Додаток №5
18. Результати додаткових методів дослідження та їх клінічна оцінка
(Succenturialis methodus)
Необхідно:
проаналізувати результати кожного додаткового (лабораторного, інструментального) дослідження
співставити їх з клінічними даними
виділити додаткові синдроми (або доповнити вже визначені клінічні синдроми)
оцінити отримані суттєві результати в динаміці перебігу захворювання
61
Додаток № 6
19. Обгрунтування та формулювання клінічного діагнозу* (синдрому, синдромокомплексу)
Clinicus diagnosis
При обгрунтуванні клінічного діагнозу необхідно:
зіслатися на раніше використані аргументи (можна їх не повторювати), викладені в розділі 15, якщо вони залишаються в силі
використати результати додаткових досліджень з їх оцінкою та доповнити вже сформульовані синдроми
визначити послідовність появи та розвитку синдромів захворювання, характер їх перебігу та ступінь тяжкості
сформулювати клінічний діагноз основного захворювання
*Примітка: Діагноз (греч. diagnosis – розпізнавання) – кратке лікарське заключення про суть захворювання та стан хворого, виражене у термінах сучасної медичної науки (згідно з МКХ Х перегляду)
62
Додаток № 7
21. Щоденник*
(Acta rerum)
Щоденник – це короткий, але вичерпний запис усіх змін у перебізі захворювання з обв’язковою характеристикою динаміки за минулу добу з записом щодня:
дати
зміни у скаргах
характеру сна
апетиту
наявності стулу
динаміки перебігу хвороби
основних фізіологічних констант хворого:
температури
частоти дихання
частоти пульсу
частоти серцевих скорочень
артеріального тиску
діурезу
обгрунтування зміни лікування:
режиму
дієти
медикаментозної терапії
фізіотерапевтичних процедур
програми лікувальної фізкультури
масажу
нових лікувальних призначень
призначень діагностичних досліджень, їх обгрунтування та способи підготовки хворого до проведення
побічної дії лікарських та діагностичних препаратів
проведення санітарної обробки хворого
обгрунтування змін у діагнозі
Форма щоденника
Дата |
Дані огляду |
Лікарські призначення |
*Примітка: повторні аналізи крові, сечі, калу, зважування хворого проводяться по мірі необхідності, але не рідше 1-го разу на 10 днів; гігієнічні ванни та заміна білизни - 1 раз на тиждень
63
Додаток № 8
22. Епікриз
(Epicrisis)
Епікриз – це діагностичне заключення, що охоплює частину або весь період спостереження та лікування хворого:
1.Етапний – охоплює період кожних 10 днів перебування хворого в стаціонарі і оформлюється з метою вирішення лікарською контрольною комісією питання про непрацездатність хворого
2.Перевідний – оформлюється при зміні основного діагнозу, що потребує продовження обстеження та лікування в іншому відділенні стаціонару чи іншому лікувальному закладі
3.Виписний – охоплює весь період спостереження та лікування хворого в стаціонарі
4.Посмертний – оформлюється у разі смерті хворого
Увиписному епікризі визначити:
час знаходження в стаціонарі
основні скарги і дані анамнезу
особливості перебігу хвороби під час перебування в стаціонарі
стан хворого на момент закінчення лікування в клініці
ефективність лікування
працездатність
прогноз для:
одужання (quoad valitudinem)
життя (quoad vitam)
праці (quoad laborum)
прогноз:
добрий –bona
сумнівний –dubia
поганий –mala
дуже поганий -pessima
рекомендації:
дієта
продовження медикаментозного лікування (з зазначенням препаратів, їх доз, тривалості прийому)
санаторно-курортне лікування
диспансерне спостереження
фізична активність та працевлаштування
64
Додаток № 9
23. Лист основних показників стану хворого
(Folium manifestatio basalis)
Визначати за датами перебування хворого в стаціонарі:
температуру тіла
частоту пульсу
частоту дихання
артеріальний тиск
інші показники при необхідності (можливо діурез, реакцію на ліки та ін.)
65
Додаток № 10
Обов’язковий мінімум епонімних симптомів та рефлексів
1.Абражанова симптом – ознака апендициту: болючість в точці на межі середньої та верхньої третини лінії, що з’єднує пупок з передньою верхньою вістю клубової кістки
2.Ашнера симптом – ознака подразнення блукаючого нерва: сповільнення серцебиття при легкому натискуванні протягом 20-30 сек на обидва очних яблука
3.Бабінського патологічний рефлекс – ознака пошкодження пірамідного шляху: при штриховому подразненні підошви ступні на ушкодженій стороні спостерігають тильне згинання I пальця та одночасне розведення інших пальців
4.Бехтєрева патологічний рефлекс – ознака пошкодження пірамідного шляху: постукування молоточком по тильній поверхні III-IV плюсневих кісток призводить до їх кивкових рухів (flexio)
5.Боаса симптом – ознака виразки малої кривизни шлунка (зліва), вихідного відділу шлунка та 12-ти палої кишки (справа): надавлювання в точках справа чи зліва від X, XI, XII хребців болюче
6.Василенка симптом – ознака стенозу вихідного отвору шлунка, сповільненого спороження шлунка, затримки вмісту шлунка, порушення його моторики, розширення шлунка: методом пальпаторної перкусії виявляється плескот нижче лінії, що сполучає обидві верхні передні вісті клубових кісток
7.Георгієвського-Мюссі симптом – ознака захворювання жовчного міхура та печінки з включенням діафрагми та діафрагмального нерва: болючість в точці діафрагмального нерва між ніжками правої груднинно-ключично- соскоподібного м’яза при надавлюванні, з поширенням болю під ключицю, в плече, праве підребер’я
8.Дежардена симптом – ознака захворювання підшлункової залози (голівки): болючість в точці, що знаходиться на відстані 5-6 см від пупка, по лінії, котра з’єднує пупок та передній край правої пахвинної ямки
9.Кера симптом – ознака холециститу: болючість при вдиху під час пальпації великим пальцем точки жовчного міхура
10.Курвуазье-Терье симптом – ознака перекриття загальної жовчної протоки: значно збільшений жовчний міхур, іноді болючий при пальпації у хворих з механічною жовтяницею
66
11.Ланца симптом – ознака апендициту: болючість при пальпації на межі правої та середньої третини лінії, що сполучає обидві клубові передні верхні вісті
12.Мак-Бурнея симптом – ознака апендициту: болючість при надавлюванні в точці на межі зовнішньої та середньої третин лінії, що з’єднує пупок з правою передньою верхньою вістю клубової кістки (5 см від ості)
13.Мейо-Робсона симптом – ознака гострого панкреатиту: болючість при пальпації в лівому підребер’ї на межі зовнішньої та середньої третини лінії, що з’єднує пупок з серединою лівої реберної дуги
14.Менделя симптом – ознака виразки шлунка або 12-ти палої кишки: при легкому постукуванні кінчиком середнього пальця по передній черевній стінці виявляється локальна болючість в проекції виразки
15.Мерфі-Образцова симптом – ознака холециститу: різкий біль в точці жовчного міхура при глибокій пальпації великим пальцем, що перериває вдих хворого
16.Ортнера симптом – ознака захворювання печінки та жовчного міхура: постукування краєм долоні по правій реберній дузі викликає появу болю (особливо при затримці дихання на вдиху)
17.Пастернацького симптом – ознака патології нирок: болючість в проекції нирки при постукуванні краєм долоні з послідуючою появою або посиленням сечового синдрому (протеїнурія, еритроцитурія)
18.Ровзінга симптом – ознака апендициту або тифліту: болючість в правому фланку живота при поштовхоподібних рухах в лівому фланку в результаті переміщення газів по кишечнику та механічного подразнення ними ілеоцекального відділу товстого кишечника
19.Ромберга симптом – ознака локомотивної атаксії при ураженні мозочку: хворий не втримує рівновагу в положенні стоячи зі зведеними ногами та опущеними додолу руками при заплющенних очах
20.Россолімо патологічний рефлекс – ознака пошкодження пірамідного шляху: короткі удари пальцями рук лікаря по подушечках кінцевих фаланг пальців стопи хворого призводять до швидкого згинання II-V пальців
21.Чермака симптом – ознака подразнення блукаючого нерва: сповільнення серцебиття при натискуванні на передню черевну стінку вище пупка
22.Щоткіна-Блюмберга симптом – ознака запалення або подразнення очеревини: повільне надавлювання на живіт хворого викликає незначний біль, котрий значно посилюється при швидкому віднятті руки
67
Список рекомендованої літератури
1.Внутренние болезни / Под ред. проф. Г.И. Бурчинского. – К.: Вища школа, 1987.
2.Внутренние болезни: Учебник / Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и др.; Под ред. Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса, А.С.Сметнева. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: Медицина,
1991.
3.Диагностика внутренних болезней / Под ред. Б.С. Шкляр. – К.: Вища школа. – 1972.
4.Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика) / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. – М.: Медицина, 1997.
5.Основы семиотики заболеваний внутренних органов / Под ред. А.В. Струтынского, А.П. Баранова, Г.Е. Ройтберга, Ю.П. Гапоненко. – Атлас. М.: РМГУ, 1997.
6.Пелещук А.П., Передерій В.Г., Рейдерман М.І. Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб. – К.: Здоров’я, 1993.
7.Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. А.Л. Гребенева. – М.: Медицина, 1995.
8.Пропедевтика внутренних болезней / Под ред.
В.Х. Василенко и А.Л. Гребенева. – М.: Медицина, 1989.
9.Пропедевтика внутренних болезней / Под ред.
Ю.С. Малова. – СПб, Специальная литература, 1998.
10.Пропедевтика внутрішніх хвороб / За ред. Ю.Г. Децика. –
К.: Здоров’я, 1998.
11.Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими / За заг. ред. А.В. Єпішина. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.
12.Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренних болезней: Учебное пособие. – Донецк: Донеччина, 1999.
13.Шамов И.А. Пропедевтика внутренних болезней: Учеб. пособие. – М.: изд-во УДН, 1986.
68