тема6

Планирование семьи. Контрацепция.

1. Контрацепция у подростков

Основными задачами контрацепции у подростков являются профилактика первого аборта и непланируемых первых родов и профилактика заболеваний, передающихся половым путем

Методы контрацепции подразделяются на:

• физиологический;

• барьерные (механические);

• спермицидные (химические);

• гормональные;

• внутриматочные;

• экстренная контрацепция.

Из перечисленного девушкам-подросткам могут быть рекомендованы следующие методы контрацепции:

• барьерные (механические);

• спермицидные (химические);

• гормональные;

• экстренная контрацепция.

Барьерные методы контрацепции представлены презервативами, влагалищными диафрагмами, шеечными колпачками, контрацептивными губками.

Использование презерватива предохраняет не только от нежелательной беременности, но и от заражения болезнями, передающимися половым путем, в том числе ВИЧ-инфекцией. Основным недостатком метода является частый разрыв презерватива (1 случай на 150—300 половых сношений).

Диафрагму вводят во влагалище так, чтобы покрыть шейку матки и создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов в ее канал. Обычно диафрагма используется со спермицидным гелем или кремом, что повышает ее контрацептивную эффективность. Индекс Перля при этом методе контрацепции составляет 12,0—14,0. Вследствие низкой контрацептивной эффективности и достаточно сложного использования влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки малопригодны для подростков.

Контрацептивная губка сочетает эффекты механического и химического методов — препятствует проникновению сперматозоидов в канал шейки матки и выделяет спермицидное вещество. Данный метод прост в использовании и предохраняет от заболеваний, передаваемых половым путем, однако контрацептивная эффективность составляет всего 13,9—24,5. Контрацептивная губка подросткам не рекомендуется вследствие низкой эффективности.

Спермицидные методы контрацепции основаны на использовании средств, губительно действующих на сперматозоиды, — разрушающие их клеточную мембрану.

При сочетанном применении спермицидов и барьерных методов контрацептивный эффект увеличивается. Например, спермициды совместно с презервативом или диафрагмой снижают риск беременности, обеспечивают определенную защиту от многих болезней, передающихся половым путем, снижают риск развития воспалительных заболеваний в несколько раз, что особенно актуально для подростков. Преимуществом барьерных и спермицидных методов контрацепции также является возможность их использования при нерегулярной, эпизодической половой жизни, что важно для подростков.

Механизм действия гормональных контрацептивов основан на:

• подавлении секреции гонадотропных гормонов и овуляторной функции яичников;

• повышении вязкости цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки;

• предотвращении имплантации яйцеклетки в связи с изменениями эндометрия.

Гормональные контрацептивы в зависимости от гормонального состава разделяют на следующие виды:

• комбинированные оральные контрацептивы (КОК);

• прогестагенсодержащие контрацептивы (мини-пили).

Комбинированные оральные контрацептивы содержат два компонента — эстроген в виде этинил эстрадиола (ЭЭ) и один из прогестагенов. В зависимости от количества эстрогенов различают:

• высокодозированные КОК — содержат более 35 мг ЭЭ (Овидон, Антеовин);

• низкодозированные КОК — содержат 30 мг ЭЭ (Марвелон, Фемоден);

• микродозированные КОК — содержат 20 мг ЭЭ (Логест, Линдинет 20, Новинет, Мерсилон).

В зависимости от пути введения гормональные контрацептивы разделяют на:

• оральные (таблетированные);

• инъекционные (Депо-Провера);

• имплантанты (Норплант);

• трансдермальные (Евра);

• вагинальные (НоваРинг).

Таблетированные КОК делятся на монофазные, двух- и трехфазные. Монофазные КОК — в каждой таблетке содержится постоянное количество эстрогенного и гестагеного компонентов. Двух- и трехфазные КОК — содержание эстрогенного и гестагенного компонентов в таблетке различно в зависимости от фазы цикла, в которую они должны приниматься пациенткой.

По данным ВОЗ, именно монофазные препараты в первую очередь рекомендуют в качестве противозачаточных средств у подростков, так как они имеют ряд преимуществ:

• наибольшая эффективность среди неинвазивных средств контрацепции;

• легкая обратимость метода;

• высокая безопасность метода и возможность длительного приема.

Современные КОК высокоэффективны, безопасны, способствуют регуляции менструального цикла юной девушки, устраняют альгодисменорею, не приводя к увеличению массы тела, не нарушают обменных процессов, восполняют гормональный дефицит и обладают дополнительными лечебными свойствами. Побочные эффекты могут возникнуть в первые три месяца приема КОК, в последующем они нивелируются.

Прогестагенсодержащие таблетки (мини-пили) менее эффективны, но практически безвредны для подросткового организма, так как содержат минимальные дозы гестагенов и не содержат эстрогенов. К этой группе препаратов относятся Экслютон и Чарозетта. Эти таблетки можно принимать тем, у кого существуют какие-либо противопоказания к приему КОК: нарушение свертываемости крови, сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания печени, лактация и т.д.

Серьезным недостатком противозачаточных таблеток является то, что они не защищают партнеров от инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Для подростков эта проблема особенно актуальна: именно среди юношей и девушек, рано начинающих половую жизнь, широко распространены наиболее часто встречаемые ИППП. И если о гонорее имеют представление большинство подростков, то о существовании других инфекций они зачастую даже не подозревают. А эти болезни не менее опасны и даже более коварны, так как протекают скрыто и бессимптомно. Избежать заражения половыми инфекциями поможет презерватив, который прост в использовании, доступен по цене.

Внутриматочная контрацепция (ВМК) для девушек-подростков не всегда приемлема из-за небольших размеров полости матки, что может привести к выбросу спирали или даже к перфорации матки.

Условием использования ВМК является регулярная половая жизнь (иначе ВМК теряет свой противозачаточные смысл) и постоянный партнер (частая смена половых партнеров опасна инфицированием верхнего отдела генитального тракта). Чаще всего эти условия не соблюдаются. В этой связи от использования ВМС у юных нерожавших женщин следует отказаться.

Значительно снизить риск наступления нежелательной беременности можно, используя методы экстренной контрацепции (ЭК). Данный метод контрацепции называется по-разному: неотложная, немедленная, срочная, экстремальная, пожарная, посткоитальная и др.

Ситуации, при которых необходимо применять ЭК:

• если состоялся незащищенный половой акт (т.е. половой контакт без использования каких-либо контрацептивных средств – КОК, ВМС, презерватив, диафрагма);

• если во время полового акта порвался или соскочил презерватив;

• если женщина рано извлекла диафрагму или колпачок из влагалища;

• если обнаружена экспульсия ВМС (самопроизвольное выпадение);

• если женщина пропустила прием противозачаточных таблеток или приняла таблетки с большим опозданием;

• если женщина принуждена к половому акту.

Методы экстренной контрацепции:

• использование гормональных препаратов (метод Юзпе, Даназол);

• специально разработанные таблетки для экстренной контрацепции (гормональные, негормональные);

• внутриматочная контрацепция.

Абсолютные противопоказания для гормонального метода ЭК такие же, как и для гормональных контрацептивов:

• тромбоэмболии, тромбофлебит в анамнезе;

• тяжелые заболевания печени;

• кровотечения неясной этиологии;

• рак молочных желез и эндометрия;

• нежелательно использовать интенсивно курящим девушкам.

Специальные таблетки для ЭК бывают двух видов:

• гормональные таблетки — содержат высокую дозу гестагена левоноргестрела;

• негормональные таблетки (антигормоны) – блокируют рецепторы.

В России для ЭК зарегистрировано два препарата содержащих левоноргестрел: в дозе 0,75 мг № 2 (Постинор) и в дозе 1,5 мг № 1 (Эскапел). Эффективность этих средств для ЭК высокая 98%, однако побочные явления (тошнота, рвота, головокружение, нарушения менструального цикла, болезненность молочных желез, образование функциональных кист яичников, возникновение межменструальных кровяных выделений), обусловленные высокой дозой левоноргестрела, ограничивают использование данных средств, особенно среди подростков.

Негормональные таблетки для ЭК (антигормоны) содержат антипрогестин — мифепристон. Мифепристон кратковременно и обратимо блокирует только периферические рецепторы прогестерона. В зависимости от фазы цикла мифепристон препятствует выбросу ЛГ, блокирует либо задерживает овуляцию, нарушает трансформацию эндометрия, что препятствует имплантации. Мифепристон может использоваться с целью ЭК, особенно в тех случаях, когда женщине противопоказаны гормональные методы ЭК.

В 2002 году ВОЗ провела сравнительное исследование эффективности и безопасности ЭК с помощью низкой дозы мифепристона (10 мг № 1) и двух режимов левоноргестрела (0,75 мг № 2 и 1,5 мг № 1). В результате было показано, что мифепристон обладает:

• несколько большей эффективностью (98,8%) по сравнению с левоноргестрелом (98,0%);

• лучшей переносимостью;

• частота кровотечений была достоверно ниже, чем при использовании левоноргестрела;

• эффективность мифепристона не уменьшается с увеличением интервала между половым актом и приемом препарата до 120 часов, что является преимуществом перед методом Юзпе и левоноргестрелом.

Недостатки ЭК:

• таблетки для ЭК применяются только в экстренных случаях и не могут быть использованы для регулярной контрацепции;

• таблетки для ЭК не предупреждают ИППП. При подозрении на инфицирование во время полового акта необходимо немедленно обратиться к врачу.

Преимущества ЭК:

• возможность эпизодического применения у пациенток с нерегулярной половой жизнью;

• достаточно высокая эффективность;

• отсутствие выраженных системных побочных эффектов (особенно у негормональных препаратов);

• доступность.

Таблетки для ЭК не следует использовать регулярно, но информацию о существовании и возможностях экстренной контрацепции необходимо широко распространять в среде подростков, так как именно эта группа сексуально активных людей подвержена риску инфицирования и незапланированной беременности.

Внутриматочная ЭК подразумевает под собой введение ВМС в течение 5—7 дней после незащищенного полового контакта. При назначении внутриматочной контрацепции в качестве ЭК следует учитывать:

• противопоказания к введению ВМС;

• желание пациентки в дальнейшем длительно использовать именно этот метод;

• риск воспалительных заболеваний матки и придатков после введения ВМС.

ВМС нецелесообразно применять в качестве ЭК молодым нерожавшим пациенткам при наличии большого числа половых партнеров, при случайных половых связях.

2. Контрацепция при грудном вскармливании

Современные методы контрацепции после родов:

• Барьерные методы контрацепции.

• Гормональная контрацепция.

• Внутриматочная контрацепция.

• Химические методы контрацепции.

• Стерилизация.

При грудном вскармливании используются таблетки, инъекции, имплантаты, однако с некоторыми исключениями. Действие у всех гормональных контрацептивов схожее: они подавляют овуляцию, увеличивают вязкость слизи в цервикальном канале, что затрудняет сперматозоидам проход в полость матки, и не дают расти эндометрию (внутренний слой матки), к которому крепится эмбрион. Некоторые средства имеют дополнительные преимущества: избавляют от обильной менструации, улучшают менструальный цикл, борются с акне и так далее.

Гормональная контрацепция после родов

Комбинированные оральные контрацептивы, КОК: содержат прогестины (синтетический прогестерон), которые разрешены кормящим женщинам, и эстрогены, которые категорически противопоказаны при грудном вскармливании. КОК и ГВ несовместимы, но при отсутствии кормления грудным молоком КОК разрешены.

Чисто прогестиновые оральные контрацептивы, или мини-пили, ЧПОК: содержат только один компонент — синтетический прогестерон. ЧПОК и ГВ совместимы. Эффективность примерно 99 %. Один процент связан с тем, что женщина сдвигает время приема таблетки или пропускает его.

Контрацептивный имплантат: разрешен при ГВ. Тонкий короткий стержень устанавливается под кожу плеча сроком на три года. Место прокола обезболивают, но могут быть небольшие гематомы, которые проходят в течение двух недель. Процедуру введения и извлечения проводит акушер-гинеколог.

Инъекционные контрацептивы: женщина сама делает себе укол, который действует в течение трех месяцев, затем повторяет инъекцию. Препарат содержит чистый синтетический гормон прогестерон, поэтому подкожные инъекции разрешены для кормящих мам.

Минусы гормональной контрацепции ЧПОК (прогестиновые оральные контрацептивы):

• Постоянные или нерегулярные межменструальные кровянистые выделения, которые часто доставляют дискомфорт.

• Не защищает от инфекций, передающихся половым путем (ИППП). С новым половым партнером не стоит забывать о лабораторной диагностике таких инфекций.

• После нескольких месяцев использования контрацептивов менструация может стать очень скудной или исчезнуть под действием гормонов, но такая особенность является абсолютной нормой.

• Таблетки необходимо принимать в одно и то же время ежедневно, иначе могут усугубиться кровомазания, возрастут риски наступления беременности.

Контрацепция в период кормлением грудью

Установка внутриматочной спирали разрешена при грудном вскармливании. Спирали бывают Т- и О-образной формы, но в основном это гибкий пластик Т-образной формы, который вводится в полость матки через цервикальный канал. Процедура безболезненная, женщины переносят ее спокойно. Установка занимает 5—15 минут, спираль вводится на период 3—5 лет.

Популярные виды спиралей

Медная спираль: Влияет на движение сперматозоидов и вызывает местное асептическое воспаление эндометрия: овуляция может произойти, но эмбрион не прикрепится к стенке матки.

Гормональная спираль: Имеет дополнительные свойства за счет гормонального компонента: овуляция не происходит, из-за сгущения слизи сперматозоиды не проникают в полость матки. Спираль устанавливается через 4—6 недель после родов и никак не влияет на грудное вскармливание.

3. Контрацепция после 40 лет

В течение данного периода происходит постепенное угасание репродуктивной и менструальной функций. Вместе с тем у женщин старше 45 лет, даже после длительной аменореи, возможно восстановление менструаций и овуляторных циклов. Функционирование яичников продолжается еще какое-то время даже после наступления менопаузы – яйцеклетки, по некоторым данным, могут вырабатываться еще в течение 3–5 лет. В результате около 50% сексуально активных пациенток в перименопаузальном периоде потенциально способны к зачатию. Вместе с тем к данному возрасту подавляющее большинство женщин уже реализовало свою репродуктивную функцию, и наступление беременности для них нежелательно. Кроме того, беременность и роды после 40 лет протекают в большинстве случаев на фоне различной экстрагенитальной патологии, определяющей высокие показатели материнской смертности. Помимо этого, пропорционально возрасту матери возрастает частота врожденной (хромосомной) аномалии у плода, вдвое увеличивается перинатальная смертность. Поскольку более половины беременностей, наступивших в возрасте старше 40–45 лет, прерывается с помощью искусственных абортов, сопровождающихся нередко различными осложнениями, для женщин этого возраста актуальным остается вопрос подбора эффективного метода контрацепции. Особенно актуально этот вопрос стоит перед пациентками с регулярными менструальными циклами.

Основные требования к методам контрацепции в позднем репродуктивном возрасте:

• надежность;

• минимальный риск метаболических нарушений.

Рекомендуемые методы контрацепции:

1. Вмс с левоноргестрелом Мирена

2. Инъекционные депо-препараты (прогестагеновые). Обладают высокой контрацептивной эффективностью. Благодаря отсутствию эстрогенного компонента, не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен, систему гемостаза, функцию печени.

3. Барьерные методы контрацепции. Основным их преимуществом является отсутствие системного влияния на организм партнеров. Несмотря на сравнительно невысокую контрацептивную эффективность, данные методы могут широко использоваться в перименопаузе, характеризующейся снижением сексуальной активности и фертильности. Среди БМ наиболее распространен презерватив. Однако его использование может быть затруднено из-за возрастных изменений в слизистой оболочке влагалища и снижения эрекции у мужчин. Использование в паре с презервативом спермицида в ряде случаев помогает устранить сухость влагалища. Если это не помогает, можно пользоваться диафрагмами, но при выборе данных средств контрацепции следует помнить, что они требуют строгого соблюдения правил хранения и применения.

4. Низкодозированные КОК. Помимо контрацептивного эффекта, КОК обеспечивают регуляцию менструального цикла и профилактику гиперпластических процессов в эндометрии. Синтетические стероиды, входящие в состав КОК, замещают эстрадиол и прогестерон, продукция которых снижается в перименопаузальном периоде, купируют ранние проявления климактерического синдрома и препятствуют развитию остеопороза.

5. ДХС.

6. ВМС. В целом боль и инфекция при применении ВМС у женщин в перименопаузе встречаются реже, чем у более молодых. Однако использование ВМС ограничено дисфункциональными маточными кровотечениями, часто встречающимися в перименопаузе, и после 45 лет его использование нецелесообразно. Однако если ВМС введена в возрасте до 40 лет, хорошо переносится и обеспечивает надежную контрацепцию, ее можно оставить в полости матки до наступления менопаузы (даже если в этом случае она будет находиться в матке более чем 3 года).

7. Мини-пили

Малоприемлемые методы контрацепции:

1. Прерванное половое сношение. Обладает сравнительно невысокой контрацептивной эффективностью и неприемлемо для многих пар.

2. Ритмический метод контрацепции. Поскольку в перименопаузе время овуляции определить достаточно трудно, приемлемость метода резко ограничена. Согласно положениям ВОЗ (1994 г.), контрацепция рекомендуется женщинам и после наступления менопаузы. Еслименопауза наступила в возрасте до 50 лет, контрацепция необходима в течение двух лет после последней менструации, если менопауза наступила в возрасте после 50 лет – то в течение одного года. Женщинам с преждевременной менопаузой (наступившей в возрасте до 40 лет) показаны низкодозированные КОК, применение которых возможно до возраста естественной менопаузы (еслинет медицинских противопоказаний). Женщинам с естественной менопаузой рекомендуется:

1) заместительная гормональная терапия в сочетании с негормональной контрацепцией (кроме ВМС);

2) «контрацепция, встроенная в режим ЗГТ» (например, пластырь с эстрогеном (Климара) плюс ВМС с левоноргестрелом (Мирена).

Особую группу пациенток представляют женщины 40–50 лет с неясным гормональным статусом: принимающие гормональные контрацептивы или препараты ЗГТ.

Такие пациентки имеют регулярные кровотечения, не позволяющие оценить функцию яичников, и период, в которомнаходится женщина (пременопауза или менопауза). В таких случаях следует отменить гормональный препарат и через 6–8 нед после отмены дважды с интервалом в 4–8 нед определить уровень ФСГ.

Дальнейшая оценка:

1. Если в течение этого периода у женщины не возникнетспонтанного кровотечения, и уровень ФСГ будет более 30 МЕ/л, то это свидетельствует о том, что женщина находится в менопаузе. Показана негормональная контрацепцияв течение 1–2 лет (в зависимости от возраста женщины –при необходимости – в сочетании с ЗГТ;

2. Если уровень ФСГ в норме, независимо от наличия или отсутствия спонтанных кровотечений, то пациентка находится в перименопаузе и является потенциально фертильной.