*Примітка: детальне обстеження хворих з захворюваннями ендокринної системи, системи кровотворення, нервової системи та системи органів руху проводиться відповідними спеціалістами ** епонімні симптоми наведені у додатку №10
51
Literare
Чітко
Розбірливо
Буквально
Науково
Р О З Д І Л I I I
Схема історії хвороби
Schema historiae morbi
I. Титульний лист
1.Паспортні дані
II. Дані суб єктивного обстеження (розпиту, анамнезу):
2.Скарги хворого
3.Спомин про стан інших органів та систем
4.Історія хвороби
5.Історія життя
III.Дані об єктивного клінічного обстеження
6.Стан хворого на момент обстеження (загальний огляд ):
загальний стан
стан свідомості
положення в ліжку
хода
постава
вираз обличчя
стан шкіри та її додатків
стан видимих слизових оболонок
стан підшкірної клітковини
стан лімфатичних вузлів
стан кісток
стан м язів
стан суглобів
стан окремих частин тіла:
голови
обличчя
шиї
52
тулуба
кінцівок
статура
термометрія
7.Система органів дихання
8.Система органів кровообігу
9.Система органів травлення
10.Система органів сечовиділення
11.Система органів кровотворення
12.Ендокринна система
13.Нервова система та органи чуттів
14.Система органів руху
IV. Інші послідовні структурні підрозділи
15.Оцінка даних суб єктивного та об єктивного клінічного
обстеження, попередній діагноз основного захворювання та супутньої патології
16.План додаткових методів обстеження та обгрунтування їх вибору
17.План лікування*
18.Результати додаткових методів обстеження та їх клінічна оцінка
19.Обгрунтування синдрому, синдромокомплексу, що характеризують нозології та формулювання клінічного діагнозу за міжнародною класифікацією хвороб X перегляду*
20.Корекція плану лікування*
21.Щоденник*
22.Епікриз*
23.Лист основних показників стану хворого
*Примітка: п.п. 17, 19, 20, 21,22 наведені для студентів старших курсів, як структурні складові реальної історії хвороби – медичної карти стаціонарного хворого (облік ф. №003/у)
53
Р О З Д І Л I V
Додатки
Додаток № 1
Титульний лист навчальної історії хвороби
Міністерство охорони здоров я України Назва навчального закладу, кафедри
Зав. кафедрою_________(П.І.Б)_______
Історія хвороби
Historia morbi
Хворого – (прізвище, ім я та по-батькові Aegroti повністю в родовому відмінку)
Діагноз – (українською та латинською мовою назва основного Diagnosis синдрому або синдромокомплексу)
Куратор – ___________________________
(П.І.Б. студента)
__ курс____десяток____група факультет_________________
Керівник – ___________________________
(П.І.Б. викладача)
_______________ рік
54
Додаток № 2
15. Оцінка даних розпитування та об єктивного
клінічного обстеження та попередній діагноз основного захворювання
Оцінку результатів розпитування та об єктивного клінічного обстеження слід проводити у наступній послідовності:
1.Виділити основні та додаткові скарги хворого, анамнестичні дані, що характеризують початок та перебіг хвороби
2.Визначити об’єктивні симптоми захворювання та об’єднати їх у синдроми
3.Обгрунтувати основний клінічний синдром
4.Сформулювати попередній діагноз (синдромний чи нозологічний)
55
Додаток № 3
16. План додаткових методів дослідження
(Succenturialis methodus)
1.Обов’язкові дослідження для кожного хворого, незалежно від захворювання:
клінічний аналіз крові
аналіз крові на вміст глюкози
аналіз крові на RW
аналіз крові на ВІЛ (вірус імунодефіциту людини)
визначення групи крові та резус-фактору
клінічний аналіз сечі
флюорографія (при відсутності даних про її проведення протягом останніх 2-х років)
електрокардіографія
тонометрія
огляд гінеколога (для жінок)
огляд уролога (для чоловіків старше 40 років)
огляд окуліста (для людей старше 50 років)
термометрія
2.Найбільш поширені дослідження при захворюваннях окремих систем організму:
Система органів дихання
клінічний аналіз харкотиння
дослідження харкотиння на БК та АК
аналіз харкотиння на флору та чутливість до антимікробних препаратів
аналіз плеврального пунктату
спірографія
рентгеноскопія та рентгенографія органів грудної клітки
томографія легень
комп ютерна томографія легень
пікфлоуметрія
бронхоскопія
бронхографія
56
Система органів кровообігу
біохімічні дослідження крові (білковий спектр, осадові проби, ферменти, ліпідний спектр, показники азотистого обміну, електроліти, показники зсідання крові і т. ін.)
електрокардіографія
проби з фізичним навантаженням
фармакологічні проби
добовий моніторинг ЕКГ
фонокардіографія
ехокардіографія
добовий моніторинг артеріального тиску
реографія периферичних судин
ангіографія
радіонуклідне дослідження серця з талієм
Система органів травлення
аналіз шлункового вмісту, рН-метрія
аналіз дуоденального вмісту
копрограма
аналіз сечі на діастазу, жовчні пігменти, вміст глюкози
біохімічні дослідження крові (глюкоза, білковий спектр, ферменти, “печінкові” проби, амілаза та ін.)
рентгеноскопія, -графія шлунково-кишкового тракту
фіброгастродуоденоскопія
ЕРХПГ – ендоскопічна ретроградна холецистопанкреатографія
ректороманоскопія
іригоскопія
колоноскопія
холецистографія
ультразвукове дослідження печінки, підшлункової залози, жовчного міхура
дихальні тести, імунологічні та серологічні дослідження на інфікування Helicobacter pylori (Hp)
біопсія органів з гістологічним та цитологічним дослідженням біоптатів
Система органів сечовиділення
клінічний аналіз сечі
аналіз сечі за Нечипоренком
57
аналіз сечі за Зимницьким
аналіз сечі на патогенну мікрофлору та чутливість до антимікробних препаратів
аналіз сечі на наявність глюкози
біохімічні дослідження крові на продукти азотистого обміну, білковий спектр, ліпідний спектр
рентгенологічне дослідження нирок (оглядова та екскреторна урографія)
цистоскопія
ультразвукове дослідження нирок, сечового міхура
комп ютерна томографія нирок
радіонуклідні дослідження ниркових функцій
ниркова ангіографія
пункційна біопсія нирок з гістологічним та цитологічним дослідженням біоптатів
Система органів кровотворення
клінічний аналіз крові (з визначенням вмісту ретикулоцитів, тромбоцитів)
дослідження осмотичної резистентності еритроцитів
визначення гематокриту
визначення показників зсідання крові (тривалість кровотечі, час зсідання, ретракція кров’яного згустку, протромбіновий та гепариновий індекси, активований парціальний тромбопластиновий час)
пункція груднини (дослідження пунктату кісткового мозку – аналіз мієлограми)
пункція лімфатичного вузла (дослідження пунктату лімфатичного вузла)
біопсія лімфатичного вузла (дослідження біоптату лімфатичного вузла)
рентгенографія плоских кісток та черепа
рентгенографія ретростенального та ретрокардіального просторів
Ендокринна система
дослідження крові на вміст глюкози, кальцію, холестерину, гормонів щитовидної залози
рентгенографія турецького сідла
дослідження сечі на вміст 17-кетостероїдів, катехоламінів
ультразвукове дослідження щитовидної залози, наднирників
58
комп ютерна томографія залоз
магнітнорезонансна томографія залоз
радіонуклідне дослідження гормонів сироватки крові
пункційна біопсія залоз
Нервова система та органи чуттів
рентгенографія черепа, хребта
реоенцефалографія
електроенцефалографія
ехоенцефалографія
комп’ютерна томографія мозку
Система органів руху
рентгенографія кісток, суглобів
денситометрія кісток
артроскопія
біохімічні та імунологічні маркери запалення
59
Додаток №4
17, 20. План лікування та його корекція
Складається відповідно попередньому діагнозу та корегується за ходом формування клінічного діагнозу та за результатами ефективності терапії протягом всього терміну курації хворого
60