Метод объединения стадий рака шейки матки
Стадия |
T |
N |
M |
0 |
Tis |
N0 |
M0 |
I |
T1 |
N0 |
M0 |
IA |
T1a |
N0 |
M0 |
IA1 |
T1a1 |
N0 |
M0 |
IA2 |
T1a2 |
N0 |
M0 |
IB |
T1b |
N0 |
M0 |
IB1 |
T1b1 |
N0 |
M0 |
IB2 |
T1b2 |
N0 |
M0 |
II |
T2 |
N0 |
M0 |
IIA |
T2a |
N0 |
M0 |
IIA1 |
T2a1 |
N0 |
M0 |
IIA2 |
T2a2 |
N0 |
M0 |
IIВ |
T2b |
N0 |
M0 |
III |
T3 |
N0 |
M0 |
IIIA |
T3a |
N0 |
M0 |
IIIB |
T3b |
N0 |
M0 |
|
T1 |
N1 |
M0 |
|
T2 |
N1 |
M0 |
|
T3 |
N1 |
M0 |
IVA |
T4 |
N0 |
M0 |
IVB |
любое T |
любое N |
M1 |
«Сигналы тревоги» по поводу рака шейки матки:
•кровянистые выделения после интимной близости;
•выделения из половых путей – «бели» ;
•наличие заболеваний шейки матки.
Клиническая картина
Клинические проявления при карциноме in situ и микроинвазивном раке шейки матки отсутствуют. Появление жалоб и симптоматики свидетельствует о прогрессировании опухолевой инвазии. Наиболее характерным проявлением рака шейки матки служат кровянистые выделения и кровотечения: межменструальные, постменопаузальные, контактные (после полового акта, осмотра гинекологом, спринцевания и т. д.), меноррагии. Больные отмечают появление белей - жидких, водянистых, желтоватого или прозрачного цвета влагалищных выделений, обусловленных лимфореей. При распаде раковой опухоли выделения принимают гноевидных характер, иногда имеют цвет «мясных помоев» и зловонный запах.
При прорастании опухоли в стенки таза или нервные сплетения появляются боли в животе, под лоном, в крестце в покое или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфоузлы и сдавливания венозных сосудов могут наблюдаться отеки ног и наружных гениталий.
Если опухолевая инфильтрация затрагивает кишечник или мочевой пузырь, развиваются нарушения дефекации и мочеиспускания; появляется гематурия или примесь крови в кале; иногда возникают влагалищно-кишечные и влагалищно-пузырные свищи. Механическая компрессия метастатическими лимфоузлами мочеточников приводит к задержке мочи, формированию гидронефроза с последующим развитием анурии и уремии. К общим симптомам рака шейки матки относятся общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, похудание.
Диагностика
Диагноз "Рак шейки матки" ставят только на основании гистологического исследования ткани. Как правило, этому предшествуют:
•взятие мазка на простую или жидкостную онкоцитологию (ПАП-тест, тест Папаниколау);
•анализ на вирус папилломы человека, проводимый методом ПЦР;
•гинекологический осмотр с кольпоскопией, или расширенная кольпоскопия (обычная "кольпоскопия" означает просто осмотр влагалища и шейки матки, а окраска йодом и уксусом — это уже расширенная кольпоскопия, сейчас под термином "кольпоскопия" всегда подразумевают "расширенную кольпоскопию");
•биопсия шейки матки и/или выскабливание цервикального канала.
Далее для определения стадии рака шейки матки, оценки распространённости опухоли и выбора оптимальной тактики лечения проводятся:
•УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства;
•рентгенограмма органов грудной клетки;
•определение уровня онкомаркера SCC в сыворотке крови (при плоскоклеточном раке);
•МРТ малого таза с внутривенным контрастированием;
•КТ малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства.
В качестве дополнительных методов исследования используются:
•гистероскопия — эндоскопическое исследование полости матки и цервикального канала;
•цистоскопия — эндоскопическое исследование мочевого пузыря и уретры, рекомендовано выполнять при наличии жалоб, а также при распространении опухоли на переднюю стенку влагалища и при опухоли более 4 см;
•ректороманоскопия — эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки, проводят при наличии жалоб, при распространении опухоли на заднюю стенку влагалища, при опухоли более 4 см;
•экскреторная урография — рентгенологическое исследование, при котором контрастируются мочевыводящие пути (лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь, уретра);
•сцинтиграфия костей — рентгенологический метод, направленный на выявление метастазов в костях, выполняется при наличии жалоб;
•лапароскопия с лимфаденэктомией — оперативное вмешательство, направленное на взятие эксцизинной биопсии (орган удаляется целиком) лимфатических узлов для определения метастазов;
•ПЭТ-КТ — рентгенологическое исследование, направленное на выявление отдалённых метастазов и поражения лимфатических узлов, чаще используется для оценки эффективности терапии;
•МРТ головного мозга для определения метастазов в головном мозге, выполняется при наличии жалоб.
Лечение
Хирургическое лечение
•конизация шейки матки — удаление части шейки матки в виде конуса, основание которого приходится на наружный зев, в пределах здоровой ткани;
•операция I типа — удаление матки с шейкой;
•операция II типа — удаление матки с шейкой, частью связок и региональных лимфатических узлов;
•операция III типа — удаление матки с шейкой, связками матки, лимфатическими узлами и верхней третью влагалища;
•трахелэктомия — удаление шейки матки с клетчаткой, верхней третью влагалища, регионарными лимфатическими узлами с наложением анастомоза (сообщения) между телом матки и влагалищем; целью такого рода вмешательства является попытка сохранить способность женщины к вынашиванию плода.
Лучевая терапия
•Дистанционную лучевую терапию (ДЛТ, наружное облучение) — основной метод лечения рака шейки матки у пациенток, которые не перенесут химиолучевую терапию и операцию или отказались от неё. Лучевой аппарат не контактируют с телом, процедура безболезненна. Один сеанс длится всего несколько минут, однако подготовка занимает больше времени. Количество сеансов определяет врач-радиолог в зависимости от стадии заболевания, гистологического типа опухоли, а также факторов риска. Химиолучевая терапия наиболее часто выполняется с Цисплатином. Она занимает около пяти недель и проводится пять дней в неделю. Химиотерапия назначается одновременно с лучевой терапией, её частота зависит от конкретного препарата, например Цисплатин вводят один раз в неделю.
•Брахитерапия (внтуреннее облучение с влагалищным аппликатором). Радиоактивный элемент находится в специальном тубусе, который устанавливают во влагалище. Брахитерапия занимает существенно меньше времени, чем дистанционная лучевая терапия.
Лечение рака шейки матки в зависимости от стадий
•Рак на месте или дисплазия тяжёлой степени (CIN III) — конизация шейки матки с возможным выскабливанием цервикального канала. Далее производится оценка краёв резекции, в случае отсутствия в них раковых клеток лечение считается достаточным.
•Т1а, микроинвазивная карцинома — конизация шейки матки с выскабливанием цервикального канала с последующей гистологической оценкой краёв резекции.
•Т1а1 — конизация шейки матки с выскабливанием цервикального канала с последующей гистологической оценкой краев резекции. При наличии сопутствующей гинекологической патологии (миома матки, аденомиоз, и др.) и при отсутствии необходимости сохранения фертильности проводят операцию первого типа (удаление матки). При наличии "положительного" края резекции конизацию шейки матки проводят повторно. При отсутствии возможности реконизации, пациентка ведётся как Т1В1.
•Т1а2 — модифицированное расширенное удаления матки (операция второго типа). При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству возможно применение лучевой терапии. Для сохранения фертильности выполняют широкую конизацию шейки матки с лимфоадэнэктомией (лапароскопическим или влагалищным доступом) или трахелэктомию.
•T1b1, T1b2 — расширенная экстирпация матки (операция третьего типа). В качестве альтернативного метода лечения может быть рассмотрена лучевая терапия с сохранением органа. Для сохранения фертильности может быть выполнена трахелэктомия. Далее оценивается риск развития рака: при высоком и промежуточном риске после операции проводится химиолучевая терапия.
•T2a, T2b — возможны следующие варианты лечения: расширенная экстирпация матки (операция третьего типа); химиолучевое лечение; химиотерапия с последующей расширенной экстирпацией матки.
•IIB-IVB — проводят химиолучевую терапию. При отсутствии поражения стенки таза одним из вариантов лечения является экзентерация малого таза (удаление мочевого пузыря, прямой кишки, матки с шейкой и придатками), особенно при наличии свищей. При наличии асимметричного отёка нижней конечности, болей в ноге, блокирования оттока мочи в мочеточнике, поражения стенки малого таза пациентке может быть предложена лишь паллиативная помощь (направленная не на излечение, а на облегчение симптомов).
Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение
•Выживаемость больных раком шейки матки непосредственно связана со стадией заболевания. Пять лет живут при I стадии — 88,8%, при II — 71,0%, при III — 51,1%; все стадии - 81,9%. Пятилетняя выживаемость больных раком шейки матки достигает высоких цифр, что связано с совершенствованием методов терапии, а также соблюдением принципов дифференцированного подхода к выбору метода лечения.
•Современные возможности органосохраняющего лечения начальных форм рака шейки матки позволяют не только полностью излечить пациентку, но и способствуют полноценной медицинской и социальной реабилитации женщины, обеспечивая сохранение репродуктивной функции и рождение здорового потомства.