МОЗ України
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини №2
Завідувач кафедри проф. Яворський О.Г. Викладач __________________________
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Прізвище, ім’я, по-батькові..........................................................................................................
Вік.....................
Клінічний діагноз ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Заключний діагноз:
а) основний.......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
б)
ускладнення..................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
в) супутній........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Студент(ка).................групи...........курсу............................ факультету.....................................
..........................................................................................................................................................
20....-20.... навчальний рік
Львів
1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
1.П.І.П........................................................................................................................
2.Вік (дата народження)................................................................................................................
3.Навчання..........................................................................................................................................................
4.Дата госпіталізації.....................................................................................................................
5.Місце проживання.....................................................................................................................
6.Телефон домашній або родичів................................................................................................
7.Професія (де і ким працює).......................................................................................................
........................................................................................................................................................
8.Діагноз при скеруванні..............................................................................................................
..........................................................................................................................................................
9. Дата курації:початок......................................кінець.................................................................
2. АНАМНЕЗ (РОЗПИТУВАННЯ)
Скарги (перерахувати усі скарги, обов'язково деталізуючи їх. Спочатку пишуть основні
скарги, потім другорядні)............................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Анамнез захворювання (в даному розділі слід вказати а) скільки часу вважає себе хворим,
б)як почалася хвороба (гостро чи поступово), в) які були перші прояви даної хвороби, в)в
зв'язку з чим, на думку хворого, почалося дане захворювання, г) динаміка основних
симптомів хвороби за днями, місяцями,
роками)..............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Лікування (тут слід описати проведене лікування, де і чим лікували, ефект, обстеження та
їх результати)..................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Анамнез життя (дотримуючись правильної послідовності, необхідно описати такі 8 розділів):
1.Фізичний і розумовий розвиток.
2.Навчання і трудова діяльність.
3.Сімейно-побутовий анамнез.
4.Для жінок – гінекологічний анамнез.
5.Всі перенесені захворювання, крім даної хвороби, в хронологічному порядку із вказанням віку, коли їх переніс.
6.Спадкові захворювання, відхилення.
7.Шкідливі звички.
8.Алергологічний анамнез.
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
3. ТЕПЕРІШНІЙ СТАН
Загальний огляд:
Загальний стан (задовільний, середньої важкості, важкий, вкрай важкий).............................
..........................................................................................................................................................
Свідомість (ясна, потьмарена, ступор, сопор, кома, маячення, галюцинації)..........................
..........................................................................................................................................................
Положення (активне, пасивне, вимушене (вказати, яке саме вимушене))...............................
..........................................................................................................................................................
Будова тіла (пропорційна, непропорційна).................................................................................
Конституція (нормостенічна, гіперстенічна, астенічна)............................................................
Постава (пряма, сутула, згорблена)..............................................................................................
Ходьба (вільна, скована, качача, кульгаюча, півняча)................................................................
Ріст...................................................................................................................................................
Маса тіла(вага)................................................................................................................................
Шкіра: (бліда, блідо-рожева, жовтянична, ціанотична, суха, волога).......................................
.....................еластичність (збережена, понижена).............................................. |
температура |
|
(тепла, холодна).................. |
гарячка (де)............................................................................... |
......... |
висипка (яка і де).............................................................................................. |
............................... |
|
Видимі слизові (колір та сухість, наявність крововиливів).......................................................
.........................................................................................................................................................
Нігті (форма, колір)........................................................................................................................
Волосся на голові (м'яке, жорстке, густе, рідке, його чистота).................................................
Підшкірно-жирова клітковина (розвинена, недостатньо розвинена, надмірно розвинена —
вказати локалізацію).......................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
М'язи (розвинені добре, недостатньо)..........................................................................................
Тонус (підвищений, збережений, понижений)............................................................................
Набряки (пастозність, помірно виражені, різко виражені, вказати локалізацію)....................
..........................................................................................................................................................
Кістково-суглобова система (без помітних змін, припухлість, деформація суглобів, якщо
так, то вказати яких, до скількох градусів обмеження)..............................................................
..........................................................................................................................................................
Лімфатична система (які вузли пальпуються, до якої величини збільшені, їх болючість,
консистенція, спаяність між собою, зі шкірою, зміни над ними шкіри).................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Температура тіла............................................................................................................................
Детальний огляд
Система органів дихання: |
|
|
Дихання носом (вільне, утруднене)............................ |
, ЧДР ............. |
, виділення (колір, |
консистенція)............................................................................................................................. |
|
|
.................................................................................................................................................
Характер (поверхневе, глибоке, Біота, Куссмауля, Чейна-Стокса)......................................
Вираженість надключичних та підключичних ямок (помірно, якщо виповнені або різко
виражені — вказати з якого боку)..........................................................................................
Форма грудної клітки (гіперстенічна, астенічна, нормостенічна)......................................
Участь в акті дихання (однакова участь обох половин, відстає, якщо відчстає — вказати з
якого боку)................................................................................................................................
Хребет (фізіологічні та патологічні вигини, якщо наявні патологічні вигини — вказати
де)...............................................................................................................................................
Тип дихання (змішаний, грудний, черевний)........................................................................
Задишка (інспіраторна, експіраторна, змішана)....................................................................
Частота дихальних рухів..........................................................................................................
Пальпація (болюча, не болюча, еластична, не еластична)....................................................
Голосове тремтіння (середньої інтенсивності, посилене, послаблене (де), симетричність,
вказати локалізацію)......................................................................................................................
Характер голосу................................. |
кашель |
........................................................................... |
|
Перкусія (ясний легеневий звук, коробковий, тимпанічний і т.п., вказати локалізацію) |
|
||
..................................................................................................................................................... |
|
||
Верхні межі легень. Висота стояння верхівок спереду: справа ............................................. |
, |
||
зліва.................................. |
Ззаду: справа ................................. .............................. |
, зліва ........... |
|
Межі нижніх країв легень:
Топографічні лінії |
Справа |
Зліва |
|
|
|
Пригрудинна |
|
|
|
|
|
|
|
|
Серединно-ключична |
|
|
|
|
|
|
|
|
Передня пахвова |
|
|
|
|
|
|
|
|
Середня пахвова |
|
|
|
|
|
|
|
|
Задня пахвова |
|
|
|
|
|
|
|
|
Лопаткова |
|
|
|
|
|
|
|
|
Прихребтова |
|
|
|
|
|
Ескурсія (рухомість) |
|
|
нижнього краю легені по |
|
|
лопатковій лінії |
|
|
|
|
|
* Якщо виявлені зміни, то їх слід зазначити у відповідних пустих колонках
Аускультація:
Дихання (пуерильне, везикулярне, бронхіальне, ослаблене, жорстке, посилене,
амфоричне (де) ....................................................................................................................
Бронхофонія (ослаблена, посилена, однакова (де)....................................................................
Шум тертя плеври.........................................................................................................................
|
Серцево-судинна система |
|
Огляд судин шиї (видима пульсація, набухання) |
.................................................серцевий |
|
поштовх.............................. |
серцевий горб................................................................................. |
|
Верхівковий поштовх у ....... |
міжребер'ї на ......... |
см ( досередини , назовні від серединно- |
ключичної лінії, посилений, трохи піднятий, локалізований, розлитий)...............................
.......................................................................................................................................................
Систолічне або діастолічне тремтіння (де) |
........................................................ ...................... |
|
Частота пульсу ........ |
за 1 хв., пульс ритмічний (так, ні, наповнення)..................................... |
|
напруження.......................... |
синхронність.................................................................................. |
|
Дефіцит пульсу (за наявності аритмії) .......................... |
|
|
Артеріальний тиск (систолічний).............................................................................................. |
|
|
(діастолічний)............................................................................................................................. |
|
|
Межі відносної тупості: |
|
|
Верхня.................................. |
ліва................................... ..................................................... |
права |
Межі абсолютної серцевої тупості: |
|
|
Верхня.................................. |
ліва................................... ..................................................... |
права |
Ширина судинного пучка............................................................................................................. |
|
|
Талія серця................................................ |
конфігурація................................................................ |
|
Аускультація: |
|
|
Тони серця (ясні, посилені, ослаблені, роздвоєні, розщеплені, наявність додаткових
тонів................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Шуми..............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Шум тертя перикарда......................................................................................................................
Система органів травлення
Апетит (збережений, посилений, знижений, відсутній, спотворений).....................................
Язик (чистий, вологий, сухий, обкладений)...............................................................................
Слизова оболонка ротової порожнини (волога, суха, блискуча, тьмяна, чиста)....................
Зуби (не змінені, сановані, вимагають санації)............................................................................
Зів (чистий, рожевий, зернистий, гіперемійований, має дрібно крапкові крововиливи).......
..........................................................................................................................................................
Мигдалики (розміри, колір, містять гнійні вмісти, вкриті сірим, чорним, землистим
налетом, гіперемійовані, покриті лакунами)...............................................................................
..........................................................................................................................................................
Задня стінка глотки (гладка, рожева, вкрита фолікулами, має крапкові крововиливи,
гіперемійована) |
.............................................................................................................................. |
Живіт: форма...................................... |
(збільшений, різко збільшений в об'ємі, запалий, |
випинання пупка, різко виражене розширення підшкірних вен на животі)........................
.........................................................................................................................................................
Пальпація:
Поверхнева (живіт м'який, напружений, болючий, не болючий)..............................................
Симптоми подразнення очеревини..............................................................................................
Симптоми флюктуації...................................................................................................................
Симптоми наявності рідини.........................................................................................................
Глибока пальпація:
сигмоподібна кишка......................................................................................................................
сліпа кишка.....................................................................................................................................
кінцева частина клубової кишки...................................................................... |
|
............................ |
|
поперечно-ободова кишка............................................................................................................. |
|
|
|
велика кривизна шлунка........................................................................ |
|
........................................ |
|
воротар...................................................................................................................... |
|
|
....................... |
Аускультація(перистальтичні шуми)................................ |
|
......................................................... |
|
Печінка: |
|
|
|
Межі за Курловим: 1 точка.......................... |
, 2 точка........... |
......................................................., |
|
3 точка................................................................. |
|
, 4 точка............ |
................................................., |
....................................................... |
5 точка........................ |
.............................................................. |
|
Відстань між першою та другою точками............................ |
, між третьою та |
||
четвертою............. |
, між третьою і п'ятою.......... |
|
|
Пальпація.................................................... |
|
поверхня........................... ......................... |
щільність |
болючість........................................................................................................................................ |
|
|
|
Точка жовчного міхура (болюча, не болюча)............................................................................ |
|
||
Жовчний міхур (пальпується, не пальпується)..........................................................................
Підшлункова залоза........................................................................................................................
Селезінка.........................................................................................................................................
Стілець.............................................................................................................................................
Сечовидільна система
Сечовипускання (часте, часте вночі, вільне, утруднене, болюче).............................................
Нирки (пальпація)...........................................................................................................................
Симптом Пастернацького (де).......................................................................................................
Ендокринна система
Щитоподібна залоза (пальпація)...................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Очні симптоми................................................................................................................................
Первинні та вторинні статеві ознаки (відповідають, не відповідають віку).............................
...........................................................................................................................................................
|
Нервово - психічна сфера |
|
Сухожильні рефлекси (симетричні, не симетричні) |
................................................................... |
|
Патологічні рефлекси (наявні, відсутні)...................................................................................... |
|
|
Орієнтування в просторі та часі |
................................................................................................... |
|
Маячні ідеї........................................ ................................. |
галюцинації |
суїцидальні думки ....... |
..............................поведінка.......................................... ................................................ |
|
мислення |
4.ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Консультації:...................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
6. ПЛАН ЛІКУВАННЯ
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
7. РЕЗУЛЬТАТ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
Загальний аналіз крові:..................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Загальний аналіз
сечі:....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Біохімічні аналізи:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Інструментальні дослідження:......................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Консультації спеціалістів:............................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
8. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБҐРУНТУВАННЯ
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Куратор (підпис)