учебники, методы / Яворський_Пропедевтика_внутрішньої

У жінок з’ясувати час появи першої менструації, перебіг наступних менструацій (періодичність, регулярність, кількість виділень, болючість), кількість і перебіг вагітностей, пологів, штучних і спонтанних абортів (викиднів). Крім того, жінок розпитують, чи не було в них мертвонароджених дітей, що часто спостерігається у хворих на сифіліс і токсоплазмоз, про годування дітей груддю, про час припинення менструацій та перебіг клімактеричного періоду.

Далі пацієнта розпитують про перенесені ним у минулому захворювання. Спершу довідуються про хвороби, які були в нього в дитинстві. Причому звертають увагу на такі захворювання, як рахіт, кір, дифтерія, скарлатина, кашлюк, запалення легень, туберкульоз, ревматизм. Наявність в анамнезі відомостей про ревматичні атаки може мати зв’язок із вадою серця, виявленою в дорослому віці. Після перенесеної дифтерії часто виникають ураження міокарда, а скарлатина іноді ускладнюється запаленням ниркових клубочків. Крім того, слід з’ясовують, які хвороби переніс пацієнт у зрілому віці, не беручи до уваги захворювання, з приводу якого він звернувся до лікаря. Зокрема розпитують про перенесені інфекційні хвороби (грип, ангіна, тиф, дизентерія, малярія тощо). Окремо запитати, чи не хворів опитуваний або хтось із членів його сім’ї на туберкульоз, захворювання, що передаються статевим шляхом, зокрема на сифіліс. Хворому ставлять також запитання щодо синдрому набутого імунного дефіциту (СНІДу), маючи на увазі як його самого, так і членів його сім’ї. Раніше перенесені хвороби можуть мати прямий зв’язок із нинішнім захворюванням, що дає змогу з’ясувати його причину. Зокрема, часта ангіна, спричинена стрептококовою інфекцією, може зумовлювати розвиток ревматизму і його наслідки — виникнення клапанних вад серця. Виявлення в анамнезі відомостей про ревматичні суглобові атаки (гострий біль і припухлість у ділянці суглобів, їх «летючість», гарячка) має значення для визначення походження вади серця, особливо в осіб похилого віку, коли треба диференціювати ревматичну ваду серця з атеросклеротичним ураженням клапанів серця. Повідомлення хворих про наявність у них ревматизму дає лікареві змогу припукати, що ця вада серця ревматичного походження. Загальновідомо, що хронічний гепатит і цироз печінки можуть розвинутися після перенесеного вірусного запалення печінки. Таким чином, наявність в анамнезі свідчень хворого про перенесений вірусний гепатит може мати певне значення для встановлення діагнозу нинішнього захворювання печінки (хронічного гепатиту, цирозу).

Хворий не завжди може назвати перенесені ним раніше захворювання, нерідко плутає діагнози. У такому разі його треба детально розпитати про ознаки хвороби, яку він переніс у минулому. Після того як лікар з’ясував ознаки перенесеного захворювання, він зможе з певною ймовірністю визначити діагноз того захворювання.

Потім лікар розпитує хворого про шкідливі звички та вплив інтоксикації: зловживання спиртними напоями, куріння, вживання наркотиків та інших токсичних речовин. Якщо хворий вживає спиртні напої, уточнити кількість їх та

21

якість (горілка, самогон, вино тощо). Важливо також з’ясувати, упродовж якого часу хворий їх уживає. Надмірне вживання спиртних напоїв може призвести до хронічного алкоголізму і розвитку таких захворювань, як цироз печінки, кардіоміопатія, біла гарячка. Необхідно з’ясувати, яку кількість цигарок хворий викурює впродовж дня, чи курить натще, уночі, як давно. Куріння є одним із чинників ризику розвитку ішемічної (коронарної) хвороби серця, хронічного бронхіту, раку легень. Щодо наркотиків необхідно з’ясувати, які з них (морфій, омнопон, опій, марихуана, героїн, кодеїн тощо) вживає хворий, у яких дозах, як давно тощо. Звикання до наркотиків (наркоманія) призводить до тяжких розладів психіки і функції внутрішніх органів. Нерідко наркомани хворіють на СНІД або є носіями вірусу цього захворювання; що може спричинити користування спільними нестерильними шприцами для введення наркотичних речовин.

Лікар повинен визначити спадковість хворого, тобто розпитати його про здоров’я найближчих родичів (батьків, рідних братів, сестер), причини їхньої смерті. Потім розпитати про дідусів і бабусь, а також сестер і братів батьків хворого. Такі відомості дають змогу виявити іноді генетичний зв’язок захворювання опитуваного з хворобами його предків. Такі захворювання, як гемофілія, деякі види гемолітичної анемії, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба (есенціальна артеріальна гіпертензія), шизофренія, можуть бути спадковими. Гемофілія належить до типово спадкових, генетично зумовлених хвороб. На гемофілію хворіють особи лише чоловічої статі, причому захворювання передається від діда до онуків (хлопців) через практично здорову доньку. Такі жінки, які передають цю спадкову хворобу своїм синам, але самі на неї не хворіють, називаються передавачами, або кондукторами. Існують захворювання, які характеризуються тим, що успадковується лише певна схильність до них (атеросклероз, гіпертонічна хвороба, подагра, ожиріння, жовчнокам’яна хвороба, ідіосинкразія тощо). Під впливом відповідних несприятливих чинників навколишнього середовища успадкована схильність до певної хвороби може зумовити її розвиток.

Крім того, має значення отримання від хворого відомостей про захворювання, на які нині хворіють (або перенесені раніше) члени сім’ї, або якими можна інфікуватися в умовах тісного контакту. До таких захворювань належать туберкульоз, сифіліс, СНІД.

Насамкінець збирають алергологічний анамнез. З’ясовують, чи не виникали у хворого в минулому алергійні реакції (кропив’янка, нудота, блювання, пронос, напади ядухи, анафілактичний шок) на медикаментозні засоби (антибіотики, сульфаніламідні препарати, анальгетики тощо), харчові продукти (яйця, суниці, ракоподібні тощо), такі зовнішні чинники, як запах квітів, сіна, холод, тепло, ультрафіолетові промені тощо.

Той, хто розпитує (лікар, студент), завжди повинен бути тактовним і делікатним у ставленні до хворих. Розпитувати про інтимні справи, інтимні епізоди життя хворого (хвороби, що передаються статевим шляхом, перебування в карних закладах) треба без зайвих свідків, зокрема за відсутності інших пацієнтів.

22

Об’єктивне дослідження. Після закінчення розпитування проводять об’єктивне дослідження нинішнього стану (status praesens) хворого. Його здійснюють за допомогою основних і допоміжних методів. До основних методів об’єктивного дослідження належать: 1) огляд; 2) пальпація; 3) перкусія (вистукування); 4) аускультація (вислуховування). Ці методи ще називаються фізичними, здійснюють їх за допомогою органів чуття (зору, дотику, слуху). Для цього дослідження не потрібна складна апаратура. Його можна провести в будь-яких умовах, а результати можуть стати важливими діагностичними критеріями. Лише після послідовного використання основних (фізичних) методів дослідження лікар може вирішити, які з багатьох додаткових (допоміжних) методів доцільно застосувати для цього хворого, щоб уточнити діагноз хвороби.

Розрізняють такі допоміжні методи дослідження: 1) різні вимірювання (термометрія, антропометрія тощо); 2) лабораторні дослідження сечі, крові, шлункового вмісту, жовчі, калу, харкотиння тощо; 3) інструментальні (X-променеве, ультрасонографічне, морфологічне, сканування, електрокардіографія, ендоскопія тощо). Для проведення допоміжних методів дослідження застосовують різні прилади, апарати, реактиви тощо. Допоміжні лабораторно-інструментальні методи дослідження, попри їх велике діагностичне значення, зазвичай застосовують після розпитування й обстеження хворого за допомогою фізичних методів.

Огляд. Об’єктивне дослідження хворого починають з його огляду. Огляд (inspectio) хворого проводять візуально без використання будь-яких приладів. Лікар або студент на підставі своїх зорових вражень під час ектоскопії (зовнішнього огляду) людини одержує об’єктивну інформацію про її загальний стан, будову тіла, загальний покрив тощо. Різні зміни зовнішності хворого нерідко бувають зумовлені патологічними процесами у внутрішніх органах. Тут варто згадати висловлювання відомого австрійського анатома Й. Гіртля (І. Hyrtl, 1811—1894): «Зовнішня форма є результатом внутрішньої будови, і за відомими зовнішніми даними можна судити про стан внутрішніх органів». Іноді вже під час першого погляду на хворого вдається виявити різні аномалії чи дефекти в будові тіла, порушення обміну речовин (ожиріння, виснаження), розлади ходи, постави, характерний вираз обличчя, інші ознаки, які значною мірою можуть допомогти у встановленні правильного діагнозу. Наприклад, значне зменшення маси тіла, широко розплющені очі, блискучі витрішкуваті очі, які рідко кліпають, «перелякане» обличчя і збільшення щитоподібної залози дають підставу припустити наявність Базедової хвороби (дифузний токсичний зоб). Інтенсивне жовтяничне забарвлення шкіри і склер із зеленкуватим відтінком і розчухування на шкірі найчастіше спостерігаються при механічній жовтяниці, причиною якої здебільшого є камені в загальній жовчній протоці або стиснення її ззовні пухлиною головки підшлункової залози.

Огляд роздягнутого хворого проводять систематично, за певним планом, при денному світлі. При електричному освітленні не завжди вдається виявити жовтяничне забарвлення шкіри й слизових оболонок. Повне оголення всіх частин тіла

23

хворого виключає ризик не помітити, наприклад, вузлової еритеми на гомілках, калиткової грижі чи збільшення яєчок у разі розвитку водянки або пухлини.

Виокремлюють загальний і детальний (місцевий) огляд. Під час загального огляду звертають увагу на загальний стан хворого, його положення та будову тіла тощо. Під детальним оглядом розуміють огляд частин і ділянок тіла — голови, обличчя, шиї, грудної клітки, живота, кінцівок.

Спочатку проводять загальний огляд хворого, під час якого визначають: 1) загальний стан; 2) стан свідомості й психічний стан; 3) положення тіла; 4) поставу й ходу; 5) зріст, окружність грудної клітки, талії, стегон; 6) масу тіла; 7) будову тіла, тип конституції; 8) стан шкіри й доступних для огляду слизових оболонок; 9) розвиток підшкірної жирової клітковини; 10) стан м’язової системи; 11) стан кісток і суглобів; 12) стан лімфатичних вузлів.

Загальний огляд. Від самого початку огляду лікар повинен оцінити загальний стан хворого, ураховуючи його фізичну активність, поведінку, притомність, положення тіла. Загальний стан хворого може бути: 1) задовільним; 2) середньої тяжкості; 3) тяжким; 4) дуже тяжким. Загальний стан хворого, що вільно рухається, веде активний спосіб життя, не потребує догляду за собою, у якого немає будь-яких порушень свідомості і розладів психіки, можна оцінити як задовільний. Такий загальний стан здебільшого спостерігається у хворих на хронічний гастрит, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки в стадії ремісії, а також при неврозі тощо. Загальний стан хворого на виразкову хворобу в період загострення, коли відчувається біль у надчеревній ділянці, наявні печія, нудота, іноді блювання, оцінюють як стан середньої тяжкості. Під час перебігу більшості інфекційних захворювань, що характеризуються гарячкою, розладами серцево-судинної діяльності, порушенням водно-електролітної рівноваги, загальний стан хворих стає тяжким. Такі хворі зазвичай прикуті до ліжка, потребують стороннього догляду. Тяжкий загальний стан спостерігається у хворих із тяжкими травмами, наприклад, із переломами хребта, кісток черепа, таза тощо. Коматозний стан, під час якого хворий повністю непритомний, зазвичай, призводить до дуже тяжкого стану. Такий загальний стан розвивається під час уремічної, діабетичної, печінкової, анемічної коми, а також у разі крововиливів у головний мозок та агонії. Бувають випадки, коли люди, які з різних причин удають із себе хворих (симулянти) або перебільшують свої страждання (аґраванти), лягають у постіль і справляють враження тяжкохворих. Отже, сам факт перебування в ліжку без урахування інших результатів дослідження не завжди може свідчити про тяжкий загальний стан пацієнта.

Стан притомності і психічний стан хворого. Крім ясної свідомості, коли хворий чітко відповідає на всі запитання й добре орієнтується в навколишньому середовищі, можуть бути різні розлади свідомості. Залежно від ступеня розладів розрізняють: ступор (ступорозний стан), сопор (сопорозний стан), кому (коматозний стан).

Ступор (stupor), або ступорозний стан, оглушення, остовпіння. При такому порушенні свідомості хворий перебуває переважно із розплющеними очима й

24

нерідко спрямованим в одну точку поглядом, на запитання відповідає зі значним запізненням або взагалі не реагує на звернення. Крім того порушується орієнтація в просторі й часі. Такий стан виникає у разі розладів мозкових функцій, які бувають унаслідок отруєння спиртними напоями, наркотичними речовинами, струсу головного мозку, після епілептичних судом, у разі кататонічної шизофренії.

Сопор (sopor), або сопорозний стан, отупіння, заціпеніння — стан сплячки, під час якої збережені всі рефлекси; із цього стану хворого можна вивести на короткий час, якщо його потрясти, поляскати по щоці, голосно звернутися до нього. Сопорозний стан спостерігається при запаленні мозку і мозкових оболон під час перебігу деяких інфекційних захворювань (висипний тиф), тяжких отруєнь (спиртними напоями, морфієм, снодійними засобами), у разі черепномозкової травми, у початковій стадії уремії та у разі тяжкої форми печінкової недостатності (гепатаргія). Виникнення сопору часто передує розвитку коми, а тому може розглядатися як прекоматозний стан.

Кома (соma), або коматозний стан, — глибока сплячка, характеризується повною непритомністю, втратою чутливості, зникненням рефлексів і глибокими розладами дихальної та серцево-судинної функцій. Залежно від патогенезу розрізняють різні види коматозного стану. Алкогольна кома (соma alcoholicum) розвивається внаслідок тяжкого отруєння спиртними напоями. Анемічна кома (coma anaemicum) може розвинутися в термінальній стадії нелікованої В12(фолієво)-дефіцитної анемії. Апоплексична кома (coma apoplecticum) виникає внаслідок крововиливу в мозок (геморагічний інсульт). Гіпоглікемічна кома (coma hypoglycaemicum) може виникнути у хворих на цукровий діабет як ускладнення під час лікування інсуліном: передозування препарату, недостатня кількість вуглеводів у їжі після його введення. Діабетична (кетонемічна) кома (соma diabeticum, ketonaemicum) розвивається як ускладнення у хворих на цукровий діабет, нелікованих або неправильно лікованих. Печінкова кома (соma hepaticum) виникає внаслідок печінкової недостатності під час розвитку гострої або підгострої дистрофії печінки, а також у термінальній стадії цирозу печінки. Уремічна кома (соma uraemicum) розвивається в разі гострих і хронічних захворювань нирок унаслідок ниркової недостатності.

Від перелічених порушень свідомості треба відрізняти зомління — стан запаморочення чи навіть короткочасної непритомності (syncope), зумовленої тимчасовою загальною анемізацією головного мозку.

Під час огляду потрібно оцінити психічний стан хворого: схвильованість, збудження, апатія, пригнічення. У деяких хворих, наприклад, у разі розвитку інфекційних захворювань (висипний і черевний тиф), пневмонії, а також у психічнохворих, хворих на алкоголізм, можуть з’являтися марення (син.: маріння, маячення, маячіння; розм.: верзіння, маячня) і галюцинації. Марення (delirium) — сукупність ідей, міркувань, що не відповідають дійсності, повністю оволодівають свідомістю хворого й не піддаються коригуванню переконанням

25

і поясненням. Прикладом марення може бути переконання, висновок хворого, що він зараз не в лікарні, а на вокзалі в очікуванні поїзда. Галюцинації (hallucinationes) — неправдиві відчуття (зорові, слухові, нюхові), що виникають без відповідного зовнішнього подразника і сприймаються хворим як щось реальне. Наприклад, хворий чує звуки музики або бачить певні предмети та істот, яких насправді довкола немає. Галюцинації переважно спостерігаються за наявності психічних захворювань, наприклад, у хворих на шизофренію. Вони можуть з’являтися у хворих на алкоголізм під час білої гарячки (delirium tremens) та при деяких інфекційних захворюваннях.

Амнезія — повне або часткове випадіння з пам’яті подій, фактів, явищ певного періоду життя або ж випадіння з пам’яті тієї чи іншої ситуації. Амнезія спостерігається у разі органічних змін головного мозку (черепно-мозкова травма, енцефаліт, атеросклероз судин головного мозку, хвороба Альцгеймера), гарячкових станів, тяжких інтоксикацій, у хворих із деякими формами шизофренії, після епілептичного нападу. Крім того, буває психогенна амнезія, наприклад, у разі тяжкого стресу, після гіпнотичного стану. Розрізняють різні форми амнезії, з якими студенти ознайомлюються під час вивчення психіатрії й неврології. Ось деякі з них. При ретроградній амнезії хворий не пам’ятає подій, що передували гострому періоду хвороби, черепно-мозковій травмі. При антероградній амнезії він не пам’ятає подій, що відбулися в певний час після гострого періоду хвороби, черепно-мозкової травми. При конградній амнезії хворий не пам’ятає, що було під час гострого періоду хвороби. У хворих на атеросклероз судин головного мозку з вираженою дисциркуляторною енцефалопатією трапляється фіксаційна амнезія, для якої характерне різке ослаблення або відсутність здатності запам’ятовувати нинішні події, але пам’ять на минулі (особливо давні) події і професійні навички збережені.

Положення тіла хворого. Розрізняють такі положення хворого: активне, пасивне і вимушене. Активне положення — хворий може ходити, сам себе обслуговувати, а перебуваючи в ліжку, у довільний спосіб змінювати положення свого тіла без сторонньої допомоги. Пасивне — хворий лежить нерухомо, не спроможний самостійно змінити положення свого тіла. Пасивне положення може бути зумовлене тяжким загальним станом хворого, зокрема непритомністю, тяжким пораненням, виснаженням. Вимушене положення — положення, яке полегшує страждання хворого. Вимушене положення сидячи спостерігається під час тяжкого нападу ядухи, зумовленого бронхіальною або серцевою астмою. Хворий зазвичай сидить, спираючись на спинку крісла або поклавши руки на коліна. У такому положенні в діяльність залучаються допоміжні дихальні м’язи і хворому стає легше дихати — таке вимушене положення називається ортопное (orthopnoё, від грец. orthos — прямий, pnoё — дихання). При крупозному запаленні легень, ексудативному плевриті, пневмотораксі пацієнти зазвичай лежать на ураженому боці, бо тоді здорова легеня може активніше брати участь в акті дихання. Хворі із захворюваннями серця, наприклад з клапанними вадами, намагаються лежати

26

на правому боці, бо на лівому боці в них з’являються неприємні відчуття (задишка, серцебиття). У вимушеному положенні напівсидячи чи сидячи перебувають хворі із розладами кровообігу. При цьому зменшуються застійні явища в легенях і головному мозку, частина крові переміщується в нижні кінцівки, зменшується кількість циркулюючої крові, унаслідок чого хворого менше турбує задишка, поліпшується його самопочуття. У разі накопичення рідини в перикардіальній порожнині, наприклад при випітному перикардиті, хворий зазвичай сидить, нахилившись уперед. Під час сильного болю в животі, зумовленого подразненням сонячного сплетення, наприклад внаслідок пенетрації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, пацієнт набуває положення сидячи, причому нахилившись уперед, притиснувши тулуб до колін. У такому положенні больові відчуття в черевній порожнині стихають, що зумовлено зменшенням тиснення на сонячне сплетення. Вимушене положення лежачи на животі характерне для хворих на туберкульоз хребта (туберкульозний спондиліт), рак підшлункової залози. Під час нападу гострого апендициту хворі нерідко лежать із зігнутою в кульшовому й колінному суглобах правою ногою, що зменшує біль у клубово-сліпокишковій (ілеоцекальній) ділянці живота. При запаленні мозкових оболонок хворий зазвичай лежить на боці, ноги зігнуті в стегнових і колінних суглобах і притиснуті до живота. Голова закинута назад унаслідок різкого скорочення і напруження м’язів шиї (положення тіла у вигляді знака запитання). Хворий на правець (tetanus) лежить на спині із закинутою назад головою і викривленим дозаду у вигляді дуги хребтом (opisthotonus, від грец. оpisthen — назад, tonos — напруженістю).

Постава і хода. Під час огляду також звертають увагу на поставу (статуру) і ходу пацієнта, які залежать від загального стану, розвитку й тонусу м’язів, органів статики, центральної нервової системи (ЦНС), професії. Постава — загальний вигляд людини в положенні стоячи. Пряма постава характерна для здорової людини, може бути і в тих хворих, у яких загальний стан задовільний. Млява постава, коли тулуб нахилений уперед, голова опущена, а руки звисають, вказує на значну фізичну слабість або депресію, що можуть бути наслідком певного захворювання. У хворих із ураженням хребта постава стає сутулою. Дуже типовою є постава хворого з анкілозивним спондилоартритом (хвороба Бехтерева) у пізній стадії. Відзначають виражену сутулість (згорбленість), витягнену вперед шию («поза прохача»). У разі значного накопичення вільної рідини в черевній порожнині верхня частина тіла хворого відхилена назад, а живіт випнутий уперед («горда» постава).

Хода здорової людини відзначається впевненістю, відповідною швидкістю і ритмічністю; причому рухи ніг, тулуба й рук цілком скоординовані. Повільна, утруднена хода, коли хворий ледь пересувається, повільно переставляючи ноги, може свідчити про значну загальну слабість, спричинену основним захворюванням. Хворий із геміпарезом (неповний параліч м’язів однієї половини тіла) унаслідок перенесеного мозкового інсульту ураженою нижньою кінцівкою виконує рух у вигляді півкола, не відриваючи п’яти від землі. За наявності захворювань

27

нижніх кінцівок (вивих, анкілоз) хворий кульгає, спираючись на палицю. При ураженнях кульшового суглоба або сідничного нерва пацієнт щадить хвору ногу й під час ходьби пересуває її вперед, повертаючи увесь таз без згинання ноги в кульшовому суглобі і робить подібний до поклону рух тулубом. Хитка, невпевнена хода спостерігається і при алкогольному сп’янінні, а також у хворих з ураженням слухового лабіринта, мозочка, з порушенням мозкового кровообігу та у хворих на розсіяний склероз. Спастична хода характерна для хворих, які перенесли запалення головного мозку. Качина хода малими кроками спостерігається у хворих із розм’якшенням кісток (остеомаляція), вивихом кульшових суглобів, міопатією (прогресивною м’язовою дистрофією). У хворих на спинну сухотку (tabes dorsalis) спостерігається атаксична (безладна) хода, зумовлена розладами координації довільних рухів нижніх кінцівок. Хода таких пацієнтів невпевнена. Під час ходіння вони надмірно піднімають ноги і викидають їх уперед (півняча хода). Щоб легше зберегти рівновагу, хворі широко розставляють ноги і ходять з опущеною головою, постійно контролюючи зором ґрунт під ногами. Хворий на спинну сухотку під час стояння із заплющеними очима і зсунутими докупи стопами хитається, а іноді може впасти (позитивний симптом Ромберга). З розвитком хвороби і наростанням атаксії хворий не спроможний ходити без сторонньої допомоги. Характерною є хода у хворих із синдромом Паркінсона, який найчастіше розвивається після перенесеного епідемічного енцефаліту і в разі розвитку атеросклерозу підкіркових артерій головного мозку. Хода хворого на паркінсонізм скута, руки під час ходіння не виконують звичайних рухів, часто наполовину зігнуті в ліктьових суглобах; перший крок хворий робить із деяким утрудненням, пересувається дрібними, досить швидкими кроками, а із виконанням поворотів виникають значні труднощі. Голова хворого нахилена вперед, тулуб зігнутий, відзначається тремтіння пальців рук, нерідко голови.

Зріст. Зріст людини визначають за допомогою ростоміра: дерев’яної платформи (стоїть на підлозі), вертикально поставленої планки із сантиметровими поділками та горизонтальної лінійки, що ковзає вгору і вниз по планці. Під час вимірювання зросту людина стає на платформу без взуття і, випрямившись, притулюється задньою поверхнею тіла до вимірювальної планки. На голову обстежуваного плавно опускають горизонтальну лінійку до зіткнення з тім’ям і відзначають поділку.

У дорослих чоловіків зріст коливається в межах 165—180 см, у жінок — 155—170 см. Довжина тіла в чоловіків високого зросту становить 173—190 см, у жінок — 161 см і більше. Середній зріст чоловіків — 165—172 см, жінок — 155— 160 см. Низький зріст чоловіків — менше за 165 см, жінок — менше за 155 см. Зріст у чоловіків нижчий ніж 130 см, а в жінок нижчий ніж 120 см вважається карликовим. Зріст вищий ніж 190 см вважається велетенським. Надмірна секреція гормону росту (соматотропіну) передньою часткою гіпофіза в молодому віці (до і під час статевого дозрівання) призводить до розвитку гігантизму, що характеризується пропорційним збільшенням росту всіх кісток скелета, особливо

28

кінцівок, та значним подовженням усього тіла (більше ніж 190 см). У разі гіперсекреції соматотропіну після закінчення періоду фізіологічного росту розвивається акромегалія: збільшуються надбрівні дуги, носові кістки, нижня щелепа, кисті, стопи, внутрішні органи. Акромегалія розвивається у 90 % хворих з аденомою гіпофіза, найчастіше еозинофільною, що виділяє надмірну кількість соматотропіну. Ненормально високий зріст спостерігається також у разі зниження функції статевих залоз — гіпогеніталізму, або євнухоїдизму. Чоловіки, яких кастрували до періоду статевого дозрівання, дуже високі на зріст, у них довгі нижні кінцівки, широкий таз, недорозвинуті статеві органи. У кастратів (євнухів) голова мала, адамове яблуко відсутнє, відзначається помітне відкладення жиру на сідницях і в ділянці грудей, шкіра на обличчі зморщена, волосся на обличчі (борода, вуса), тулубі, над лобковим підвищенням і в промежині відсутнє. У жінок рання кастрація (повне видалення яєчників), виконана до періоду статевої зрілості, призводить до високого зросту, значного розвитку підшкірної жирової клітковини, недостатнього розвитку грудних залоз і вторинних статевих ознак.

Карликовий зріст найчастіше спричинюється розладами функції ендокринних залоз, зокрема передньої частки гіпофіза або щитоподібної залози. Гіпофізарнa карликовість (гіпофізарний нанізм, гіпофізарна мікросомія), розвиток якої зумовлений недостатньою секрецією соматотропіну, характеризується нормальними пропорціями частин тіла («мініатюрна» людина, ліліпут). Шкіра таких карликів ніжна й тонка, підшкірна жирова клітковина й скелетні м’язи розвинуті слабо, статеві органи недорозвинуті, внутрішні органи малих розмірів, пропорційні зростові. Розумовий розвиток нормальний. Зниження функції щитоподібної залози з недостатністю тироїдних гормонів, що виникли в дитинстві, призводять до затримки фізичного й психічного розвитку. У таких осіб відзначаються карликовий зріст, непропорційний відносно тулуба й голови, короткі кінцівки, широкі з короткими пальцями кисті рук, широке з низьким чолом обличчя, глибокі очні западини, припухлі повіки, товстий язик, що не вміщується в роті, недорозвинуті статеві органи; шкіра стовщена, пружноеластична (мікседематозна), рухи сповільнені, помітні глибокі розлади психіки, що насамперед виражаються недоумством (кретинізмом). Хондродистрофія, що виникає на тлі природжених розладів внутрішньохрящового скостеніння, характеризується карликовим зростом (хондродистрофічна карликовість), непропорційно короткими кінцівками, відносно довгим тулубом і великою головою. У цих карликів м’язи розвинуті задовільно, статеві органи незмінені, інтелект не порушений.

За допомогою сантиметрової стрічки вимірюють окружність грудної клітки, талії, стегон.

Маса тіла. Масу тіла визначають зважуванням за допомогою медичних ваг (з точністю до 0,1 кг). Роблять це зранку натще після сечовипускання й випорожнення, босоніж. Для вивчення динаміки маси тіла повторні зважування проводять за цих самих умов і на одних і тих самих вагах. У різних країнах світу розроблено таблиці, формули й індекси для визначення нормальної («ідеальної») маси

29

тіла. Під час визначення нормальної маси тіла враховують зріст, окружність грудної клітки, вік, стать, конституцію тощо. Для визначення нормальної (належної) маси тіла найпростішою і найпоширенішою є формула Брока. За цією формулою нормальна маса тіла людини становить: зріст (у сантиметрах) – 100. Це правило застосовують до осіб зі зростом у межах від 155 до 165 см. Наприклад, якщо зріст становить 162 см, то нормальна маса тіла становить: 162 — 100 = 62 кг. Якщо ж зріст становить 166—175 см, віднімають 105, якщо 176—185 см, віднімають 110. Отже, нормальна маса тіла людини зі зростом 175 см повинна бути 70 кг (175 — 105 = 70), а в людини, зріст якої становить 185 см, — 75 кг (185 – 110 = 75). Під час визначення маси тіла за формулою Брока допускаються коливання в межах ±10 %. Таким чином, для людей із гіперстенічною будовою тіла нормальною можна вважати таку масу тіла, яка на 10 % перевищує цифру, одержану за допомогою формули. Для людей астенічної будови тіла нормальна маса тіла може бути на 10 % меншою від кінцевої цифри формули Брока. Збільшення маси тіла найчастіше спостерігають при ожирінні різного генезу і набряках. Зменшення маси тіла може бути зумовлене недостатнім харчуванням, розладами функції органів травлення, що супроводжуються частими блюванням і проносом, ендокринно-обмінними порушеннями (тиротоксикоз, цукровий і нецукровий діабет), злоякісними пухлинами, зменшенням набряків, тяжкими інтоксикаціями та інфекціями, деякими розладами нервової системи і психіки.

Будова тіла. Під час огляду хворого звертають увагу на його загальний стан (habitus) і будову тіла. Ці два поняття дуже близькі й тісно взаємопов’язані. Тому часто під словом habitus розуміють будову тіла. Вивчаючи будову тіла людини, вирізняють конституцію, зріст, масу тіла, розвиток м’язів. Будова тіла значною мірою зумовлена конституцією (від лат. constitutio — устрій), під якою розуміють сукупність успадкованих і набутих анатомічних і функціональних особливостей організму, що характеризують його реакції на вплив чинників навколишнього та внутрішнього середовища. Конституція організму людини не є чимось абсолютно незмінним, стабільним. Морфологічні й функціональні властивості організму впродовж життя людини можуть змінюватися під впливом екзогенних чинників (умови побуту, праці, харчування тощо). Отже, конституція характеризується певними динамічними процесами і для кожної людини є індивідуальною. Хоча кожній людині притаманна своя конституція, можна виокремити певні конституціональні типи людей.

За класифікацією Кречмера, розрізняють такі конституціональні типи людей: астенічний, атлетичний, пікнічний. За класифікацією Чорноруцького, якою користуються нині, також розрізняють три конституціональні типи: нормостенічний, астенічний і гіперстенічний. Нормостенічний тип (може відповідати атлетичному типу за класифікацією Кречмера) характеризується гармонійним пропорціональним розвитком усіх частин тіла. Череп людини-нормостеніка видовжений, шия середньої довжини, грудна клітка широка, надчеревний кут майже прямий, живіт овальної форми, пружний, злегка випнутий, плечі широкі,

30