история болезни / 15_Zb_integr_ist_1

31

розщеплений на легеневій артерії. Реєструються протодіастолічний і пресистолічний шуми. Q-I тон 0.07".

Ехокардіографія - в М-режимі визначають П-подібний рух передньої стулки мітрального клапана, однонаправлений рух стулок мітрального клапана у діастолу, зниження швидкості раннього діастолічного закриття передньої мітральної стулки, зниження загальної екскурсії руху мітрального клапана.

Двомірна ЕхоКГ виявляє: зменшення площі мітрального отвору до 1,3см2, збільшення розмірів лівого передсердя і правого шлуночка при нормальному лівому шлуночку, рух співдружності стулок мітрального клапана убік МЖП, ущільнення структур клапана і фіброзного кільця. Легенева гіпертензія.

Заключний клінічний діагноз: Ревматична хвороба серця, стеноз лівого атріо-вентрікулярного отвору ІІІ ступеня, серцева недостатність ІІБ стадія, ІІІ ФК NYHA

32

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

П.І.Б: Cидоров В.А. Вік: 30 років Стать: чоловіча

Національність: українець Освіта: вища технічна Сімейне положення: одружений

Домашня адреса: м.Запоріжжя. вул.Перемоги 46/6 Професія: інженер Дата госпіталізації: 10.09.2009

Дата виписки з клініки: 27.09.2009. Кількість проведених в стаціонарі днів: 16

Скарги

На швидку втомлюваність при фізичних навантаженнях, знижену працездатність.На запаморочення, нудоту, інколи непритомність при фізичних перенавантаженнях або різкій зміні положення тіла.Також турбує стискуючій біль за грудиною, який поширюється у ліве плече і продовжується до 5 хвилин, минає в стані спокою.Відчуття пульсаціі у всьому тілі, відчуття прискореного серцебиття. Скарги на задишку при прискоренні, при підйомі на 1 поверх.

Анамнез хвороби

В дитячому віці спостерігалися часті ангіни, діагностували хронічний тонзіліт. У віці 17 років через 2 тижні після чергової ангіни госпіталізований у ревматологічне відділення з діагнозом: Гостра ревматична гарячка II ст.активності. Кардит. Поліартрит. СН I.

ФК II. Пролікований згідно зі стандартами терапії (антибактеріальна терапія, нестероїдні протизапальні препарати). Через 1 міс, незважаючи на проведену

33

терапію, почало погіршуватися самопочуття, посилилась загальна слабкість, задишка, почали вислуховуватись шуми у ділянці серця. В подальшому перебував на обліку у ревматолога, регулярно проходив обстеження і курси лікування. Останні 2 роки поступово посилилась загальна слабкість, втомлюваність і задишка стали турбувати при мінімальних фізичних навантаженнях. Приєднались скарги на запаморочення, нудоту, інколи непритомність при фізичних перенавантаженнях або різкій зміні положення тіла.Приблизно рік тому з’явився вищеописаний біль за грудиною та відчуття пульсації у всьому тілі. Пацієнт відмітив зниження працездатності і якості життя. Теперішнє погіршення стану на протязі 1 тижня. Посилилась інтенсивність і тривалість білю за грудиною, посилилась задишка. Госпіталізований планово до кардіологічного відділення для подальшого обстеження і корекціі терапії 10.09.09.

Анамнез життя

Народився в м. Запоріжжя першою дитиною. Розвивався без відхилень. Умови побуту задовільні, регулярно харчується, одягом по сезону забезпечений.

В анамнезі хронічний тонзіліт, неодноразово ангіни.

Венеричні хвороби, вірусний гепатит, туберкульоз заперечує. Цукровим діабетом не хворіє.

Шкідливих звичок немає. Сімейних, конституційних захворювань у батьків і найближчих родичів не виявлено. Професійних шкідливих факторів немає. Від служби в армії був звільнений по захворюванню серця.

Алергоанамнез не обтяжений.

Об’єктивне обстеження хворого

Загальний стан середньої важкості. Положення хворого активне. Свідомість ясна. Вираз обличча спокійний.

Очні щилини звичайні. Екзофтальм, енофтальм, птоз і набряки повік, ксантоми, ксантелазми відсутні. Склери білого кольору. Судини склер

34

помірно ін’єковані. Кон’юктива рожева, без висипань і рубців. Відмічається пульсація зіниць у вигляді їх звуження і розширення відповідно до фаз серцевого циклу (систола, діастола) - симптом Ландольфі.

Зріст 178см. Вага 85кг. ИМТ=27,4 Нормостенік. Достатньої вгодованості.

Шкіра бліда, акроціаноз. Шкіра чиста, еластична. Волосся і нігті у гарному стані. Набряків не виявлено.

Звертає на себе увагу видима пульсація aa.carotis. Має місце ритмічне похитування голови вперед і назад відповідно до фаз серцевого циклу (систола, діастола) - симптом де Мюсе. Виявляється «капілярний пульс» - симптом Квінке.

Пальпуються підщелепні, пахвові, пахові лімфовузли у вигляді округлих м’якоеластичних утворень, розміром до 0,8 см, не спаяних між собою і оточуючими тканинами. При пальпації безболісні.

М’язова система розвинуна помірно. Тонус м’язів нормальний. Біль у м’язах відсутній.

Потовщень окістя і кісток не виявлено. Зміна розміру та форми кісток, біль відсутні. Розмір і форма суглобів в нормі.

Органи дихання

Грудна клітина нормостенічна, симетрична. В акті диханння беруть участь обидві половини грудної клітини. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участі.

ЧДР – 19, тип дихання змішаний.

Пальпація грудної клітини: пальпація міжреберних проміжків безболісна. Голосове тремтіння в нижніх відділах з обох сторін дещо підсилене. Порівняльна перкусія легень: в нижніх відділах з обох сторін перкуторний звук притуплений.

Топографічна перкусія легень:

Висота стояння верхівок легень: спереду- 3 см над ключицею, позадуна рівні остистого відросткаVII шийного хребця. Ширина полів Креніга - 6 см.

35

Екскурсія легень дорівнює 3 см.

Аускультація легень: дихання везикулярне, ослаблене в нижніх відділах легень. Вислуховуються вологі незвучні дрібнопухирцеві хрипи в підлопатковій и пахвовій ділянках обох легень. Шум тертя плеври відсутній.

Серцево-судинна система

Огляд і пальпація серцевої ділянки. Серцевий горб і систолічне втягнення відсутні.Верхівковий поштовх куполоподібний, локалізується в шостому міжребер’ї на 2 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії, площиною

2,5 см2.

Перкусія серця

Межі серцевої тупості

Ширина судинного пучка 7 см.

36

Аускультація серця

Ритм серця правильний. Частота серцевих скорочень 98/хв. Відмічається

“перепела”) не вислуховуються. Прослуховується грубий діастолічний шум. Максимум вислуховування в т.Боткіна-Єрба, проводиться на верхівку серця. Краще вислуховується у вертикальному положенні з піднятими догори руками (с-м Сіротініна-Куковерова). Шум тертя перикарду відсутній

На a.femoralis вислуховується подвійний шум Віноградова-Дюроз’є.

Пульс на променевих артеріях синхронний, ритмічний (pulsus regularis ), скорий, високий, великий та швидкий. Частота пульсу 98/хв.

Сфігрограма: pulsus celer, altus, saliens,magnus et frequens. На катакроті:

відсутній диктротичний зубчик.

Артеріальний тиск справа та зліва 140/30 мм.рт.ст. Пульсовий тиск 110 мм.рт.ст.

Органи травлення

Огляд ротової порожнини. Язик рожевого кольору, вологий, без накладань, сосочки нормально виражені. Виразки, тріщини, ерозії, рубці відсутні. Ясна рожевого кольору ,не кровоточиві; виразки, гнійні виділення відсутні. М’яке і тверде піднебіння без нальоту, геморагій і виразок.Відмічається пульсація м’якого піднебіння-симптом Мюлера. Слизова зіву без патологічних змін. Мигдалики не виступають за край піднебінних дужок, блідо-рожеві, лакунарні, без нальоту і висипних елементів.

37

Огляд живота. При огляді хворого в горизонтальному і вертикальному положеннях живіт округлий, звичайної конфігурації, без локальних вип’ячувань та втягнень. Підшкірні вени на передній черевній стінці не розширені. Видима перистальтика шлунка і кишечника відсутня. Пупок втягнутий. Ділянки на шкірі пігментації, депігментації, почервоніння, смуги, висипки відсутні. Участь передньої черевної стінки в акті дихання рівномірна.

Перкусія живота. Над порожнистими органами і в просторі Траубе – розлитий тимпаніт. Вільна рідина в черевній порожнині відсутня. Поверхнева орієнтовна пальпація. Живіт м’який, не болючий, без зон гіперестезії.Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Розходження прямих

гладкого неболючого циліндра без бурчання, товщиною 2 см, з рідкою перистальтикою, помірно рухливого. Сліпа кишка прощупується у вигляді помірно напруженого циліндра дещо розширеного донизу діаметром 4 см , неболючого, гладкого, рухливість до 3 см, при натискувані – бурчить.

Кінцевий відділ здухвинної кишки пальпується в глибині правоі здухвинної западини в вигляді м’якого, пасивно рухливого циліндра товщиною 1см, з легкою перистальтикою і бурчанням.

Червоподібний відросток не пальпується.

Поперечно-ободова, висхідна і нисхідна ділянки ободової кишки пальпуються у вигляді неболючого, гладкого, помірно щільного циліндра, товщиною 3 см, рухливого. Нижня межа шлунка неболюча, гладка, на 2см

Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Менделя, діафрагмальний – негативні.

В зонах проекції підшлункової залози болючість не відмічається. Пропальпувати селезінку не вдалося.

При тихій перкусії селезінкова тупість визначається між IX і XI ребрами; поперечник — 4 см, поздовжник — 6 см; передній край селезінки не заходить медіальніше linea costoarticularis.

Нирки і сечовий міхур. Ділянка попереку без змін. Нирки в горизонтальному і вертикальному положенні пропальпувати не вдалося. Точок болючості не виявлено. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечовий міхур не пальпується. Перкуторно дно сечового міхура над лоном не виявляється.

39

Дані додаткових методів дослідження

3.Аналіз крові на цукор

•Глюкоза 4,35 ммоль/л

4.Біохімічний аналіз крові

40

Інструментальні методи обстеження

Електрокардіографія

Ритм синусовий, правильний, частота серцевих скорочень 85/хв, вольтаж

(праві грудні відведення), при цьому Rv5,6+Sv1,2≥35мм; зубець Т негативний в I стандартному, aVL і V5,6 ; депресія S-T на 1 мм в V5 ,V6 ; Заключення: гіпертрофія лівого шлуночка з систолічним перевантаженням ЛШ.