учебники, методы / Яворський_Пропедевтика_внутрішньої

кольору, оточених зоною гіперемії, потім вони нагноюються й набувають жовтуватого забарвлення. Нерідко фурункульоз розвивається на ґрунті цукрового діабету.

На шкірі іноді утворюються виразки (ulceratio, мн. ulcerationes), що є наслідком порушення трофіки (наприклад, на нижніх кінцівках у разі варикозного розширення вен), травм, туберкульозних змін у самій шкірі або лімфатичних вузлах (у разі казеозного розпаду), а також розпаду шкірних сифілітичних гум і пухлин шкіри.

У тяжкохворих, які змушені тривалий час перебувати в ліжку, у місцях, що піддаються постійному стисненню, найчастіше в ділянці крижів і сідничних горбів, у разі недостатнього догляду з’являються пролежні (decubitus). У ділянках утворення пролежнів спочатку виникає почервоніння шкіри, на місці якого згодом можуть утворюватися глибокі виразки, що є наслідком місцевих розладів кровообігу і порушення трофіки шкіри.

При облітеруючому атеросклерозі артерій і ендартеріїті нижніх кінцівок може розвиватися гангрена шкіри пальців стоп, як результат глибоких уражень артеріол шкіри та порушення процесів її живлення. Гангрена нігтьових фаланг пальців кистей спостерігається у хворих із тяжкою формою склеродермії.

Необхідно звертати увагу на наявність шкірних рубців, які утворюються після перенесеної віспи, туберкульозного запалення лімфатичних вузлів (найчастіше на шиї), сифілітичних процесів (на місці гуми, первинної виразки на головці статевого члена), загоєння варикозних виразок на гомілках. Шкірні рубці утворюються також на животі після вагітності (смуги вагітних, striae gravidarum), а також після опіків, різних травм, поранень і хірургічних втручань. Характер шкірного рубця залежить від причини і чинників, що зумовили його появу. Так, віспа здебільшого залишає після себе круглі, дрібні, густо розсіяні по шкірі обличчя рубці, що надають їй рябого, подзьобаного вигляду.

Унаслідок розвитку гумозних процесів у шкірі у третинний період сифілісу утворюються рубці, які мають вигляд непігментованих плям або зірчастого втягнення, часто спаяного з нижче розташованими тканинами й через те майже нерухомого. Після розкриття карбункулів рубці мають вигляд хрестоподібних шрамів.

Атрофічні зміни (стоншення) шкіри часто з’являються разом з атрофією підшкірної жирової клітковини й скелетних м’язів, що спостерігається при кахексії, яка розвивається при злоякісних пухлинах, туберкульозі, гіпофізарній недостатності тощо.

Розвиток колатерального (окружного) кровообігу, який спостерігається в разі порушення відтоку крові в глибоко розташованих венах, проявляється розширенням шкірних вен у вигляді канатиків синього кольору, що легко помітити. Найчастіше на передній стінці грудної клітки шкірні вени розширюються під час стиснення пухлиною чи збільшеними лімфатичними вузлами великих судин середостіння, на передній і бічних стінках живота — під час закупорки нижньої

41

порожнистої або стегнових вен. Утворення мережі розширених вен довкола пупка, подібної до голови Медузи (caput Medusae), спостерігається внаслідок утруднення течії крові у ворітній вені, зумовленого закупоркою її тромбом або стисненням ззовні, наприклад пухлиною, а також у хворих на цироз печінки.

Варикозне розширення вен (varices) найчастіше можна помітити на шкірі нижніх кінцівок, здебільшого гомілок.

Під час огляду шкіри можна виявити підшкірну емфізему (emphysema subcutaneum), яка іноді нагадує набряк. Утворюється внаслідок накопичення повітря в підшкірній жировій клітковині, яке проникло туди ззовні через яку-небудь рану або внаслідок розриву органів, що містять повітря, наприклад трахеї, стравоходу, легеневих альвеол. У разі ушкодження легень, спричиненого травмою чи дуже сильним кашлем, альвеолярне повітря потрапляє в середостіння, а звідти під шкіру, зазвичай нижньої частини шиї. Під час пальпації в місці підшкірної емфіземи відчувається своєрідний хрускіт або тріск, зумовлений пересуванням пухирців повітря в підшкірній жировій клітковині.

За наявності газової гангрени можуть виникати ділянки шкірної емфіземи, зумовлені скупченням газу в самій шкірі, утвореного під впливом збудників анаеробної інфекції.

Шкірні деривати — це волосся й нігті. Під час огляду їх можна виявити зміни, які свідчать про функціональні розлади певних органів і систем, зумовлені деякими захворюваннями. Відомо, що розташування й розвиток волосяного покриву залежать від статі й відрізняються у чоловіків і жінок.

Неправильний тип оволосіння обличчя і лобкового підвищення, а саме чоловічий у жінок і, навпаки, жіночий — у чоловіків, трапляється внаслідок порушення функції статевих залоз чи гіпофіза. При євнухоїдизмі в чоловіків немає оволосіння лобкового підвищення, у пахвових ямках, на обличчі. Надмірне оволосіння всього тіла в жінок (гірсутизм, або гіпертрихоз), у яких ростуть вуса, борода, а волосяний покрив на тулубі чоловічого типу (вірилізм, від лат. virilis — чоловічий) спостерігається в разі гіперсекреції корою надниркових залоз андрогенних гормонів, що найчастіше виникає при пухлинах кори надниркових залоз — андростеромах. При гіпотирозі та після тяжких інфекційних захворювань (черевний тиф, паратиф) випадає волосся, що іноді може призвести до облисіння над вухами й на потилиці. Випадіння волосся на голові у вигляді обмеженого (гніздового) облисіння спостерігається у хворих із деякими шкірними захворюваннями, зокрема грибкового генезу. Випадіння волосся на голові й бровах може бути у хворих на сифіліс. Повне облисіння, особливо у дітей, може бути наслідком отруєння сполуками талію.

Ламкі, потріскані, неправильної форми (увігнуті, ложкоподібні) нігті бувають у разі дефіциту в організмі заліза, вітамінів групи А, В; тьмяні, крихкі — при гіпотирозі; широкі, товсті, щільні — при акромегалії. Часом можуть бути нігті двох кольорів, коли проксимальна частина нігтя світла, біла, а дистальна — червона, рожева або коричнева (англ. half-and-half nails, або Lindsay’s nails). Такі

42

зміни нігтів бувають у хворих із патологією нирок, печінки, у тих, хто перебуває на програмному гемодіалізі (мал. 6, кольорова вклейка).

М’язова система. Досліджуючи м’язи, звертають увагу на ступінь їх розвитку, силу, болючість. Дослідження скелетних м’язів проводять шляхом огляду, пальпації і за допомогою динамометрії. Оцінювання розвитку м’язів, їх об’єму дає змогу судити про загальний стан обстежуваної особи. При захворюваннях, що призводять до виснаження, тривалого голодування, різною мірою зменшується об’єм м’язів, тобто вони атрофуються, їх тонус знижується (що визначають шляхом їх пальпування), а сила зменшується. Силу окремих груп м’язів, наприклад верхніх кінцівок, визначають так: пацієнт згинає передпліччя, якомога ближче притягуючи його до плеча, після чого лікар намагається розігнути передпліччя, відтягуючи його від плеча і застосовуючи певну силу для подолання опору скорочених м’язів. Точніше м’язову силу рук вимірюють за допомогою динамометра — сталевої пластинки, зігнутої у формі еліпса, зі шкалою і стрілкою. Щоб виміряти силу м’язів, динамометр беруть у долоню і сильно його стискують; стрілка зміщується по шкалі та показує силу стиснення.

Місцева (обмежена) атрофія окремих груп м’язів спостерігається у хворих із захворюваннями центральної нервової системи (ЦНС), наприклад, атрофія м’язів паралізованої кінцівки, що розвинулася після перенесеного мозкового інсульту, ураження периферичних нервів, яке виникло внаслідок бездіяльності м’язів, трофічних розладів. До розвитку цієї патології призводять дерматоміозит, вузликовий поліартеріїт (нижніх кінцівок).

Часом при ураженні ЦНС (крововилив у мозок) розвивається надмірне напруження певних м’язів з утворенням їх контрактуp.

У разі запалення м’язів (міозиті), дерматоміозиті, трихінельозі під час пальпації скелетних м’язів виявляють їх болючість, часто — припухлість.

Дослідження кісткової системи і суглобів. Об’єктивне дослідження кісток і суглобів насамперед проводять шляхом огляду і пальпації. Іноді окружність суглобів і довжину кісток вимірюють сантиметровою стрічкою. Часом для визначення обсягу рухів у суглобах застосовують спеціальний кутомір і виконують інструментально-лабораторні дослідження (X-променеграфію, пункцію суглобів, бактеріологічні, біохімічні аналізи, серологічні проби тощо). Під час огляду кісткового апарату звертають увагу на можливі деформації з боку хребта, кісток кінцівок, ребер. Наприклад, деформація хребта і грудної клітки і викривлення ніг можуть бути наслідком перенесеного в дитинстві рахіту. Деформація і вкорочення трубчастих кісток спостерігаються внаслідок переломів. Під час пальпації ребер можна виявити стовщення — рахітичні чотки. За наявності деяких уражень кісткового мозку, наприклад остеомієліту, мієломної хвороби, гострого лейкозу, постукування кінчиками пальців по трубчастих і плоских кістках у хворих спричинює біль.

Під час огляду суглобів необхідно звертати увагу на можливі зміни шкіри над ними, форму їх. У разі запалення суглоба іноді над ним виявляють почервоніння

43

шкіри й набряк. При хронічних ураженнях суглобів, наприклад ревматоїдному артриті, системній склеродермії, шкіра над суглобами стає сухою, стоншеною, блідою із синюшним відтінком, а підшкірна жирова клітковина атрофованою. Конфігурація окремих суглобів може змінюватися внаслідок випоту в суглобовій порожнині, місцевого набряку в тканинах біля суглобових структур, зокрема суглобових і сухожилкових сумок, патологічних процесів у кістках і суглобових хрящах. Зміни конфігурації суглоба легше визначити, якщо порівняти його форму й об’єм із симетричним суглобом. Якщо виявляється навіть незначна зміна розмірів суглоба порівняно із симетричним суглобом, потрібно виміряти його окружність у сантиметрах.

Збільшення окружності суглоба і згладження його обрисів можуть бути рівномірними за наявності випоту в суглобі чи при набряку навколосуглобових тканин або нерівномірними в разі виникнення кістково-хрящових змін, наприклад контрактуp і анкілозів, що призводять до суглобової деформації. Поряд з оглядом проводять пальпацію суглобів, за допомогою якої можна визначити температуру шкіри суглоба (у разі його запалення вона стає гарячою), виявити набряк та інфільтрат періартикулярних тканин, рідину в суглобовій порожнині, болючість. Для визначення внутрішньосуглобового випоту застосовують балотувальну (поштовхоподібну) пальпацію: стиснуті разом 3 або 4 пальці кладуть на ділянку суглоба (наприклад, на чашечку колінного суглоба) і виконують ними кілька коротких і сильних поштовхів у напрямку до середини суглобової порожнини. Якщо в порожнині суглоба є рідина, то відчуваються коливання (флуктуація).

У хворих на деформівний остеоартроз утворюються стовщення (геберденові вузли) у ділянці суглобових кінців останніх фаланг пальців рук і ніг.

Болючість суглобів і навколосуглобових ділянок (м’язи, сухожилки) виявляють шляхом пальпації й натискання. У разі ураження суглобів, окрім скарг хворого на біль, що з’являється спонтанно й під час рухів, можна виявити болючість різного ступеня вираженості під час натискання на ці суглоби або на сусідні ділянки. Болючість під час натискання на кістки й суглоби іноді має певне діагностичне значення. Так, болючість під час натискання на остисті відростки хребців може свідчити про розвиток патологічних змін, наприклад туберкульозного спондиліту. Болючість під час натискання на передню поверхню плечового суглоба зазвичай свідчить про розвиток плечолопаткового періартриту.

Далі досліджують активну й пасивну рухові функції суглобів. Щоб визначити активну рухомість суглобів, хворому пропонують виконати самостійно різні рухи кінцівок і хребта (згинання, розгинання, повертання праворуч і ліворуч). Для вивчення пасивної функції лікар сам виконує різні рухи в суглобах хворого, який лежить вільно в ліжку чи на кушетці. Досліджувати функції суглобів потрібно обережно, щоб не спричинити у хворого біль та інші неприємні відчуття. Під час виконання активних і пасивних рухів іноді можна почути хрускіт чи тріск у суглобах або відчути долонею, покладеною на їх поверхню, тертя чи

44

дрібне тремтіння. Ці звукові явища виникають унаслідок тертя суглобових поверхонь кісток і хрящів, які стають нерівними внаслідок виражених змін. При захворюваннях суглобів, окрім болючості, виявляють зміни конфігурації, різного ступеня обмеження їх рухомості. У пізніших стадіях захворювання, особливо в разі розвитку ревматоїдного артриту, виникають контрактури, тобто значні обмеження рухомості суглобів, що зумовлено патологічними процесами в самих суглобах і прилеглих м’яких тканинах. Цілковита нерухомість суглоба називається анкілозом (від грец. ankylos — кривий). Анкілоз може бути функціональним (тимчасовим), наприклад спричиненим болем, і органічним (постійним), наприклад зумовленим розвитком ревматоїдного артриту, після травм.

Дослідження лімфатичних вузлів. Методами огляду і пальпації досліджують такі периферичні лімфатичні вузли: шийні, підщелепні, над- і підключичні, пахвові, ліктьові, пахвинні та підколінні. Нормальні, незмінені, лімфатичні вузли не помітні і не пальпуються. Збільшені периферичні лімфатичні вузли пальпуються без особливих зусиль. У разі значного збільшення вони стають помітними. Під час огляду звертають увагу на шкіру над лімфатичними вузлами. Над лімфатичними вузлами, у яких розвивається активний туберкульозний процес (туберкульозний лімфаденіт), спостерігають почервоніння шкіри та нориці. Згодом на місці нориць утворюються рубці, які найчастіше локалізуються на шиї.

Пальпацію вузлів проводять послідовно в певному порядку у відповідних симетричних ділянках. Спочатку пальпують шийні, підщелепні, надключичні й підключичні лімфатичні вузли з обох боків, потім — пахвові, ліктьові, пахвинні та підколінні. Лімфатичні вузли пальпують долонною поверхнею пальців рук, а більш глибоку пальпацію виконують кінчиками пальців. За допомогою пальпаторного дослідження визначають величину вузлів, їх консистенцію, болючість, рухомість, спаяність із шкірою, між собою, з нижче розташованими тканинами, характер поверхні, флуктуацію (у разі нагноєння або розпаду), наявність рубців. У разі виявлення збільшених лімфатичних вузлів потрібно визначити, чи цей процес має загальний, поширений (системний) характер, тобто охоплює всі доступні для пальпації вузли, чи є місцевим (ізольованим), за якого збільшуються лише окремі лімфатичні вузли однієї ділянки, наприклад пахвової ямки. Системне (поширене) збільшення лімфатичних вузлів зазвичай спостерігається в разі розвитку лімфоми, лейкозу, особливо хронічного лімфолейкозу, туберкульозу, сифілісу, синдрому набутого імунного дефіциту (СНІДу). Місцеве збільшення лімфатичних вузлів виникає як реакція на розвиток запальних процесів у певних ділянках тіла. Підщелепні лімфатичні вузли можуть збільшуватися при запаленні мигдаликів, слизової оболонки порожнини рота, ясен; ліктьові й пахвові вузли збільшуються в разі нагноєння в ділянці кисті. Місцеве збільшення периферичних лімфатичних вузлів буває за наявності ракових метастазів у цих вузлах. Щільний збільшений лімфатичний вузол на шиї, що пальпується між ніжками груднинно-ключично-соскоподібного м’яза і верхнім краєм ключиці (вірховська «залоза»), є характерним для метастазу раку шлунка. Збільшення

45

лімфатичних вузлів середостіння виявляють за допомогою X-променевого дослідження, брижових — УЗД.

Для встановлення діагнозу часом вдаються до пункції або біопсії периферичного лімфатичного вузла.

Детальний огляд (огляд окремих частин тіла). Після загального огляду звертають увагу на окремі частини тіла, зокрема оглядають голову (череп), обличчя, шию, кінцівки.

Огляд ротової порожнини, грудної клітки, ділянки серця, живота проводять під час обстеження дихальної, серцево-судинної, травної систем. Це описано у відповідних розділах спеціальної частини.

Голова (череп). Під час огляду голови звертають увагу на її форму й величину. У нормі величина голови (черепа) зазвичай є пропорційною щодо обличчя й інших частин тіла. Це мезоцефальний тип голови. Надмірно мала голова (мікроцефалія) спостерігається в дітей із природженим ідіотизмом, а непомірно велика голова (макроцефалія) — у хворих із водянкою головного мозку (гідроцефалією). У дітей, хворих на гідроцефалію, широкі тім’ячка і великий череп, що не відповідає маленькому обличчю. Рахітичний череп (після перенесеного рахіту) має квадратну форму, причому потилична кістка сплощена, скошена майже вертикально, лобові горби помітно випинаються. Монголоїдний тип черепа характеризується кулеподібною формою, заокругленою верхівкою. Він буває у дітей із вродженим ідіотизмом. Голова у вигляді башти (баштова голова) може бути у разі вродженої гемолітичної анемії.

Характерними ознаками акромегалії, окрім помітно збільшених стоп і кистей, є надмірно розвинута нижня щелепа, товстий довгий ніс, що в цілому призводить до утворення певної патологічної форми голови.

Необхідно звернути увагу на положення голови. Так, хворі на менінгіт відкидають голову назад. Тремтіння голови можна спостерігати в осіб старечого віку, у яких розвинувся атеросклероз артерій підкірки головного мозку (атеросклеротичний паркінсонізм). У разі недостатності аортальних клапанів часто спостерігається похитування головою, синхронне зі скороченнями серця.

Звертають увагу також на волосяний покрив голови, про що йшлося вище. У деяких неохайних, брудних осіб під час огляду волосяного покриву голови можна виявити вошивість (pediculosis capitis).

Обличчя. Вираз обличчя часто віддзеркалює душевний і фізичний стан хворого. Недарма синонімом «обличчя» є уживане слово «писок», що свідчить про те, що на ньому все написано. На обличчі можна побачити різні прояви захворювань. Під час розвитку певних захворювань обличчя набуває характерного вигляду. Так, обличчя Гіппократа (facies Hippocratica) спостерігається при тяжкому розлитому перитоніті й часто свідчить про близьку смерть хворого. Обличчя такого хворого блідо-сіре, мертвотне, із загостреними рисами, запалими очима, з краплями холодного поту на лобі. У хворих на правець (tetаnus) унаслідок судомного скорочення мімічних м’язів з’являється характерний вираз

46

обличчя, подібний до усмішки (сардонічний сміх— risus sardonicus). Шкіра щік хворих із мітральними вадами серця, особливо зі звуженням лівого передсердношлуночкового отвору, набуває характерного червоного із синюшним відтінком забарвлення у вигляді рум’янців, що має назву facies mitralis (мітральне обличчя). Помітно змінюється обличчя під час деяких ендокринних захворювань. Так, у хворих на дифузний токсичний зоб (Базедова хвороба) часто можна помітити неспокійне, перелякане обличчя з витрішкуватими блискучими очима. При тяжкій формі гіпотирозу (мікседемі) обличчя стає одутлуватим, амімічним (позбавленим міміки), повіки набряклими, очні щілини вузькими. У хворих на акромегалію, що розвивається внаслідок еозинофільної аденоми передньої частки гіпофіза, за рахунок збільшення нижньої щелепи обличчя стає масивним, сильно виступають надбрівні дуги, товстішають ніс, губи та язик.

Кругле, місяцеподібне обличчя з темно-червоним pум’янцем на щоках характерне для гіперкортицизму (хвороби і синдрому Іценка—Кушінга).

При хворобі Паркінсона обличчя стає маскоподібним, позбавленим міміки. У хворих на системну склеродермію обличчя маскоподібне, амімічне з вузькою ротовою щілиною, оточеною зморшками у вигляді кисета.

Лев’яче обличчя (facies leontina) формується у хворих на проказу внаслідок тривалого існування інфільтратів шкіри в ділянках лоба, щік і підборіддя та одночасного сплощення і розширення носа.

Вигляд обличчя з опущеним кутиком рота з одного боку характерний для ураження лицевого нерва.

Набряк обличчя найчастіше спостерігається при гломерулонефриті (facies nephtitica); він може бути й алергійного походження (ангіоневротичний набряк Квінке).

Далі оглядають окремі частини обличчя: очі, повіки, ніс, губи.

Очі. Під час огляду очей звертають увагу на величину очних щілин, на повіки, кон’юнктиву, очні яблука, склери, рогівку й зіниці. Опущення (птоз, лат. ptosis) однієї верхньої повіки є ознакою паралічу окорухового нерва, що може виникати внаслідок крововиливу в мозок. Однобічне звуження очної щілини з одночасним западанням ока (enophtalmus), звуженням зіниці (myosis) та опущенням верхньої повіки (ptosis) називається синдромом Горнера. Цей синдром спостерігається в разі парезу шийної або грудної частини симпатичного нерва, причиною виникнення якого найчастіше є стиснення цього нерва пухлиною середостіння, легеневим новоутворенням (раковою пухлиною) або аневризмою аорти.

У разі вираженої м’язової слабкості (myasthenia gravis) верхні повіки лише на початку дня (після сну й відпочинку) підняті, а очі повністю розплющені, але під вечір повіки опускаються і майже повністю закривають очні яблука. У разі парезу лицевого нерва хворий не спроможний заплющити око з ураженого боку.

Іноді може спостерігатися загнутість країв повік назовні (есtropion) або досередини (entropion), що найчастіше є наслідком запального процесу й часто спостерігається при трахомі (зернистий кон’юнктивіт).

47

В осіб із розладами ліпідного обміну можна спостерігати відкладення холестерину в шкірі повік у вигляді невеликих жовтуватих плям, які називаються ксантомами (xanthoma).

Огляд кон’юнктиви (слизової оболонки повік). Під час огляду кон’юнктиви можна виявити її блідість (у разі анемії), почервоніння (у разі запалення), синюшність (у разі гіпоксії). На кон’юнктивах повік, склепінь і очних яблук можуть спостерігатися дрібні крововиливи, виникнення яких зумовлене артеріальною гіпертензією, кашлюком, підгострим інфекційним ендокардитом.

Витрішкуватість (екзофтальм, лат. exophtalmus) буває однобічною або двобічною. Однобічна витрішкуватість є ознакою місцевих змін і спостерігається за наявності пухлин, аневризми очної артерії, нагноєння й гематоми очної ямки, часто розташованих позаду очного яблука (ретробульбарно). Витрішкуватість обох очних яблук — симптом, характерний для хвороби Базедова, хоча в останньому випадку не виключається можливість однобічної витрішкуватості. У хворих на тиротоксикоз, окрім екзофтальму, виділяють ще інші характерні очні симптоми, про які йтиметься далі (див. розділ «Ендокринна система»).

При деяких захворюваннях ЦНС, внутрішнього вуха, у разі отруєння виникає ністагм (nystagmus) — мимовільні швидкі рухи очних яблук. Косоокість (strabismus) може бути вродженою і набутою — унаслідок ураження ЦНС (після перенесеного енцефаліту, за наявності пухлини головного мозку).

У разі розвитку діабетичної коми очні яблука на дотик м’які, що зумовлено зниженням напруження їх, а при глаукомі, навпаки, очні яблука стають твердими внаслідок підвищення внутрішньоочного тиску.

Під час огляду склер звертають увагу на їх забарвлення. Жовтувате забарвлення свідчить про жовтяницю. У разі розвитку osteogenesis imperfecta — рідкісного генетично зумовленого захворювання, що характеризується крихкістю і ламкістю кісток, склери набувають синього відтінку.

Рубці і помутніння рогівки — ознаки перенесеного паренхіматозного кератиту (запалення рогівки), що виник унаслідок уродженого сифілісу. В осіб старечого віку часто відзначають помітне помутніння зовнішнього краю рогівки у вигляді кільця чи дуги, що має назву старечої дуги (arcus senilis, gerontoxon).

Рогівковий рефлекс викликається шляхом доторкання до рогівки клаптиком паперу чи волосиною; у цьому разі настає негайне рефлекторне заплющення очей. Відсутність такого рефлексу з обох боків може бути характерним для коматозного стану, при загальному наркозі, іноді в стані істерії. Однобічна відсутність або ослаблення рогівкового рефлексу є ознакою ураження трійчастого нерва, а також істерії. Подвійне бачення (diplopia) спостерігається в разі ураження окорухового нерва та при ботулізмі.

Зіниці. Під час огляду зіниць звертають увагу на їх ширину, реакцію на світло й акомодацію. Розширення зіниць (mydriasis) виникає внаслідок отруєння атропіну сульфатом, а також при глаукомі, ботулізмі, у разі глистяної інвазії, коматозного та агонального станів. Розширення зіниць також настає після

48

введення в кон’юнктивальний мішок розчину атропіну сульфату в певній концентрації для лікування або діагностики (для проведення офтальмологічного дослідження). Звуження зіниць (myosis) спостерігається в разі отруєння опієм і морфієм, нікотином, а також при уремічній комі, спинній сухотці, у разі ураження шийного симпатичного нерва, найчастіше внаслідок стискання його пухлиною (причому звужується зіниця з ураженого боку) та запалення райдужної оболонки ока. Звуження зіниць виникає після введення в кон’юнктивальний мішок пілокарпіну гідрохлориду чи прозерину, що їх застосовують для лікування глаукоми. Нерівномірність діаметра зіниць (анізокорія, anisocoria) спостерігається при нейросифілісі, зокрема спинній сухотці (tabes dorsalis), аневризмі аорти. У хворих із недостатністю аортальних клапанів нерідко можна констатувати ритмічне, синхронне із серцевими скороченнями, звуження і розширення зіниць.

Дослідження реакції зіниць на світло проводять так. Лікар своїми долонями щільно прикриває очі обстежуваного (у темряві зіниці розширюються), після чого відводить долоні від очей і стежить за реакцією зіниць. Якщо реакція зіниць на світло збережена, то під час потрапляння променів світла в очі зіниці звужуються. Так можна дослідити реакцію на світло зіниці кожного ока окремо, заплющуючи і розплющуючи спочатку праве, а потім ліве око. У разі ураження зорового нерва, отруєння морфіну гідрохлоридом та атропіну сульфатом, а також розвитку коматозного стану та патологічних змін у головному мозку реакція зіниць на світло відсутня.

Щоб дослідити реакцію зіниць на акомодацію, лікар пропонує хворому дивитися на кінчик пальця, який повільно наближують до очей хворого, а потім віддаляють від них. Такі рухи пальця повторюють кілька разів. Якщо реакція на акомодацію збережена, то під час наближення кінчика пальця зіниці звужуються, а під час віддалення — розширюються. Реакція зіниць на акомодацію відсутня

вразі отруєння атропіну сульфатом та після його введення в кон’юнктивальний мішок, а також у разі ураження периферичних очних нервів. Часто у разі спинної сухотки, рідше — у разі розсіяного склерозу й пухлин головного мозку спостерігається симптом Аргайла Робертсона. Суть його в тому, що на тлі збереження реакції на акомодацію відсутня реакція зіниць на світло (внаслідок ураження волокон окорухового нерва).

Ніс. Оглядаючи ніс, звертають увагу на його форму, забарвлення шкіри, прохідність каналів. Сідлоподібний ніс спостерігається в разі вродженого і третинного сифілісу. Товстий ніс буває у хворих на акромегалію. Почервоніння носа, зумовлене розширенням судин шкіри, часто наявне у хворих на алкоголізм.

За наявності ринофіми (від грец. rhis, rhinos ніс, носа і phyma ґуля, рос. шишка — своєрідне хронічне захворювання шкіри носа) ніс буває червоним, збільшеним, спотвореним (мал. 7, кольорова вклейка). Різкі дихальні рухи крил носа — розширення ніздрів під час вдиху і звуження під час видиху — спостерігаються

вразі сильно вираженої задишки. Носові кровотечі (epistaxis) виникають при

49

артеріальній гіпертензії, лейкозі, уремії та в разі ушкодження й ламкості судин слизової оболонки носа. Слизове і слизисто-гнійне виділення з носа спостерігається в разі катарального запалення слизової оболонки носа (риніт), гнійне — у разі запалення гайморової і лобової пазухи.

На крилах носа й біля них може з’являтися герпетичне висипання (herpes nasalis), про яке вже йшлося раніше.

У разі викривлення перегородки носа, поліпів, набряку слизової оболонки дихання носом утруднене, про що може свідчити відкритий або напіввідкритий рот.

Губи. Під час огляду на губах можна виявити герпетичне висипання (herpes labialis), про що йшлося вище. У хворих із серцевою і дихальною недостатністю відзначають ціаноз губ як прояв гіпоксії. Блідість губ часто є ознакою вираженої анемії. Потріскані сухі губи можна виявити у хворих із високою температурою тіла, спричиненою інфекційними захворюваннями.

Вуха. На вушних раковинах іноді виявляють щільні вузлики (tophi urici), що містять кристали сечової кислоти і характерні для хворих на подагру. Вушні раковини можуть бути деформованими внаслідок різних патологічних процесів, зокрема таких, як туберкульозний вовчий лишай (lupus vulgaris) (вовчак звичайний).

Звертають увагу на те, чи немає гнійних виділень зі слухових ходів, що може свідчити про запалення середнього вуха. Гнійні виділення мають переважно неприємний запах.

Шия. Під чає огляду шиї іноді можна виявити збільшення лімфатичних вузлів, рубці, зоб (збільшення щитоподібної залози), венозну й артеріальну пульсацію. Розширення і пульсація шийних вен в разі недостатності тристулкового клапана. Значне розширення (набухання) шийних вен виникає внаслідок порушення відтоку крові з верхньої порожнистої вени, що спостерігається за наявності пухлин середостіння, ексудативного й констриктивного перикардиту. Часом відзначається деформація шиї, наприклад у разі дуже збільшених шийних лімфатичних вузлів або великих розмірів зоба.

Огляд грудної клітки і живота буде описано в розділах, присвячених методам дослідження дихальної і травної систем.

Кінцівки. Під час огляду верхніх і нижніх кінцівок звертають увагу на різні зміни, що мають істотне значення для діагностики внутрішніх хвороб, зокрема хвороб кісток і суглобів. У хворих можна виявити деформації кісток і суглобів, припухлість, почервоніння шкіри в ділянці ураження, паралічі, тремтіння пальців рук, варикозне розширення вен, зазвичай на гомілках і стегнах, варикозні і трофічні виразки, шкірні ураження, наприклад вузлувату еритему на передній поверхні гомілок, атрофію м’язів, рубці, що виникли після перенесених травм, туберкульозу кісток та гнійного остеомієліту тощо.

Під час огляду кистей іноді можна виявити стовщення кінцевих фаланг пальців у вигляді барабанних паличок. У цьому разі нігті часом стають опуклими, їх

50