учебники, методы / Яворський_Пропедевтика_внутрішньої

Мал. 133. Яйця глистів (за Т.Л. Скакун): 1 — запліднене яйце аскариди; 2 — незапліднене яйце аскариди; 3 — запліднене яйце аскариди без білкової оболонки; 4 — яйце гострика; 5 — яйце волосоголовця; 6 — яйця анкілостомідів; 7 — яйце трихостронгілідів; 8 — яйце теніїдів; 9 — яйце карликового ціп’яка; 10 — яйце щурячого ціп’яка; 11 — яйце гарбузоподібного ціп’яка; 12 — яйце лентеця широкого; 13 — яйце нанофієта; 14 — яйце котячого сисуна (опісторхіса); 15 — яйце китайського сисуна (клонорхіса); 16 — яйце метагонімуса; 17 — яйце легеневого сисуна (парагонімуса); 18 — яйце шистозоми кров’яної; 19 — яйце шистозоми Менсона; 20 — яйце японської шистозоми; 21 — яйце печінкового сисуна (фасціоли);

22 — яйце ланцетоподібного сисуна

для кожного виду паразита, що дає змогу точно діагностувати вид інвазії (мал. 133).

Виявити яйця глистів у звичайних препаратах, приготованих просто із шматочка випорожнень і поміщених на предметне скло, вдається не завжди, тому існують різні методи «збагачення» — флотації. Серед них найпоширенішими є методи Телемана і Фюллеборна.

Метод Телемана. Кілька шматочків випорожнень завбільшки з горошину, узятих із різних місць, розтирають із сумішшю ефіру і хлоридної кислоти, узятих порівну. Потім суміш фільтрують, фільтрат збирають у центрифужну пробірку

341

26

Мал. 133 (продовження). 23 — аскарида: А — самець; Б — самка; 24 — свинячій солітер: А — тіло (стробіла); Б — головка; В — членик; 25 — бичачій солітер: А — головка; Б — членик; В — яйце; 26 — волосоголовці: А — самці; Б — самки

і центрифугують. Краплю осаду наносять на предметне скло, накривають його покривним склом і досліджують під мікроскопом.

Метод Фюллеборна. Кілька шматочків випорожнень розтирають із невеликою кількістю насиченого розчину натрію хлориду до рідкої консистенції. Потім усю масу переносять у вузьку скляночку, доливають розчином натрію хлориду до 200 мл і залишають на 45 хв. Питома маса яєць глистів менша, ніж насиченого розчину натрію хлориду, тому вони містяться в плівці на поверхні рідини. Плівку знімають петлею, кладуть на предметне скло, накривають покривним склом і досліджують під мікроскопом.

Яйця аскарид мають овальну форму, коричневий колір і характеризуються дрібнозернистим умістом. У них товста білкова оболонка з фестончастими обрисами. Яйця гостриків мають таку саму величину, овальну форму, але вони асиметричні — одна половина дещо сплощена. Обриси оболонки гладенькі. У середині яйця можна побачити личинку зародка.

Яйця ціп’яка неозброєного (бичачого) мають круглу форму і дещо менші розміри, ніж яйця аскарид, їх оболонка радіально покреслена,

342

усередині — 6 ембріональних гачечків. Подібний вигляд мають яйця ціп’яка озброєного (свинячого).

Яйця лентеця широкого досить великі, у 2—2,5 разу більші, ніж яйця інших стрічкових глистів. У них тонка двообрисова оболонка і крупнозернистий уміст. У більш зрілих яєць на одному з полюсів можна побачити невеликий сегмент у вигляді кришечки, відокремлений від іншої частини яйця.

Яйця волосоголовця витягнутоовальної форми з двома «корками» на полюсах і двоконтурною золотистою оболонкою.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ

Синдром ураження тонкої кишки

Найчастішим ураженням тонкої кишки є запальний процес — ентерит. Характеризується ниючим болем у середній частині живота, а також бурчанням і метеоризмом. Під час пальпації живота виникає болісність у ділянці пупка. Частіше спостерігають пронос (від 3—6 до 10 випорожнень за добу). Об’єм випорожнень великий, запах кислий або смердючий, гнилісний. Іноді вони мають зеленуватий відтінок, але без слизу та гною. Під час мікроскопічного дослідження випорожнень виявляють значну кількість кристалів жирних кислот та їх солей. У хворих із тривалим ентеритом виявляють ознаки вітамінного та білкового дефіциту, порушення функції печінки.

Синдром ураження товстої кишки

Ураження товстої кишки може розвиватися у вигляді гострого або хронічного запалення (коліт). Характерною ознакою гострого коліту є переймистий біль у животі, який локалізується переважно в здухвинній (правій і лівій), а також у надчеревній ділянках. З’являються дуже часті випорожнення (понад 10 за добу), водянисті, без запаху або з тухлим, рідше гнильним запахом. У випорожненнях багато слизу, часто є гній і кров. Позиви до дефекації часто оманливі, болючі (тенезми). У хворих швидко розвиваються порушення водно-сольового обміну, зневоднення.

Для хронічного ураження товстої кишки характерний незначний біль, випорожнення не такі часті, навіть бувають закрепи. У разі загострення захворювання в калі може з’являтися гній або кров.

Синдром кишкової кольки

Синдром кишкової кольки (colica intestinalis) характеризується переймистим, розлитим болем у животі, який виникає раптово у вигляді нападу і може тривати до кількох годин. Кишкова колькя є наслідком посиленої перистальтики кишок, спазму їхніх непосмугованих м’язів або розтягнення кишок газами.

343

Кишкова колька може з’являтися при ентероколіті, термінальному ілеїті, неспецифічному виразковому коліті, а також гельмінтозі, кишковій дискінезії та дивертикулі кишок.

Невідкладна допомога хворим: у разі дистензійного болю ефективною є очисна клізма, у разі спазмів кишок призначають мебеверин (дуспаталін), ношпу, ін’єкції метацину або платифіліну з папаверином.

Синдром гострої кишкової непрохідності

За патогенезом розрізняють механічну і динамічну непрохідність кишок. Механічна непрохідність виникає внаслідок завороту кишок (volvulus), за-

глиблення кишки в кишку (invaginatio), защемлення грижі (іncarceratio), закупорки (obturatio) просвіту кишки пухлиною, каловими масами, клубком аскарид, а також унаслідок стискання кишки ззовні.

В основі динамічної непрохідності найчастіше лежить парез кишок (паралітичний ілеус), який розвивається при гострому панкреатиті, перитоніті (наприклад, після перфорації виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки), у разі тромбозу чи емболії мезентеріальних судин, а також після операцій на черевній порожнині. Рідко динамічна непрохідність кишок виникає внаслідок спазму їх. Кишкова непрохідність (ileus) характеризується надзвичайно тяжким загальним станом хворого, який скаржиться на відчуття сильного розпирання і дуже сильний переймистий біль у животі, припинення відходження газів і відсутність випорожнення. Спостерігаються нудота і блювання, спочатку їжею, жовчю, а згодом каловими масами (miserere). Хворі відзначають збільшення живота, що підтверджується під час огляду. Часто спостерігається асиметрія живота, що залежить від того, у якому відділі кишок виникли непрохідність і накопичення газів: якщо в тонкій кишці, то видно випинання в ділянці пупка; у разі непрохідності товстої кишки випинання більш помітне в бічних ділянках живота. Під час огляду живота іноді вдається виявити патологічну перистальтику кишок. Під час аускультації живота у хворих з паралітичною непрохідністю кишок відсутні кишкові шуми («гробова тиша»). За допомогою оглядової Х-променескопії чи Х-променеграфії в окремих петлях кишок визначають симптом «горизонтальних рівнів» (чаші Клойбера).

Синдром гострого живота

До захворювань, які входять у поняття «гострий живіт», належать ті, що потребують невідкладної хірургічної допомоги. Це гострий апендицит, перфоративна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, гострий холецистит, гострий панкреатит, механічна кишкова непрохідність, інфаркт кишок тощо. У кожному випадку рано чи пізно в патологічний процес втягується очеревина і виникає обмежений або розлитий перитоніт.

344

У разі гострого живота основною скаргою є біль у животі. Нерідко на початку хвороби біль локалізується в ділянці надчерев’я, пізніше — у ділянці ураження. Відзначається напруження черевної стінки (локальне або розлите — залежно від патології). З’являються позитивні симптоми подразнення очеревини. Так, у разі спокійного натискування на живіт у ділянці патологічного процесу відчувається помірний або незначний біль. Коли ж раптово відпустити руку, біль різко посилюється (симптом Блюмберга—Щоткіна). У хворого підвищується температура тіла, з’являється лейкоцитоз зі зсувом нейтрофільного ряду вліво. Через 4—6 год збільшується ШОЕ.

Хворі з діагнозом «гострий живіт» потребують екстреної госпіталізації в хірургічне відділення. Щоб не стерти клінічну картину гострого живота до госпіталізації в хірургічне відділення, не рекомендується вживати знеболювальні засоби.

Синдром шлункової і кишкової кровотечі

Шлунково-кишкова кровотеча спостерігається при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, розпаді пухлин, поліпозі, портальній гіпертензії, неспецифічному виразковому коліті, черевному тифі і дизентерії, виразкових дивертикулах, туберкульозі шлунка і кишок.

Гостра шлункова кровотеча супроводжується кривавим блюванням. У разі артеріальної кровотечі, що спостерігається частіше в осіб старшого віку з атеросклеротичним ураженням артерій, виділяється багато крові, яка не встигає контактувати з хлоридною кислотою шлунка, через що блювотні маси можуть містити свіжу яскраво-червону кров. Коли ж кров у шлунку обробляється хлоридною кислотою, з гемоглобіну утворюється хлоридний гематин і блювотні маси стають коричневого кольору у вигляді кавової гущі.

У разі кровотечі з верхніх відділів травного тракту (ураження стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки) випорожнення стають чорного кольору, схожими на дьоготь. У разі кровотечі з відділів, розташованих нижче від дванадцятипалої кишки, у випорожненнях з’являється червона кров. Значні шлунковокишкові кровотечі призводять до різкого зниження АТ, тахікардії, появи ниткоподібного пульсу та шокового стану.

Хворі з гострою шлунково-кишковою кровотечею потребують невідкладної допомоги, їх госпіталізують до хірургічного стаціонару.

СИМПТОМАТИКА ОСНОВНИХ НОЗОЛОГІЧНИХ ФОРМ

Ентерит

В основі розвитку ентериту (enteritis) лежить запальний процес у тонкій кишці. В етіології ентериту важливу роль відіграє інфекція, що потрапляє в травний тракт із недоброякісною їжею, особливо з м’ясом, рибою, сметаною, сиром,

345

морозивом. Має значення забруднення харчових продуктів інфікованою водою. Cеред мікроорганізмів, які спричинюють розвиток ентериту, найбільше значення мають кишкова паличка, паличка паратифу В і А, стафілокок, сальмонела тощо. Іноді причиною ентериту може бути лямбліозна інвазія. Гострий ентерит може мати алергійну природу, а також виникати внаслідок отруєння грибами, солями важких металів, медичними препаратами. Нерідко до ураження тонкої кишки може призвести недостатність секреторної функції шлунка.

Гострий ізольований ентерит спостерігається порівняно рідко, частіше він перебігає у вигляді гастроентериту або ентероколіту.

В основі патогенезу гострого ентериту інфекційного походження лежать посилення кишкової секреції і підвищення проникності стінки кишки.

Патологічна анатомія. У хворих на ентерит з’являються гіперемія і набряк слизової оболонки тонкої кишки, набухання фолікулів, ексудат (серозний, фібринозний), точкові крововиливи у слизову оболонку, виділення слизу, злущення епітелію. При хронічному ентериті можна спостерігати атрофію залоз та інтенсивне розростання сполучної тканини. При тяжких формах ентериту запалення може охопити всі шари кишкової стінки і призвести до її перфорації.

Клінічна картина. Гострий ентерит частіше починається раптово. Характерними ознаками є біль у животі, бурчання, здуття кишок, пронос. Випорожнення відбуваються кілька разів на добу, спочатку кашкоподібної консистенції, а згодом стають рідкими. Хворі втрачають апетит, з’являються нудота, блювання. Язик стає сухим, обкладений сірим нальотом. При тяжких формах захворювання знижується АТ і може розвинутися колапс.

Гострий ентерит здебільшого минає через кілька діб, завершується одужанням, але може набувати хронічної форми.

Хворі на хронічний ентерит скаржаться на біль у ділянці пупка, здуття живота, відчуття розпирання в ньому. Випорожнення рідкі, кілька разів на добу. У випорожненнях виявляють слиз, а під час мікроскопічного дослідження — краплі нейтрального жиру, м’язові волокна. Характерною є зміна проносу закрепом, особливо коли приєднується запалення товстої кишки. Загальний стан хворого погіршується. Виникає вітамінний і білковий дефіцит. Маса тіла зменшується, шкіра стає сухою, блідою, шорсткою, блискучою. Відзначається випадання волосся, ламкість нігтів. Виявляють шум плескоту і бурчання в правій здухвинній ділянці. Порушується функція печінки. Під час Х-променевого дослідження в тонкій кишці виявляють газ і рівні рідини.

Основні принципи лікування. Хворим на гострий ентерит необхідно призначити сольові проносні засоби, антибактерійні препарати (ципрофлоксацин, ампіцилін, амоксицилін, левоміцетин), лактобактерії, голодно-чайну дієту. У разі значного зневоднення організму можна рекомендувати підшкірні або внутрішньовенні ін’єкції ізотонічного розчину натрію хлориду.

346

Лікування хворих на хронічний ентерит повинно бути комплексним. Необхідно враховувати загальний стан хворого, ступінь порушення кишкового травлення, ускладнення, що виникли в процесі захворювання.

Важливе значення має харчування. У періоди загострення хвороби їжа повинна бути максимально щадною, містити значну кількість білків і обмежену кількість вуглеводів та жирів; із раціону вилучити продукти, багаті на клітковину, цільне молоко, сметану, копченості та гострі страви.

У разі загострення патологічного процесу призначають препарати травних ферментів: панкреатин, панзинорм, мезим, креон, панцитрат тощо. Призначають антибактерійні препарати з наступним заселенням природної біфідумбактерійної флори.

Коліт

Коліт (colitis) — запальне захворювання товстої кишки. Причини коліту різноманітні. Найчастіше виникає внаслідок інфекційних хвороб (дизентерія, сальмонельоз), впливу патогенних мікроорганізмів (стафілококів, стрептококів), паразитів (глистів, найпростіших), отруєння фосфором, миш’яком, ртуттю, цинком. Для розвитку хронічного коліту мають значення неврегульоване харчування, тривалий закреп, переїдання, зловживання проносними засобами. Коліт може розвиватися у разі ендогенних інтоксикацій, наприклад уремії, оскільки токсичні (азотисті) продукти, які накопичуються в крові внаслідок ниркової недостатності, виділяються слизовою оболонкою товстої кишки. За певних умов може набути патогенних властивостей кишкова паличка, яка постійно міститься в товстій кишці.

Розвиткові хронічного коліту сприяє надходження в кишки недостатньо підготованих для кишкового травлення харчових мас, що спостерігається за відсутності зубів, у разі ферментативної і кислотної недостатності шлунка, патології тонкої кишки, печінки, підшлункової залози.

Патологічна анатомія. У хворих на коліт запальний процес локалізується переважно в слизовій оболонці і підслизовій основі товстої кишки. Патологічний процес може охоплювати слизову оболонку як усієї кишки, так і локалізуватися лише в її правих відділах (сліпа і висхідна ободова кишки) або в лівій половині (проктосигмоїдит). Окрім того, розрізняють коліт поверхневий (слизовий) і глибокий (виразковий). За формою запалення коліт поділяється на катаральний, фібринозний, некротичний і виразковий.

За наявності поверхневого коліту відзначається набухання слизової оболонки, іноді у вигляді плівок (перетинчастий коліт). У разі розвитку глибокого коліту в стінці кишки спостерігається фібринозний випіт або нагноєння з подальшим розвитком виразок. У разі хронічного коліту частіше розвивається атрофія слизової оболонки.

347

Клінічна картина. Для гострого коліту характерні раптові пронос, тенезми, біль у животі, метеоризм. Випорожнення часті — понад 10 разів на добу, водянисті, без запаху або запах тухлим, містять слиз, іноді кров. Виникає переймистий біль у ділянці товстої кишки. Підвищується температура тіла. У хворих із тяжкою формою коліту розвиваються зневоднення організму, гіпонатріємія, гіпокаліємія і гіпохлоремія. Товста кишка під час пальпації болюча.

Захворювання триває від кількох діб до 2—3 тиж., частіше завершується одужанням, але може перейти в хронічний коліт.

При гострому коліті необхідно здійснити бактеріологічне дослідження випорожнень на наявність збудників дизентерійної групи.

Хронічний коліт характеризується насамперед порушенням випорожнень: пронос змінюється на закреп. Пронос може з’являтися внаслідок споживання молока, жирної їжі. Хворі скаржаться на біль у животі, бурчання, шлункові розлади, загальну слабість.

Під час об’єктивного дослідження виявляють метеоризм; товста кишка спазмована, болюча.

Під час Х-променевого дослідження виявляють грубий рельєф слизової оболонки, а також різні функціональні порушення товстої кишки, зміни гаустрації, відхилення в евакуації контрастної суспензії.

За допомогою ректороманоскопії можна визначити зміни у слизовій оболонці прямої і сигмоподібної ободової кишок, ерозії, виразки.

Під час лабораторного дослідження у випорожненнях виявляють багато слизу. Мікроскопічно визначають велику кількість лейкоцитів, іноді еритроцити. Бактеріологічне дослідження виявляє порушення біоценозу товстої кишки (дисбактеріоз). Часом у випорожненнях є патогенна флора.

Основні принципи лікування. Лікування хворих на гострий коліт повинно бути спрямоване проти інфекційного агента, а також на усунення втрати води, натрію, калію і на відновлення порушених функцій кишок — секреторної, моторної, евакуаторної.

При хронічному коліті основним методом патогенетичної терапії є лікувальне харчування. Призначають дієтичне харчування, спрямоване на забезпечення потреби організму в харчових речовинах, стимулювання регенерації кишкового епітелію, нормалізацію секреторної і моторно-евакуаторної функцій кишок.

Для зменшення секреції кишкового соку необхідно обмежити споживання продуктів, які містять багато клітковини і органічних кислот: вилучити з раціону або обмежити споживання сирих овочів і фруктів, круп і борошняних продуктів із підвищеним умістом клітковини. М’ясні та рибні продукти потрібно готувати на парі або варити у воді, а потім протирати.

У разі загострення запального процесу, дисбактеріозу, проносу, які не припиняються під впливом дієти, необхідно призначити антибактерійні препарати з наступним заселенням природної кишкової флори.

348

ПЕЧ²НКА ² ЖОВЧН² ШЛЯХИ

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Розпитування

Скарги

При захворюваннях печінки і жовчних шляхів хворі скаржаться на біль у животі, диспепсичні явища, кровоточивість, свербіж шкіри, жовтяницю, підвищення температури тіла, порушення загального стану, зменшення маси тіла.

Біль. Потрібно звернути увагу на характер болю, час його появи, локалізацію, іррадіацію, тривалість.

Печінка позбавлена больової чутливості. Багата больовими рецепторами фіброзна (глісонова) капсула, що безпосередньо вкриває паренхіму печінки, і очеревина, що вкриває зовні печінку і позапечінкові жовчні шляхи. У разі патологічних процесів у печінці і жовчних шляхах біль може бути зумовлений подразненням больових рецепторів у зв’язку з розтягненням або втягненням у запальний процес капсули й очеревини. Біль також виникає в разі спастичних станів жовчного міхура і жовчних проток. Біль зазвичай локалізується у правому підребер’ї, іноді в ділянці надчерев’я, під мечоподібним відростком. Іррадіює переважно під праву лопатку, у праве плече, праву ключицю.

Характер та інтенсивність болю залежать від природи захворювання. В одних випадках він буває незначним, ниючим (гіпотонічно-гіпокінетична дискінезія жовчного міхура, хронічний холецистит), у інших — турбує відчуття тяжкості, тиснення, розпирання (перихолецистит). Може спостерігатися і надзвичайно інтенсивний гострий, ріжучий біль (жовчнокам’яна хвороба, гіпертонічногіперкінетична дискінезія). Біль може бути тривалим, як при холециститі, гепатиті, або у вигляді нападів (жовчнокам’яна хвороба, дискінезія жовчних шляхів). Тривалий біль, що виникає щодня з різними перервами, іррадіює в праве плече й лопатку, характерний для багатьох захворювань печінки і жовчних шляхів (холецистит, дискінезія жовчних шляхів, жовчнокам’яна хвороба), запальний процес переходить на очеревину, що вкриває печінку і жовчний міхур (перихолецистит, перигепатит), відбувається значне збільшення печінки і розтягнення гліссонової капсули (серцева недостатність, гепатит).

Нападоподібний біль у ділянці печінки буває у вигляді печінкових або жовчних кольок. Це сильний кóлючий, ріжучий біль, який виникає через спазм непосмугованих м’язів жовчного міхура або проток, може бути зумовлений подразненням жовчних проток каменем, що спостерігається за наявності холелітіазу. Такий біль іррадіює в ділянку правого плеча, правої ключиці, правої лопатки. Початок болю раптовий, досягає значної сили і може тривати кілька днів. Перед колькою хворі іноді відчувають нудоту, а під час її нападу нерідко виникають блювання, озноб, підвищення температури тіла. Напади кольки часто

349

виникають уночі. Спровокувати напад може переїдання, особливо споживання жирної та гострої, смаженої на олії їжі.

Біль, спричинений спазмом жовчних шляхів, може бути зумовлений запальним процесом, порушенням іннервації.

Біль, що нагадує жовчну кольку, спостерігається в разі дискінезії жовчних шляхів, коли порушується координація між скороченням жовчного міхура і розслабленням сфінктера загальної жовчної протоки (сфінктер Одді). Це призводить до застою жовчі в жовчних протоках, унаслідок чого порушується спорожнення жовчного міхура і виникає спастичне скорочення його м’язів. Виникнення дискінезії жовчних шляхів спричинює надмірна збудливість блукаючого нерва, зумовлена його рефлекторним подразненням унаслідок різних патологічних процесів у черевній порожнині (апендицит, захворювання органів таза, а також емоційне збудження). Дискінетичний біль, на відміну від болю при жовчнокам’яній хворобі або холециститі, не пов’язаний із споживанням їжі. Він менш тривалий (іноді впродовж кількох хвилин), не супроводжується підвищенням температури тіла, лейкоцитозом, іншими ознаками запалення.

Диспепсичні явища. У разі захворювання печінки і жовчних шляхів хворі скаржаться на зниження апетиту, а в разі тяжкого перебігу гострого гепатиту — навіть на повну його відсутність. Часто з’являються гіркота в роті, нудота, блювання, здуття живота, відрижка. Ці ознаки характерні не лише для захворювань печінки та жовчних шляхів, а можуть виникати при супутніх захворюваннях — гастриті або коліті.

Свербіж шкіри спостерігається у хворих із механічною і паренхіматозною жовтяницею, але може бути і за відсутності їх. Свербіж шкіри може бути ранньою ознакою захворювання печінки. Механізм свербежу в разі захворювання печінки і жовчних шляхів пов’язаний із порушенням відтоку жовчі (холестаз) і накопиченням у крові жовчних кислот, які подразнюють чутливі нервові закінчення, закладені в шкірі. Свербіж має стійкий надокучливий характер, часто виникає вночі, що призводить до порушення сну й розчухування шкіри з наступним занесенням інфекції і появою шкірних гноячків.

Порушення загального стану хворих з ураженням печінки характеризується розладами ЦНС і виявляється у вигляді болю голови, млявості, сонливості, пригніченого настрою, швидкої втомлюваності. Ці ознаки зумовлені інтоксикацією організму внаслідок зниження або втрати знешкоджувальної функції печінки. Це спостерігається при таких хронічних захворюваннях печінки, як хронічний гепатит, цироз тощо. У тяжких випадках, коли розвивається різка інтоксикація, може виникати навіть картина нервових розладів, відомих під назвою «печінкова кома». Цей стан може спостерігатися у кінцевих стадіях таких тяжких захворювань печінки, як рак, цироз, гостра дистрофія печінки.

Жовте забарвлення шкіри та слизових оболонок називають жовтяницею. Жовтяниця (icterus) є наслідком накопичення в крові і тканинах жовчних пігментів. Необхідно дізнатися про характер виникнення жовтяниці. Вона може

350