учебники, методы / Яворський_Пропедевтика_внутрішньої

зураженням системи мікроциркуляції, стовщенням інтими судин, звуженням їхнього просвіту, периваскулярним склерозом. Обидва механізми утворюють замкнуте коло.

Клінічна картина. ССД різноманітна, відзначається полісиндромність захворювання.

Ураження периферичних судин характеризується виникненням синдрому Рейно — похолодання, побіління, а іноді посиніння дистальних фаланг пальців рук, ніг, іноді вух, кінчиків носа, язика (переважно з больовими відчуттями) у відповідь на холод чи стрес. Синдром Рейно досить часто супроводжує ССД, а нерідко з’являється задовго до клінічних проявів захворювання. Тривале порушення кровопостачання тканин іноді призводить до некрозів, появи виразок, які не загоюються, гангрени, укорочення пальців.

Досить характерними є зміни шкіри. З’являються вогнища набряку шкіри, де

зчасом виникає затвердіння (індурація), а потім атрофія. Колір шкіри стає воскоподібним, можлива її гіперпігментація. Обличчя буває амімічним, звужується ротовий отвір, навколо нього утворюються зморшки (симптом кисета). Пальці внаслідок склерозу, індурації м’яких тканин стають блискучими, нагадують муляж, фіксуються у напівзігнутому положенні, що надає їм вигляду пташиних кігтів. Характерним є відкладення кальцію в м’яких тканинах кистей рук і стоп (мал. 200, кольорова вклейка).

ССД дуже часто супроводжується поліартралгіями, іноді поліартритом без деформацій.

Ураження травного тракту проявляються дисфагією, що підтверджується під час Х-променевого дослідження ахалазієподібними змінами стравоходу. Буває атрофічний гастрит, ентероколіт.

Улегенях з’являється пневмофіброз базальних відділів, ураження плеври, у серці — виражені фіброзні зміни всіх трьох оболонок, можлива поява вади серця, що призводить до порушення насосної функції і розвитку серцевої недостатності.

Особливо небезпечною є поява склеродермічної нирки — варіанта гломерулонефриту з раннім виникненням нефросклерозу, ниркової недостатності, гіпертензивного синдрому, енцефалопатії.

Можливі поліневрити і полінейропатія.

Під час лабораторного дослідження виявляють збільшення ШОЕ, гіпергам- ма-глобулінемію, анти-Scl-70 антитіла й антитіла до ДНК, LE-клітини, ревматоїдний чинник.

Лікування. Базовим препаратом у лікуванні ССД є D-пеніциламін (купреніл), який окрім імунодепресивної дії справляє гальмівний вплив на фіброзоутворення і сприяє розпаду колагену. У зв’язку з можливим виникненням множинних побічних ефектів лікування має проводитися під суворим лікарським контролем. З антифіброзних засобів застосовують також піаскледин, медекасол.

531

Уразі гострого і підгострого перебігу ССД застосовують такі імунодепресанти, як азатіоприн, циклофосфан, хлорбутин, метотрексат. Можливе комбінування цитостатиків із глюкокортикостероїдами.

При вираженому суглобовому синдромі призначають нестероїдні протизапальні препарати (диклофенак натрію, піроксикам, мелоксикам).

Застосовують судинні засоби — ретардні форми блокаторів кальцієвих каналів (ніфедипін). У разі аритмій з порушенням збудливості міокарда перевагу надають верапамілу. Призначають антиагреганти (дипіридамол, пентоксифілін), гепарин.

Утяжких випадках використовують плазмаферез, гемосорбцію.

Змішані захворювання сполучної тканини

Інколи можливе поєднання клінічних ознак різних системних захворювань сполучної тканини. До змішаних захворювань сполучної тканини належить синдром Шарпа, який поєднує ознаки системного червоного вовчака, системного склерозу та дерматоміозиту (поліміозиту).

532

Д ОД АТ К И

ДОДАТОК 1

Схема історії хвороби

Паспортна частина

Найменування лікувального закладу і його розташування Дата й година госпіталізації Дата й година виписки Прізвище, ім'я та по батькові

Вік (скільки повних років, у дужках вказати дату і рік народження) Стать Місце проживання

Номер телефону особи, яку госпіталізують, або її родичів Де і ким працює (чи інвалід, домогосподарка тощо)

Діагноз

Діагноз установи, що скерувала хворого Діагноз під час госпіталізації Діагноз клінічний Діагноз заключний:

а) основне захворювання б) ускладнення основного захворювання в) супутні захворювання

Розпитування (анамнез)

Скарги. Перерахувати всі скарги, обов’язково деталізуючи їх. Спочатку пишуться основні скарги, потім — другорядні.

Анамнез захворювання

У цьому розділі необхідно вказати: 1. Скільки часу вважає себе хворим на дане захворювання. 2. Як почалася хвороба — гостро чи поступово. 3. Які були перші прояви даної хвороби. 4. У зв’язку з чим, на думку хворого, почалося дане захворювання. 5. Потім описати — де, чим, як довго і з яким ефектом лікувався, які при цьому проходив обстеження та їх результати. Описуючи лікування, необхідно зазначити, яким саме воно було: самолікування, амбулаторне, стаціонарне, санаторно-курортне. Якщо пацієнт неодноразово проходив лікування в стаціонарі, то треба детально описати лише перше та останнє лікування, а також те, яке чимось відрізнялося від інших.

Під ефектом лікування треба розуміти динаміку скарг. Наприклад, «біль зменшився, нападів не було, набряки на ногах зникли, апетит поліпшився». У

533

кінці анамнезу з’ясовується, з якого приводу пацієнт потрапив у стаціонар. Під час описання анамнезу не треба вживати слів «хворий», «пацієнт», «він». Будують лише присудково-додаткові речення від третьої особи.

Анамнез життя

Дотримуючись вказаної послідовності, необхідно описати такі 8 розділів: 1. Фізичний і розумовий розвиток, починаючи від народження. 2. Навчання і трудова діяльність. 3. Сімейно-побутовий анамнез. 4. Для жінок — гінекологічний анамнез. 5. Усі перенесені хвороби, крім даного захворювання, у хронологічному порядку із зазначенням віку, коли їх переніс. 6. Шкідливі звички: вживання спиртних напоїв, куріння, наркоманія, токсикоманія. 7. Родинний анамнез, дані про здоров’я предків, рідних, спадковість. 8. Алергологічний анамнез.

Теперішній стан

Загальний огляд

Загальний стан (задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, украй тяжкий). Свідомість (ясна, потьмарена, ступор, сопор, кома, маячення, галюцинації). Положення (активне, пасивне, вимушене — вказати, яке вимушене). Постава (пряма, в’яла, сутула, згорблена). Хода (вільна, скута, хитка, качина, геміпаретична, кульгаюча, спастична, безладна, півняча тощо). Зріст, окружність грудної клітки, талії, стегон. Маса тіла. Будова тіла (правильна, неправильна). Конституція (нормостенічна, гіперстенічна, астенічна). Розвиток підшкірної жирової клітковини (помірно розвинена, недостатньо розвинена, схуднення, кахексія, надмірно розвинена, ожиріння — вказати локалізацію). Шкіра (колір, вологість, еластичність, наявність висипань, рубців). Шкірні деривати (волосся, нігті). Набряки (пастозність, помірно виражені, різко виражені — вказати локалізацію). Доступні огляду слизові оболонки (колір, наявність висипань, крововиливів). М’язи (розвинені добре, недостатньо, їх тонус: підвищений, збережений, знижений, атрофії — назвати м’язи або їх групи). Кістково-суглобова система (без помітних змін, деформація кісток, припухлість суглобів, зміна їх конфігурації — вказати яких суглобів і на скільки градусів обмежені рухи) Лімфатичні вузли доступні пальпації (не збільшені, збільшені — вказати які, до якої величини збільшені, їх болючість, консистенція, спаяність між собою, зі шкірою, зміна над ними шкіри).

Детальний огляд

Голова (звичайної форми, надмірно мала, ненормально велика, баштоподібна). Волосяний покрив голови (густий — вказати колір, облисіння — вказати локалізацію). Обличчя (спокійне, одутле, кругле, місяцеподібне, амімічне, перелякане з витріщеними блискучими очима). Чоло (високе, низьке, середньої висоти, деформоване). Брови (густі, рідкі на периферії). Очні яблука (правильно розташовані в орбітах, екзофтальм, енофтальм, косоокість). Слизові оболонки повік

534

(рожеві, бліді, синюшні, почервонілі). Склери (білого кольору, голубі, жовті, субіктеричні, з посиленим судинним малюнком, з крововиливами). Зіниці (круглі, рівні, розширені, звужені, нерівної форми). Реакція зіниць на світло (збережена, в’яла, відсутня — вказати з якого боку). Реакція на акомодацію (збережена, відсутня). Щоки (рожеві, бліді, синюшні). Ніс (прямий, сідлоподібний, горбатий, плескатий). Губи (червоні, малинові, сині). Вушні раковини (без особливостей, дифузно сині, із синіми плямами, з болючими вузликами). Шия (пропорційна до тіла, деформована внаслідок наявності зоба, збільшених лімфатичних вузлів). Кінцівки (без помітних змін, пальці мають вигляд барабанних паличок, нігті подібні до годинникових скелець, наявність вузлів Гебердена, Бушара, відсутність фаланг пальців). Температура тіла.

Дихальна система

Скарги: кашель, біль у грудній клітці, задишка, кровохаркання, легенева кровотеча тощо.

Огляд. Дихання: носом — вільне, утруднене; ротом, виділення з носа. Надключичні та підключичні ямки, їх вираженість. Лопатки: ступінь прилягання до грудної клітки з обох боків. Грудна клітка: форма, її симетричність, деформація, участь обох половин грудної клітки в акті дихання (якщо відстає, то який бік). Тип дихання. Частота дихальних рухів; якщо періодичний тип дихання, то вказати який.

Пальпація грудної клітки: больові точки і ділянки, еластичність, визначення голосового тремтіння над симетричними ділянками (якщо є біль, послаблення або посилення голосового тремтіння, то вказати локалізацію).

Перкусія легень: порівняльна, топографічна (її результати подають у вигляді таблиці).

Аускультація. Основні дихальні шуми; побічні дихальні шуми (вказати локалізацію). Бронхофонія.

Серцево-судинна система

Скарги: біль за грудниною, серцебиття, перебої в роботі серця, задишка, кашель, кровохаркання, тяжкість у правому підребер’ї тощо.

Огляд ділянки серця. Серцевий горб, серцевий поштовх. Пульсація артерій та вен шиї: не помітна; різко виражена пульсація яремних вен; посилена пульсація сонних артерій; яремні вени не набухлі (якщо помітне набухання яремних вен, то вказати в якому положенні — стоячи, сидячи, лежачи).

Пальпація ділянки серця: верхівковий поштовх, його локалізація, висота, сила, ширина, резистентність; якщо відчувається систолічне чи діастолічне тремтіння — вказати де.

Перкусія: межі серця (зобразити у вигляді таблиці), судинний пучок; конфігурація (перкуторний силует) серця.

Аускультація: тони серця, їх звучність, ритмічність, патологічні зміни (ослаблення, посилення, розщеплення, роздвоєння); наявність шумів серця (вказати

535

характер, локалізацію, проведення, положення, в якому шум найкраще вислуховується, чи змінюється після фізичного навантаження).

Пульс — ритм, частота, наповнення та напруження, форма. Артеріальний тиск на плечових артеріях.

Травна система

Скарги: порушення ковтання, порушення апетиту, печія, гіркота в роті, відрижка, біль у животі, нудота, блювання, здуття, бурчання в животі, закреп, пронос тощо.

Огляд порожнини рота. Запах з рота. Язик: вологість, колір, наявність і характер нальотів, відбитків зубів, тріщин; зуби; ясна (колір, кровоточивість); зів; слизова оболонка (вказати колір, наявність крововиливів, нальотів), мигдалики: величина, наявність і характер нальотів, гнійних пробок, лакун; задня стінка глотки: колір, наявність крововиливів, нальотів, фолікулів.

Огляд живота: форма, величина (об’єм), пупок, висипання, рубці, стан підшкірних вен, участь в акті дихання.

Пальпація живота. Поверхнева пальпація: болючість, напруженість черевних м’язів (м’язовий захист), наявність розходжень прямих м’язів живота, гриж. Глибока пальпація: сигмоподібна кишка, сліпа кишка, кінцева частина клубової кишки, поперечна ободова кишка, велика кривизна шлунка, воротар. Характеристика окремих відділів товстої кишки і шлунка: розташування, діаметр (товщина), болючість, поверхня (гладенька, нерівна), щільність, рухомість, бурчання.

Перкусія живота. Характер перкуторного звуку: тимпанічний, притуплений, тупий. Симптом флуктуації (від’ємний, позитивний). Симптоми подразнення очеревини (якщо позитивні, то вказати де).

Аускультація живота: наявні чи відсутні перистальтичні шуми, шум тертя очеревини.

Печінка

Скарги: біль у правому підребер’ї, свербіж шкіри, втрата апетиту, головний біль, загальна слабкість тощо.

Перкусія меж за Курловим, визначення розмірів. Пальпація печінки і жовчного міхура.

Підшлункова залоза

Скарги: втрата маси тіла, здуття живота, пронос, біль у надчеревній ділянці тощо.

Пальпація підшлункової залози.

Селезінка

Перкусія селезінки: ширина, довжина. Пальпація селезінки.

536

Сечовидільна система

Скарги: біль під час сечовипускання, часте сечовиділення, біль у поперековій ділянці, затримка виділення сечі, головний біль, свербіж шкіри тощо.

Огляд ділянки нирок. Огляд зовнішнього вічка сечівника. Симптом Пастернацького.

Пальпація нирок.

Перкусія сечового міхура в надлобковій ділянці. Пальпація калитки і яєчок.

Ректально-пальцеве дослідження.

Пальпація передміхурової залози через пряму кишку.

Ендокринна система

Скарги: серцебиття, перебої в роботі серця, безсоння, підвищена збудливість, пітливість, спрага, підвищення апетиту, свербіж шкіри, збільшення виділення сечі, погіршення пам’яті тощо.

Огляд і пальпація щитоподібної залози. Очні симптоми (Грефе, Мебіуса), тремор рук.

Первинні та вторинні статеві ознаки.

Нервово-психічна сфера

Скарги: погіршення пам’яті, слабкість у кінцівках, порушення чутливості, двоїння в очах тощо.

Сухожильні, зіничні рефлекси. Шкірна чутливість. Патологічні рефлекси.

Орієнтація в просторі і часі. Настрій. Поведінка. Мислення.

Попередній діагноз

У клініці його ще називають «діагноз під час госпіталізації». В екстрених випадках ставиться в перші хвилини госпіталізації, в інших випадках — не пізніше години після госпіталізації.

План обстеження

Перераховуються всі додаткові методи обстеження, які необхідно провести для підтвердження діагнозу. Сюди входять також необхідні консультації спеціалістів.

План лікування

Вказують дієту, групи лікарських препаратів, які необхідно призначити хворому.

537

Результати додаткових досліджень

1.Результати клінічних аналізів (загальний аналіз крові, сечі, випорожнень, шлункового вмісту тощо).

2.Результати біохімічних аналізів.

3.Результати інструментальних досліджень.

4.Консультації спеціалістів.

Клінічний діагноз і його обґрунтування

Ставиться не пізніше третьої доби після госпіталізації хворого (в екстрених випадках — у перші хвилини).

Для обґрунтування клінічного діагнозу наводяться всі симптоми, виявлені під час обстеження хворого, які підтверджують наявність даного захворювання. При цьому перераховують ті скарги, які мають відношення до даного діагнозу. З анамнезу захворювання, життя також виокремлюють те, що характерне для даної патології. З результатів об’єктивного обстеження наводять ті відхилення, які властиві даній недузі, а з додаткових досліджень беруться до уваги результати, що підтверджують установлений діагноз. Під час обґрунтування клінічного діагнозу необхідно також вивчити і врахувати всю медичну документацію, яка є у хворого (амбулаторна карта, виписки з історії хвороби, дані лабораторноклінічних досліджень у минулому тощо).

Щоденник *

Щоденні записи, в яких коротко викладено дані про динаміку захворювання, зокрема, про самопочуття хворого, появу нових симптомів, фізіологічні функції, частоту пульсу, дихання, АТ, температуру тіла, результати лабораторноінструментальних досліджень, консультації спеціалістів, призначення; у деяких хворих відзначають діурез, масу тіла тощо.

Етапний епікриз *

Пишеться один раз на 10–15 діб; у ньому даються аналіз перебігу захворювання та оцінка лікування, у разі потреби — намічаються додаткові дослідження.

Заключний епікриз *

Пишеться під час виписування хворого зі стаціонару після закінчення лікування: в ньому в стислій формі викладають суть захворювання, результати лабораторноінструментальних досліджень, консультацій, ефективність проведених лікувальних заходів, кінець хвороби, рекомендації для амбулаторного лікування.

Заключний діагноз *

Установлюється під час виписування хворого, записується в кінці заключного епікризу і на титульній сторінці історії хвороби.

* Позначені розділи історії хвороби студенти III курсу не пишуть.

538

ДОДАТОК 2

Нормальні величини основних лабораторних показників

Загальний аналіз крові

539

Проба за Зимницьким

540