Міністерство охорони здоров’я України Центральний методичний кабінет
з вищої медичної освіти Дніпропетровська державна медична академія
Основи обстеження хворого та схема історії хвороби
Кишеньковий довідник
Дніпропетровськ
2002
Затверджено центральним методичним кабінетом Дніпропетровскої державної медичної академії для студентів вищих медичних навчальних закладів
Протокол № 6 від « 19 »_березня 2002 року.
Затверджено ЦМК з вищої медичної освіти міністерства охорони здоров’я України.
Протокол № 4 від « 18 »_жовтня 2002 року.
Дніпропетровськ
2002
2
Міністерство охорони здоров’я України Центральний методичний кабінет
з вищої медичної освіти Дніпропетровська державна медична академія
Основи обстеження хворого та схема історії хвороби
Кишеньковий довідник
Дніпропетровськ
2002
3
Автори: акад. АМН України, проф. Г.В. Дзяк,
член-кор. АМН України, проф. В.З. Нетяженко,
проф. Т.А. Хомазюк, к.м.н. І.М. Кардашевська,
к.м.н. М.Г. Кобзар, к.м.н. К.Ю. Єгоров,
доц. В.М. Березовський, доц. Л.М. Шендрик,
доц. С.Й. Крижанівська, к.м.н. Ю.П. Артамонов,
к.м.н. В.І. Березуцький, І.С. Борисова,
О.І. Кравченко, к.м.н. Л.І. Новоженіна, В.І. Кравчатий
Основи обстеження хворого та схема історії хвороби: Навчальний посібник. - Дніпропетровськ; МОЗ України, ДДМА, 2002. – 68 с.
Анотація В навчальному посібнику приведено алгоритм професійних
дій лікаря як стандарт методики клінічного обстеження хворого. Особлива увага приділена деталізації засобів суб’єктивного та об’єктивного клінічного обстеження хворого. Крім того, подані сучасні методи лабораторного та інструментального дослідження хворого при захворюваннях внутрішніх органів. Окремо викладені основи лікарської деонтології та схема історії хвороби.
Для студентів навчальних закладів вищої медичної освіти 3-4 рівнів акредитації і лікарів інтернів, як кишеньковий навчальнометодичний довідник.
Рецензенти:
професор, д.м.н. О.М. Ковальова, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №1 ХДМУ
професор, д.м.н. С.М. Крутіков, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб КДМУ ім. С.І. Георгієвського
4
ЗМІСТ
Вступ__________________________________________________ 8
Модель лікаря__________________________________________ 11
Найважливіші риси майбутнього лікаря __________________ 12
Основні акценти лікарської деонтології __________________ 13
Майбутньому лікарю ___________________________________ 14
Структура обстеження хворого та історії хвороби __________ 15
Розділ I. Розпитування__________________________________ 16
1.Паспортні дані та загальні відомості ___________________ 16
2.Скарги хворого ______________________________________ 16
3.Спомин про стан інших органів та систем _______________ 17
Характеристика або деталізація скарг за системами органів ____________________________________ 17
Система органів дихання ____________________________ 17
Система органів кровообігу __________________________ 19
Система органів травлення ___________________________ 21
Система органів сечовиділення _______________________ 24
Система органів руху _______________________________ 25
Ендокринна система ________________________________ 26
Нервова система та органи чуттів _____________________ 26
Система органів кровотворення _______________________ 27
Загальні скарги_____________________________________ 28
4. Історія хвороби ______________________________________ 29
5
5. Історія життя ________________________________________ 30
Розділ II. Об'єктивне клінічне обстеження ________________ 35
6.Загальний огляд _____________________________________ 35
7.Система органів дихання _____________________________ 38
8.Система органів кровообігу ___________________________ 41
9.Система органів травлення ___________________________ 44
10.Система сечовидільних органів _______________________ 48
11.Система органів кровотворення _______________________ 49
12.Ендокринна система _________________________________ 49
13.Нервова система_____________________________________ 50
14.Система органів руху ________________________________ 50
Розділ III. Схема історії хвороби _________________________ 52
Розділ IV. Додатки _____________________________________ 54
Список рекомендованої літератури _______________________ 68
6
• Лікар завжди повинен підтримувати найбільш високі професійні стандарти •
(із Міжнародного кодексу медичної етики, прийнятого Асамблеєю Всесвітньої медичної Асоціації, Лондон, Великобританія, жовтень 1949, доповненого 22-ою Всесвітньою медичною Асамблеєю, Сідней, Австралія, серпень 1968 та 35ою Всесвітньою медичною Асамблеєю, Венеція, Італія, жовтень 1983)
7
Amat victoria curam!
Перемога любить старанних!
Катулл
В с т у п
Три основних аспекти складають сутність професійної лікарської діяльності:
діагностика (diagnostica)
лікування (curatio)
профілактика (prophilaxis).
Тобто, по-перше лікар повинен розпізнати хворобу, щоб лікувати хворого. Проте, неможливо розпізнати хворобу, не володіючи основними методами обстеження хворого. Розумовий процес розпізнавання базується на об’єктивній інформації про результати обстеження хворого згідно класичних пропедевтичних канонів, що складають основу вітчизняних лікарських традицій.
Відомий лікар, видатний педагог Г.А.Захар’їн (1891) навчав, що єдино вірним шляхом є проведення всебічного обстеження хворого в загальноприйнятому порядку, але цей шлях є тяжким та повільним.
Це шлях від симптомів до провідних синдромів і, нарешті, до діагнозу як для студента, так і для кваліфікованого лікаря. Запорукою успішності розпізнавання хвороби на цьому шляху є уміння виявити провідні симптоми та провести їх аналіз. В той же час помилково трактована ознака хвороби ні при якому удосконаленні подальших дій не веде до правильного тлумачення діагнозу.
Даний посібник навчає студентів, які вперше прийшли в клініку, порядку та послідовності у вивченні хворого, а саме навчає розпізнавати хворобу, а також сприяє формуванню стереотипу професійної діяльності лікаря. Для студентів старших курсів та лікарів-інтернів даний посібник має стати кишеньковим довідником у роботі з хворим для відпрацювання практичних навичок стереотипу професійних дій та формування клінічного мислення.
8
Студенту пропонується діагностичний алгоритм, котрий являє собою послідовність лікарських дій та розумових операцій для розпізнавання хвороби, що проявляється певними синдромами.
Одержані при суб’єктивному і об’єктивному обстеженні хворого факти повинні бути оформлені студентом у вигляді класичної історії хвороби, складанню якої допоможе дана схема та додатки до неї.
Розробкою систематизації обстеження хворого та веденню детальних записів історії хвороби треба завдячити видатному вітчизняному клініцисту М.Я. Мудрову, який вважав: “...історія хвороби повинна мати риси точного опису того, що сталося, а відтак бути справедливою. В ній не тільки ті явища слід описувати, котрі раніш мали місце. Не слід вигадувати для виправдання свого лікування чи своєї точки зору те, що не мало місця. Історію хвороби слід складати ретельно, тобто головні явища викладати першими...
При цьому менш значного не випускати, подібно живописцю, що зображує на обличчі людини найменш помітні риси і тіні.”
Історія хвороби – один із провідних медичних документів, що призначається для запису спостережень за станом хворого протягом всього періоду лікування в лікувально-профілактичному закладі.
Історія хвороби є документом первинного обліку. В поліклініках історією хвороби є медична карта амбулаторного хворого (облік ф. №025/у). В стаціонарі історією хвороби є медична карта стаціонарного хворого (облік ф. №003/у). Оформлення цих первинних медичних документів здійснюється згідно встановленої форми на спеціальних уніфікованих бланках, що складаються з титульного листа та вкладних листів, на яких викладається “quinta essentio” класичної історії хвороби.
Історія хвороби повинна бути написана старанно, детально та охайно, так, щоб у ній цілком були відображені зміни, виявлені у хворого. При цьому студент повинен пам’ятати, що історія хвороби є важливим медичним, статистичним, науково-дослідним та юридичним документом, який відображає роботу лікаря (на етапі навчання – студента).
Посібник також робить акценти на деонтологічні принципи роботи в клініці. Насамперед – це взаємовідносини лікаря і хворого, висловлені ще арабським лікарем Абу Фараджі (VIII століття):
9
“Дивись, – каже лікар хворому, – ми втрьох:
я – лікар, ти – хворий та вона – хвороба. Якщо ти будеш у союзі зі мною, то ми вдвох подолаємо твою хворобу,
але якщо ти піддасися хворобі ,станеш на її бік, ви разом зможете подолати мене і я тобі не допоможу."
Трикутник сил за Абу Фараджі
Хвороба
Лікар |
Хворий |
Сподіваємось, що посібник буде корисним не тільки студентам у засвоєнні основ клінічної діагностики, але й сприятиме розвитку клінічного мислення та розширенню професійного кругозору лікарів-інтернів, клінічних ординаторів, лікарів загальної практики.
10