учебники, методы / Яворський_Пропедевтика_внутрішньої

спайками або значним асцитом. До порушення течії крові в системі ворітної вени можуть призвести цироз печінки, тромбоз ворітної вени і тиск на неї пухлин, розміщених у ділянці воріт печінки. Венозна підшкірна сітка може розвиватися на передній черевній стінці в разі порушення течії крові в системі верхньої порожнистої вени, наприклад при пухлинах середостіння і хронічному медіастиноперикардиті. В усіх цих випадках розширені підшкірні вени є колатеральними шляхами, по яких кров в обхід перепони тече в загальне русло.

Якщо порушена течія крові в нижній порожнистій вені, вени стають дуже стовщеними, звивистими, виступають над рівнем шкіри вздовж бічних поверхонь живота. Якщо натиснути двома пальцями на ділянку розширеної вени, видалити з неї кров, а потім почергово піднімати один і другий палець, то можна побачити, що кров тече знизу догори. Розширені вени (v.v. epigastricae inferiores) відводять кров із вен нижніх кінцівок у систему верхньої порожнистої вени.

Якщо порушено відтік крові з верхньої порожнистої вени, то колатеральний кровообіг встановлюється через v.v. epigastricae superiores, що їх видно у верхній частині живота. У них кров тече згори донизу.

Смуги. При деяких фізіологічних і патологічних станах на шкірі живота з’являються червонуваті напівпрозорі смуги, які латинською мовою називаються striae. У жінок, які народжували багато разів, або під час вагітності були великі плоди, на бічних поверхнях живота і на внутрішній поверхні верхньої третини стегон утворюються смуги, які називаються striae gravidarum. Такі смуги можуть виникати внаслідок розтягнення шкіри при ожирінні, а також асциті. Якщо є набряк шкіри, то ці смуги являють собою лімфатичні пори, розтягнуті набряковою рідиною. У решті випадків — це рубці, що утворилися на місці розриву пружних волокон ретикулярного шару шкіри, — striae distensae. Виражені багровочервоні смуги завдовжки до 8—10 см з’являються при хворобі або синдромі Іценка—Кушінга. Смуги залишаються і після усунення причин, що призвели до їх утворення.

Післяопераційні рубці. Місце і напрямок рубців вказують на перенесені хірургічні втручання. Наприклад, рубці в правій здухвинній ділянці свідчать про перенесену апендектомію, у пахвинних ділянках — про операцію з приводу грижі.

Пігментація. Пігментація бурого кольору у вигляді переплетених смужок виникає внаслідок тривалого застосування грілки. Локалізація такої пігментації вказує на місце болю. Наприклад, пігментація в надчеревній ділянці вказує на біль у шлунку, у правому підребер’ї — на біль у ділянці жовчного міхура.

Під час огляду живота потрібно звертати увагу на різні його рухи, які можуть бути зумовлені: дихальними екскурсіями передньої черевної стінки; помітною через передню черевну стінку перистальтикою шлунка або кишкових петель; надчеревною пульсацією.

Дихальні екскурсії передньої черевної стінки виражені в чоловіків із черевним (діафрагмовим) типом дихання; під час вдиху видно випинання стінки, а під час видиху — западання. Діагностичне значення має відставання обмеженої

291

ділянки черевної стінки в акті дихання, що вказує на розвиток місцевого ураження очеревини, яке, наприклад, відзначається при гострому апендициті чи гострому холециститі.

Епігастральна пульсація, яку найкраще помітно в разі спланхноптозу, може бути зумовлена пульсацією правого шлуночка серця або пульсацією черевної аорти чи печінки.

Пальпація

Пальпація живота. Пальпація живота і органів черевної порожнини має вагоме значення в діагностиці захворювань травної системи. За допомогою цього методу отимують уявлення про такі властивості досліджуваних органів і тканин, як характер поверхні, температура, вологість, консистенція, форма, положення і величина. Під час пальпації визначають відчуття, що виникають у хворого, — чутливість, біль. Про це дізнаються або зі слів хворого, або з його больової реакції (міміка, рефлекторні рухи).

Особливо великих успіхів досягнуто в розробці методики глибокої пальпації живота видатними київськими терапевтами В.П. Образцовим і М.Д. Стражеском.

Розрізняють два види пальпації живота: поверхневу і глибоку.

Методика виконання орієнтовної поверхневої пальпації живота

За допомогою поверхневої пальпації можна: 1) визначити ступінь напруження черевної стінки; 2) виявити біль в усій черевній стінці чи певних її ділянках; 3) відчути в черевній порожнині ущільнення, вузли, пухлини великих розмірів. Поверхнева пальпація дає змогу відрізнити набряк черевної стінки від накопичення в ній жиру чи напруження стінки, яке відзначається в разі асциту або метеоризму; відрізнити пухлини черевної стінки від пухлин черевної порожнини.

Проведення поверхневої пальпації повинно передувати проведенню глибокої пальпації. Під час проведення пальпації живота лікар сідає праворуч від хворого на стільці, сидіння якого повинно бути на рівні ліжка хворого. Хворий повинен лежати горизонтально не на дуже м’якому ліжку, максимально розслабивши м’язи. Голова хворого має лежати на невисокій подушці або зовсім без неї. За таких умов досягається ще більше розслаблення м’язів. З цієї ж причини хворий не повинен впиратися ногами в спинку ліжка. Живіт хворого необхідно максимально оголити — від мечоподібного відростка до лобкового симфізу. Руки лікаря обов’язково повинні бути теплими, нігті коротко обрізаними. Холодні руки можуть спричинити рефлекторне скорочення м’язів черевного преса і це утруднить пальпацію, а також притупить тонкість відчуття пальцями. Хворий повинен дихати рівно і спокійно, що також значно зменшить напруження м’язів черевного преса.

Під час проведення поверхневої пальпації лікар кладе долоню правої руки на живіт хворого і легко, без особливого заглиблення й ковзних рухів натискує

292

кінчиками пальців на стінку живота, поступово пересуваючи долоню з одного місця на інше. Щоб у чутливих людей не відбувалося рефлекторного скорочення м’язів черевного преса, їхню увагу треба відволікти розмовою. Якщо локалізація болю відома, пальпацію починають з протилежного боку.

Поверхневу пальпацію живота за відсутності болю в животі переважно починають з лівої пахвинної ділянки і поступово переміщуються догори, порівнюючи між собою бічні ділянки праворуч і ліворуч. Далі від надчеревної ділянки опускаються донизу по білій лінії живота до надлобкової ділянки. У разі виявлення утворення, ущільнення або розходження м’язів, це місце зазвичай додатково пропальповують ковзними і коловими поверхневими рухами.

У нормі, якщо під час виконання всіх цих правил, пальці не зустрічають ніякого опору з боку черевної стінки, вона м’яка і податлива. При патології можуть відзначатися два види напруження черевної стінки: резистентність і м’язове напруження — дефанс (франц. defence musculaire — м’язовий захист, м’язове напруження). Їх необхідно розрізняти, тому що вони мають різне діагностичне значення. Резистентність і м’язове напруження — це рефлекторне скорочення м’язів черевного преса (вісцеромоторний рефлекс). Відрізняються між собою тим, що резистентність виникає лише під час пальпації, а м’язове напруження є постійним і не залежить від пальпації.

Резистентність черевної стінки, тобто деякий опір її пальцям, відчувається в ділянках патологічного, частіше запального, процесу в глибоко розташованому органі. Наприклад, при запаленні жовчного міхура резистентність відчувається в правому підребер’ї по зовнішньому краю правого прямого м’яза живота. А м’язове напруження спостерігається там, де є запальний процес у черевній порожнині, який поширюється на очеревину. Загальне м’язове напруження всієї черевної стінки відзначається при дифузному перитоніті, а місцеве — при обмеженому. Подразнення, що надходять із патологічно змінених органів черевної порожнини у відповідний сегмент спинного мозку, слабші, ніж подразнення, що надходять від запаленняї очеревини, і тому вони не здатні так, як останні, підтримувати постійне рефлекторне скорочення м’язів черевного преса, які рухаються завдяки іннервації із цього ж сегмента. Тому для виявлення резистентності черевної стінки потрібне додаткове подразнення — пальпація, яка спричинює рефлекторне скорочення м’язів.

Треба пам’ятати, що в разі м’язового захисту напруження черевної стінки набагато сильніше, ніж у разі її резистентності. Так, при проривній виразці шлунка напруження досягає щільності дошки (дошкоподібний живіт). У разі виникнення м’язового захисту навіть поверхнева пальпація супроводжується різким болем, чого не буває в разі резистентності черевної стінки. У разі резистентності, відволікаючи увагу хворого і легенько погладжуючи живіт, можна досягти її зникнення. Цього ніколи не буває в разі м’язового напруження.

Сильне рефлекторне скорочення м’язів черевного преса відзначається у хворих на туберкульозний менінгіт. Але в цьому разі воно не пов’язане із запаленням

293

чи подразненням очеревини. Такий само стан може бути внаслідок нападу свинцевої кольки та при правцю (tetanus).

Іноді в осіб, у яких тривалий час був сильний кашель, спостерігається стовщення м’язів верхньої частини живота, яке потрібно відрізняти від м’язового напруження. Це стовщення є наслідком гіпертрофії м’язів у зв’язку з їх тривалою посиленою функцією, зумовленою кашлем.

Болючість черевної стінки під час поверхневої пальпації живота (пальпаторна болючість) і мимовільна (спонтанна) болючість спостерігаються при запаленні очеревини. При гострому перитоніті болючість виражена дужче, ніж при хронічному. Якщо гострий гнійний перитоніт триває певний час, то настає різка інтоксикація нервової системи, і тоді біль і м’язовий захист можуть ослабнути або навіть зникнути.

При загальному перитоніті як пальпаторна, так і спонтанна болючість поширюється по всьому животі, а при місцевому — локалізується на обмеженій ділянці відповідно до місця ураження. Якщо перитоніт виникає внаслідок перфорації стінки шлунка чи кишки, біль лише спочатку локалізується в ділянці перфорації. Через короткий проміжок часу внаслідок іррадіації та втягнення в запальний процес усієї очеревини біль поширюється на весь живіт. У цих випадках ділянку початкового болю можна визначити за допомогою легкої поверхневої пальпації. Спочатку легкою пальпацією симетричних точок можна визначити, яка половина живота більш болюча. Далі так само визначають, який квадрант на болючій половині більше турбує, — верхній чи нижній. У найбільш болючому квадранті визначають найболючішу ділянку. Інколи кращі результати отримують у тому разі, якщо замість пальпації застосовують легке постукування пучкою кінцевої фаланги пальця.

Часто відчуття болю, що незначно виражене під час пальпації, різко посилюється в момент швидкого прибирання від черевної стінки зануреного в живіт пальця (симптом Блюмберга—Щоткіна). Посилення болю зумовлене подразненням запальної очеревини її тремтінням, що виникає в момент різкого прибирання пальців від живота.

Підвищення больової чутливості шкіри (гіпералгезія шкіри) під час поверхневої пальпації може спостерігатися і при захворюваннях органів черевної порожнини, що супроводжуються запаленням очеревини. Ця болючість розвивається за механізмом вісцеросенсорного рефлексу. Його принцип полягає в тому, що подразнення, які надходять із внутрішнього органа у відповідний сегмент спинного мозку, поширюються на чутливі нерви відповідної ділянки шкіри.

Глибока методична ковзна пальпація за методом В.П. Образцова і М.Д. Стражеска

Глибоку пальпацію застосовують для ретельного дослідження органів і уточнення локалізації патологічних змін. За потреби проведення дуже глибокої

294

пальпації або, якщо необхідно перебороти значну перешкоду, застосовують пальпацію обома руками.

Одним із видів глибокої пальпації є глибока ковзна пальпація черевної порожнини за В.П. Образцовим, за допомогою якої вдається промацати окремі відрізки травного тракту й органи черевної порожнини. Ця пальпація називається глибокою тому, що для її виконання необхідно глибоко проникнути в черевну порожнину. А ковзною називається тому, що під час її виконання застосовують ковзні рухи рукою по поверхні відповідного органа. Її називають також методичною, бо пальпацію органів черевної порожнини завжди проводять у певному, точно визначеному порядку. Принцип глибокої пальпації за В.П. Образцовим полягає в такому. По досягненні рукою, що пальпує, задньої стінки черевної порожнини лікар ковзає кінчиками зігнутих (II—IV) пальців разом зі шкірою живота в напрямку, поперечному довжині пальпованого органа. У момент ковзання пальців по поверхні нерухомого фіксованого органа або коли під час дихання орган виконує рухи, які відчуваються нерухомими пальцями, створюються сприятливі умови для пальпації і для визначення положення, форми, величини, консистенції, стану стінок і поверхні досліджуваного органа або його частини.

Для правильного проведення глибокої ковзної методичної пальпації за В.П. Образцовим необхідно виконати чотири моменти. Перший момент полягає в правильному встановленні правої руки лікаря. Руку кладуть на ділянку пальпації так, щоб лінія краю кінчиків пальців містилася над органом, що його пальпують, і паралельно до його осі. Другий — у зміщенні шкірної складки, що забезпечує вільне виконання першого ковзного руху під час четвертого моменту пальпації. Складки зміщуються в напрямку до обличчя хворого, крім випадків пальпації печінки й селезінки, де складки зміщуються в протилежному напрямку. Третій момент полягає в зануренні пальців руки в живіт до задньої черевної стінки. Пальці, що пальпують, повинні проникати в глибину черевної порожнини під час видиху з перервами під час вдиху. Занурюючися з кожним видихом у живіт, після 3—4 видихів вони досягають задньої стінки черевної порожнини. Четвертий момент — виконання глибоких ковзних рухів під час видиху (перший ковзний рух виконують у напрямку, протилежному до утвореної складки).

Під час пальпації печінки, селезінки, нирок усі моменти пальпації мають свої особливості, про що сказано у відповідних розділах.

Проведення глибокої пальпації живота має на меті розв’язання таких завдань: визначення величини, форми, положення, характеру поверхні, болючості і рухомості цих органів, а для порожнистих органів — також властивостей їхньої стінки і характеру вмісту їх; виявлення пухлин у черевній порожнині, визначення їх властивостей і зв’язку з тим чи тим органом.

Під час проведення глибокої ковзної пальпації живота треба враховувати такі обставини. Що більше розслаблена черевна стінка, то менше вона перешкоджає проникненню руки, що пальпує, до глибоко розташованих органів і тим

295

менше спотворюються дотикові відчуття. Тому хворий повинен перебувати в горизонтальному положенні з дещо зігнутими ногами в колінних і кульшових суглобах, з низько опущеною головою, дихати через рот рівно і спокійно.

Треба пам’ятати, що під час пальпації внутрішньочеревних органів через черевну стінку дотикові відчуття отримуються в тому разі, якщо щільність пальпованого органа більша від щільності середовища, через яке проводиться пальпація. Пропальпувати орган легше тоді, коли він лежить на щільній, твердій основі або може бути притиснутим до неї. Додаткові відчуття збільшуються в тому разі, коли консистенція досліджуваного органа змінюється під пальцями в момент пальпації.

У бічних частинах живота задня стінка черевної порожнини віддалена від руки, що досліджує, більше, ніж у середній частині. Тому розташовані у фланках висхідну і низхідну частини товстої кишки можна пропальпувати бімануально за методом В.Х. Василенка. При цьому задню стінку черевної порожнини наближують до руки, що пальпує, піднімаючи іншою поперекову ділянку.

Бімануальну пальпацію застосовують для дослідження нирок, печінки, селезінки, внутрішніх статевих органів у жінок. Створюється можливість охопити орган обома руками і визначити його величину, форму, консистенцію, властивості поверхні, рухомість.

Глибоку пальпацію органів черевної порожнини проводять у певній послідовності, запропонованій М.Д. Стражеском. Спочатку досліджують сигмоподібну ободову кишку, потім сліпу, червоподібний відросток, кінцевий відрізок клубової кишки, поперечну ободову кишку, потім шлунок (велику кривизну і пілоричний відділ), печінку, жовчний міхур, підшлункову залозу, селезінку й нирки. За даними М.Д. Стражеска, сигмоподібна ободова кишка пальпується у 91 % здорових осіб, сліпа — у 79 %, кінцевий відрізок клубової кишки — у 75—80 %, червоподібний відросток — у 16 %, поперечна ободова — у 71 %; велика кривизна шлунка — у 50—60 %, воротар — у 20—25 %, край печінки — у 88 % здорових осіб. Підшлункова залоза, селезінка й нирки в нормі не пальпуються.

Різновидом глибокої пальпації є проникаюча пальпація, під час проведення якої верхівкою одного (великого, вказівного або середнього) чи верхівками двох-трьох вертикально поставлених пальців поступово, але досить сильно тиснуть на чітко обмежену ділянку. Проникаючу пальпацію застосовують для визначення болючості в ділянках жовчного міхура та підшлункової залози.

Поштовхоподібну (балотуючу) пальпацію — своєрідний різновид глибокої пальпації — застосовують для промацування збільшеної печінки, а також великих пухлин черевної порожнини, у разі накопичення в ній рідини. Три або чотири випростаних і притиснутих один до одного пальці правої руки встановлюють на черевній стінці перпендикулярно до певної ділянки. Потім, не відводячи пальців від поверхні живота, роблять ними кілька коротких поштовхів, при цьому кінці пальців можуть торкнутися щільного тіла, що його намагаються виявити.

296

Перкусія

Перкусія живота. Під час перкусії живота здорової людини утворюються тимпанічний перкуторний звук. Тимпанічний звук над кишками більш високий, ніж над шлунком, однак перкуторно визначити між ними межу складно.

Легше визначити межу між цими органами і сусідніми безповітряними, наприклад між кишками і печінкою чи між шлунком і селезінкою. Обов’язковою умовою є виконання тихої перкусії, оскільки в разі застосування сильного удару в ділянці безповітряного органа повітря, що міститься в сусідніх повітряних органах, починає коливатися і заважає обмеженню ділянки тупого звуку.

У разі накопичення повітря в черевній порожнині (пневмоперитонеум) перкуторний звук стає голосним тимпанічним і абсолютно однаковим над усім животом. Повітря займає найвище положення між передньою поверхнею печінки і внутрішньою поверхнею нижніх ребер. Унаслідок цього зникає печінкова тупість, яку в нормі виявляють під час перкусії грудної клітки праворуч спереду в ділянці VII—Х ребер.

Рівномірний голосний тимпанічний звук утворюється над животом при метеоризмі. Як і при пневмоперитонеумі, так і при метеоризмі в міру збільшення кількості повітря в черевній порожнині чи кишках усе більше наростає напруження щільних елементів: у першому випадку — черевної стінки, у другому — стінок кишок. Унаслідок цього підвищується здатність їх до коливань і збільшується участь їх в утворенні тимпанічного перкуторного звуку.

Якщо вміст повітря (газів) у кишках зменшується або вони переповнюються рідкими чи твердими каловими масами, перкуторний звук стає притупленим.

Притуплений перкуторний звук може також утворюватися в осіб із дуже товстою черевною стінкою. У цьому разі перкуторний удар не проникає до кишок, заповнених газами.

Обмежені ділянки притуплення перкуторного звуку або ділянки повної тупості можуть спостерігатися над пухлинами або запальними інфільтратами черевної порожнини в тому разі, коли вони досить великих розмірів і розташовані близько до передньої черевної стінки. Визначити їх можна лише за допомогою дуже тихої перкусії, про що вже згадувалося. Глибоко розташовані пухлини, а також межі таких органів, як нирки, матка, визначити за допомогою перкусії неможливо.

Якщо в черевній порожнині є вільна рідина (ascites), під час перкусії живота утворюється тупий звук. Про перкусію як один із методів розпізнавання асциту описано в підрозділі «Огляд живота».

До перкусії належить спосіб дослідження за допомогою постукування певної ділянки тіла для визначення чутливості або болісності. Постукування проводять легкими уривчастими ударами стиснутої в кулак руки чи ліктьовим краєм кисті, верхівками одного або кількох пальців, а також перкуторним молоточком. Цей спосіб дослідження застосовують для визначення болючості в ділянці печінки

297

(прийом Ортнера), нирок (прийом Пастернацького), шлунка і дванадцятипалої кишки (прийом Менделя).

Аускультація

Значення аускультації живота для дослідження органів черевної порожнини незначне.

Шуми, що вислуховуються в черевній порожнині, виникають у порожнистих органах, заповнених газами і рідиною, тобто в шлунку і кишках під час переміщення їхнього вмісту. Сила шуму, зумовленого рухом рідини чи повітря, залежить від ступеня звуження ділянки, через яку вони проходять, та від швидкості руху їх. Сила шуму також залежить від в’язкості вмісту кишок. У цьому випадку шум посилюється відповідно до зменшення в’язкості вмісту.

Просвіт травного тракту, за винятком ділянок фізіологічного звуження, більш-менш рівномірний, а швидкість руху в’язкого вмісту, зумовлена перистальтикою шлунка і кишок, невелика. Тому шуми, які виникають у шлунку і кишках, не голосні й на відстані їх не чути.

Посилення кишкових шумів (голосне бурчання) може бути зумовлене звуженням у травному тракті, прискореним рухом кишкового вмісту в разі посиленої перистальтики кишок, більш рідким умістом кишок.

Голосне бурчання вислуховується в разі утворення звуження за ходом кишок. На силу шумів впливає прискорений рух кишкового вмісту, що є наслідком посиленої перистальтики відділів кишок, розташованих вище від ділянки звуження. Голосне бурчання також вислуховується у хворих із гострим запаленням слизової оболонки тонких кишок (ентерит). Воно зумовлене посиленою перистальтикою кишок, прискореним рухом кишкового вмісту. Кишковий уміст стає рідшим унаслідок утворення запального ексудату і зниження всмоктувальної функції кишок.

У осіб із лабільною нервовою системою голосне бурчання спостерігається і без патологічних змін у кишках. Воно зумовлене посиленою перистальтикою кишок, пов’язаною з порушенням вегетативної іннервації кишкових м’язів.

Важливе діагностичне значення має зникнення кишкових шумів над усім животом, що буває у разі паралічу кишкових м’язів у хворих із розлитим (дифузним) запаленням очеревини, а також при гострому панкреатиті.

Під час аускультації живота іноді вислуховується шум тертя очеревини. Виникає шум у разі запалення очеревини, яка вкриває органи черевної порожнини, унаслідок тертя її об парієтальну очеревину під час дихальних рухів цих органів. Найчастіше шум тертя очеревини вислуховується в разі запалення очеревини, що вкриває печінку (перигепатит), жовчний міхур (перихолецистит) і селезінку (периспленіт), коли запальні зрощення не перешкоджають дихальним рухам цих органів. Інколи шум тертя очеревини можна відчувати рукою, прикладеною до відповідної ділянки живота.

298

Парацентез живота

Парацентез (прокол) черевної стінки застосовують, коли в черевній порожнині накопичується значна кількість вільної рідини і проводять його з лікувальною та діагностичною метою. З лікувальною метою за допомогою проколу звільняють черевну порожнину від надмірної кількості асцитичної рідини, що обмежує функцію дихальної і серцево-судинної систем. Після видалення рідини стає доступною пальпація органів черевної порожнини.

Прокол черевної стінки виконують у положенні хворого сидячи. Щоб не поранити сечовий міхур, перед маніпуляцією хворий повинен спорожнити його. Прокол виконують троакаром уздовж білої лінії живота нижче від пупка (після попередньої новокаїнової анестезії), суворо дотримуючися правил асептики й антисептики. Троакар — порожниста трубка діаметром 3—4 мм, усередині якої є товстий мандрен (стилет), загострений кінець якого виходить назовні. Після проколу черевної стінки і потрапляння троакара в порожнину стилет виймають і з трубки починає витікати рідина, яку зазвичай збирають у відро, що стоїть між ногами хворого. Якщо потрібно видалити більшу кількість асцитичної рідини, живіт поступово, у міру зменшення рідини в черевній порожнині, стягують рушником. Це потрібно для запобігання переміщенню в судинне русло черевної порожнини значної частини циркулюючої крові, що може призвести до виникнення колапсу. Після закінчення евакуації рідини трубку троакара швидким рухом виймають із черевної порожнини, місце проколу змащують спиртовим розчином йоду і вкривають стерильною салфеткою, краї якої фіксують до стінки живота лейкопластиром.

Випітну рідину (100—200 мл), зібрану в чисту суху посудину, а за необхідності — у стерильну пробірку, передають до лабораторії для дослідження. Дослідження виконують за правилами і так само, як і дослідження плевральної рідини — визначають колір, густину, кількість білка, рівень активності α-амілази, проводять пробу Рівальта. Здійснюють також цитологічне дослідження рідини — визначають кількість і склад клітинних елементів крові, клітини злоякісного росту, туберкульозні палички тощо. Якщо необхідно, проводять посів рідини на бактеріологічні середовища.

У черевній порожнині може накопичуватися ексудат або транссудат. При гіпертензії в системі ворітної вени, що спостерігається при портальному цирозі печінки, тромбозі ворітної вени, у разі стиснення її пухлиною, а також при хронічній серцевій правошлуночковій недостатності, поширеному набряку (анасарка) ниркового походження та в разі довготривалого голодування (аліментарна дистрофія), у черевній порожнині накопичується транссудат. У хворих із запаленням очеревини, туберкульозним та раковим ураженням її, раком яєчників у черевній порожнині накопичується ексудат.

Геморагічний характер асцитичної рідини найчастіше спостерігається при злоякісних пухлинах, зокрема ракових метастазах очеревини, рідше — при туберкульозному перитоніті та геморагічних діатезах.

299

Жовте забарвлення рідини може бути при механічній і печінковій жовтяниці, у разі перфорації жовчного міхура, травм печінки.

Важливе діагностичне значення має виявлення пухлинних клітин із вираженим поліморфізмом у нативних препаратах осаду асцитичної рідини.

Лапароскопія

Лапароскопія (від грец. lapara — черевна порожнина, skopeo — оглядаю) — огляд черевної порожнини та її органів, особливо печінки і жовчного міхура, за допомогою спеціального прилада — лапароскопа. Лапароскоп (тверда трубка з оптичним пристроєм) уводять у черевну порожнину через невеликий отвір у передній стінці живота. Це дослідження необхідно проводити в хірургічній операційній. Окрім ендоскопії черевної порожнини за допомогою певного пристрою, передбаченого конструкцією лапароскопа, можна виконати прицільну біопсію органа.

Значення лапароскопії, а також інших методів дослідження органів черевної порожнини викладено в розділі «Органи травної системи».

ОРГАНИ ТРАВНО¯ СИСТЕМИ

СТРАВОХ²Д

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Розпитування

Скарги

Для діагностики захворювань стравоходу розпитування хворого має особливе значення. При патології стравоходу під час ковтання хворі можуть відчувати утруднене проходження їжі (дисфанія, dysphagia), біль за грудиною, а також можуть скаржитися на блювання, зригування, слинотечу, іноді гикавку. Найчастіше причиною дисфагії є органічне звуження стравоходу, зумовлене ахалазією, розвитком злоякісної пухлини, наявністю рубців, стисненням його ззовні пухлиною або збільшеними лімфатичними вузлами середостіння, аневризмою аорти, збільшеним серцем. Іноді дисфагія виникає й без органічних змін стравоходу, тобто має функціональний характер, що може бути зумовлено розладами нервово-м’язового апарату кардіальної частини шлунка, рідше — шийної частини стравоходу і ще рідше — його грудної частини. Періодична функціональна дисфагія іноді виникає у практично здорових емоційних осіб під час швидкого споживання їжі, пиття великими ковтками, вживання деяких сортів груш, плавленого сиру.

Уже під час ретельного розпитування хворого можна відрізнити функціональну дисфагію від органічної. Функціональна дисфагія часто виникає

300