Методические материалы для врачей и студентов / Азотистый обмен

Лабораторные показатели азотистого обмена. Мочевина, креатинин, мочевая кислота. Подагра.

Для оценки состояния белкового обмена в медицинской практике широко используется понятие «азотистый баланс». Баланс азота в организме — это разность между количеством потребленного и выделенного азота.

Уздорового человека скорости анаболизма и катаболизма находятся в равновесии, поэтому азотистый баланс равен нулю. При травме или стрессе, например, при ожогах, потребление азота снижается, а потери азота могут быть больше, чем потребление, тогда у больного развивается отрицательный азотистый баланс. При выздоровлении азотистый баланс становится положительным вследствие получения белка с пищей. Исследование азотистого баланса дает более полную информацию о состоянии пациента, у которого имеются метаболические потребности в азоте.

Общий азот включает все продукты обмена белков, выводимые с мочой. Количество общего азота сопоставимо с азотом усвоенного белка и составляет примерно 85% азота, поступившего с белками пищи. Белки содержат в среднем 16% азота. Определение общего азота важно для последующей оценки состояния азотистого обмена. Однако методы определения общего азота достаточно сложны и не нашли широкого применения в лаборатории.

Помимо азота белков не менее важное значение имеет небелковый азот. Небелковый азот крови называют также остаточным азотом — это то количество азота, которое остается в сыворотке крови после удаления из нее белков путем осаждения. Небелковый азот крови включает азот мочевины (50% от общего количества небелкового азота), аминокислот (25%), мочевой кислоты (4%), креатина (5%), креатинина (2,5%), аммиака и индикана (0,5%) и других небелковых веществ (5%), содержащих азот (полипептиды, нуклеотиды, нуклеозиды и др.).

Таким образом, в состав небелкового азота крови, или остаточного азота крови, входит в основном азот конечных продуктов обмена простых и сложных белков.

Уздорового человека колебания в содержании небелкового азота в крови незначительны

ив основном зависят от количества поступающих с пищей белков. При некоторых патологических состояниях содержание небелкового азота в крови повышается. Это повышение остаточного азота в крови носит название азотемии. Оно является свидетельством нарушения нормальных взаимоотношений между образованием и выделением продуктов азотистого метаболизма из организма пациента.

Различные виды азотемии приводят к неодинаковым изменениям составляющих остаточного азота в крови и моче. Поэтому для более детального анализа характера азотемии в клинической практике целесообразно отдельно определять в крови концентрацию основных составляющих веществ остаточного азота (мочевина, азот аминокислот, мочевая кислота, креатинин, аммиак). Учитывая тот факт, что на долю мочевины приходится около 50% всего небелкового азота, именно уровень мочевины крови в большинстве случаев наиболее адекватно отражает состояние всего азотистого обмена в организме человека.

Определение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови входит практически во все стандарты обследования больных. Оба теста в основном используются для оценки функции почек.

Мочевина и креатинин

Конечным продуктом нормального клеточного метаболизма является аммиак (NH3). Это токсичный продукт, который образуется при дезаминировании аминокислот, распаде пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов. Аммиак является продуктом белкового обмена во всех тканях. Самое большое количество аммиака (80%) образуется внутри кишечника под воздействием бактерий. Азотистые соединения типа аминокислот, мочевой кислоты, мочевины в присутствии бактериальных ферментов (протеазы, уреазы,

аминовой оксидазы) метаболизируются до аммиака. Аммиак образуется также в клетках слизистой оболочки кишечника из глютамина. Аммиак доставляется кровью в печень, где обезвреживается, превращаясь в мочевину, в ходе орнитинового цикла. В результате гиперпродукции аммиака в кишечнике, или уменьшения преобразования аммиака больной печенью возникает гипераммониемия.

Креатинин — конечный продукт распада креатина, который играет важную роль в энергетическом обмене мышечной и других тканей. Креатин синтезируется в основном в печени, откуда он с током крови поступает в мышечную ткань. Здесь креатин, фосфорилируясь, превращается в креатинфосфат. Креатинфосфат представляет собой макроэрг и участвует в переносе энергии в клетке между митохондриями и миофибриллами. В дальнейшем креатин превращается в креатинин, который высвобождается из миоцитов и кровью доставляется в почки, откуда экскретируется вместе с мочевиной в составе мочи. Его образование — величина довольно постоянная и непосредственно зависящая от состояния мышечной массы. Креатинин удаляется почками путем клубочковой фильтрации, но, в отличие от мочевины, не реабсорбируется, что делает его хорошим маркером для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ). У здорового человека СКФ составляет в среднем 125 мл/мин (180 л/сут). Концентрация креатинина в крови зависит от его образования и выведения. Экскреция креатинина отражает метаболизм мышечного белка. При истощении мышечной массы наблюдается снижение экскреции креатинина с мочой.

Мочевина и креатинин фильтруются из крови в почечных клубочках. Оба этих продукта являются побочными метаболитами, поэтому реабсорбируются из мочи в небольших количесвах. Однако для мочевины процесс реабсорбции активируется, если ее

концентрация в фильтрате слишком высока. Креатинин же и в норме в небольших количествах может секретироваться из крови почечными канальцами в мочу. Так как влияние этих эффектов незначительно, то можно сказать, что количество мочевины и креатинина, экскретируемое с мочой, зависит в основном от СКФ. Когда СКФ снижается, уменьшается и экскреция мочевины и креатинина, а значит, повышаются их уровни в крови. СКФ зависит от трех факторов:

1)скорости, с которой кровь поступает для фильтрации;

2)состояния (проходимости) фильтра («блокирование» фильтра, например, циркулирующими иммунными комплексами (ЦИК) при гломерулонефрите ведет к снижению скорости фильтрации);

3)давления с другой стороны фильтра, противодействующего (снижающего) скорость фильтрации (например, блокирование мочевыводящих путей камнем или опухолью).

Таким образом, выведение мочевины и креатинина, а соответственно, и их уровень в крови в основном регулируется почками и зависит от СКФ. Если СКФ, отражающая функциональное состояние почек, снижается, то уровни мочевины и креатинина в крови возрастают. Поэтому исследование содержания в крови мочевины и креатинина используют в клинической практике для оценки функционального состояния почек, которое может нарушаться при разных заболеваниях и состояниях.

Причины изменения концентрации мочевины

Мочевина является конечным продуктом метаболизма белков в организме. Она удаляется из организма посредством клубочковой фильтрации, 40–50% ее реабсорбируется канальцевым эпителием почек и активно секретируется тубулярными клетками.

Концентрация мочевины в крови — это отражение баланса между скоростью ее синтеза в печени и скоростью выведения почками с мочой. Если синтез/продукция увеличивается и/или выведение уменьшается, концентрация мочевины в крови растет. Если же синтез/продукция снижается и/или экскреция увеличивается, концентрация мочевины в крови снижается.

Референтные величины содержания мочевины (азота мочевины)

При патологии сдвиги в уровне мочевины крови зависят от соотношения процессов мочевинообразования и ее выведения.

Причины снижения концентрации мочевины в сыворотке крови.

Кснижению концентрации мочевины в сыворотке крови может привести целый ряд физиологических причин и некоторые патологические процессы.

1.Диета с низким содержанием белков сопровождается снижением уровня мочевины в крови. Это обусловлено тем, что при сниженном поступлении белков и аминокислот с пищей в организме образуется меньше аммиака и соответственно меньше синтезируется мочевины, чем при нормальном питании.

2.Беременность обычно приводит к увеличению СКФ и, как следствие, к повышению скорости выведения мочевины. Поэтому беременные женщины, как правило, имеют более низкий уровень мочевины в крови, чем небеременные.

3.Болезни печени — основная причина патологического снижения уровня мочевины в крови. Синтез мочевины происходит в печени. Функциональные возможности печени настолько велики, что при заболеваниях печени легкой и средней степени тяжести нарушения синтеза мочевины не отмечается. Однако для больных с печеночной недостаточностью характерно снижение синтеза мочевины и накопление в крови токсичного аммиака.

Причины повышения концентрации мочевины в сыворотке крови.

Кповышению концентрации мочевины в сыворотке крови могут привести 2 группы причин: внепочечные и почечные.

Внепочечные причины связаны с повышенным образованием мочевины в организме при нормальной выделительной функции почек. Такого рода надпочечную недостаточность называют еще продукционной. Основными внепочечными причинами повышения концентрации мочевины в сыворотке крови являются:

• потребление очень большого количества белковой пищи;

• длительное голодание, которое сопровождается усилением катаболизма белков собственных тканей; возросший распад белков приводит к повышению синтеза мочевины; данная ситуация может наблюдаться при различных воспалительных процессах, у тяжелых больных, находящихся в отделении реанимации;

• обезвоживание в результате рвоты, поноса; при дегидратации количество реабсорбированной из почечных канальцев в кровь мочевины (после клубочковой фильтрации) увеличивается;

• желудочно-кишечные кровотечения из язв, варикозно-расширенных вен пищевода, опухолей; кровь попадает в кишечник, в результате всасывание белков (кровь содержит большое количество белка) увеличивается и, следовательно, вызывает активацию синтеза мочевины.

Однако при этих состояниях избыток мочевины быстро удаляется из организма почками и ее концентрация в крови становится нормальной.

Повышение уровня мочевины в крови наиболее часто возникает в результате нарушения выделительной функции почек. Уровень мочевины в крови возрастает, если СКФ снижается.

В соответствии с приведенными выше факторами, способствующими снижению СКФ, все причины, определяющие развитие почечной недостаточности, можно разделить на 3 группы:

1) преренальные (уменьшение притока крови к почкам);

2)ренальные (повреждение собственно почечного фильтра);

3)постренальные (затруднение оттока мочи).

Патология, лежащая в основе преренальных механизмов почечной недостаточности, приводит к повышению уровня мочевины в крови и характеризуется низкой СКФ вследствие уменьшения тока крови через почечные клубочки. При этом структура нефрона остается в норме, но

нарушается его функция. Наиболее частыми причинами преренальной дисфункции почек являются:

•дегидратация и снижение ОЦК: шок, сильное кровотечение, тяжелая диарея, обильная рвота;

•острая или хроническая сердечно-сосудистая недостаточность; снижение АД или недостаточность сократительной функции миокарда.

Старение ассоциируется со снижением СКФ, поэтому уровень мочевины в крови с возрастом увеличивается.

Ренальная патология сопровождается низкой СКФ вследствие «блокирования» клубочкого фильтра. Структура нефронов нарушена, и соответственно нарушена их функция. Причинами почечной недостаточности могут быть следующие формы патологии:

•острые и хронические гломерулонефриты (ГН); при остром ГН повышение уровня мочевины наблюдается редко и, как правило, кратковременно; при хроническом ГН уровень мочевины может колебаться, повышаясь при обострении процесса и снижаясь при его затихании;

•хронические пиелонефриты; повышение уровня мочевины у этих больных зависит от выраженности нефросклероза и воспалительного процесса в почках;

•нефросклерозы, вызванные отравлениями солями ртути, гликолями, дихлорэтаном, другими токсическими веществами;

•синдром длительного сдавливания (размозжения); уровень мочевины в крови оказывается очень высоким, что объясняется сочетанием задержки выведения мочевины с повышенным распадом белков;

•диабетическая нефропатия;

•гипертоническая болезнь со злокачественным течением;

•подагра;

•гидронефроз, выраженный поликистоз, туберкулез почки;

•амилоидный или амилоидно-липоидный нефроз; повышение мочевины в крови у таких больных наблюдается только на поздних стадиях заболевания.

Патология, лежащая в основе постренальных механизмов почечной недостаточности, проявляется низкой СКФ вследствие блокирования мочевыводящих путей. Она возникает при задержке выделения мочи из-за какого-либо препятствия в мочевыводящих путях (камень, опухоль, в частности, аденома или рак предстательной железы).

Значительное повышение уровня мочевины в крови (> 10,0 ммоль/л) всегда свидетельствует о поражении почек, более умеренное повышение этого показателя (от 6,5 до 10,0 ммоль/л) может быть признаком другой патологии.

Необходимо помнить, что нормальная концентрация мочевины в крови не исключает ранней стадии почечного заболевания. Увеличение концентрации мочевины в крови отмечается только при значительном снижении функции почек. Концентрация мочевины в крови не выходит за пределы нормы до тех пор, пока СКФ не становится ниже 40 мл/мин, т.е. менее 50% от нормального значения.

Продолжительное увеличение содержания мочевины в сывороке крови выше значения 10,0 ммоль/л должно расцениваться как проявление почечной недостаточности.

При развитии ОПН концентрация мочевины крови нередко достигает очень высоких величин — 133,2–149,8 ммоль/л.

В клинической практике увеличение концентрации мочевины в крови, сочетающееся у больных с выраженным синдромом интоксикации, называется уремией.

Выведение мочевины с мочой пропорционально содержанию белка в рационе питания, а также скорости метаболизма эндогенных белков. Удаляемая с мочой мочевина составляет около 90% всех выводимых из организма азотистых метаболитов. У взрослых в состоянии азотистого равновесия выделение 500 ммоль мочевины (или 14 г азота мочевины) в течение суток соответствует потреблению около 100 г белка.

Референтные величины содержания мочевины (азота мочевины) в моче

Уменьшение выделения мочевины с мочой имеет место в период роста, во время беременности, у тех, кто придерживается углеводного рациона питания с низким содержанием белка.

В клинической практике определение мочевины в моче используется для контроля за состоянием процессов анаболизма и катаболизма в организме (для расчета баланса азота в организме). Это имеет большое значение, особенно у тяжелых больных реанимационных отделений, получающих энтеральное (зондовое) и парентеральное питание.

Для оценки азотистого баланса определяют концентрацию мочевины (азота мочевины) в суточной моче, по которой затем рассчитывают общие потери азота.

Причины изменения концентрации креатинина

Содержание креатинина в крови здоровых людей — величина довольно постоянная и мало зависящая от питания и других внепочечных факторов.

Референтные величины содержания креатинина

Причины снижения уровня креатинина в крови.

Снижение уровня креатинина в крови не имеет, за редким исключением, существенного значения. Его уровень может снижаться при беременности в результате увеличения экскреции креатинина почечными канальцами. При любом заболевании, сопровождаемом существенным снижением мышечной массы (например, мышечная дистрофия), может отмечаться патологическое снижение уровня креатинина в сыворотке крови.

Причины повышения уровня креатинина в крови.

Уровень креатинина в крови, в отличие от мочевины, не повышается при сепсисе, травмах, лихорадочных состояниях, не зависит от степени гидратации организма, повышенного потребления белка.

Определение креатинина широко используется в диагностике и мониторинге заболеваний почек. Креатинин в меньшей степени, чем мочевина, зависит от уровня катаболизма, не реабсорбируется в почках, поэтому в большей мере отражает степень нарушения фильтрационной и выделительной функций почек.

В большинстве случаев повышение уровня креатинина в крови – это признак нарушения функций почек. Гипертиреоз, акромегалия, гигантизм, сахарный диабет, кишечная

непроходимость, мышечная дистрофия, обширные ожоги, также могут сопровождаться повышением уровня креатинина в крови.

Суточное выделение креатинина с мочой относительно постоянно, эквивалентно суточному образованию и непосредственно зависит от массы мышц и выделительной способности почек. Референтные величины содержания креатинина в моче представлены в таблице.

Референтные величины содержания креатинина в моче

Определение концентрации креатинина в крови и моче значительно расширяет диагностические возможности оценки функционального состояния почек.

В клинической практике важное значение имеет определение отношения креатинина в моче (КрМ) к креатинину плазмы (КрП). Практически важно отличать преренальную ОПН (острую почечную недостаточность) от ренальной, особенно принципиально установить момент перехода одной формы ОПН в другую, так как это определяет изменение тактики лечения больного.

Преренальная (функциональная) ОПН развивается вследствие уменьшение ОЦК, тяжелой сердечной недостаточности, артериальной гипотонии, печеночной недостаточности.

Ренальную ОПН вызывают процессы с поражением клубочкового и тубулярного аппарата почек, заболевания сосудов почек.

При преренальной ОПН величина отношения КрМ/КрП выше 40, тогда как при ренальной ОПН способность сохранять воду нарушена, поэтому величина отношения КрМ/КрП

менее 20. Уменьшение отношения КрМ/КрП при преренальной ОПН говорит о переходе ее в ренальную форму и служит обоснованием для смены терапии.

Острая обструкция мочевых путей приводит к изменениям отношения КрМ/КрП, характерным для преренальной ОПН.

СКФ – чувствительный показатель функционального состояния почек. Концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови отражает СКФ и влияет на нее, однако не позволяет прямо измерить СКФ. Это обусловлено тем, что уровни этих метаболитов в крови не увеличиваются существенно до тех пор, пока почки не теряют свою функцию (образовывать первичную мочу) на 50%. Поэтому концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови являются слабыми индикаторами незначительных нарушений функции почек на ранних стадиях почечных

заболеваний. В связи с этим для повышения информативности оценки СКФ в клинической практике определяют клиренс креатинина (проба Реберга—Тареева). Определение клиренса креатинина также имеет некоторые недостатки, тем не менее это довольно адекватный и доступный метод прямого измерения СКФ и следовательно более чувствительный и специфичный способ диагностики почечной недостаточности на ранних ее стадиях, чем оценка содержания мочевины и креатинина в крови.

Клиренс креатинина — это объем плазмы крови, который очищается от креатинина за 1 минуту при прохождении через почки. Чем эффективнее работают почки по очищению крови от креатинина и выведению его с мочой, тем выше клиренс.

Внорме клиренс креатинина, или СКФ, у здоровых людей колеблется от 80 до 160 мл/мин, составляя 120 ± 25 мл/мин у мужчин и 95 ± 20 мл/мин у женщин.

Общепринятой методикой оценки СКФ служит исследование клиренса креатинина (проба Реберга—Тареева).

Общепринятой методикой оценки СКФ служит исследование клиренса креатинина (проба Реберга—Тареева). Креатинин, будучи низкомолекулярным веществом, беспрепятственно проходит из крови в состав первичной мочи в процессе клубочковой фильтрации безбелковой плазмы крови. Таким образом, концентрация креатинина в фильтрате, т.е. первичной моче, соответствует его плазматической концентрации — концентрации креатинина в исследуемой сыворотке крови (Ккр). Следовательно, количество креатинина (ммоль/мин), поступающее в фильтрат, соответствует произведению концентрации креатинина в фильтрате на минутный объем фильтрата: Ккр × V.

Пациент в течение суток собирает мочу (всю выделенную мочу за 24 ч). Первую утреннюю порцию пациент не собирает (выпускает в унитаз), а собирает все последующие порции точно до этого же времени следующего дня (за сутки в емкость 3 л). Утром дня окончания сбора

мочи у пациента берется венозная кровь для определения концентрации креатинина.

Влаборатории определяют концентрацию креатинина в сыворотке крови (Ккр) и суточной моче (Км) пациента, а также рассчитывают минутный диурез — Д, исходя из суточного объема мочи, собранного пациентом.

Клиренс креатинина рассчитывают по следующей формуле:

К м Клиренс креатинина = ------- × Д.

Ккр Так как определение клиренса креатинина является прямым методом измерения СКФ,

его величина снижается при уменьшении СКФ. Уменьшение величины клиренса креатинина по сравнению с нормальными величинами свидетельствует о повреждении почек. По уровню снижения клиренса креатинина можно судить о тяжести их поражения, но не о диагнозе, так как СКФ уменьшается при заболеваниях почек разной этиологии. Этот показатель — более чувствительный индикатор ранних стадий почечной недостаточности.

На СКФ оказывают влияние экстраренальные факторы. Так, СКФ снижается при сердечной и сосудистой недостаточности, обильном поносе и рвоте, гипотиреозе, механическом затруднении оттока мочи (опухоли предстательной железы), при поражении печени. В начальной

стадии острого ГН снижение СКФ происходит не только вследствие нарушения проходимости клубочковой мембраны, но и в результате системных расстройств гемодинамики. При хроническом ГН снижение СКФ может быть обусловлено также азотемической рвотой и поносом.

Стойкое падение СКФ до 40 мл/мин при хронической почечной патологии указывает на выраженную почечную недостаточность, падение до 15–10–5 мл/мин — на развитие терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН).

Повышение уровня мочевины в крови выше 35,0 ммоль/л, креатинина более 1200 мкмоль/л и снижение клиренса креатинина менее 10 мл/мин являются показанием для проведения экстренного гемодиализа.

Повышение СКФ наблюдается при хроническом ГН с нефротическим синдромом, в ранней стадии гипертонической болезни; высокие цифры СКФ отмечаются и при нефрозах.

Суть пробы Реберга—Тареева состоит в том, что наряду с определением СКФ (клиренса креатинина) одновременно оценивают и состояние канальцевой реабсорбции. Определение канальцевой реабсорбции — это метод объективной оценки концентрационной функции почек. При этом никаких дополнительных анализов пациенту не требуется. Все показатели, которые используются при определении клиренса креатинина, применяются и для расчета канальцевой реабсорбции.

Мочевая кислота

Мочевая кислота является основным и конечным продуктом катаболизма пуриновых нуклеотидов, входящих в состав нуклеиновых кислот, макроэргических соединений и некоторых витаминов.

Вследствие повышенной концентрации мочевой кислоты (гиперурикемии) происходит образование кристаллов натрия урата, наиболее яркое клиническое проявление этого — подагра.

Образовавшаяся в организме мочевая кислота выделяется почками и через ЖКТ. Около 70% общего количества мочевой кислоты организма выводится с мочой.

Референтные величины содержания мочевой кислоты в моче

Нарушение пуринового обмена сопровождается либо повышением (гиперурикемия), либо снижением (гипоурикемия) уровня мочевой кислоты в крови.

Гиперурикемия и подагра

Гиперурикемия может возникнуть вследствие избыточной продукции мочевой кислоты, нарушения ее экскреции или сочетания этих факторов.

Основные причины гиперурикемии

Повышение уровня мочевой кислоты в крови имеет большое значение в развитии подагры. Подагра— заболевание, в основе которого лежит повышение концентрации мочевой кислоты в крови (гиперурикемия), характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты. Натрий урат, который присутствует во внеклеточной жидкости, обладает низкой растворимостью и при концентрациях чуть выше нормы происходит образование кристаллов натрия урата. При подагре кристаллы мочевой кислоты начинают откладываться в хрящах, синовиальной оболочке и жидкости суставов. Они фагоцитируются нейтрофилами, что сопровождается образованием свободных супероксидных радикалов, и повреждают мембраны лизосом с выходом лизосомальных ферментов, которые разрушают клетки. Свободные радикалы и лизосомальные ферменты вызывают острую воспалительную реакцию в суставе. Клинически это проявляется сильной болью в суставах и их воспалением (острый артрит). Другие проявления подары — камни в почках с приступами почечной колики и образование тофусов.

Различают первичную (идиопатическую) подагру, когда накопление мочевой кислоты в крови и тканях не вызвано каким-либо другим заболеванием, и вторичную, которая может быть следствием нарушения работы почек, повышенного образования пуринов при гематологических заболеваниях, после облучения рентгеновскими лучами, при злокачественных новообразованиях, сердечной декомпенсации, разрушении тканей при голодании и других случаях.

Первичная подагра — следствие гиперурикемии, развивающейся при замедленном выведении (90% случаев) либо при избыточном синтезе (10% случаев) мочевой кислоты. Кристаллы мочевой кислоты (уратов) могут откладываться в суставах, подкожной клетчатке (тофусы) и почках.

Стадии развития подагры

1.Асимптоматическая гиперурикемия — повышенное содержание мочевой кислоты в крови при отсутствии клинических признаков отложения кристаллов (т.е. без артрита, тофусов, нефропатии или уратных камней).

2.Острый подагрический артрит — вторая стадия и первая манифестная форма подагры

— внезапно возникающий артрит с выраженным болевым синдромом.

3.Межприступный период — третья стадия подагры — наступает после окончания первого приступа и может прерваться следующей острой атакой.

4.Прогрессирование болезни (приступы становятся тяжелее и приобретают характер полиартрита).

5.Хронический подагрический артрит (хроническая тофусная подагра) — финальная стадия подагры.

6.Поражение почек: нефролитиаз, интерстициальный нефрит.

Определение содержания в крови мочевой кислоты имеет особенно большое значение в диагностике бессимптомной гиперурикемии (мочевая кислота в крови у мужчин — выше 0,48 ммоль/л, у женщин — выше 0,38 ммоль/л) и скрытого развития подагрической почки (у 5% мужчин). У 5–10% больных с бессимптомной гиперурикемией возникает острый

подагрический артрит. Примерно у 25% пациентов с симптомами подагры обнаруживают камни мочевой кислоты и 25% пациентов с камнями мочевой кислоты страдают подагрой.

Гиперурикемия у больных подагрой непостоянна, может носить волнообразный характер. Периодически содержание мочевой кислоты может снижаться до нормальных цифр, однако часто наблюдается повышение в 3–4 раза по сравнению с нормой.

Критерии постановки диагноза подагры:

•уровень мочевой кислоты в сыворотке крови у мужчин — выше 0,48 ммоль/л, у женщин

— выше 0,36 ммоль/л;

•наличие подагрических узелков (тофусов);

•обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях в поляризационном микроскопе («игольчатые» кристаллы с двойным отрицательным преломлением, светятся желтым светом, обнаруживаются как в синовиальной жидкости, так и в нейтрофилах);

•наличие в анамнезе острого артрита, сопровождающегося сильной болью, начавшегося внезапно и прекратившегося в течение 1–2 дней.

Диагноз подагры считается достоверным, если обнаруживают по крайней мере 2 любых признака.

Вторичная подагра может наблюдаться при лейкозах, В12-дефицитной анемии, полицитемии, некоторых острых инфекциях (пневмония, рожистое воспаление, скарлатина, туберкулез), заболеваниях печени и желчных путей, СД с ацидозом, хронической экземе, псориазе, крапивнице, заболеваниях почек, ацидозе, острой алкогольной интоксикации (вторичная «подагра алкоголика»).

Особенности лабораторного обследования больных подагрой

1. Для получения точных данных о содержании мочевой кислоты в крови, наиболее адекватно отражающих уровень эндогенного образования мочевой кислоты, необходимо в течение 3 дней перед исследованием назначать больным малопуриновую диету.

2. Во время острого приступа подагры у 39–42% больных уровень мочевой кислоты в сыворотке крови снижается до нормальных значений. Поэтому при нормальных значениях мочевой кислоты таким больным необходимо повторить анализы крови через 3–5 суток после купирования приступа для получения объективных величин концентрации этой кислоты.

Определение мочевой кислоты в моче необходимо проводить совместно с ее определением в крови. Это позволяет во многих случаях установить патологический механизм, лежащий в основе подагры у больного (избыточная продукция мочевой кислоты в организме или нарушение ее выведения). Признаком гиперпродукции мочевой кислоты в организме считается ее выведение с мочой более 800 мг за сутки в случае проведения исследования без ограничения в диете или 600 мг после предварительного применения малопуриновой диеты. При нарушении выделительной функции почек высокий уровень мочевой кислоты в крови не сопровождается увеличением концентрации мочевой кислоты в моче. Перед проведением этого исследования следует убедиться в нормальной функции почек (в случае снижения клиренса креатинина уменьшение экскреции мочевой кислоты не исключает ее гиперпродукции), а также исключить возможные влияния лекарственных препаратов на выведение уратов.

Гипоурикемия

Снижение уровня мочевой кислоты в крови встречается редко, в основном при врожденных нарушениях метаболизма (генетические дефекты синтеза ферментов, участвующих в образовании мочевой кислоты) и дефектах реабсорбции мочевой кислоты в почечных канальцах. Гипоурикемия наблюдается при врожденном дефиците фермента ксантиноксидазы (катализирует превращение гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту), который сопровождается ксантинурией. Тяжелые заболевания печени, поражения почечных канальцев (например, синдром Фанкони), прием аллопуринола приводят к снижению уровня мочевой кислоты в крови.