4.Шкідливі звички:
паління (термін, нікотин або інше, кількість викурених цигарок (сигарет) на протязі доби, натщесерце та вночі)
спиртні напої (термін вживання, кількість, переносимість)
наркоманія, токсикоманія (термін, речовини, частота, дози, переносимість)
5.Перенесені захворювання, травми, операції:
перенесені захворювання з раннього дитинства до даної госпіталізації:
тривалість
важкість
ускладнення
лікування (в стаціонарі, амбулаторне, вдома)
інфекційні захворювання (тиф, гепатит)
венеричні захворювання
туберкульоз
СНІД
подібний стан в минулому
6.Сімейно-статевий анамнез:
статеве життя (початок, регулярність, відношення до нього та ін.)
захворювання статевих органів
у жінок:
менструальний цикл (початок, регулярність, порушення, припинення, особливості перебігу)
вагітності (кількість, викиди, кількість пологів, їх перебіг, жовтяниця новонароджених, скільки дітей)
у чоловіків:
статева функція
діти
7.Відомості про військову службу, причини звільнення:
військовозобов’язаність
перебування на фронті
наявність поранень та контузій
8.Хвороби та причини смерті найближчих родичів:
туберкульоз, злоякісні новоутворення, захворювання серцевосудинної системи (інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія, інсульт), сифіліс, алкоголізм, психічні захворювання, порушення обміну речовин, цукровий діабет
31
9.Алергологічний анамнез:
скарги:
печіння, свербіння шкіри та слизових оболонок, висипи на шкірі різного характеру, швидкий набряк окремих частин тіла
свербіння в носі, напади чхання, затруднення глибокого дихання через ніс, закладеність носа (порушення носового дихання)
серцебиття
відчуття дискомфорту в епігастрії, швидке здуття живота, нудота, блювання, пронос, закреп, що пов’язані з характером харчів
провокуючі фактори алергії:
чинники навколишнього середовища: пора року, метеорологічні та фізичні фактори (вологість, охолодження, перебування на сонці, купання)
фізичне навантаження, негативні емоції, нервове перенапруження
професійні шкідливості
харчові продукти: м’ясо, риба, гриби, яйця, молоко, масло, ягоди, плоди, овочі, хліб та борошняні вироби, горіхи, пиво, вино та ін.
запахи: квіти, пилок, трави, дерева, сіно
безпосередній контакт з: бавовною, шерстю, волоссям, лупою тварин, пір'ям птахів, домашнім пилом, кормом акваріумних рибок
вагітність, місячні, годування дитини
реакція на:
ліки, вакцини, сироватки
контакт з хімічними речовинами (косметичні засоби, засоби від комах, фарби, лаки та ін.
укуси комах (бджоли, клопи та ін.)
вогнища хронічної інфекції (карієс, хронічний тонзиліт, холецистит, хронічні гінекологічні захворювання та ін.)
ефективність антигістамінних та десенсибілізуючих засобів
перебіг алергічного захворювання
алергічні захворювання у хворого в минулому та у близьких родичів (бронхіальна астма, кропив’янка, набряк Квінке, полінози, мігрень, екзема, дерматит, сироваткова хвороба, несправжній круп, ексудативний діатез)
10. Професійний анамнез:*
перелік основних професій в хронологічному порядку
умови праці, які могли б обумовити розвиток професійного захворювання
наявність подібних захворювань у співробітників за місцем роботи
32
особливості перебігу захворювання в залежності від змін умов (відпустка, повернення на роботу, переміщення з цеху в цех, зміна характеру роботи)
особливості виробничих умов:
детальний опис виробничого процесу хворого
наявність несприятливих виробничих факторів: шум, вібрація, запиленість, загазованість, високі, низькі температури, випромінювання (інфрачервоне, УВЧ, ЗВЧ), вимушене положення тіла в процесі праці, аварійні ситуації, а також неспецифічні чинники (освітленість, протяги, фізичне перенапруження, монотонність трудового процесу та ін.)
характеристика колективних та індивідуальних засобів захисту, що використовуються на підприємстві (технологічні процеси, вентиляція, герметизація, екранування, використання протигазів, віброзахисних пристосувань, скафандрів, спецодягу, антифонів, респіраторів та ін.)
своєчасність надання чергових відпусток, їх тривалість, фактичне використання, забезпечення дієтичним та спеціальним харчуванням та ін.
тривалість робочого дня, перерви на обід, місця харчування, понаднормові роботи, режим праці
медичні профілактичні огляди на підприємстві, де працює хворий, їх регулярність, повнота обстежень і т.ін.
санітарно-гігієнічна характеристика робочого місця (складена виробничим лікарем підприємства і завірена санепідстанцією відповідного району (міста)
історія розвитку професійного захворювання:
термін праці в несприятливих виробничих умовах
час появи перших ознак
особливості виявлення: активно - в період чергового профогляду, самостійне звернення хворого до лікаря
ознаки гострих виробничих отруєнь в минулому
травми
каліцтво
наявність та характер проявів алергічних реакцій до чинників виробничого середовища
*Примітка: професійний анамнез доповнюється копією трудової книжки хворого, що завірена відділом кадрів підприємства.
33
11.Епідеміологічний анамнез:
контакти:
з інфекційним хворим (в сім'ї, школі, іншому колективі, під час подорожі, серед родичів, сусідів та ін.)
з особами що приїхали з інших міст або з-за кордону
з хворим на лихоманку
з хворими тваринами або трупами тварин, що загинули
укуси комах (воши, кліщі, комари, москіти та ін.)
наявність у житлі паразитів та гризунів
можливість інфікування в зв'язку з професією, характером трудової діяльності, водовикористанням, харчуванням, використаним одягом, взуттям та ін.
відомості про зміни місця перебування
дотримання правил особистої гігієни (лазня, зміна білизни та ін.)
профілактичні щеплення
ін’єкції
візити до стоматолога
можливий зв'язок захворювання з даними епідеміологічного анамнезу.
12.Трансфузійний анамнез:
переливання препаратів крові або кровозамінників (ускладнення)
донорство
13.Інші відомості – в залежності від характеру захворювання та особистості хворого.
34
Qui bene diagnoscit, bene curat
Хто краще діагностує, той краще лікує
Р О З Д І Л I I
Об'єктивне клінічне обстеження Ехреrimentum clinicus objeсtivus
6. Загальний огляд*
Inspectio communis
ВИЗНАЧИТИ:
Загальний стан хворого (status соmmunis): задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий
1.Стан свідомості (status sensorium): ясна, запаморочення, ступор, сопор, кома, галюцинації, марення
2.Положення в ліжку (deсubitus): активне, вимушене, пасивне
3.Хода (іngressus): швидка, повільна, атактична та ін.
4.Постава: пряма, правильна, сутулувата, "горда"
5.Вираз обличчя (expresio facies): збуджений, байдужий, виснажений, амімічний, страждальницький та ін.
6.Стан шкіри та її додатків (status сutis, сарillus, unguis):
колір: блідо-рожевий, червоний, блідий, синій, жовтушний (визначити місця найбільшої вираженості)
наявність висипу, крововиливів, розчосів, рубців, ангіом, телеангіоектазій, пігментацій. депігментацій та ін. (докладно описати за місцем розташування)
вологість: помірна, виражена, суха (локалізація)
еластичність: добра, підвищена, знижена
тургор: задовільний, знижений, підвищений
волосся: колір, тип росту, випадіння, ламкість, блиск, сивина, густе, рідке
нігті: форма, деформації, ламкість, слоїння, блиск, колір, нігтьові ложа, смугастість
35
7.Стан видимих слизових оболонок (status muсоsis): забарвлення,
вологість, висипи, виразки
8.Стан підшкірної основи (status subсutis):
ступінь розвитку: помірний, слабий, надмірний
рівномірність розвитку (зазначити ділянки нерівномірного відкладення жиру, "жировики", підшкірні пухлини)
товщина складки на реберній дузі
набряки: загальні, місцеві (їх розташування - повіки, обличчя, кінцівки, поперек, черевна стінка), ступінь їх вираженості - незначні, помірні, значні
9.Обстеження лімфатичних вузлів (аnalysis nodi lуmрhаtiсus):
потиличні, шийні, білявушні, підщелепні, надключичні, підключичні, пахвинні, ліктьові, пахові, підколінні
при позитивному результаті пальпації визначають:
локалізацію
розміри
форму: кругла, овальна, неправильна
консистенцію: м'яка, тверда
болючість
зміщуваність
зв'язок з навколишніми тканинами
колір шкіри над ними
наявність нориць, виразок, виділень з них
10.Стан м'язів (status musculorum):
cтупінь розвитку: нормальний, слабий, атрофія, гіпертрофія, ущільнення
м'язова сила: нормальна, підвищена, знижена
тонус: нормальний, знижений, підвищений, тремтіння, спазми
болючісгь: при дотиках, при активних та пасивних рухах (при відхиленнях вказати точну локалізацію)
11.Стан кісток (status ossis):
обстеження кісток черепа, грудної клітки, тазу, кінцівок:
форма (викривлення, потовщення), нерівності, деформація хребта, пальців рук та ніг
болючість (при дотику та постукуванні, рухах)
12.Стан суглобів (status аrtісulоsus):
форма суглобів: припухлість, потовщення, вузлуватість, деформація
36
окружність
стан шкірного покриву над суглобами: почервоніння, температурна реакція, напруження та ін.
об'єм рухів у суглобах (активних, пасивних)
болючість, луск, флюктуація (при дотику, рухах)
13.Стан окремих частин тіла (раrs соrрus):
голова: форма, пропорції, симетричність, співвідношення лицевої і мозкової частини черепа, нерівності, потовщення
обличчя: форма, симетричність, припухлість, ріст волосся
надбрівні дуги: вираженість, симетричність
повіки: опущення, забарвлення, набряки, ксантелазми
очі: ширина очної щілини, екзофтальм, енофтальм, симетричність, зіниці, очні симптоми Штельвага, Мебіуса, Грефе, косоокість, сльозотеча та ін.
ніс: величина, форма, участь крилець носа в диханні
носогубні складки: вираженість, симетричність
рот: форма, симетричність, положення кутів рота
вуха: форма, колір, висипи
шия: форма, симетричність, щитовидна залоза – розміри, консистенція, поверхня, болючість, симптом «ковтка»
тулуб: форма, симетричність
хребет - його вигини
молочні залози - форма, симетричність, консистенція, болючість, ареоли, соски
кінцівки: симетричність, пропорціональність, розміри
14.Статура (hаbіtus):
тип (астенічний, нормостенічний, гіперстенічний)
співвідношення окремих частин тіла (голова, тулуб, кінцівки)
антропометрія (ріст, маса тіла, окружність грудної клітки, талії, стегон, епігастральний кут)
антропометричні індекси (індекс маси тіла, індекс талія/стегна)
14. Термометрія (thermometria)
*Примітка. Для формування підсумку про загальний стан хворого загальний огляд доповнюється іншими фізикальними методами обстеження хворого: пальпацією, перкусією, аускультацією, а також антропометрією, термометрією.
37
7. Система органів дихання
Systema organus respiratorius
ОГЛЯД ІNSРЕСTIО
ВИЗНАЧИТИ:
при статичному огляді
1.Форму грудної клітки:
фізіологічна (нормостенічна, астенічна, гіперстенічна)
патологічна
викривлення хребта (лордоз, кіфоз, сколіоз, кіфосколіоз)
патологія груднини (кілевидна, воронкоподібна, човноподібна)
патологія легень (паралітична, діжкоподібна)
2.Симетричність грудної клітки:
симетрична (симетричність розташування орієнтирів: ребер, ключиць, лопаток)
несиметрична (деформація, випинання, западіння та ін.)
при динамічному огляді
1.Участь грудної клітки в акті дихання:
рівномірність та симетричність рухів грудної клітки при диханні (відставання однієї половини в диханні)
участь допоміжних м'язів в диханні
2.Характеристику дихання:
дихання через ніс (вільне, важке, неможливе, сухість у носі)
голос (гучний, чистий, сиплий, відсутність)
тип дихання (грудний, черевний, змішаний)
частота дихання (звичайна, часте або рідке дихання)
глибина дихання (поверхневе, глибоке, Куссмауля, з подовженим вдихом, з подовженим видихом та ін.)
ритм дихання (правильний, Чейн-Стокса, Біота)
3.Дихальну екскурсію грудної клітки:
при глибокому вдиху
максимальному видиху
38
ПАЛЬПАЦІЯ РАLРАTІО
ВИЗНАЧИТИ:
1.Болючість (локалізація за ділянками грудної клітки)
2.Резистентність грудної клітки (у передньо-задньому та поперечному напрямах) і міжреберних проміжків
3.Голосове тремтіння (незмінене, посилене, ослаблене - вказати локалізацію при змінах)
4.Шум тертя плеври
5.Крепітацію (уламків ребер, підшкірну)
ПЕРКУСІЯ РЕRСUSSІО
ВИЗНАЧИТИ:
при порівняльній перкусії:
1. Характер перкуторного звуку (ясний легеневий, притуплений, тупий, тимпанічний, коробковий та ін.) і точну локалізацію змін легеневого звуку
2. Перкуторний звук на симетричних ділянках грудної клітки
при топографічній перкусії:
1.Межі легень:
верхню
висоту верхівок:
спереду - над ключицями з обох боків у см.
позаду - над лопаткою по відношенню до остистого відростку VII-го шийного хребця з обох боків
ширину полів Креніга з обох боків за переднім краєм трапецієвидного м'яза в см.
нижню
за всіма вертикальними топографічними лініями грудної клітки з визначенням міжребер'я:
справа - починаючи з білягруднинної лінії
зліва - починаючи з передньої пахвинної лінії
39
2.Величину активної зміщуваності нижнього легеневого краю з обох боків по середній пахвинній лінії:
при глибокому вдиху в см.
максимальному видиху в см.
3.Межі простору Траубе:
права - за реберною дугою по відношенню до лівої білягруднинної лінії (співпадає з лівою межею печінки)
ліва - за реберною дугою на 1 см. поза передньої пахвинної лінії зліва (співпадає з переднєю межею селезінки)
верхня - за передньою пахвинною лінією зліва відносно VII ребра (співпадає з нижнєю межею лівої легені)
нижня (умовна) - ліва реберна дуга
АУСКУЛЬТАЦІЯ AUSСULTATIO
ВИЗНАЧИТИ:
1.Характер основних дихальних шумів (везикулярне, бронхіальне дихання), вказати області їх вислуховування:
–кількісні зміни везикулярного дихання:
посилене
послаблене
–якісні зміни везикулярного дихання:
жорстке
з подовженим видихом
сакадоване
патологічне бронхіальне дихання
амфоричне
металеве
–відсутність дихальних шумів
2.Побічні дихальні шуми (локалізація):
–хрипи
сухі (низькі, високі)
вологі (дрібно-, середньо-, великопухирчасті, звучні, незвучні)
крепітація
шум тертя плеври
3.Бронхофонію (нормальна – неясне бурмотіння, посилена, відсутня), локалізація змін
40