тема1

Физиология репродуктивной системы. Методы обследования в гинекологии

Задание 1.

Яичниковый цикл: фазы, гормоны яичника, регуляция яичникового цикла.

Фазы: (фолликулярная фаза, овуляция, фаза жёлтого тела)

Фолликулярная фаза (первая фаза цикла) начинается с 5 дня цикла и проходит в течение 12-14 дней. Характеризуется действием фолликулостимулирующего гормона (или ФСГ), который вырабатывается гипофизом и гипоталамусом. Благодаря ФСГ происходит рост и созревание фолликула в яичниках. Активный гормон — эстроген. В этот период начинает разрастаться поверхностный слой эндометрия с трубчатыми железами.

Фолликулярная фаза может продолжаться от 7 до 25 дней в зависимости от времени, которое потребуется для инициации и роста фолликула. То есть она может отличаться у разных женщин или от цикла к циклу. 

Овуляция

Растущее количество эстрадиола также является сигналом для гипофиза, что пришло время овуляции. Он выбрасывает большое количество ЛГ — лютеинизирующего гормона («овуляторный пик ЛГ»), запуская цепочку реакций, которая закончится выходом яйцеклетки из яичника. 

Помимо отверстия в стенке фолликула для выхода яйцеклетки, выброс ЛГ запускает «дозревание» генетического материала яйцеклетки и переключает клетки стенки фолликула на режим жёлтого тела, благодаря чему начинается выработка прогестерона.

Прогестерон влияет на центр терморегуляции в головном мозге. Примерно через сутки после овуляции может появиться чувство жара, температура тела повышается на 0,5–0,8 °С. На этом основан метод определения наличия овуляции по графику базальной температуры. Однако он указывает на овуляцию ретроспективно, то есть примерно через день после выхода яйцеклетки. В таком случае вероятность наступления беременности будет ниже, чем при половой жизни до овуляции.

Процессы, из которых состоит овуляция, занимают порядка 36–40 часов от сигнала гипофиза — пика ЛГ.

Лютеиновая фаза (фаза жёлтого тела)

Овуляторный пик ЛГ запускает процесс лютеинизации в клетках стенки фолликула, то есть превращения фолликула в жёлтое тело (от латинского corpus luteum, или «жёлтое тело», и происходит название лютеинизирующего гормона). 

Яйцеклетка уже покинула фолликул и должна находится в маточной трубе. Эстрадиол продолжает вырабатываться, появляется прогестерон, который продолжит готовить эндометрий к имплантации и будет поддерживать беременность. 

Большое количество ЛГ перед овуляцией создаёт запас для работы жёлтого тела примерно на семь дней. Через пять–семь дней после овуляции должна произойти имплантация эмбриона, клетки эмбриона (а именно хорион) начнут вырабатывать хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). ХГЧ поддерживает работу клеток жёлтого тела, наращивая выработку прогестерона и эстрадиола для обеспечения питания эмбриона. Таким образом развивающаяся беременность будет поддерживать сама себя. 

Если имплантации эмбриона не произошло и выработка ХГЧ не началась, то активность жёлтого тела пойдёт на спад, уровни эстрадиола и прогестерона будут постепенно снижаться. Регресс жёлтого тела происходит примерно в течение недели. В этот период чаще всего наблюдаются симптомы ПМС. Снижение количества женских гормонов приводит к утомляемости, плаксивости и раздражительности. 

Когда прогестерон снизится настолько, что не сможет влиять на сосуды эндометрия, начнётся его отторжение — менструация. Гипофиз отреагирует на снижение эстрадиола подъёмом ФСГ, и менструальный цикл запустится заново.

Продолжительность лютеиновой фазы является более постоянной в разных циклах и составляет 12–14 дней.

Гормоны яичника

Во время овуляторной активности вырабатывается два гормона яичников - эстрадиол и прогестерон.

Эстрадиол синтезируется развивающимся фолликулом перед овуляцией; он стимулирует железы шейки матки, которые выделяют особый тип секрета ("секрет с плодными характеристиками"). Этот секрет необходим, чтобы сперматозоиды могли пройти через шейку матки и достигнуть яйцеклетки. Эстрадиол также стимулирует рост эндометрия, выстилающего матку.

После овуляции желтое тело, образовавшееся из пустого фолликула, вырабатывает прогестерон и эстрадиол. Прогестерон вызывает резкое изменение характеристик секрета, которое происходит сразу после овуляции и является признаком пика плодности.

Прогестерон также подготавливает эндометрий к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Если зачатие не произошло, выработка эстрадиола и прогестерона начинает снижаться примерно через 6-7 дней после овуляции, и это приводит к отслаиванию эндометрия в виде менструального кровотечения через 11-16 дней после овуляции. Овуляционный метод Биллингса использует изменения в выработке цервикального секрета, наблюдаемые самой женщиной, для определения основных событий овуляторного цикла.

Регуляция яичникового цикла:

1. Кора головного мозга- начало регуляции

2. Гипоталамус отвечает за синтез ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормона), который обеспечивает усиление секреции определенных гормонов передней долей гипофиза, воздействуя на специальные клетки гипофиза, имеющие рецепторы к ГнРГ. ГнРГ выделяется периодически, то есть происходят его выбросы с определенной частотой, и именно от их регулярности зависит нормальная секреция гонадотропинов и, в частности, соотношение ФСГ и ЛГ.

3. Гипофиз начинает активно вырабатывать гонадотропные гормоны (то есть гормоны, воздействующие на гонады – половые железы. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) регулирует рост и созревание фолликулов в яичниках. Лютеинизирующий гормон (ЛГ) влияет на продукцию эстрогенов яичниками. Кроме того, именно резкий выброс (пик) ЛГ запускает механизм овуляции – выхода зрелой яйцеклетки из яичников в брюшную полость. Гипофизом вырабатывается также пролактин, усиленная продукция которого негативно влияет на выработку яичниками стероидных гормонов, а значит, тормозит рост и развитие фолликулов.

4. Яичники- парный орган, в котором под стимулирующим воздействием тропных гормонов гипофиза происходит рост и созревание фолликулов. Яичники под тропным влиянием гипофиза секретируют тестостерон, эстрогены, прогестерон.

Задание 2. 

Эндоскопические методы в гинекологии: суть метода, показания, противопоказания к применению. 

Эндоскопические методы- это исследование полостей тела с помощью оптического прибора, снабженного осветительным устройством

Эндоскопические методы широко применяются в современной гинекологической практике. Они позволяют проводить высокоточное диагностирование патологий внутренних половых органов женщины, в том числе лечебные манипуляции, такие как малоинвазивные хирургические вмешательства

Основные методы

1.Кольпоскопия (вульво- и вагиноскопия)

2.Гистероскопия (гистерорезектоскопия)

3.Лапароскопия

Кольпоскопия — осмотр поверхности влагалищной части шейки матки с помощью кольпоскопа при стандартном увеличении. Метод основан на выявлении различий рельефа слизистой оболочки и вида сосудов в нормальном и патологически изменённом эпителии влагалищной части шейки матки.

Простая (обзорная) кольпоскопия (без обработки какимилибо веществами) — метод ориентировочный. При ней определяют форму и величину шейки матки, состояние её поверхности, наличие и характер разрывов, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки эктоцервикса, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений.

Расширенная кольпоскопия — осмотр эктоцервикса с использованием эпителиальных и сосудистых тестов, при которых оценивают реакцию тканей в ответ на обработку медикаментозными составами.

Цель:

Выявление очагов поражения эпителия эктоцервикса, определение их характера и локализациии, дифференциальная диагностика доброкачественных изменений в области эктоцервикса, влагалища и вульвы, обоснование целесообразности биопсии шейки матки, определение участка и метода взятия материала для гистологического исследования, выбор метода лечения выявленной патологии

Показания: Обследование, мониторинг после лечения и диспансерное наблюдение пациенток с патологией шейки матки и женщин из группы риска.

Противопоказания: Первые 6–8 нед после родов и лечения заболеваний шейки матки деструктивными и хирургическими методами. Для проведения расширенной кольпоскопии — непереносимость уксусной кислоты и препаратов йода.

Гистероскопия- эндоскопический метод визуальной оценки состояние полости матки и эндометрия

Выделяют диагностическую и операционную гистероскопию.

Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочную патологию, провести топическую диагностику и при необходимости прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки.

Показания для гистероскопии:

●Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный).

●Кровяные выделения в постменопаузе.

●Подозрение на: ♦подслизистую миому матки;

♦аденомиоз;

♦рак эндометрия;

♦аномалии развития матки;

♦внутриматочные синехии;

♦наличие в полости матки остатков плодного яйца;

♦наличие инородного тела в полости матки;

♦перфорацию стенки матки.

●Уточнение места расположения ВМК или его фрагментов.

●Бесплодие.

●Невынашивание беременности.

●Контрольное исследование полости матки после ранее перенесённых операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.

●Оценка эффективности и контроль при проведении гормонотерапии.

●Осложнённое течение послеродового периода

Противопоказания для гистероскопии:

●общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т.д.);

●острые воспалительные заболевания половых органов;

●III–IV степень чистоты влагалищных мазков;

●тяжёлое состояние больной при наличии заболеваний сердечнососудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек);

●беременность (желанная);

●распространённый РШМ;

●профузное маточное кровотечение.

Лапароскопия- осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введённого через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия обеспечивает значительно лучший обзор органов брюшной полости в сравнении с разрезом передней брюшной стенки, благодаря оптическому увеличению осматриваемых органов в несколько раз, а также позволяет визуализировать все этажи брюшной полости и забрюшинное пространство, а при необходимости осуществить оперативное вмешательство.

Плановые показания:

♦трубно-перитонеальное бесплодие;

♦опухоли и опухолевидные образования яичников;

♦миома матки;

♦генитальный эндометриоз;

♦пороки развития внутренних половых органов;

♦боли внизу живота неясной этиологии;

♦создание искусственной непроходимости маточных труб.

Показания к экстренной лапароскопии:

♦внематочная беременность;

♦апоплексия яичника;

♦ВЗОМТ;

♦подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;

♦дифференциальная диагностика между острой хирургической и гинекологической патологией.

Абсолютные противопоказания:

♦геморрагический шок;

♦заболевания сердечнососудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;

♦некорригируемая коагулопатия;

♦заболевания, при которых недопустимо располагать пациентку в положении Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и т.д.);

♦острая и хроническая печёночнопочечная недостаточность;

♦рак яичника и РМТ (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии).

Относительные противопоказания:

♦поливалентная аллергия;

♦разлитой перитонит;

♦выраженный спаечный процесс после перенесённых ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;

♦поздние сроки беременности (больше 16–18 недель);

♦подозрение на злокачественный характер образования придатков матки.

Также противопоказаниями к выполнению плановых лапароскопических вмешательств считают:

♦имеющиеся или перенесённые менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания;

♦степень III–IV чистоты влагалищного содержимого;

♦неадекватно проведённое обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого