учебники, методы / Яворський_Пропедевтика_внутрішньої

кінцівки довгі, товсті, долоні й стопи широкі, підшкірна жирова клітковина розвинута помірно, м’язи тіла розвинуті добре, пружні. У людей астенічного типу (відповідає такому самому типу за Кречмером) череп видовжений, обличчя вузьке, шия довга й тонка, грудна клітка плоска й вузька, надчеревний кут менший ніж 90° (гострий), живіт впалий, плечі вузькі, таз вузький, кінцівки довгі, тонкі, пальці рук довгі, делікатні, лопатки відстають від грудної клітки, виступають, як пташині крила (scapulae alatae), підшкірна жирова клітковина розвинута слабо, шкіра тонка, сухувата, м’язи розвинуті слабо, в’ялі. Для будови тіла осіб гіперстенічного типу (за класифікацією Кречмера відповідає пікнічному типу) поперечні розміри переважають над поздовжніми. У гіперстеніка обличчя широке, кругле, шия коротка й товста, плечі й таз широкі, грудна клітка широка, коротка, випнута, міжреброві проміжки вузькі, надчеревний кут більший ніж 90°, живіт круглий, великий, випнутий, кінцівки короткі, товсті, долоні й стопи широкі, підшкірна жирова клітковина розвинута добре, часто надмірно, шкіра щільна, еластична, м’язи розвинуті помірно. Загалом фігура гіперстеніка кремезна.

Конституціональні особливості не свідчать про наявність певних хвороб. Проте відомо, що в людей астенічного типу відзначається схильність до зниження артеріального тиску (АТ), частіше спостерігаються спланхноптоз (опущення органів черевної порожнини), виразкова хвороба шлунка й дванадцятипалої кишки. Натомість у гіперстеніків частіше, ніж у нормо- й астеніків, спостерігаються підвищення АТ, ожиріння, подагра, цукровий діабет, атеросклероз, жовчнокам’яна хвороба.

Оцінювання ступеня розвитку підшкірної жирової клітковини. Розрізняють середній, надмірний (підвищений) і знижений ступінь розвитку підшкірної жирової клітковини. Оцінювання проводять за допомогою звичайного огляду, вимірювання (у сантиметрах) захопленої пальцями в складку шкіри та зважування.

Шкіру разом із підшкірною жировою клітковиною (найкраще на животі біля пупка або в ділянці лівого підребер’я) захоплюють між двома пальцями, утворену складку дещо піднімають і вимірюють її товщину. У разі середнього (нормального) розвитку підшкірної жирової клітковини товщина складки становить близько 2 см, у разі зниженого — менша за цю цифру, а в разі підвищеного розвитку — більша ніж 2 см. Надмірне накопичення жиру в організмі, що призводить до збільшення маси тіла на 20 % і більше порівняно із середніми нормальними величинами, називається ожирінням (adipositas, obesitas). В основі розвитку ожиріння можуть бути як екзогенні чинники (надмірне харчування, недостатня фізична активність, зловживання спиртними напоями), так і ендогенні механізми (розлади функції деяких ендокринних залоз — щитоподібної, статевих, гіпофіза, гіпоталамуса; генетичні чинники). Головною причиною ожиріння найчастіше є переїдання, зокрема зловживання їжею, що містить надмірну кількість вуглеводів і тваринних жирів. Таке ожиріння називається аліментарним. Цей тип ожиріння характеризується рівномірним відкладенням жиру в підшкірній жировій клітковині на всьому тілі: на підборідді, шиї, тулубі,

31

кінцівках, особливо на животі довкола пупка. За наявності адипозогенітального ожиріння (синдром Бабінського—Фреліха), що є однією з форм гіпоталамічного ожиріння, жир відкладається рівномірно, але дещо більше на ділянках обличчя, грудних залоз, живота, таза, стегон. Кінцівки відносно тонкі, шкіра тонка, без висипань; відзначається гіпогеніталізм.

У пацієнтів із хворобою Іценка—Кушінга, причиною якої є порушення функції гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозової системи, спостерігається нерівномірне (диспластичне) ожиріння з характерним відкладенням жиру на обличчі, шиї (жировий горб), у ділянці надключичних просторів, плечового пояса й живота за наявності худих кінцівок. Обличчя кругле, місяцеподібне, багрово-червоного кольору, іноді із синюшним відтінком. На шкірі живота, стегон і сідниць утворюються своєрідні смуги (striae distensae) завдовжки до 10 см, завширшки 2—3 мм різного забарвлення (від синюшного й багрово-червоного до білястого), що залежить від стадії захворювання. Шкіра суха, тонка, вкрита різними висипаннями (вугрі, петехії). У жінок із хворобою Iценка—Кушінга спостерігається посилений ріст волосся на обличчі, тулубі (гірсутизм). Аналогічний диспластичний тип ожиріння буває й при синдромі Іценка—Кушінга, зумовленого розвитком пухлини кори надниркових залоз (кортикостероми).

Для ожиріння, спричиненою зниженням функції щитоподібної залози (гіпотироз, мікседема), крім рівномірного відкладення жиру по всьому тілу, характерні сухість шкіри, випадіння волосся, набряки. Після припинення функціонування статевих залоз, зокрема після кастрації до періоду статевого дозрівання, а в жінок під час менопаузи, жир рівномірно відкладається в підшкірній жировій клітковині або накопичується переважно в ділянці живота, сідниць і грудних залоз.

Місцеве відкладення жиру в підшкірній жировій клітковині призводить до утворення ліпом (lipoma) — доброякісних пухлин, які найчастіше локалізуються на плечах, стегнах, тулубі й шиї. Іноді подібні жирові утворення болючі під час натискання (хвороба Деркума або adipositas dolorosa).

Схуднення (macies, inanitio) з помітним зменшенням маси тіла може виникнути внаслідок тривалого недостатнього харчування та голодування, хронічних захворювань травного тракту, особливо в разі звуження стравоходу чи воротаря, частих блювання, проносу, а також розвитку хронічного панкреатиту, туберкульозу легень, злоякісних пухлин, тиротоксикозу, тяжкої форми цукрового діабету та хвороби Аддісона. Різке схуднення, коли зникає підшкірний жировий шар і атрофуються м’язи, називається виснаженням, або кахексією. Хворий з кахексією нагадує скелет, обтягнутий шкірою. Крім того, при кахексії колір шкіри стає землистим, розвивається різка загальна слабість.

Кахексія може спостерігатися в разі розвитку злоякісних пухлин, особливо тих, які вражають органи травлення, та при хворобі Сімондса (гіпоталамогіпофізарна кахексія).

Огляд шкіри і слизових оболонок. Під час дослідження шкіри звертають увагу на її забарвлення, еластичність, вологість, наявність висипки, лущення,

32

розчухувань, рубців, стан дериватів (волосяний покрив, нігті) та утворення набряків. Під час огляду слизових оболонок звертають увагу на їх колір, чи є висипка, крововиливи, на ступінь вологості. Основним методом дослідження шкіри є огляд неозброєним оком, але поряд із цим використовують також пальпацію (для визначення еластичності), інколи користуються лупою (під час дослідження висипки). Оглядати шкіру краще при денному світлі, що дає більше можливості ніж при штучному освітленні виявити зміни кольору шкіри, наприклад, жовтяничне забарвлення, та різні мало помітні висипання, наприклад, ревматичну кільцеву еритему.

Колір шкіри залежить від низки чинників: ступінь розвитку судинної сітки, наповнення її кров’ю, хімічного і морфологічного складу крові, товщини шкіри. У нормі шкіра людей європеоїдної раси рожевого або блідо-рожевого забарвлення. Бліде забарвлення шкіри різного ступеня вираженості спостерігається в разі розвитку анемії, спазму судин, причинами якого можуть бути охолодження, психічний стрес, зомління, гіпертонічний криз, блювання; при аортальних вадах серця, колапсі, що виник унаслідок переміщення маси крові в судини черевної порожнини; у разі утворення ниркових набряків, унаслідок чого набрякова рідина здавлює шкірні судини, зменшуючи в них кількість циркулюючої крові. Блідість шкіри може бути різних відтінків. Так, у хворих на анемію з ознаками патологічного (посиленого) гемолізу, коли поряд із низьким умістом гемоглобіну і малою кількістю еритроцитів відзначається підвищений рівень сироваткового білірубіну, шкіра зазвичай бліда з жовтяничним відтінком (кольору кави з молоком). Таке саме забарвлення шкіри спостерігається у хворих на інфекційний (бактерійний) ендокардит, анемію Аддісона—Бірмера. При юнацькому хлорозі, який належить до залізодефіцитної анемії, шкіра бліда з алебастровим або зеленуватим відтінком. При розвитку ракової анемії шкіра має землистий відтінок.

Зі збільшенням у крові кількості еритроцитів і вмісту гемоглобіну шкіра і слизові оболонки набувають червоного кольору з багряним, вишневим чи пурпуровим відтінком. Таке забарвлення шкіри спостерігається у хворих на еритремію (хвороба Вакеза), зумовленої пухлинною гіперплазією кісткового мозку, особливо його еритроїдного ростка, а також у хворих на симптоматичну поліцитемію, що розвивається внаслідок вираженої хронічної гіпоксії при серцевій або дихальній недостатності й у разі тривалого перебування в умовах високогір’я. Почервоніння шкіри може виникнути внаслідок розширення судин шкіри під час гарячки, спричиненої інфекційними захворюваннями, а також психоемоційних реакцій (гнів, радість, сором) та внаслідок впливу судинорозширювальних засобів (нітратів, нікотинової кислоти, атропіну сульфату), після ультрафіолетового опромінення, вживання спиртних напоїв. Тривале почервоніння шкіри вазомоторного генезу спостерігається іноді у хворих на гіпертонічну хворобу та в осіб, які зловживають спиртними напоями (почервоніння обличчя або носа), а також в осіб, які тривалий час працюють на свіжому повітрі (дорожні працівники). Виражені вазомоторні реакції, що супроводжуються почервонінням шкіри,

33

спостерігаються в жінок у клімактеричний період, а також у хворих із карциноїдним синдромом.

Ціаноз (cyanosis). Причиною синюшного забарвлення шкіри є підвищення вмісту відновленого гемоглобіну в крові капілярів шкіри і слизових оболонок. Ціаноз виникає, якщо кількість відновленого гемоглобіну в капілярах шкіри перевищує 3,1 ммоль/л (у нормі не вище ніж 1,24 ммоль/л). Розрізняють загальний і місцевий ціаноз. Причиною загального ціанозу шкіри може бути порушення артеріалізації крові в легенях (центральний ціаноз) або застій її в периферичних венах і капілярах, який призводить до більшої, ніж у нормі, віддачі кисню тканинам та накопичення відновленого гемоглобіну у венозній крові (периферичний ціаноз). Центральний варіант загального ціанозу розвивається при запаленні легень, хронічних легеневих захворюваннях (обструктивному бронхіті, емфіземі легень, пневмосклерозі), набряку легень, тромбоемболії легеневої артерії, деяких уроджених вадах серця (стеноз отвору легеневої артерії, незарощення міжшлуночкової перегородки). Периферична форма загального ціанозу виникає у хворих із хронічною серцевою недостатністю, найчастіше на тлі вад мітрального клапана, коли внаслідок слабкості правого шлуночка серця кров застоюється в периферичних венах і сповільнюється циркуляція в капілярах шкіри й слизових оболонок. Синюшне забарвлення периферичних частин тіла — кінчиків вух, носа, пальців рук і ніг — називається акроціанозом. В основі розвитку акроціанозу лежить серцева недостатність зі сповільненням периферичного кровообігу і збільшенням умісту відновленого гемоглобіну крові. У разі розвитку шокових станів часто спостерігається ціаноз із сіро-попелястим відтінком, що є наслідком недостатньої кількості циркулюючої крові в периферичних судинах (блідість шкіри) та зменшення вмісту оксигемоглобіну на тлі підвищення рівня відновленого гемоглобіну в крові. При центральному ціанозі шкіра на дотик тепла, а при периферичному — холодна.

Місцевий (обмежений) ціаноз виникає внаслідок припинення венозного відтоку в будь-якій ділянці тіла, наприклад, у разі розвитку тромбозу вен нижніх кінцівок.

Ціаноз спостерігається також у разі отруєння деякими хімічними речовинами (аніліном, нітробензолом, бертолетовою сіллю, сульфаніламідними препаратами). У цьому разі синюшне забарвлення шкіри, іноді із сірим або бурим відтінком, залежить від накопичення в крові метгемоглобіну, утвореного з гемоглобіну під впливом названих хімічних сполук.

Жовтяниця (icterus) характеризується жовтим забарвленням шкіри, слизових оболонок і склер унаслідок накопичення в тканинах жовчного пігменту білірубіну. Розвиток жовтяниці зазвичай супроводжується підвищенням рівня білірубіну в крові.

Жовтяниця розвивається внаслідок: 1) закриття (обтурації) загальної жовчної протоки (найчастіше жовчним каменем) або здавлення пухлиною головки підшлункової залози ззовні та припинення відтоку жовчі з печінки в дванадцятипалу кишку (механічна, підпечінкова жовтяниця); 2) ушкодження печінкових

34

клітин і порушення їх функції внаслідок запальних дистрофічних процесів і деяких отруєнь, наприклад грибами, фосфорними сполуками, арсеном (печінковоклітинна або паренхіматозна жовтяниця); 3) підвищеного розпаду еритроцитів із надмірним утворенням вільного (непрямого) білірубіну в разі вродженої і набутої гемолітичної анемії, В12 (фолієво)-дефіцитної анемії, малярії (гемолітична, надпечінкова жовтяниця). Інтенсивність жовтяниці коливається в широких межах — від незначного жовтуватого забарвлення (субіктеричність, subicterus) до оливково-зеленого, шафранового й жовто-чорнуватого кольорів (icterus metalas). У разі розвитку гемолітичної жовтяниці шкіра зазвичай яскравожовтого забарвлення (лимонний колір), печінково-клітинної — шафрановожовтого. У хворих із механічною жовтяницею шкіра забарвлена в жовтий колір. Пізніше внаслідок окиснення в тканинах білірубіну на білівердин шкіра набуває зеленого, згодом темно-оливкового і насамкінець жовто-чорнуватого відтінку. Жовтяничне забарвлення шкіри й слизових оболонок помітне лише при денному світлі. Жовтяничне забарвлення передусім з’являється на склерах і слизовій оболонці твердого піднебіння в місці переходу його в м’яке. Таке забарвлення вдається помітити навіть у разі незначної жовтяниці (субіктеричність), а також в осіб із природним жовтуватим і темним кольором шкіри.

Забарвлення шкіри, у тому числі долонь і підошов, може стати жовтим унаслідок відкладення там каротину (ксантоз) через надмірне споживання моркви

йцитрусових. Ксантоз спостерігається у хворих на гіпотироз і цукровий діабет у зв’язку з порушенням перетворення каротину на вітамін А. Жовте забарвлення шкіри також може спостерігатися після вживання акрихіну. У разі каротинового

йакрихінового (жовтого) забарвлення шкіри склери очей залишаються незміненими.

Окрім вищеозначених, спостерігають інші форми пігментації шкіри й слизових оболонок. Серед них насамперед бронзовий колір шкіри в разі розвитку хронічної недостатності кори надниркових залоз (хвороба Аддісона), причиною якої найчастіше (у 80 % випадків) є туберкульоз. Темно-буре забарвлення з димчастим відтінком, що нагадує виражену засмагу, передусім з’являється на шкірі відкритих частин тіла (обличчя, шия, руки), а згодом у місцях, які підлягають тертю (пахвові ямки, соски, поперек, внутрішні поверхні стегон, статеві органи, промежина). Сіро-бура або коричнева пігментація у вигляді плям також спостерігається на слизовій оболонці порожнини рота. Згодом бронзовою може стати вся шкіра, проте долоні, підошви й склери пігментом (меланіном) не забарвлюються. Поява такої «засмаги» під час зими завжди повинна наштовхнути лікаря на думку про можливий розвиток хвороби Аддісона.

Гіперпігментація шкіри сіро-бурого або коричневого кольору виникає внаслідок накопичення в ній заліза (гемосидерину) і спостерігається при гемохроматозі (пігментний цироз печінки, «бронзовий» діабет). Темно-буре забарвлення шкіри із землистим відтінком спостерігається в разі розвитку цирозу печінки і кахексії. В осіб, які тривалий час працювали на виробництві зі сполуками срібла,

35

порушуючи правила техніки безпеки, на відкритих ділянках тіла та слизових оболонках (apripia) з’являється темно-сіре забарвлення шкіри.

Пігментація шкіри буруватого кольору з’являється в ділянках розчухів, після укусів бліх, блощиць, вошей.

Ужінок під час вагітності пігмент накопичується довкола сосків, на білій лінії живота, іноді (у вигляді жовто-бурих плям) на лобі й щоках (хлоазма вагітних, chloasma gravidarum). Такого самого кольору плями на обличчі можуть з’являтися в осіб із порушеннями гепатобіліарної системи (печінкова остуда, chloasma hepaticum). Пігментація шкіри може виникнути внаслідок тривалого застосування грілок (найчастіше в ділянці живота), після ультрафіолетового та X-опромінювань. У декого з’являється місцева пігментація у вигляді веснянок (ephelides) — ясно-бурі дрібні плями, розташовані на шкірі обличчя, рук, іноді на шкірі інших частин тіла; чіткіше плями проявляються навесні і влітку під впливом сонячних променів. У декого на шкірі бувають родимки або родимі плями (naevi pigmentosi, haemangioma) темно-бурого кольору із синюшним відтінком, папіломатозні пігментні невуси, що є вродженою аномалією (мал. 1, кольорова вклейка). Дуже рідко трапляються люди із вродженою повною відсутністю шкірного пігменту — альбінізмом. Відсутність пігменту в окремих ділянках шкіри у вигляді білих плям різної величини називається вітиліго (vitiligo) або безпігментністю. На шкірі безпігментні білі плями можуть з’являтися внаслідок розладів функції ендокринних залоз (щитоподібної, кори надниркових залоз) і вегетативної нервової системи, іноді вони мають уроджений характер. Дрібні ділянки депігментації, що з’являються на місцях різних шкірних висипів, наприклад, після фурункулів, сифілітичних папул, називаються лейкодермою.

Вологість шкіри залежить від потовиділення, яке має значення як для терморегуляції, так і для водного балансу організму. Шкіра виконує важливу видільну функцію. Окрім води з потом виділяються натрію хлорид, незначна кількість ароматичних летких жирних кислот, а в разі ниркової недостатності може виділятися і сечовина, яка в нормі виділяється з організму нирками.

Унормі шкіра помірно волога; це вдається визначити шляхом пальпації. Підвищена вологість шкіри (гіпергідроз) як наслідок надмірного потовиділення спостерігається за деяких умов у здорових і хворих осіб. Посилене потовиділення у здорових осіб може виникнути у відповідь на вплив екзогенних чинників, зокрема таких, як висока температура навколишнього середовища, значна насиченість його водяною парою. Потовиділення також посилюється внаслідок фізичного напруження і психоемоційних реакцій.

Гіпергідроз спостерігається при таких патологічних станах і ситуаціях: 1) гарячка, що виникає під час інфекційних захворювань; 2) ревматичні захворювання; 3) тиротоксикоз; 4) ниркова недостатність; 5) лімфогранульоматоз; 6) лейкоз, особливо гострий; 7) асфіксія; 8) сильний біль (при інфаркті міокарда та печінковій і нирковій кольці); 9) вплив жарознижувальних і протизапальних препаратів. У хворих на туберкульоз легень часто буває надмірне потовиділення у другій

36

половині ночі. Особливо інтенсивне потовиділення спостерігається в разі критичного зниження високої температури тіла у хворих на крупозну пневмонію, сепсис, малярію. Під час блювання, зомління, сильного болю, асфіксії посилене потовиділення зазвичай супроводжується спазмом судин. Такий піт називають холодним. У деяких осіб із вегетативним неврозом спостерігається місцева підвищена пітливість окремих частин тіла: пахвових западин, долонь, стоп, лоба.

Зменшене потовиділення призводить до зниження вологості шкіри (гіпогідрозу). Значне зменшення потовиділення спричинює сухість шкіри, що спостерігається в тому разі, коли організм втрачає значну кількість рідини, тобто зневоднюється. Сухість шкіри спостерігається в разі невгамовного блювання, профузного проносу (наприклад, у хворих на холеру, сальмонельоз), при цукровому і нецукровому діабеті, гіпотирозі, іхтіозі, склеродермії, непрохідності воротаря, а також після застосування атропіну сульфату і в осіб старечого віку.

Еластичність (turgor) або ступінь напруження шкіри залежить від розвитку підшкірної жирової клітковини, постачання шкіри кров’ю та лімфою і стану шкірних колоїдів. Щоб визначити еластичність шкіри, її беруть двома пальцями в складку зазвичай на розгинальній поверхні передпліччя, трохи піднімають і відпускають. Якщо еластичність шкіри збережена, складка після прибирання пальців моментально розправляється, а якщо знижена — вона розправляється мляво, повільно. Еластичність шкіри знижується в разі зневоднення організму, наприклад, під час невгамовного блювання, проносу, а також при кахексії. Зниження ступеня напруження шкіри спостерігається в осіб старечого віку.

Набряк (oedema) розвивається внаслідок посиленого виходу рідини із судинного русла й накопичення її в позаклітинних просторах тканин. Шкіра в набряклій ділянці напружена, бліда, блищить. Набряки змінюють форму частин тіла, у яких вони розташовані. Якщо натиснути пальцем на те місце, де є набряк, то утворюється втиснення, яке після прибирання пальця повільно згладжується і через 1—2 хв повністю зникає. Якщо набряк свіжий, тканини мають м’яку консистенцію що нагадує тісто. Якщо ж набряк утримується впродовж тривалого часу, розростається сполучна тканина і шкіра ущільнюється, тому в разі натискання пальцем ямка не з’являється, а якщо внаслідок сильного натискання й утворюється, то після прибирання пальця шкіра тривалий час не вирівнюється, що зумовлено зниженням її еластичності. Найчастіше це спостерігається на нижніх кінцівках у хворих із серцевими (застійними) набряками. Іноді за наявності значних набряків утворюються тріщини епідермісу, крізь які просочується набрякова рідина. Це спричинює мацерацію (розм’якшення і розпушення тканин) шкіри і створює умови для розвитку мікроорганізмів, появи неприємного запаху, нагноєнь, а також бешихи (erisipelas). Набряк може локалізуватися на обмежених ділянках тіла (місцевий набряк) або поширюватися по всьому тілу (загальний набряк).

Загальний масивний набряк, який розвивається внаслідок значного накопичення рідини в підшкірній жировій клітковині, має назву анасарки (anasarca).

37

Накопичення набрякової рідини (транссудату) в серозних порожнинах тіла має загальну назву — водянка (hydros), у черевній порожнині — асцит (ascites), у плевральній — гідроторакс (hydrothorax), у перикардіальній — гідроперикард (hydropericardium). Набряки можуть з’являтися при різних захворюваннях. Залежно від патогенезу розрізняють такі види загальних набряків: застійні (виникають у разі недостатності кровообігу), ниркові, алергійні, гормональні, кахексичні, голодні. (Характеристику окремих видів набряків буде викладено у відповідних розділах).

Набряк, що розвивається внаслідок вираженого гіпотирозу (мікседеми), відзначається деякими особливостями. За наявності гіпотироїдного набряку шкіра стовщена, гладенька, суха, лущиться, після натискання на неї пальцем ямка не з’являється, оскільки причиною виникнення припухлості і стовщення шкіри є накопичення в ній і в підшкірній жировій клітковині мукополісахаридів.

Місцевий набряк найчастіше утворюється внаслідок утруднення відтоку крові з вен, наприклад, у разі закупорювання їх тромбом у певній частині тіла (верхній кінцівці, стопі, гомілці тощо). Крім того, місцевий набряк може розвинутися в разі запалення, а також мати алергійний характер (наприклад, набряк Квінке). Особливою формою місцевого набряку є слоновість (elephantiasis) — надмірне збільшення обсягу нижніх кінцівок. Причиною слоновості є тривалий застій крові й лімфи, зумовлений хронічними запальними змінами в шкірі й підшкірній жировій клітковині.

На перший погляд, подібною до місцевого набряку є підшкірна емфізема, яка виникає внаслідок скупчення повітря в підшкірній жировій клітковині.

Шкірні висипання (eruptio). Вивченням шкірних висипань займаються дерматологи. Висипання на шкірі виникають не тільки при шкірних захворюваннях, а й при багатьох інфекційних та деяких внутрішніх хворобах. Нижче описано шкірні висипання, що виникають при внутрішніх і деяких інфекційних хворобах у дорослих.

Висипання у вигляді дрібних рожевих плям колоподібної форми завбільшки від головки шпильки до сочевиці називаються розеолами (roseola). Розеоли утворюються внаслідок місцевого запалення і розширення дрібних судин. При черевному тифі вони з’являються на 7-му—10-ту добу перебігу захворювання і здебільшого розташовуються на шкірі живота й нижньої частини грудної клітки. У хворих на висипний тиф розеоли утворюються на 4—5-ту добу перебігу захворювання і розташовуються на тулубі й кінцівках. Іноді розеоли виникають у хворих на паратиф. Після натискання пальцем розеоли на деякий час зникають, після чого з’являються знову.

Пляма червоного кольору великих розмірів, яка з’являється на шкірі, називається еритемою (erythema). Еритематозна пляма чітко відмежовується від незмінених ділянок шкіри і нерідко дещо піднімається над її поверхнею. Утворення еритеми спостерігається при бешисі, після вживання деяких лікарських засобів, до яких у хворого є підвищена чутливість (алергійна медикаментозна

38

еритема), після споживання певних харчових продуктів, наприклад, яєць, суниць тощо (харчова ідіосинкразія), та ультрафіолетового опромінення. У хворих на системний червоний вовчак еритема часто виникає на шкірі обличчя, розташовується на спинці й біля крил носа у вигляді метелика. Виокремлюють також особливі форми еритеми, зокрема вузлувата, кільцева, мігруюча, ексудативна поліморфна. Вузлувата, або нодозна, еритема (erythema nodosum) характеризується утворенням вузлів розміром від 1 до 3 см, розташованих симетрично на передніх поверхнях гомілок, іноді на передпліччях, стегнах і сідницях. Шкіра в цих ділянках яскраво-червона або червоно-багряна, блискуча. Вузли підіймаються над поверхнею шкіри, під час пальпації вони щільні й болючі. Вузлувата еритема є своєрідною токсико-алергійною реакцією, що виникає під час перебігу різних гострих і хронічних інфекцій (стрептококової, стафілококової, вірусної, туберкульозної тощо), ревматизму, саркоїдозу, а також внаслідок медикаментозної алергії до йоду, брому, сульфаніламідних препаратів тощо. Кільцева еритема (erythema annulare) частіше локалізується симетрично на грудях, особливо по обидва боки, а також на животі, спині, плечах, шиї, рідше — на зовнішніх поверхнях кінцівок і на обличчі. За формою нагадує замкнуті кола діаметром 0,5— 5 см блідо-рожевого кольору. Кільцева еритема свідчить про розвиток у хворого активного ревматизму. Мігруюча еритема (erythema migrans) має вигляд мішені або бичачого ока, виникає на місці укусу іксодового кліща, інфікованого борреліями. Поява такої еритеми свідчить про хворобу Лайма (кліщовий борреліоз). У хворих з ексудативною поліморфною еритемою (erythema exsudativiti polyforme) висипання різної форми і величини у вигляді плям та вузликів локалізуються на долонях, згинальних поверхнях передпліч, статевих органах, а також на слизовій оболонці порожнини рота. Висипання мають алергійний генез і можуть бути проявом різних захворювань.

Кропив’янка (urticaria) характеризується утворенням на шкірі сверблячих пухирів, які нагадують пухирі, що виникають у разі опіку шкіри кропивою. Пухирі піднімаються над поверхнею шкіри, чітко обмежовані, блідо-рожевого кольору з перламутровим або порцеляновим відтінком (мал. 2, кольорова вклейка). Кропив’янка як алергійна реакція з боку шкіри спостерігається при різних внутрішніх хворобах, зокрема хворобах печінки, а також цукровому діабеті, гельмінтозах, після вживання деяких лікарських засобів (препаратів брому, йоду, сульфаніламідних, піразолонових препаратів, антибіотиків тощо).

Пітниця (miliaria) — висипання у вигляді дрібних білястих пухирців, що з’являються у хворих, які дуже потіють. Найчастіше локалізується на шкірі живота.

Пухирці (vesiculae) мають вигляд напівкруглих прозорих підвищень над поверхнею шкіри завбільшки з конопляне зерно, існують недовго — тріскаються, а на їх місці утворюються струпики, які згодом відпадають. Пухирці біля рота або на крилах носа називаються відповідно висипання губне (herpes labialis) і висипання носове (herpes nasalis). Висипання виникають при крупозному запаленні

39

легень, цереброспінальному менінгіті, малярії, грипі, сальмонельозі. Герпетичне висипання не утворюється у хворих на плеврит і черевний тиф. Інколи формою герпетичного висипання є оперізувальний лишай (herpes zoster) — пухирці розташовані сегментарно за ходом міжребрових нервів. Розвиток цієї патології супроводжується інтенсивним невралгічним болем (мал. 3, кольорова вклейка).

Після зникнення висипання нерідко відзначається лущення шкіри, що є свідченням того, що хворий переніс певне захворювання, наприклад скарлатину.

Крововиливи (геморагії, haemorrhagiae) в шкіру і слизові оболонки можуть бути у вигляді червоних плям різної величини й форми. Дрібні шкірні крововиливи у вигляді червоних крапок, не більших за головку шпильки, називаються петехіями (petechiae). Шкірні крововиливи виникають у разі механічних ушкоджень шкіри, а також при інфекційних, токсичних і алергійних ураженнях дрібних судин (васкуліт). Утворюються за наявності скорбуту, порушення процесів згортання крові (коагулопатії), зменшення кількості тромбоцитів у крові. Під час зворотного розвитку геморагічні плями із часом змінюють своє забарвлення — від червоного до фіолетового, жовтого і згодом зеленого кольору. Петехії спостерігаються у хворих на висипний тиф, ботулізм, інфекційний ендокардит.

На шкірі, особливо обличчя, можуть утворюватися вузлики темно-червоного кольору, які називаються вуграми (асne). Можуть виникати внаслідок тривалого вживання препаратів йоду (acne iodica) чи брому (асne bromica), глюкокортикостероїдів або в молодих осіб з ураженням сальних залоз (acne vulgaris).

Ухворих на ревматизм можуть траплятися шкірні й підшкірні (частіше) вузлики (noduli rheumatici). Вони мають важливе діагностичне значення для визначення активності ревматичного процесу. Ревматичні вузлики розташовані на кінцівках, часто в ділянці ліктьових і колінних суглобів, на потилиці, іноді виступають над поверхнею шкіри. Колір шкіри над вузликами не змінений або червоного чи синюшно-червоного відтінку, їх щільність і величину (від просяного зерна до бóбу) визначають за допомогою пальпації.

На шкірі і в підшкірній жировій клітковині можна виявити подагричні вузли (tophi urici) з білуватою точкою в центрі завбільшки з горошину щільної консистенції. Нерідко подагричні вузли бувають значно більших розмірів (мал. 4, кольорова вклейка). Виділяють також атероми, ліпоми, фіброми, інші доброякісні утворення, рідко — ракові метастази.

Ухворих на нейрофіброматоз (хвороба Реклінггаузена) на шкірі з’являються множинні вузли — нейрофіброми, а також плями кольору кави з молоком (мал. 5, кольорова вклейка). У разі нейрофіброматозу страждає шкіра, слух, зір, центральна й периферична нервова система, внутрішні органи.

Висипання у вигляді блискучих сріблястих лусочок вказує на розвиток лускатого лишаю (псоріаз, psoriasis).

Під час огляду шкіри можна помітити різні нагнійні процеси у вигляді пустул

іфурункулів, форма яких спочатку у вигляді круглих підвищень червонуватого

40