учебники, методы / Яворський_Пропедевтика_внутрішньої

позаклітинній рідині та ліпідах досліджуваного органа. Отже, структурні зміни, а також метаболічні розлади в тканинах спричинюють відповідні зміни радіомагнітного резонансу. Цей метод дослідження внутрішніх органів дуже чутливий, точний і має певну перевагу над ультрасонографією і Х-променевою комп’ютерною томографією. Ядерно-магнітне зображення має значення для діагностики захворювань серцево-судинної системи (вад міокарда, аневризми серця й аорти, зокрема розшаровувальної, аномалій розвитку, внутрішньосерцевих тромбів), а також печінки й підшлункової залози. Магнітно-резонансне знімання можна також виконувати із застосуванням контрастної речовини (гадоліну), що дає змогу виявити рубці в міокарді, тромби в магістральних судинах і порожнинах серця.

Лабораторні методи дослідження. У клініці внутрішніх хвороб лабораторні дослідження посідають надзвичайно важливе місце і їх широко застосовують у практиці терапевтичних відділень як стаціонарних, так і амбулаторних лікувальних закладів. Лабораторні тести мають велике значення для діагностики і диференціальної діагностики захворювань внутрішніх органів. Сучасна клініка має у своєму розпорядженні величезну кількість точних методів лабораторного дослідження, які дають змогу лікареві своєчасно оцінити порушення різних систем і органів під час захворювання.

Правильне трактування результатів лабораторних досліджень, проведених у динаміці, має не лише діагностичне і прогностичне значення, а й може бути визначальним у виборі адекватного лікування. Усі лабораторні методи, що їх застосовують у клініці, можна поділити на декілька груп залежно від мети, принципів і матеріалу дослідження.

Виокремлюють такі лабораторні методи дослідження: 1) фізичні — для визначення кількості, відносної густини, кольору біологічного матеріалу, наприклад сечі, серозної рідини тощо; 2) хімічні — для визначення загальної кислотності й рівнів вільної хлористоводневої кислоти, молочної кислоти в шлунковому соці, гемоглобіну в крові, білка, глюкози, уробіліну в сечі тощо; 3) біохімічні — наприклад, для визначення в крові білірубіну, глюкози, сечовини, креатиніну, холестерину, ліпопротеїдів, електролітів, ферментів, гормонів і багатьох інших речовин; 4) мікроскопічні — наприклад, для визначення формених елементів крові, сечового осаду, дослідження харкотиння, серозної рідини, спинномозкової рідини, калу тощо; 5) бактеріологічні й вірусологічні, що мають винятково важливе значення для діагностики й терапії інфекційних хвороб (поряд із цим ці методи мають велике значення й у клініці внутрішніх хвороб, ураховуючи той факт, що певна кількість захворювань, які вивчаються в терапевтичній клініці, інфекційного походження); 6) імунологічні, у тому числі серологічні — для вивчення й діагностики алергійних та інфекційних захворювань.

Завдяки широкому використанню принципів автоматизації та стандартизації методів лабораторних досліджень із застосуванням електронно-обчислювальної техніки останнім часом створено й упроваджено в практику апаратуру, що дає

71

змогу одномоментно визначати в малому об’ємі крові різні показники (ферменти, електроліти, гормони, продукти обміну речовин тощо). Застосування таких приладів значно скорочує термін виконання клінічних біохімічних аналізів, дає змогу обмежити кількість лабораторних працівників.

Опис різних лабораторних методів дослідження наведено у відповідних розділах спеціальної частини.

Морфологічні методи дослідження. У складних випадках, коли за допомогою клінічних, інструментальних і лабораторних методів дослідження не вдається встановити чи уточнити діагноз захворювання, застосовують пункцію або біопсію органів.

Діагностична пункція (від лат. punctio — укол) — прокол тканин органа або порожнини тіла ін’єкційною голкою або троакаром (одноразового застосування), щоб одержати клітинні елементи чи рідину для мікроскопічного дослідження. З діагностичною метою нерідко через шкіру виконують пункцію грудини (для вивчення кісткового мозку), збільшених лімфатичних вузлів, селезінки, печінки, щитоподібної залози, а також серозних порожнин (плевральної, перикардіальної, черевної, суглобової), спинномозкового каналу тощо. З отриманого пунктату виготовляють мазки, після фіксації й відповідного фарбування виконують цитологічне дослідження їх, тобто вивчають клітинний склад.

Результативнішим та інформативнішим морфологічним дослідженням, аніж пункція, є біопсія (від грец. bios — життя, opsis — вид, розгляд) — прижиттєве вирізування з органа шматочка тканини для гістологічного чи електронномікроскопічного дослідження. Біоптат (шматочок тканини) лімфатичного вузла отримують шляхом невеликого хірургічного втручання, що його виконують після попередньої місцевої анестезії. Біопсію слизової оболонки шлунка можна виконати під контролем ока за допомогою спеціальних біопсійних щипців під час гастрофіброскопії (прицільної біопсії). Біопсію таких органів, як печінка, нирки, серце, виконують за допомогою довгої біопсійної голки, насадженої на шприц, поршнем якого відсмоктують (аспірують) тканинний матеріал органа. Пункційну біопсію цих органів здійснюють після попереднього проколу голкою шкіри й підшкірної жирової клітковини. Пункційну біопсію печінки можна також виконати за допомогою лапароскопа, уведеного в черевну порожнину. Після відповідного оброблення отриманий біоптат досліджують під мікроскопом. Пункційна біопсія печінки й нирок має велике значення для розпізнавання й диференціальної діагностики дифузних захворювань та пухлин цих органів. Ускладнення після біопсії бувають рідко, але її треба проводити лише в разі необхідності, за суворими показаннями, зокрема, після ретельного вивчення коагулограми.

Для отримання чіткої інформації про клітинний склад кісткового мозку нерідко проводять трепанобіопсію (від грец. trypanon — бурав, свердло) клубової кістки, яку здійснюють за допомогою спеціальної голки-троакара, уведеної в гребінь кістки. З отриманого біоптату виготовляють гістологічні препарати, вивчення яких має особливе значення для діагностики гемобластозів та гіпочи апластичної анемії.

72

Розділ III ЗАГАЛЬН² МЕТОДОЛОГ²ЧН² АСПЕКТИ

Д²АГНОСТИКИ

Поняття про хворобу, симптоми і синдроми

Хвороба (morbus) — реакція організму на вплив незвичних зовнішніх подразників і змінені умови внутрішнього середовища. Отже, хворобу спричинюють не лише різні шкідливі зовнішні чинники (фізичні, хімічні, мікробні тощо), а й змінена реактивність організму на звичайні фізіологічні подразники, тобто для розвитку хвороби мають значення чинники як зовнішнього, так і внутрішнього середовища.

За визначенням комісії експертів ВООЗ (1975), «Хвороба — це життя, змінене у своєму перебігу внаслідок порушення структури і функцій організму під впливом зовнішніх і внутрішніх чинників за умов мобілізації його компенсаторнопристосувальних механізмів. Хвороба характеризується загальним і частковим зниженням пристосованості до середовища й обмеженням свободи життєдіяльності хворого».

Розвиток функціональних і структурних змін в органах і системах організму хворого характеризується певними ознаками, або симптомами, хвороби. Одні й ті самі симптоми можуть виникати при різних захворюваннях. Це стосується не лише таких загальних симптомів хвороби, як загальна слабість, біль голови, безсоння, гарячка тoщо, й симптомів, тісно пов’язаних з ураженням певного органа. Так, виникнення такого симптому, як блювання, передусім мoже вказувати на захворювання шлунка, проте досить часто блювання як рефлекторна реакція спостерігається й під час розвитку хвороб інших органів, зокрема жовчного міхура, червоподібного відростка, оболон головного мозку тощо. Іншим прикладом може слугувати такий симптом, як кашель, який може з’являтися при захворюваннях органів дихання, а може — у разі застою крові в малому колі кровообігу внаслідок недостатності функцій серця.

Одна й та сама хвороба у різних осіб перебігає неоднаково: в одних — легко, а в інших — тяжко. Іноді певна хвороба може мати багато ознак, а іноді цих ознак невелика кількість. Отже, одна й та сама хвороба в одних випадках може характеризуватися маніфестною яскравою клінічною картиною, а в інших — слабовираженою, стертою. Вираженість симптомів хвороби та її перебіг залежать від зовнішніх і внутрішніх чинників, зокрема від індивідуальних властивостей організму — реактивності, захисних і пристосувальних механізмів, від локалізації патологічного процесу (наприклад, ракова пухлина, розташована на великій кривизні шлунка, тривалий час нічим себе не проявляє).

73

У перебігу кожної хвороби можна виділити великі і малі симптоми. Великими, або провідними, симптомами вважаються ті, що характерні для певного захворювання і мають важливе значення для встановлення діагнозу. Малі симптоми — більш загальні, іноді можуть з’являтися лише на самому початку захворювання. Часом малі симптоми можуть мати певне діагностичне значення. Наприклад, поява у здорових осіб або в осіб, що тривалий час хворіли на хронічний гастрит, таких маловиражених симптомів, як немотивована загальна слабість, зниження апетиту, відчуття тяжкості або розпирання в надчеревній ділянці й схуднення, буває характерною для ранньої стадії раку шлунка. Іноді з групи провідних симптомів можна виділити один типовий для цього захворювання. Такий симптом називається патогномонічним (від грец. раthos — страждання, gnomicos — повчальний, характерний) і має вирішальне значення для розпізнавання певного захворювання. Наприклад, наявність діастолічного шуму на верхівці серця є патогномонічним симптомом мітрального стенозу, що дає підставу для встановлення діагнозу такої вади серця. Інший приклад: для лімфогранульоматозу патогномонічним симптомом є наявність у пунктаті або біоптаті лімфатичного вузла гігантських клітин Штернберга—Березовського, яких немає при інших захворюваннях.

Можна також виокремити суб’єктивні й об’єктивні симптоми хвороби. Суб’єктивні симптоми лікар з’ясовує під час збирання анамнезу. Суб’єктивні симптоми — це власні відчуття або скарги хворого. До них належать, такі відчуття, як біль, печія, нудота, шум у вухах, загальна слабість тощо. Об’єктивні симптоми виявляють за допомогою різних методів дослідження (фізичних, лабораторних, інструментальних), під час проведення яких хворий є об’єктом обстеження. Наприклад, шкірне висипання, набряк обличчя, шум тертя плеври, відсутність хлористоводневої кислоти в шлунковому вмісті (ахлоргідрія), наявність білка в сечі (протеїнурія) тощо є об’єктивними симптомами захворювань.

Симптоми, виявлені у хворого під час лікарського обстеження, часто не дають підстав для встановлення точного діагнозу захворювання. Отримані фактичні дані у вигляді симптомів підлягають певному обробленню: з’ясування їх походження і встановлення патогенетичного зв’язку між ними. Таким чином, із виявлених окремих симптомів хвороби створюються патогенетично пов’язані між собою угруповання, або поєднання, симптомів. Такі поєднання симптомів (ознак), характерних для певного захворювання, називають синдромами (від грец. syndromos — той, що разом біжить; збіжність). Угруповання симптомів і утворення з них синдрому не треба розглядати як якийсь простий механічний процес поєднання симптомів в одне ціле. Синтез виявлених симптомів і перехід від них до синдрому можна здійснити лише після визначення глибоких причинно-наслідкових залежностей між ними. Умовою для успішного виконання такого завдання є досконале знання причин та механізмів розвитку симптомів хвороб. Наука про ознаки хвороб, причини їх виникнення і патогенез називається семіотикою (від грец. semeion — знак, ознака).

74

Розрізняють прості, або малі, і складні, або великі, синдроми. Малий (простий) синдром — це сукупність патогенетично пов’язаних між собою симптомів, виникнення яких зумовлене ураженням однієї системи чи органа. Наприклад, для жовчнокам’яної хвороби найтиповішим є клінічний синдром, який складається з таких симптомів, як нападоподібний біль у правому підребер’ї (жовчна або печінкова колька), нудота, блювання, іноді гарячка. Причому в цьому синдромі провідним симптомом є больовий напад (жовчна колька), що рефлекторно спричинює виникнення решти ознак. До малих синдромів можна віднести також сечовий синдром, що виникає в разі ураження нирок. Наприклад, він виникає в разі гломерулонефриту й характеризується наявністю в сечі білка (протеїнурія), еритроцитів (мікрогeматурія) і циліндрів (циліндрурія). Для великого (складного) синдрому характерною є комбінація симптомів, патогенетично пов’язаних між собою, що охоплюють низку систем організму. Наприклад, у кінцевій стадії цирозу печінки розвивається складний синдром тяжкої печінкової недостатності (гепатаргія; від грец. hepas — печінка, argia — інертність), який проявляється анорексією (втратою апетиту), блюванням, своєрідним запахом з рота, симптомами жовтяниці, кровоточивості (геморагічного діатезу), нервово-психічними розладами, азотемією, іноді набряком легень. При захворюваннях нирок спостерігаються такі великі синдроми, як нефротичний, гіпертензивний, ниркової недостатності.

Залежно від форми, стадії й ускладнень захворювання синдроми можуть змінюватися, зникати, знову з’являтися, тобто відзначаються певною динамічністю і мінливістю. Один і той самий синдром може траплятися при різних захворюваннях. Наприклад, синдром накопичення рідини в плевральній порожнині спостерігається при серцевій недостатності (гідроторакс) і випітному плевриті (сероторакс), синдром ущільнення легеневої тканини — при розвитку пневмонії, туберкульозі, інфаркті легень, пневмосклерозі (розростання сполучної тканини в легенях). Одне й те саме захворювання може проявлятися різними синдромами. Наприклад, при легеневому туберкульозі можуть розвиватися такі синдроми, як вогнищеве ущільнення легеневої тканини; утворення порожнини (каверни) в легені; накопичення повітря в плевральній порожнині (спонтанний пневмоторакс унаслідок прориву субплеврально розташованої каверни), іноді накопичення в плевральній порожнині повітря і серозного випоту (серопневмоторакс).

Синдроми можуть бути зумовлені морфологічними (структурними) змінами в окремих органах чи системах організму хворого, а також порушенням різних функцій організму. Отже, розрізняють морфологічні й функціональні синдроми, які відіграють ключову роль у діагностиці, бо саме вони характеризують клінічну картину захворювань.

Діагноз та його оформлення

Діагноз (від грец. diagnosis — розпізнання) — короткий лікарський висновок про характер і суть захворювання, що складається на підставі даних

75

розпитування, об’єктивного, лабораторного та інструментального методів дослідження хворого. У діагнозі необхідно вказати нозологічну одиницю, тобто назву захворювання відповідно до актуальної класифікації ВООЗ, охарактеризувати причину й походження хвороби, її стадію, особливості перебігу, патологоанатомічні (морфологічні) ураження та локалізацію їх, уточнити характер і ступінь функціональних розладів. У діагнозі має міститися інформація, на підставі якої можна оцінити працездатність хворого.

Якщо особа хворіє одночасно на два захворювання чи більше, треба довести, яке з них основне, а яке супутнє. У цьому разі на перше місце ставлять діагноз основного захворювання, на друге — діагноз конкурентного захворювання, на третє — ускладнення основного захворювання і на четверте — діагноз супутнього захворювання.

Основним захворюванням необхідно вважати те, яке серйозно загрожує життю хворого або призвело до його смерті і на лікування якого була спрямована головна увага лікаря. Поряд з основним захворюванням у хворого може спостерігатися інша хвороба, яка теж на цей час потребує лікування, може мати серйозні наслідки, однак безпосередньо саме зараз не загрожує життю. Таку хворобу можна вважати конкурентною щодо основного захворювання. Наприклад,

ухворого на рак легені, розвинувся гострий трансмуральний інфаркт міокарда, унаслідок якого він помер. У цьому разі на першому місці в рубриці «діагноз основного захворювання» повинен фігурувати гострий трансмуральний інфаркт міокарда, а діагноз раку легені як конкурентного захворювання поставити в цій самій рубриці, але на друге місце.

Супутні захворювання — такі, які саме в цей час істотно не впливають на загальний стан хворого і не потребують активного лікування. Якщо у хворого на випітний плеврит як основне захворювання, є ознаки хронічного катарального холециститу, то останнє захворювання потрібно трактувати як супутнє і внести

увідповідну рубрику.

Виокремлюють різні види діагнозу. Зокрема, за ступенем обґрунтованості розрізняють: 1) попередній діагноз; 2) клінічний діагноз; 3) остаточний (кінцевий) діагноз. Попередній діагноз ставиться на основі анамнезу й об’єктивного обстеження хворого за допомогою фізичних (клінічних) методів — огляду, пальпації, перкусії й аускультації. Для обґрунтування такого діагнозу не обов’язково потрібні результати лабораторних та інших допоміжних методів дослідження. Попередній діагноз має бути поставлено відразу після завершення розпитування й об’єктивного обстеження. Попередній діагноз має лише орієнтовне значення і потребує уточнення; у процесі перебігу захворювання і клінічного спостерігання за хворим, а також після отримання результатів лабораторних та інструментальних досліджень він може змінюватися й доповнюватися. Клінічний діагноз встановлюють після одержання результатів додаткових досліджень (лабораторних, інструментальних), консультацій інших спеціалістів, результатів клінічного спостерігання за перебігом захворювання. Клінічний діагноз більш повний,

76

точний і ймовірніший, ніж попередній. Після встановлення клінічного діагнозу проводять відповідне адекватне лікування. Остаточний (кінцевий) діагноз встановлюють перед виписуванням хворого зі стаціонару. Він зазвичай істотно не відрізняється від клінічного. Проте іноді після аналізу перебігу хвороби і проведеного лікування в клінічний діагноз вносять деякі доповнення, тому між ним і остаточним діагнозом може бути певна різниця.

За часом виявлення захворювання розрізняють ранній і пізній діагноз. Мета раннього діагнозу — своєчасно виявити початковий період захворювання, коли ще існує можливість успішно лікувати або й вилікувати хворого. Рання діагностика злоякісних пухлин, наприклад раку грудної залози чи шлунка, дає змогу вилікувати хворого, застосувавши радикальну хірургічну операцію. Під час обстеження хворого у лікаря завжди повинна бути певна настороженість щодо можливості виявлення злоякісного процесу (онкологічна настороженість). Пізній діагноз ракового захворювання, тобто поставлений несвоєчасно, зводить фактично до нуля шанси вилікувати хворого.

Іноді хворобу вдається діагностувати на підставі спостерігання за її перебігом. Такий діагноз називається diagnosis ex observatione. Часом діагноз може бути остаточно обґрунтований лише результатами успішного лікування хворого. Цей спосіб діагностики полягає в тому, що лікар намагається лікувати хворого певним медикаментозним засобом відповідно до ймовірного діагнозу. Якщо в цьому разі спостерігається безсумнівний позитивний лікувальний ефект, то можна, незважаючи на нечітку клінічну картину захворювання, поставити відповідний діагноз, який називається diagnosis ex juvantibus (діагноз на підставі лікування). Наприклад, якщо у хворого з підозрою на активний ревматизм після лікування впродовж тижня нестероїдними протиревматичними препаратами отримано виражений позитивний ефект, то це може бути підставою для встановлення діагнозу саме цього захворювання. Обидва способи розпізнавання хвороб є варіантами ретроспективного діагнозу, імовірність якого нерідко буває сумнівною.

У різних захворювань можуть бути подібна клінічна картина і спільні прояви, що значною мірою утруднює їх розпізнавання. Діагноз стає більш імовірним, коли виключити можливість інших захворювань, ознаки яких схожі на симптоми цього захворювання. Порівнюючи клінічну картину цього захворювання та інших хвороб зі схожими симптомами, необхідно виділити такі з них, за якими можна відрізнити конкретне захворювання від подібних хвороб. Порівняння клінічної картини захворювання із симптоматикою інших схожих хвороб називається диференціальною діагностикою. Проведення диференціальної діагностики сприяє своєчасному й точному розпізнаванню захворювань у незрозумілих і складних випадках. Тому лікар у своїй практиці не може обійтися без знання принципів диференціальної діагностики. Повноцінне використання диференціальної діагностики в клінічній практиці можливе за умов ретельного вивчення симптомів і синдромів усіх основних внутрішніх хвороб.

77

Прогноз (від грец. prognosis — передбачення) — це науково обґрунтоване передбачення розвитку, наслідків і кінця хвороби. Виокремлюють кілька форм прогнозу. Насамперед прогноз ставиться стосовно життя хворого — prognosis quoad vitam. У прогнозі треба дати відповідь на питання, чи ця хвороба загрожує життю пацієнта, чи вона не смертельна. Далі передбачити, чи хворий видужає (рrоgnosis quoad valitudinem s. sanationem), як розвиватиметься хвороба (prognosis quoad decursum morbi), а також, які є можливості для відновлення функції (рrоgnosis quoad functionem) певних органів чи систем організму. Лікар повинен зробити висновок про можливість тривалості життя хворого (рrоgnosis quoad longitudinem vitae). Необхідно також дати прогноз щодо працездатності (prognosis quoad laborem), тобто передбачити ступінь і форми працездатності хворого після одужання. Загальний прогноз може бути добрим, або сприятливим (prognosis bona s. fausta), сумнівним, або невизначеним (prognosis dubia s. inserta), поганим, або несприятливим (prognosis mala s. infausta), і дуже поганим (рrоgnosis pessima).

Передусім прогноз визначають за тяжкістю перебігу хвороби, яка залежить від різних чинників, — локалізації і розмірів патологічного процесу, ступеня функціональних розладів життєво важливих органів, реактивності й компенсаторних можливостей організму, ефективності лікування. Прогнозування залежить від якості діагностики. Головним джерелом помилкового прогнозу є неточний діагноз. Прогноз цікавить не лише лікаря, а й хворого та його близьких. Лікар повинен завжди вміти відповісти хворому на його запитання, що стосуються прогнозу хвороби. Хворий зазвичай дуже цікавиться своєю хворобою, його непокоять думки про її наслідки, про можливість одужання тощо. Отже, лікар повинен відповісти хворому на різні запитання, що стосуються прогнозу хвороби, дотримуючись засад медичної деонтології. Розмов про несприятливий прогноз, наприклад ракового захворювання, з хворим у нашій країні ніколи не ведуть. Проте близькі чи члени сім’ї хворого повинні знати всю правду про його справжній стан і прогноз захворювання. Про сприятливий прогноз сповіщають хворого без жодних застережень, бо це позитивно впливатиме на його настрій, а отже, на сам перебіг хвороби. Якщо ж виникають труднощі щодо встановлення діагнозу, треба тимчасово стриматися від висловлення прогнозу, бо неправильне передбачення може викликати недовіру хворого до лікаря. Визначення прогнозу ґрунтується на лікарському досвіді й результатах наукових досліджень у галузі патогенезу й саногенезу внутрішніх хвороб.

Загальний план обстеження хворого

Кожного хворого необхідно ретельно й у повному обсязі обстежити, використовуючи як клінічні, так і лабораторні та інструментальні методи дослідження. Обстеження хворого зазвичай проводять за такою схемою:

1. Розпитування: а) основні скарги; додаткові скарги, пов’язані з розладами функцій систем і органів; б) анамнез захворювання; в) анамнез життя.

78

2.Теперішній стан: а) загальний огляд; б) детальний огляд (частин тіла); в) дослідження систем органів (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) у наступній послідовності: дихальна система, серцево-судинна система, травна система, сечова система, ендокринна система, нервово-психічна сфера.

3.Попередній діагноз.

4.План додаткових лабораторних та інструментальних досліджень і консультацій.

5.План лікування.

6.Результати додаткових досліджень і запис консультацій спеціалістів.

7.Клінічний діагноз та його обґрунтування.

Історія хвороби та її оформлення

Кожному хворому, який перебуває в стаціонарі або лікується в амбулаторних умовах, лікар чи студент-куратор оформляє історію хвороби (decursus morbi s. nosistoria). Історія хвороби містить усі дані, отримані лікарем у процесі обстеження хворого. Ці дані необхідно записувати послідовно, у певному порядку, відповідно до плану обстеження хворого. Викладати їх треба чітко і зрозуміло, щоб будь-який лікар (не лише куратор) після ознайомлення з історією хвороби міг скласти уявлення про стан пацієнта та перебіг його хвороби. В історії хвороби мають бути відображені клінічна картина захворювання, динаміка його розвитку і перебіг, методи лікування тощо. Історія хвороби може мати велике інформативне значення пізніше, коли хворий повторно звернеться по лікарську допомогу до того самого або іншого медичного закладу. Адже вивчення такої історії хвороби будь-яким лікарем може певною мірою полегшити його дії щодо розпізнавання захворювання і лікувальної тактики.

Історія хвороби — це не лише медичний, а й важливий юридичний документ, за допомогою якого можна перевірити якість праці і кваліфікацію лікаря, зробити висновок у разі виникнення різних претензій хворого чи його рідних до дій лікаря-куратора чи консультантів. Історія хвороби слугує основним документом для проведення трудової експертизи при різних захворюваннях, зокрема для видачі хворому на певний термін листка тимчасової непрацездатності чи для визначення групи інвалідності. Історія хвороби може бути використана органами правопорядку і в судово-медичній практиці. Усе це свідчить про те, що заповнення і ведення історії хвороби — дуже важливий і відповідальний обов’язок кожного лікаря, який активно займається лікарською практикою. Тому до заповнення історії хвороби лікар не повинен ставитися формально, її не можна писати поспіхом і стисло. Уміння викласти змістовну і чітко сформульовану історію хвороби залежить від фахового рівня й досвіду лікаря. Добре написана історія хвороби повинна містити максимальну кількість конкретних відомостей і фактів про хворобу пацієнта, викладених коротко й чітко.

79

Історія хвороби складається з кількох частин. На її титульній сторінці записують анкетні дані хворого (довідкова частина), що містять ряд рубрик (додаток 1).

До першої частини історії хвороби (не беручи до уваги анкетних відомостей) входять дані розпитування. Спочатку описують скарги хворого, потім викладають анамнез хвороби, а далі — анамнез життя, у кінці якого записують дані алергологічного анамнезу.

У наступній частині історії хвороби містяться дані об’єктивного обстеження хворого. Цю частину ще називають «теперішній стан» (status praesens) хворого. Спочатку викладають відомості загального огляду: 1) загальний стан хворого; 2) стан свідомості; 3) положення хворого; 4) постава; 5) хода; 6) зріст, окружність грудної клітки; 7) маса тіла; 8) будова тіла і конституція; 9) розвиток підшкірної жирової клітковини; 10) шкіра та її деривати й доступні огляду слизові оболонки; 11) м’язи; 12) кістково-суглобова система; 13) периферичні лімфатичні вузли.

Далі записують відомості детального огляду, тобто огляду частин тіла, у такому порядку: 1) голова (череп); 2) волосяний покрив голови; 3) обличчя; 4) очі, зокрема кон’юнктиви, склери, зіниці; 5) ніс; 6) губи; 7) вуха; 8) шия; 9) кінцівки.

Після огляду хворого вимірюють температуру тіла. Результати термометрії заносять у спеціальний температурний листок.

Потім описують результати дослідження систем внутрішніх органів: починають із дихальної системи, далі записують результати дослідження серцевосудинної системи тощо (див. додаток 1).

Відомості про різні системи чи органи — це результати, отримані за допомогою фізичних методів дослідження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) хворого. Запис результатів дослідження кожної системи виділяють в окремі розділи, які починаються заголовком (наприклад, «Дихальна система», «Серцевосудинна система» тощо), під яким викладають отримані дані.

Після викладу результатів об’єктивного дослідження (закінчується записом про стан нервово-психічної сфери) зазначають попередній діагноз, який має орієнтовне значення. Його формулюють на підставі розпитування і результатів об’єктивного дослідження. Попередній діагноз необхідно поставити відразу після закінчення первинного огляду хворого, тобто того самого дня, коли пацієнт звернувся до лікувального закладу.

Наступний розділ — це план обстеження хворого. У ньому перераховують усі додаткові лабораторно-інструментальні й функціональні методи дослідження, необхідні для підтвердження чи уточнення попереднього діагнозу. Сюди також входять консультації лікарів різного фаху, які повинні оглянути пацієнта й зробити свій висновок щодо стану його здоров’я.

Далі описують план лікування. У цьому розділі історії хвороби лікар записує різні призначення (режим, дієта, медикаменти, лікувальні процедури тощо), які необхідно виконати упродовж часу перебування хворого в лікувальному закладі. Якщо необхідності в терміновому застосуванні лікарських засобів немає, то

80