в крови ингибиторов фибринолиза

(и-ТАП-1, и-ТАП-2, 2-антиплазмина).

Наследственные и приобретённые нарушения гемостаза могут привести как к геморрагическим заболеваниям, характеризующимся кровоточивостью,

так и к тромботической болезни. Однако следует отметить, что повышенная склонность к тромбообразованию и внутрисосудистому свёртыванию

(тромбофилии) встречается гораздо чаще, чем гемофилии. Например, частота разных форм гемофилии колеблется в разных странах от 6 до 18 на 100 000

мужчин, в то время как тромбофилии, вызванные дефицитом антитромбина

III, встречаются у 1 -2 больных на 5000, а при недостатке протеина С — у

одного на 15 000 человек.

Нарушения в плазминовой системе. Под влиянием различных патологических процессов изменяются состояние плазминовой системы и продукция её отдельных компонентов. В результате активации плазминовой системы нарушается гемостаз и довольно часто развивается геморрагический фибринолитический синдром. Клинически он проявляется тяжёлыми кровотечениями вследствие множественных дефектов в системе гемостаза.

Этот синдром может протекать латентно: кровоточивость отмечается у больных лишь в послеоперационном и послеродовом периодах при повреждении тканей. Чаще всего такие состояния выявляют у больных с поражениями печени в результате уменьшения синтеза антиплазминов, при поражении органов, богатых активаторами плазминогена, и при оперативных вмешательствах на них (при операциях по поводу рака предстательной

железы,лёгкого), реже — у пациентов с усиленной выработкой

(лекарственной, бактериальной, стрессовой и др.) активаторов плазминогена или повышенной их концентрацией. Такой фибринолиз, обусловленный первичной активацией плазминовой системы как таковой и не отражающий реакцию организма на повышение образования фибрина, является

первичным фибринолизом. Для его коррекции назначают

антифибринолитические препараты типа антипротеаз (апротинин, е-

аминокапроновая кислота).

Ингибитор активатора плазминогена 1 (ИАП-1) – основной ингибитор тканевого активатора плазминогена и урокиназы. Продуцируется эндотелиальными клетками, клетками гладких мышц, мегакариоцитами и мезотелиальными клетками; депонируется в тромбоцитах в неактивной форме и является серпином. Уровень ингибитора активатора плазминогена 1

в крови регулируется очень точно и возрастает при многих патологических состояниях. Его продукция (и последующее ингибирование лизиса сгустка)

стимулируется тромбином, трансформирующим фактором роста бета,

тромбоцитарным фактором роста, интерлейкином-1, ФНО-альфа,

инсулиноподобным фактором роста, глюкокортикоидами и эндотоксином.

Активированный протеин C ингибирует выделенный из эндотелиальных клеток ингибитор активатора плазминогена и тем самым стимулирует лизис сгустка.

Основная функция ингибитора активатора плазминогена 1 – ограничить фибринолитическую активность местом расположения гемостатической пробки за счет ингибирования тканевого активатора плазминогена. Это выполняется легко за счет большего (в молях) содержания его в сосудистой стенке по сравнению с тканевым активатором плазминогена. Таким образом,

на месте повреждения активированные тромбоциты выделяют избыточное количество ингибитора активатора плазминогена 1, предотвращая преждевременный лизис фибрина.

Продукты паракоагуляции.

D-димер.

Определение D-димеров проводится иммуноферментным методом с использованием моноклональных антител, иммунодиффузии, методом турбидиметрии, латекс-агглютинации. Во всех методах исследования

используются моноклональные антитела к эпитопам на D-димере, которые образуются при расщеплении нерастворимого фибрина плазмином. Этих эпитопов нет на фибриногене и растворимых фибрин-мономерных комплексах (РФМК), поэтому D-димеры – показатель того, что в процессе фибринолиза расщепляется именно фибрин, а не фибриноген или фибрин-

мономеры. Поскольку эти антитела не взаимодействуют с фибриногеном,

исследования могут проводиться как в плазме, так и сыворотке.

D-димеры – специфические продукты деградации фибрина, входящие в состав тромба. Они образуются в процессе лизиса сгустка крови под влиянием плазмина и некоторых неспецифических фибринолитиков.

Концентрация D-димеров в сыворотке пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина. Этот тест позволяет судить об интенсивности процессов образования и разрушения фибриновых сгустков.

Повышение уровня D-димеров в крови определяется при возникновении венозных тромбозов, атеротромбозе, тромбоэмболии легочной артерии, ДВС-

синдроме, после операций, особенно при большом операционном поле и других состояниях с повышенным образованием фибрина. D-димеры достаточно долго циркулируют в крови, время их полувыведения составляет более 24 ч, повышение D-димеров может персистировать в течение нескольких недель после острого тромбоза.

Уровень D-димеров повышен у больных с тромбозом глубоких вен бедра,

с тромбоэмболией легочной артерии, он может повышаться после обширных хирургических вмешательств, травм, при онкологических заболеваниях. На содержание D-димеров влияют такие факторы, как величина тромба, время от начала клинических проявлений до назначения антикоагулянтной терапии,

прием антикоагулянтов, на фоне которых уровень D-димеров постоянно снижается. Поэтому более важной для исключения диагноза тромбоза является отрицательная диагностическая значимость теста. Причем для разных методов определения Д-димеров отрицательная диагностическая