история болезни / посибник

Sapienti sat

Для розумного цього досить Плавт

Найважливіші риси характеру лікаря:

любов до людини

гуманізм

милосердя

співстраждання

співчуття

доброта

сердечність

душевність

тактовність

делікатність

ввічливість

самопожертва

рішучість

обов язковість

акуратність

пунктуальність

доцільність

діловий педантизм

бездоганність

ерудиція

загальна культура

здоровий спосіб життя

12

Primum non nocere

Перш за все не зашкодити Євангеліє

Основні акценти лікарської деонтології

1.Етика взаємовідносин:

порозуміння з хворим

ятрогенії

2.Лікар та суспільство:

економічний ефект

закон та право

3.Лікар та медичний колектив:

етика наукових досліджень в клініці

колегіальність

субординація

лікар та науково-технічний прогрес

лікарі-інструменталісти

конфіденціальність

практицизм

4.Лікар та мікросоціальне середовище хворого:

родина хворого

сусіди хворого

співпрацівники хворого

5.Лікар та його “Я”:

самовдосконалення

самовиховання

самоконтроль

самооцінка

компетентність

13

Nota bene!

МАЙБУТНЬОМУ ЛІКАРЮ:

турботу про Вашого пацієнта вважайте першою Вашою турботою

ставтеся до кожного Вашого пацієнта чемно й уважно

шануйте гідність і таємниці пацієнта

слухайте пацієнта та поважайте його думку

надавайте пацієнтам інформацію, що буде зрозуміла їм

шануйте права пацієнтів, що надають ім можливість вибору методів лікування

підтримуйте професійні знання й уміння на рівні вимог сучасності

визнавайте ліміт Вашої професійної компетенції

будьте чесним і заслуговуйте довіру

поважайте та зберігайте конфіденційну інформацію

засвідчитесь, що Ваші професійні переконання не компрометують допомогу хворому

дійте швидко, щоб застерегти пацієнта від ризику, якщо Ви маєте підставу думати, що Ви або Ваші колеги не можуть повністю забезпечити достатню допомогу

уникайте зловживань посадою лікаря

працюйте з Вашими колегами таким чином, щоб найкраще відповідати інтересам пацієнтів

14

Структура обстеження хворого та історії хвороби

15

Qui bene interrhogat bene diagnoscit

Хто краще опитує, той краще ставить діагноз Д. Бальіві (1668-1707)

Р О З Д І Л I .

Розпитування (interrhogatio) Анамнез (anamnesis)

1.Паспортні дані та загальні відомості

Scientia documentalis, pars officialis

1.Прізвище, ім я, по-батькові

2.Вік

3.Стать

4.Професія

5.Посада, яку займає хворий

6.Сімейний стан

7.Домашня адреса хворого (або близьких)

8.Назва лікувального закладу, де заповнюється історія хвороби

9.Дата госпіталізації хворого

10.Ким направлено хворого

11.Група крові та резус-фактор

12.Побічна дія медичних препаратів

13.Наявність педикульозу, скабієсу

14.Вірусний гепатит, венеричні захворювання (сіфіліс, гонорея), туберкульоз, СНІД (синдром набутого імунодефіциту)

2. Скарги хворого* Molestiaе aegroti

ВИЗНАЧИТИ:

основні (molestiae basalis) скарги хворого при звернені його до лікаря, які вказують на пошкоджений орган чи систему

додаткові (molestiae succenturiatus) скарги, що супроводжують основні та пов’язані з процесами запалення, астенії, інтоксикації і характеризують загальний стан хворого

16

3. Спомин про стан інших органів та систем*

Anamnesis communis

ВИЗНАЧИТИ:

скарги з боку інших органів та систем

*Примітка: При визначенні скарг слід обов язково проводити їх деталізацію (typicus, naturalis). Первинне медичне обстеження звичайно починають з системи органів дихання, але у клінічних випадках треба розпочинати опитування хворого про стан тієї системи, яка більш за все турбує його на момент візиту до лікаря.

Характеристика або деталізація скарг

Molestiaе typicus (naturalis)

Система органів дихання

1.Кашель (tussis):

характер (сухий, з виділенням харкотиння)

періодичність (постійний, нападоподібний)

тривалість (якщо він нападоподібний)

частота (якщо він нападоподібний)

інтенсивність (незначний, помірний, сильний)

час виникнення (вранці, вдень, вночі)

зв язок з диханням

умови, які впливають на його виникнення або посилення

умови, які впливають на його зникнення або послаблення

2.Харкотиння (sputum):

характер (слизове, слизово-гнійне, гнійне)

колір

запах (без запаху, гнилісний)

кількість (за раз, за добу)

виділення протягом доби (вранці, вдень, ввечері)

зв язок з положенням тіла хворого

умови, які викликають збільшення або зменшення кількості

особливості відходження (легко, важко)

17

3.Кровохаркання (haemoptoё):

характер (прожилки, сама кров, краплями або рівномірно розподілена у харкотинні та ін.)

колір (яскраво-червоний, темний)

кількість крові

періодичність (постійне, періодичне)

тривалість

частота (якщо періодичне)

умови виникнення або посилення

умови зникнення або зменшення

4.Біль у грудях (thoracalgia):

локалізація (за ділянками та топографічними лініями грудної клітки)

характер (гострий, нападоподібний, помірний, ниючий, тупий та ін.)

іррадіація (в яку ділянку)

періодичність (постійний, напади)

частота (якщо напади)

час виникнення (протягом доби, року)

інтенсивність (слабкий, помірний, сильний)

вплив кашлю та дихання

умови виникнення або посилення

умови зникнення або послаблення

5.Задишка (dyspnoea):

характер (інспіраторна, експіраторна, змішана)

періодичність (постійна, напади)

тривалість (якщо напади)

частота (якщо напади)

інтенсивність (незначна, помірна, значна)

час виникнення (протягом доби, року)

вплив кашлю

умови виникнення або посилення (у спокої, при навантаженні)

умови зникнення або послаблення

6.Ядуха (asthma):

характер (інспіраторна, експіраторна)

час виникнення (вранці, вдень, вночі)

періодичність

частота

інтенсивність

18

зв язок з кашлем

умови виникнення або посилення

умови зникнення або послаблення

прояви, що супроводжують напад (кашель, виділення харкотиння)

положення хворого під час нападу

Система органів кровообігу

1.Біль у прекардіальній ділянці (cardialgia, stenocardia):

локалізація (груднина, інші ділянки грудної клітки)

характер (ниючий, стягуючий, колючий, гострий, тупий та ін.)

іррадіація (в ділянку грудної клітки, шию, кінцівки, інші частини тіла)

періодичність (постійний, напади)

тривалість

частота нападів протягом доби

час виникнення (протягом доби, року)

інтенсивність (слабкий, сильний, помірний)

умови виникнення або збільшення (хвилювання, фізичне навантаження)

умови зникнення або послаблення (у спокої, вплив ліків: нітрогліцеріну та ін.)

поведінка хворого під час болю

положення хворого, що полегшує біль

прояви, що супроводжують біль (задишка, кашель та ін.)

2.Відчуття перебоїв у роботі серця (arythmia):

час виникнення

періодичність

тривалість

частота виникнення протягом доби

інтенсивність

умови виникнення або збільшення частоти нападів

умови зникнення або зменшення частоти нападів

3.Серцебиття (palpitatio cordis):

час виникнення

періодичність

тривалість

інтенсивність

19

умови виникнення або збільшення частоти нападів

умови зникнення або зменшення частоти нападів

4.Відчуття пульсації в різних ділянках тіла (pulsatio):

локалізація (ділянка тіла)

періодичність

тривалість

інтенсивність

зв язок із серцебиттям, перебоями в роботі серця, болем

умови виникнення або збільшення частоти пульсації

умови зникнення або зменшення частоти пульсації

5.Задишка (dyspnoea) (див. систему дихання п.5)

6.Ядуха (asthma) (див. систему дихання п.6)

7.Кашель (tussis) (див. систему дихання п.1)

8.Харкотиння (sputum) (див. систему дихання п.2)

9.Кровохаркання (haemoptoe) (див. систему дихання п.3)

10.Набряки (oedema):

загальні, місцеві

локалізація (на обличчі, тулубі, кінцівках )

періодичність(постійні, періодичні)

тривалість

інтенсивність (незначні, помірні, значні)

час виникнення (вранці, вдень, ввечері)

умови виникнення або збільшення (при фізичному навантаженні, в спокої та ін.)

умови зникнення або зменшення ( в спокої, уві сні, вплив ліків)

зв'язок з приймом рідини та вживанням кухонної солі

11.Стан сечовиділення (hydricus balans):

кількість випитої рідини (за добу)

кількість виділеної рідини(за добу)

ритм виділення на протязі доби

одноразова кількість сечі

частота сечовиділень

20