учебники, методы / Яворський_Пропедевтика_внутрішньої

форма нагадує годинникові скельця. Такий феномен спостерігається при хронічному абсцесі, кавернозному туберкульозі легень, бронхоектазії, затяжному інфекційному ендокардиті, уроджених вадах серця, які супроводжуються ціанозом.

Ухворих із синдромом Рейно, який нерідко є початковим проявом системної склеродермії, можна спостерігати симптом мертвих пальців, коли пальці стають блідими і холодними, як у мерця, чутливість їх знижена. Це явище пов’язане зі спазмом судин і може тривати до 1—2 год.

Вузли Гебердена — щільні стовщення на кінцевих фалангах пальців на тильній поверхні їхньої основи, як уже згадувалося, характерні для хворих на деформівний остеоартроз. Під час огляду нижніх кінцівок звертають увагу на викривлення гомілок як наслідок перенесеного в дитинстві рахіту, на шаблеподібні гомілки, що характерні для хворих на вроджений сифіліс.

Нерідко на гомілках і стегнах можна помітити варикозне розширення вен (varices), у вигляді синюватих канатиків і вузлів, які просвічують крізь шкіру. На шкірі гомілок виявляють трофічні виразки.

Похолодання, побіління, оніміння, а також змертвіння пальців стоп за відсутності пульсації артерій (задньої великогомілкової, тильної стоп) свідчить про закриття їх просвіту, причиною чого може бути артеріосклероз, що розвивається внаслідок атеросклерозу, цукрового діабету, а також облітеруючий ендартеріїт і тромбоемболія.

Оглядаючи стопи, можна виявити плоскостопість, яка іноді є причиною болю під час ходьби. Збільшення стоп спостерігається при акромегалії.

Вимірювання температури тіла. Гарячка і типи температурних кривих.

Вимірювати температуру тіла (термометрію) необхідно в кожного хворого, доцільніше — після закінчення огляду. Температуру тіла вимірюють за допомогою медичного термометра, який ще називається максимальним. У максимальному термометрі стовпчик ртуті, досягнувши під час вимірювання відповідного максимального рівня, залишається на ньому і після охолодження термометра. Стовпчик ртуті опускається лише після струшування термометра. Медичний термометр складається зі скляного резервуара, наповненого ртуттю, і капілярної скляної трубочки, закріпленої на шкалі, що має поділки в градусах і десятих градуса в межах від 33 до 42° за Цельсієм (°С). На межі резервуара й капілярної трубочки є звуження, завдяки якому ртуть не опускається в резервуар в умовах кімнатної температури. Це й забезпечує вимірювання максимальної температури тіла.

УСША, Канаді, на Ямайці використовується шкала температури за Фаренґейтом, яку в 1724 р. запропонував німецький учений Габрієль Фаренґейт. Для переведення градусів Цельсія в градуси Фаренґейта необхідно показник у градусах Цельсія перемножити на 9/5 і до добутку додати 32. Для перерахунку градусів Фаренґейта в градуси Цельсія від величини в градусах Фаренґейта відняти 32 і різницю перемножити на 5/9.

51

У дорослих температуру тіла найчастіше вимірюють у пахвовій ямці. При цьому резервуар із ртуттю (кінець термометра) вкладають у пахвову ямку і щільно притискують його. Перед вкладанням термометра треба оглянути пахвову ямку; там не повинно бути місцевого запалення, оскільки температура може бути завищеною. Шкіра пахвової ямки мусить бути сухою, тому перед вимірюванням її треба акуратно витерти рушником; за наявності вологої шкіри показання термометра можуть стати дещо заниженими. Під час вимірювання температури тіла хворий повинен спокійно лежати в ліжку чи сидіти на стільці (якщо термометрія проводиться в амбулаторних умовах). Якщо хворий ослаблений або непритомний, під час вимірювання температури тіла його плече, під яким вкладено термометр, треба підтримувати. Для визначення температури тіла термометр тримають під пахвою впродовж 10 хв. У дорослих температуру тіла можна також вимірювати в ротовій порожнині, вклавши термометр під язик. Температуру в ротовій порожнині нерідко вимірюють в осіб старечого віку, оскільки в них через атрофію шкіри й недостатнє кровопостачання температура в пахвовій ямці може бути заниженою. У малих дітей температуру тіла часто вимірюють у ротовій порожнині, іноді в прямій кишці, яку зазвичай перед тим очищують від калових мас. Перед уведенням у пряму кишку термометр необхідно змастити нейтральним жиром або гліцерином. Температура в ротовій порожнині і прямій кишці зазвичай є на 0,5 °С вищою, ніж у пахвовій ямці. Вимірюють температуру здебільшого 2 рази на добу, найчастіше о 7-й чи 8-й годині та о 17-й чи 18-й годині. Дані термометрії записують на спеціальному температурному листку й отримують графічне зображення їх, що називається температурною кривою. Часом для виявлення частих змін температури тіла термометрію проводять упродовж кількох діб через кожні 2—3 год. Температурні криві мають вагоме діагностичне значення, зокрема для встановлення діагнозу деяких інфекційних захворювань.

Нормальна температура тіла у пахвовій ямці здорових дорослих осіб коливається в межах від 36 до 36,9 °С. Коливання температури тіла впродовж доби не перевищують 0,7 °С і залежать від ступеня фізичної активності, психоемоційних чинників тощо. У нормі температура тіла зранку дещо нижча, ніж увечері.

Зниження температури тіла (субнормальна температура, або гіпотермія) спостерігається у хворих із вираженою недостатністю кровообігу, а також під час колапсу, шокового стану, у разі тяжких інтоксикацій, гіпотирозу, вираженого зневоднення організму внаслідок блювання і проносу.

Підвищення температури тіла (гіпертермія) поділяється на 2 стани: 1) субфебрильний (підгарячковий), коли температура тіла коливається в межах 37— 38 °С; 2) гарячка (febris), під час якої температура тіла підвищується в межах 38,1—40 °С і вище. Гарячка з дуже високою температурою що вище ніж 40 °С, називається гіперпірексією.

Гарячка виникає внаслідок подразнення центрів терморегуляції, розташованих у гіпоталамічній ділянці головного мозку. Під час гарячки посилюється

52

обмін речовин і збільшується утворення тепла, що спричинює порушення теплорегуляції. Гарячка може бути інфекційної та неінфекційної етіології. Причиною гарячки здебільшого бувають різні інфекції. Від вірулентності інфекційного збудника, терміну його перебування в організмі та захисних властивостей (реактивності) останнього залежать тривалість і тяжкість гарячкового стану.

Неінфекційна (асептична) гарячка виникає під впливом пірогенних продуктів розпаду білків, що утворюються внаслідок ушкодження тканин під час травми, опіків, крововиливів, а також розвитку злоякісних пухлин і після хірургічних оперативних втручань. Пірогенні речовини діють на гіпоталамічні терморегуляторні центри і спричинюють підвищення температури тіла. Гарячку подібного типу може спричинити парентеральне введення чужорідного білка, наприклад сироватки, крові несумісної групи, хімічних речовин, лікарських препаратів. До неінфекційних гарячок належить підвищення температури тіла, зумовлене гіпертирозом, перегріванням організму (тепловий удар) або ушкодженням проміжного мозку (діенцефальний синдром).

Гарячка, що триває упродовж 1—2 діб, називається однодобовою, або ефемерною (febris ephemera). Може виникати під час перебігу застудних захворювань, наприклад гострого катару верхніх дихальних шляхів, а також при гострому гастроентериті.

Залежно від різниці між максимальною і мінімальною температурою тіла, що вимірюється впродовж доби, та характеру температурних кривих розрізняють типи гарячки.

1.Постійна гарячка (febris continua) — добові коливання температури тіла не вищі ніж 1 °С. Спостерігається при крупозному запаленні легень, а також на 2-му тижні перебігу черевного тифу (мал. 8).

2.Послаблювальна гарячка (febris remittens) — добові коливання температури тіла більше як на 1 °С (до 2 °С). Цей тип гарячки буває на 3-му тижні перебігу черевного тифу (амфіболічна стадія), під час розвитку гнійних процесів, а також гострого перебігу ревматизму, системного червоного вовчака, туберкульозу легень (мал. 9, а).

3.Виснажлива гарячка (febris hec-

tica) подібна до послаблювальної (мал. 9, б); патології добові коливання температури тіла становлять 2—3 °С, іноді — навіть 4 °С. Температура тіла зранку може знижуватися до норми або навіть нижче, а ввечері різко підвищуватися, наприклад до 40—41 °С. Підвищення температури тіла часто супроводжується ознобом, а зниження — сильною

53

Мал. 9. Гарячка зі значними добовими коливаннями температури: а — послаблювальна гарячка; б — виснажлива (гектична) гарячка

Цей тип гарячки буває при деструктивному туберкульозі легень, у разі септичних станів.

4.Переміжна гарячка (febris intermittens) — раптове підвищення температури тіла до 39—40 °С і більше та швидким зниженням її до нормального рівня (мал. 10). Підвищення температури називаються пароксизмами, а безгарячкові проміжки — апірексіями. Пароксизми й апірексії чергуються з певною періодичністю. Цей тип гарячки найчастіше спостерігається при малярії, коли підвищення температури тіла збігається з розвитком нової генерації малярійного плазмодія в крові. Залежно від виду малярійного збудника підвищення температури тіла може відбуватися щодобово (febris quotidiana), кожної третьої доби (febris tertiana) й кожної четвертої доби (febris quartana).

5.Поворотна гарячка (febris recurrens) — виникає у вигляді пароксизмів, але на відміну від переміжної гарячки висока температура тіла триває кілька діб,

54

іноді — лімфогранульоматозі (мал. 12).

частіше спостерігається у хворих на туберкульоз.

Виокремлюють 3 стадії гарячки: 1) стадія наростання (підвищення) температури тіла (stadium incrementi); 2) стадія утримання підвищеної температури тіла або вершина гарячки (stadium fastigii, acme); 3) стадія зниження температури тіла (stadium decrementi).

У стадію підвищення температури тіла хворі відчувають холод, озноб. Шкіра стає блідою, кінцівки холодними. На вершині гарячки хворі відчувають жар, серцебиття, можливе марення, спостерігається неадекватна поведінка. Шкіра червона, гаряча на дотик, відзначається тахікардія й тахіпное. У стадію зниження температури тіла посилюється потовиділення, нормалізується частота серцевих скорочень і дихальних рухів, забарвлення шкіри. Гарячка може закінчитися або швидким зниженням температури тіла — кризом (crisis), або її поступовим зниженням упродовж кількох діб — лізисом (lysis). Критичне зниження температури тіла, яке триває не більше ніж кілька годин, спостерігається при крупозній пневмонії, малярії, поворотному й висипному тифі. У хворих на черевний тиф, скарлатину, віспу температура тіла знижується літично.

Мал. 12. Хвилеподібна гарячка

55

Іноді перед кризом настає короткочасне значне підвищення температури тіла, яке супроводжується помітним погіршенням загального стану хворого (perturbatio critica). Сам криз часто супроводжується профузним потом, нерідко зниженням АТ, пришвидшенням ЧСС, появою ниткоподібного пульсу; у тяжких випадках може розвинутися гостра судинна недостатність (колапс).

У кожній стадії гарячки повинен бути відповідний догляд за хворим.

Клінічна антропометрія. Антропометрія (від грец. anthropos — людина, metron — міра) — це метод обстеження людини за допомогою вимірювання різних частин тіла. Антропометричні дослідження передбачають вивчення морфологічних і фізіологічних особливостей людини. Клінічна антропометрія передбачає лише оцінювання деяких морфологічних властивостей організму, таких, як зріст, маса тіла й окружність грудної клітки.

Правила визначення зросту і маси тіла людини та значення їхніх показників викладено в підрозділі «Загальний огляд».

Для вимірювання окружності грудної клітки (торакометрія) використовують спеціальний циркуль або (частіше) сантиметрову стрічку з поділками в 1 см. Сантиметрову стрічку накладають ззаду під нижніми кутами лопаток, а спереду — на рівні VI ребер. Вимірювання проводять у положенні стоячи під час фази видиху при опущених руках досліджуваного. Між величинами зросту, маси тіла і окружності грудної клітки є певні співвідношення, на основі яких можна вивести різні індекси, що мають значення для оцінювання загального фізичного розвитку, будови тіла й визначення конституціонального типу людини.

Із різних індексів практичне значення мають: 1. Індекс Бругша, який визначається за формулою 100•T/L, де Т — окружність грудної клітки, у сантиметрах; L — зріст, у сантиметрах. У нормі індекс становить 50—55. Величина індексу менша ніж 50 вказує на вузькогрудість людини й характерна для астеніків, більша ніж 55 — на широкогрудість і спостерігається в осіб із гіперстенічним типом конституції тіла. 2. Індекс Піньє: L–(Р+Т), де L — зріст, у сантиметрах; Р — маса тіла, у кілограмах; Т — окружність грудної клітки, у сантиметрах. Індекс Піньє також може бути одним із критеріїв оцінювання конституціонального типу людини. У осіб з нормостенічною будовою тіла індекс Піньє коливається від +10 до +20. У астеніків він більший ніж +30, а в гіперстеніків — менший ніж +10 і може знижуватися навіть до –20.

Пальпація (від лат. раlраtіо — обмацування) — метод обстеження хворого за допомогою дотику (тактильне відчуття). Пальпацію проводять пальцями руки, зазвичай правої, або обох рук (бімануальна пальпація). За допомогою цього методу визначають фізичні властивості досліджуваних об’єктів (органів, утворень), зокрема такі, як величина, форма, щільність, рухомість, температура, вологість тощо.

Пальпація — один з основних фізичних методів, що широко застосовується в клінічній практиці. Метод має важливе значення в дослідженні шкіри, суглобів, кісток, м’язів, лімфатичних вузлів, щитоподібної залози, грудної клітки, ділянки серця, периферичних судин, живота й органів черевної порожнини.

56

Особливе значення має пальпація в діагностиці захворювань органів черевної порожнини. Пальпацію виконують різними способами залежно від об’єкта і мети дослідження. Наприклад, способи пальпації, що ними у своїй практиці користуються акушери-гінекологи, проктологи, урологи, вирізняються певною специфікою.

Під час пальпаторного дослідження потрібно дотримуватися певних умов і технічних правил, зокрема положення хворого, положення лікаря та його рук. Положення хворого залежить від того, які ділянки тіла чи органи пальпуються. Це положення може бути лежачи горілиць (горизонтальним), на правому боці, на лівому боці, стоячи (вертикальним), колінно-ліктьовим.

Під час пальпаторного дослідження внутрішніх органів черевної порожнини м’язи стінки живота хворого повинні бути максимально розслабленими. Для цього хворому пропонують лягти на спину, трохи зігнути ноги в кульшових і колінних суглобах, руки покласти спереду на грудну клітку і дихати ротом, використовуючи в дихальних рухах діафрагму; бажано, щоб під головою обстежуваного не було подушки.

Положення лікаря, який здійснює пальпацію, повинно бути зручним. Лікар сидить справа від ліжка чи кушетки, на якій лежить пацієнт, обличчям повернений до пацієнта, що дає змогу стежити за його реакціями під час пальпаторного обстеження. Передпліччя лікаря має бути в горизонтальному положенні на рівні тіла обстежуваного, руки — теплими, нігті коротко обрізаними. Руку (зазвичай праву) кладуть вільно долонною поверхнею на передню стінку живота, а саму пальпацію виконують кінчиками пальців, обережно, без надмірного тиску, легкими м’якими рухами. Особливо делікатно, без зайвого тиску необхідно обмацувати місця й ділянки, у яких відзначається болючість.

Розрізняють поверхневу й глибоку пальпацію. Поверхнева пальпація має орієнтовний характер, проводиться легким дотиком і мінімальним натисканням кінчиками пальців на обстежувані ділянки. Глибоку пальпацію проводять також пальцями руки — положення долоні плоске, але в цьому разі сильніше натискують у певній точці чи ділянці. За такої пальпації кінчики пальців глибоко проникають у черевну порожнину (проникаюча пальпація) і виявляють болючі ділянки, стан окремих органів, наявність пухлин тощо. Загальне визнання отримав метод глибокої ковзної пальпації органів черевної порожнини, розроблений у Києві В.П. Образцовим і М.Д. Стражеском.

Виділяють ще поштовхоподібну, або балотуючу, пальпацію. Її принцип полягає в тому, що в певних місцях передньої стінки живота кінчиками пальців виконують кілька сильних і коротких поштовхів. За цим методом у черевній порожнині можна виявити вільну рідину (асцит), визначити локалізацію, величину і властивості поверхні пухлин і збільшених органів, що містяться в черевній порожнині за наявності в ній асцитичної рідини.

Перкусія (від лат. percussio — вистукування, постукування) — один із найважливіших методів дослідження внутрішніх органів. Принцип його полягає в

57

тому, що під час постукування по певній ділянці тіла виникають різні звуки, характер яких залежить від структури і ступеня пружності тканини.

Метод перкусії розробив і вперше застосував для обстеження хворих віденський лікар Ауенбругер у 1761 р. За Ауенбругером перкусія здійснювалася кінчиками частково зігнутих пальців безпосередньо по грудній клітці. Метод спопуляризував і доповнив видатний французький клініцист Корвізар, який у 1808 р. переклав працю Ауенбругера французькою мовою.

Розрізняють перкусію безпосередню і опосередковану. Безпосередня перкусія, принцип якої полягає в постукуванні кінчиком вказівного або середнього пальця прямо по поверхні тіла, сьогодні застосовується рідко. Натомість спосіб безпосередньої перкусії, розроблений В.П. Образцовим, використовують доволі часто. За цим методом вказівний палець правої руки накладають за край середнього пальця тієї самої руки. Далі вказівний палець зіскакує з краю тильної поверхні середнього пальця і пучкою наносить удар по поверхні тіла.

Опосередковану перкусію з використанням молоточка і плесиметра нині застосовують дуже рідко. Спеціальним перкусійним молоточком наносять удари по плесиметру, що лежить на тілі обстежуваної особи. Плесиметр (від грец. plesso — ударяю, і metroh — міра) — пластинка, виготовлена з твердого матеріалу, з одного боку зігнута для тримання її пальцями (мал. 13).

З усіх способів опосередкованої перкусії у клінічній практиці найприйнятнішим є постукування пальцем по пальцю, щільно прикладеному до певної ділянки тіла. Унаслідок перкусійних ударів молоточком чи пальцем по плесиметру виникає власний звук плесиметра, що деякою мірою може змінювати якість основного перкуторного звуку. А під час удару пальцем по пальцю майже не виникає власного звуку, який впливав би на основний перкуторний звук. Перкусія пальцем по пальцю має також таку перевагу, що, крім звукового, вона дає ще й дотикове сприйняття.

Під час вистукування пальцем по пальцю необхідно дотримуватися певних умов і правил. Найчастіше перкусійні удари наносять середнім пальцем

Мал. 13. Плесиметр і молоточок

58

правої руки, який повинен бути зігнутим і не стикатися з іншими пальцями, по

середній фаланзі середнього пальця лівої руки. Дуже важливо, щоб палецьплесиметр був щільно притиснутий до тіла обстежуваного. Удари виконують пучкою пальця-молоточка, наносячи їх перпендикулярно до поверхні пальця-плесиметра. Перкусійні удари виконують рухом лише кисті, тобто рухом у променевозап’ястковому суглобі. Під час перкусійних ударів ліктьовий суглоб повинен бути нерухомим. Такий удар треба добре відпрацювати. Удари, нанесені на палець-плесиметр, повинні бути короткими, пружними і не надто сильними, хоча силу удару можна дозувати залежно від мети перкусії. Після нанесення удару палець-молоточок необхідно негайно прибрати від пальця-плесиметра. Під час такого удару зона коливань тканин буде обмеженою і досить глибокою, а одержаний звук не заглушуватиметься самим пальцем-плесиметром. Сила ударів має бути однаковою. Перкусійні удари не повинні спричинювати біль ні хворому, ні пальцю-плесиметру. Ніготь пальцямолоточка необхідно коротко обрізати, щоб під час перкусії не поранити пальця, який слугує плесиметром. Під час перкусії положення лікаря і пацієнта повинні бути зручними. У приміщенні, у якому проводять перкусію, мусить панувати цілковита тиша. За відсутності цих умов лікар не зможе чітко сприйняти та оцінити перкуторні звуки.

Джерелом звуку є приведений у стан коливання предмет, що утворює навколо себе відповідні хвилі, які доходять до вуха, який сприймає звук. Наприклад, удар пучкою пальця по поверхні грудної клітки зумовлює її коливання, які передаються на органи, розташовані в ній, і спричинюють власні коливання цих органів. Коливання органів передаються на грудну клітку, від неї на навколишнє повітря і, нарешті, доходять до органа слуху обстежуваного.

Виникнення коливань під час вистукування і характер перкуторного звуку залежать від сили удару, величини поверхні, що вистукується, властивостей тканин перкутованих органів (еластичність, напруження, повітряність). Коливання тканин, спричинені сильним перкуторним ударом, поширюються на поверхні досліджуваної ділянки в різні боки на відстань 4—6 см, а вглиб — до 7 см. Така перкусія називається гучною, або глибокою. У разі слабкого удару коливання тканин поширюються в різні боки на відстань 2—3 см, а вглиб — до 4—5 см. Цей спосіб називають тихою, або поверхневою, перкусією. Слабким ударом вважається такий, який під час перкусії стегна, тканини якого не містять повітря, майже не спричинює виникнення звуку.

Гучну перкусію використовують для виявлення безповітряних ділянок (запальні інфільтрати, пухлини), глибоко розташованих у легенях. Гучна перкусія слугує для визначення якості перкуторного звуку в легенях під час вистукування симетричних ділянок грудної клітки (порівняльна перкусія) та меж відносної серцевої тупості, тобто периферичної ділянки серця, вкритої легенями.

Тиху перкусію застосовують для визначення меж легень, печінки, селезінки й абсолютної серцевої тупості (топографічна перкусія). За допомогою тихої

59

перкусії в легенях вдається виявити ділянки ущільнення, що локалізуються близько біля стінки грудної клітки під плеврою.

Для визначення меж абсолютної тупості серця чи печінки іноді використовують метод порогової (найтихішої) перкусії, під час виконання якої сила удару зменшується до межі чутності звуку. Отже, під час застосування цієї перкусії над ділянкою абсолютної тупості звуку фактично не виникає, а над органами, що містять повітря, з’являється слабкий звук. Перкусію на межі чутності звуку можна проводити за способом Плеша—Гольдшайдера. У цьому разі II або III палець лівої руки, зігнутий під прямим кутом у першому міжфаланговому суглобі, пучкою ставлять перпендикулярно до місця вистукування; пальцем-молоточком правої руки наносять дуже слабкі удари по згину (по суглобу) пальця лівої руки. Цей метод перкусії застосовують рідко.

Властивості перкуторного звуку. Перкуторні звуки оцінюють за такими фізичними властивостями, як сила (гучність), тривалість, висота і відтінок (тембр).

Сила перкуторного звуку залежить від амплітуди коливань. Чим вища амплітуда коливань, тим гучнішим буде звук. Сила перкуторного звуку залежить від інтенсивності вистукування і здатності тканин до утворення коливань. Здатність до утворення коливань, що зумовлюють виникнення звуку, своєю чергою залежить від повітряності органа. Таким чином, за умов однакової сили перкуторного удару орган, що містить повітря (легені, шлунок, кишки), дає гучний звук, а безповітряний орган (серце, печінка, м’яз) — тихий. Сила перкуторного звуку змінюється залежно від величини простору, що бере участь у коливанні. Великі порожнини легень дають перкуторний звук гучніший, ніж малі порожнини. Гучний звук називається ще ясним, а тихий — тупим. Крім того, розрізняють притуплений, або вкорочений, звук — проміжний між ясним і тупим звуком. У нормі такий звук визначається над ділянками серця і печінки, вкритими легенями (зони відносної тупості), а також над ділянками легень, у яких уміст повітря зменшений.

Тривалість звуку, тобто коливань, може бути довгою або короткою. Вистукування повітряних органів (легень, шлунка, кишок) дає довгий перкуторний звук, безповітряних (м’язів, серця, печінки, селезінки) — короткий. За наявності вогнища ущільнення і зменшення повітряності легеневої тканини, що відзначається в разі утворення в легенях запального інфільтрату, перкуторний звук стає коротким.

Висота звуку залежить від частоти коливань і щільності (напруження) тканини. Таким чином, перкуторний звук стає високим у разі високої частоти коливань за одиницю часу, низьким — у разі низької частоти коливань. Чим більша щільність тканини, тим вищі частота коливань під час удару і перкуторний звук. Отже, під час перкусії органи щільної консистенції (безповітряні) дають високий звук, повітряні — низький. Високий перкуторний звук виникає в ділянці ущільнення легеневої тканини за наявності запального інфільтрату, пухлини, інфаркту тощо, а також за наявності рідини в плевральній порожнині. Тихий (тупий) і короткий звук зазвичай є високим.

60