учебники, методы / Яворський_Пропедевтика_внутрішньої

Загальні принципи лікування. Для лікування хворих на гіпертонічну хворобу застосовують комплексну терапію, у якій важливе значення мають урегулювання режиму праці й відпочинку, повноцінний сон, відповідна дієта з обмеженням споживання кухонної солі та рідини. Існує великий вибір гіпотензивних препаратів (сечогінні, β-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів, α-адреноблокатори, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту), які впливають на різні патогенні чинники гіпертонічної хвороби. Фармакотерапія хворих на гіпертонічну хворобу повинна бути диференційованою, систематичною, проводитися під ретельним контролем за показниками артеріального тиску. На ранніх стадіях хвороби достатньо ефективними є немедикаментозні методи лікування або застосування лише седативних засобів і транквілізаторів.

Симптоматична артеріальна гіпертензія. Окрім есенціальної артеріальної гіпертензії (гіпертонічної хвороби) підвищення артеріального тиску як один із симптомів спостерігається під час перебігу багатьох інших захворювань.

За етіологічним чинником виокремлюють такі основні види симптоматичної артеріальної гіпертензії:

І. Нефрогенна (ниркова) — розвивається при: 1) запальних ураженнях нирок (дифузний гломерулонефрит, пієлонефрит), ураженні нирок, спричиненому системним захворюванням сполучної тканини та нефропатією вагітних; 2) порушенні кровопостачання однієї або обох нирок (реноваскулярна або вазоренальна артеріальна гіпертензія), зумовленому вродженими звуженнями, гіпоплазією ниркових артерій, ангіомами; стенозуванням і облітерацією ниркових артерій, що розвиваються при атеросклерозі, кальцинозі, тромбозі, емболії, хворобі Такаясу, а також у разі стиснення ниркових артерій рубцями, гематомами, пухлинами тощо; 3) урологічних захворюваннях нирок і сечовивідних шляхів як уроджених (гіпоплазія нирок, полікістоз), так і набутих (пухлини).

II. Ендокринопатична — виникає внаслідок: 1) гормональноактивних пухлин гіпофіза (акромегалія, хвороба Іценка—Кушінга), кори надниркових залоз (первинний альдостеронізм, або синдром Кона), хромафінної тканини надниркових залоз (феохромоцитома), а також тривалого лікування кортикостероїдними гормонами у великих дозах; 2) дифузного токсичного зоба; 3) дисгормональних розладів у період клімаксу.

III. Ангіогенна (зумовлена ураженням аорти й великих судин), яка відзначається в разі: 1) коарктації аорти; 2) звуження сонних, хребтових і базилярних артерій.

IV. Неврогенна симптоматична артеріальна гіпертензія, спричинена ураженням головного мозку (енцефаліт, пухлини, крововиливи, ішемія мозку, травми черепа тощо).

V. Застійна артеріальна гіпертензія, що розвивається в осіб із вадами серця, ускладненими серцевою недостатністю.

VI. Гемодинамічна артеріальна гіпертензія, яка виникає при атеросклерозі аорти й великих артерій та в разі недостатності аортальних клапанів.

281

Розділ VI ТРАВНА СИСТЕМА

МЕТОДИ ДОСЛ²ДЖЕННЯ

Скарги хворих, особливості об’єктивного обстеження і лабораторноінструментального дослідження травного тракту (стравоходу, шлунка, кишок), а також печінки, жовчного міхура, підшлункової залози наведено у відповідних частинах підрозділу «Органи травної системи».

Огляд

Огляд губ, порожнини рота. В усіх хворих без винятку й незалежно від скарг необхідно оглядати губи і порожнину рота. Зміни, виявлені під час огляду, можуть мати велике значення для встановлення діагнозу.

Запечені сухі губи, вкриті буруватими кірками, спостерігаються у хворих із тяжкими інфекційними хворобами, перебіг яких супроводжується значним підвищенням температури тіла. Синюшність (ціаноз) губ характерна для хворих із серцевими та легеневими недугами. Блідість губ, колір яких майже не відрізняється від забарвлення шкіри обличчя, може бути зумовлена недокрів’ям, що властиве для В12(фолієво)-дефіцитної та залізодефіцитної анемії і спостерігається після значних крововтрат.

У хворих на крупозну пневмонію, гостру респіраторну вірусну інфекцію, із харчовим отруєнням, після надмірної інсоляції на губах може з’явитися спочатку свербіж, а потім болюча везикулярна висипка — herpes labialis.

Тріщини в кутиках рота (заїда, анґулярний стоматит) нерідко свідчать про дефіцит в організмі вітаміну В2 (гіпорибофлавіноз), що буває при залізодефіцитній анемії, хронічному гепатиті, цирозі печінки, тиротоксикозі, хронічному ентероколіті, недоїданні, порушенні всмоктування в тонких кишках, алкоголізмі.

Дистрофічні зміни червоної облямівки губ зі зблідненням, лущенням, появою поперечних тріщин мають назву хейлозу або хейліту, якщо приєднуються ознаки запалення губ (почервоніння, набряк). Хейліт найчастіше супроводжує гіповітаміноз В2 або може бути наслідком хронічного травмування (облизування, кусання), кандидозного чи алергійного процесів.

Відсутність верхньогубного жолобка характерна для осіб, народжених від матері, яка зловживала до вагітності чи під час вагітності алкоголем (фетальний алкогольний синдром Джонса—Сміта).

Якщо у пацієнта постійно напіввідкритий рот, це вказує на утруднене дихання носом. Таке саме спостерігається у хворих на ідіотизм, кретинізм (уроджена

282

мікседема), а також при тяжкому стоматиті, коли хворі намагаються шляхом відкривання рота полегшити витікання слини, а шляхом вдихання повітря зменшити біль у роті. У хворих із паралічем лицевого нерва рот викривлений у неуражений бік, а в разі спроби хворого свистіти губи на паралізованому боці не повністю складаються.

Під час огляду ясен необхідно звернути увагу на рихлість і кровоточивість їх, причиною чого є цинга, гострий лейкоз, а також отруєння ртуттю й свинцем. Виразки на яснах (афти) спостерігаються у хворих на афтозний стоматит і кандидамікоз, спричинений побічним впливом антибіотиків.

Під час огляду порожнини рота на слизовій оболонці щік можна побачити плями Копліка, що є ранньою ознакою кору; молочницю (sооr) — білі бляшки, які розташовані поодиноко або злиті у великі плями. Молочниця може поширюватися на зів і стравохід. Бляшки утворені з лейкоцитів, злущеного епітелію і сітки переплетених ниток — міцелію гриба молочниці. Молочниця розвивається в ослаблених хворих, хворих на туберкульоз, злоякісні захворювання. При аддісоновій хворобі на слизовій оболонці щік утворюються буро-коричневі плями. Пігментні плями на губах, яснах, слизовій оболонці щік свідчать про синдром Пойтца—Єггерса (кишковий поліпоз із вогнищевою гіперпігментацією губ, слизової оболонки порожнини рота; мал. 113, кольорова вклейка).

Відсутність значної кількості зубів необхідно враховувати в разі виникнення низки хвороб травного тракту. Рання втрата багатьох зубів, легке розхитування їх можуть вказувати на наявність цукрового діабету, що підтверджується результатами дослідження крові й сечі. Діагностичне значення мають так звані зуби Гетчінсона. Так називають різці верхньої щелепи, розташовані таким чином, що лінія їхніх нижніх країв не горизонтальна, а увігнута всередину й увігнутістю відкрита донизу. Причиною цього є деформація верхньої щелепи, зумовлена вродженим сифілісом.

Огляд язика має важливе значення для розпізнавання хвороб (мал. 114, кольорова вклейка). Збільшення і стовщення язика спостерігаються в разі його запалення (глосит), а також у хворих на мікседему й акромегалію. Гладенький язик із слабко розвинутими сосочками часто спостерігається в осіб зі зниженою секрецією шлунка. Борозенчастий язик із добре розвинутими грубими сосочками може бути ознакою підвищеної секреції шлунка. Обкладений язик спостерігається у хворих з інфекційними захворюваннями, розвиток яких зумовлює значне підвищення температури тіла, а також у хворих на гострий і хронічний гастрит. Наліт на язиці утворений із змертвілого епітелію, скупчення лейкоцитів, бактерій і залишків їжі.

При інфекційних захворюваннях, які перебігають на тлі високої температури тіла, утворення нальоту спричинюють вилучення з раціону твердої їжі, яка в нормі механічно очищує язик, а також висушувальний вплив удихуваного через рот повітря.

Сухість язика може призвести до утворення на його слизовій оболонці тріщин, які кровоточать.

283

Утворення на язиці засохлих кірочок крові та коричнево-чорного нальоту характеризують так званий фулігінозний язик, що є ознакою вкрай тяжкого стану хворого (нерідко у хворих на черевний тиф).

Червоний язик спостерігається у хворих, які тривалий час уживали антибіотики, унаслідок чого розвинувся гіповітаміноз В (В2, В6, РР) і кандидамікоз травного тракту.

Зміна забарвлення язика може бути зумовлена нещодавно вжитими харчовими продуктами або лікарськими речовинами (шоколад, міцний чай, кольорові напої, карсил, активоване вугілля, акрихін).

Стовщення епітелію, тріщини з виразками по краях язика часто зумовлені тертям їх об гострі краї поламаних зубів або неправильно виготовлені зубні протези. Рубці від прикушування язика по його краях утворюються у хворих на епілепсію. Під час нападів хворий мимоволі прикушує язик.

Діагностичне значення має порушення рухливості язика. Дрібне тремтіння язика спостерігається у хворих на тиротоксикоз та алкоголізм. У хворих на геміплегію висунутий язик відхиляється вбік.

При деяких захворюваннях спостерігається характерна картина язика. У хворих на черевний тиф язик обкладений коричнево-чорним нальотом, однак його краї і кінчик залишаються червоними. У хворих на скарлатину, починаючи з 3—4-ї доби, язик інтенсивно-червоного забарвлення з помітно піднятими сосочками (малиновий язик). Подібний язик буває при хворобах печінки. Яскраво-червоний язик з пурпурним відтінком характерний для хворих на пелагру (РР-авітаміноз); чорний біля кореня язик — хворих на крупозну пневмонію або в разі вживання деяких антибіотиків.

У хворих на В12(фолієво)-дефіцитну анемію язик гладенький, без складок і сосочків, ніби лакований, інколи на ньому з’являються ерозії і тріщини. Хворі відчувають поколювання і печіння язика, що посилюються під час споживання їжі.

Огляд зіва має велике значення в діагностиці захворювань внутрішніх органів. Огляд потрібно проводити при доброму освітленні, натискаючи на корінь язика шпателем або ручкою ложки. Під час огляду необхідно звернути увагу на язичок, піднебінні мигдалики, стан задньої стінки глотки.

При геміплегії язичок відхилений у здоровий бік, у разі двобічного паралічу він мляво звисає донизу, що часто є наслідком перенесеної дифтерії. Унаслідок паралічу язичка голос стає гугнявим, а рідка їжа потрапляє з рота в ніс. Це відбувається внаслідок неповного розмежування носової порожнини з порожниною глотки під час розмови чи їди. Випинання задньої частини глотки може бути зумовлене утворенням заглоткового абсцесу.

Огляд піднебінних мигдаликів дає змогу виявити ангіну, що характеризується збільшенням їх, гіперемією слизової оболонки, утворенням дрібноточкового або плівкового сірого чи білого нальоту, болючістю під час ковтання і підвищенням температури тіла. Некротична ангіна зі смердючим запахом із рота може спостерігатися у хворих на гострий лейкоз та інші тяжкі захворювання

284

кровотворних органів. Неприємний запах із рота (foetor ex ore) характерний для хронічного запалення мигдаликів, карієсу зубів, пародонтозу, деяких захворювань стравоходу (ракова пухлина в стадії розпаду, дивертикул), а також абсцесу і гангрени легень.

Деяке діагностичне значення має і зміна голосу. Різке ослаблення голосу вказує на загальну слабість організму, що трапляється під час тяжких захворювань. Охриплість голосу спричинюють запалення голосових зв’язок та вкривання їх виразками або при пухлинах їх. У хворих на мікседему внаслідок набрякання голосових зв’язок голос також стає охриплим. Охриплість аж до повної втрати голосу (афонії) виникає внаслідок ураження поворотного нерва, що іннервує голосові зв’язки. Це буває в разі стиснення його пухлиною легені, збільшеним лівим передсердям, пухлинами середостіння, аневризмою аорти. Гугнявий голос спричинює розростан-

ня поліпів чи аденоїдів у носоглотковому просторі.

Огляд живота. Значення огляду ділянки живота як методу дослідження полягає в тому, що він за всієї його простоти й загальнодоступності відзначається дуже широкою інформативністю. Під час огляду живота необхідно звертати увагу на його форму, рухомість передньої черевної стінки в процесі дихання, помітні перистальтичні рухи шлунка чи кишок, випинання певних ділянок, розширені вени.

Для опису локалізації патологічних відхилень виокремлюють кілька топографічних ділянок живота. Для цього передню поверхню живота за допомогою горизонтальних ліній ділять на три частини — верхню, середню і нижню (мал. 115). Верхня частина живота, або надчерев’я (epigastrium), знизу обмежена лінією, що з’єднує нижні краї обох десятих ребер; середня частина, або мезогастрій (mesogastrium), обмежена знизу лінією, яка з’єднує обидві передні верхні ості клубових кісток; нижня частина живота, або підчерев’я (hypogastrium), розташована безпосередньо під мезогастрієм.

285

Кожну частину живота ділять вертикальними лініями, що проходять через лобковий горб, далі по зовнішньому краю прямого м’яза живота з обох боків, на три ділянки.

Отже, у надчеревній ділянці з боків розташовані дві підреберні ділянки — права й ліва (regio hypochondriaca dextra et sinistra), а між ними всередині міститься надчеревна ділянка (regio epigastrica).

Умезогастрії з обох боків лежать бічні ділянки (regio lateralis dextra et sinistra),

усередині між ними є пупкова ділянка (regio umbilicalis).

Підчерев’я з обох боків має праву і ліву здухвинно-пахвинні ділянки (regio ilioinguinalis dextra et sinistra), між якими розташована надлобкова ділянка (regio suprapubica).

Форма живота. У здорової людини живіт дещо випнутий, права і ліва половини симетричні, пупок дещо втягнутий.

Залежно від конституціональної будови тіла в нормі випинання живота більше виражене в гіперстеніків, менше в астеніків. У астеніків живіт може бути навіть втягнутим.

Зміна форми живота проявляється його збільшенням або зменшенням. Порушення симетричності зумовлене випинанням або западанням окремих ділянок живота.

Загальне збільшення живота спостерігається в разі ожиріння, коли в підшкірній жировій клітковині черевної стінки і в черевній порожнині відкладається надмірна кількість жиру. Збільшення живота буває за наявності набряку черевної стінки, метеоризму (накопичення газів у кишках), накопичення газів у черевній порожнині, наприклад, у разі перфорації стінки органа, який містить газ. До збільшення живота призводять асцит (накопичення в черевній порожнині запальної або застійної рідини), а також розвиток у черевній порожнині великих кіст (кіста яєчника чи підшлункової залози). Деяке збільшення живота спостерігається в разі опущення органів черевної порожнини в осіб з малою масою тіла і в’ялою черевною стінкою. Крім патологічного збільшення живота виокремлюють фізіологічне збільшення — у вагітних.

Уразі ожиріння живіт збільшується в середній частині. Черевна стінка буває стовщеною і нерівномірно щільною внаслідок утворення окремих жирових часточок, які можна пропальпувати. Пупок втягнутий. Під час перкусії такого живота нормальний тимпанічний звук стає притупленим.

Збільшення живота внаслідок набряку черевної стінки розпізнають за тістуватою консистенцією шкіри, на якій після натискання залишається ямка. Пупок втягнутий. Набряки розвиваються переважно на бічних і нижніх поверхнях живота.

Уразі здуття (метеоризму) живіт збільшується рівномірно, має форму півкола і не змінює своєї форми після набуття хворим положення стоячи після положення лежачи. Пупок може бути згладженим. Черевна стінка гладенька й напружена. Перкуторно визначають тимпанічний звук по всьому животу. Якщо

286

метеоризм виникає внаслідок механічних перепон для проходження газів (наприклад, звуження воротаря шлунка, пухлини кишок, спайки, непрохідність), то спочатку здуття живота може бути обмеженим, локалізуватися вище від звуження. Чим нижче розташована перепона тим більш поширеним є здуття живота. Якщо перепона розташована в прямій кишці, то метеоризм загальний.

Якщо перепона утворюється поступово, то м’язи кишок чи шлунка гіпертрофуються, а скорочення їх посилюється. Розширений шлунок чи петлі кишок щільніше прилягають до передньої черевної стінки і скорочення їх стає помітним (помітна перистальтика шлунка чи кишок). Помітні перистальтичні рухи виникають періодично і проявляються обмеженим здуттям живота. Відбувається ніби хвилеподібний рух, напрямок якого вказує на відділ травного тракту, в якому виникла перепона.

Якщо в людини мала маса тіла, то через тонку черевну стінку іноді видно нормальну перистальтику шлунка чи кишок. Відрізнити фізіологічну перистальтику від патологічної можна за такими ознаками: за наявності патологічної перистальтики під час пальпації петель кишок чи шлунка відзначають напруження їх стінок, яке зумовлене гіпертрофією останніх. Під час фізіологічної перистальтики цього не відзначається; під час патологічної перистальтики випинання черевної стінки більш виражене і чіткіше; патологічна перистальтика турбує хворих, спричинюючи біль; хворі характеризують її як «пересування кулаків» у животі. Якщо м’язи шлунка чи кишок «перевтомлюються», то зовні помітна перистальтика зникає, а виникає паралітичний стан кишок. Такий самий паралітичний стан кишок виникає при гострому перитоніті, гострому панкреатиті. Через припинення руху кишкових петель розвивається загальне здуття кишок.

При цій патології (ileus paralyticus) під час аускультації живота нормальних кишкових шумів, які утворюються внаслідок пересування кишкового вмісту, не виявляють.

Метеоризм треба відрізняти від збільшення живота, спричиненого асцитом. У разі асциту живіт збільшується внаслідок накопичення в черевній порожнині значної кількості вільної рідини. Вільна рідина міститься переважно в бічних і нижніх ділянках живота, а форма живота змінюється залежно від зміни положення хворого, чого не буває при метеоризмі. Якщо хворий стоїть, то рідина збирається в нижніх відділах живота. Живіт при цьому нагадує наполовину заповнений мішок, який своєю нижньою частиною випинається допереду. У положенні хворого лежачи рідина розташовується внизу і з боків живота, у середній частині живіт стає пласким і набуває форми жаб’ячого. При значному асциті пупок випинається, чого не буває під час метеоризму. Під час перевертання хворого з боку на бік, рідина також переміщується. Якщо рідина обмежена (осумкована), що буває внаслідок запальних процесів у черевній порожнині, збільшення живота обмежується певною ділянкою.

Наявність у черевній порожнині вільної рідини підтверджують за допомогою перкусії живота. У положенні хворого стоячи рідина розміщується в нижніх

287

відділах живота, там і відзначається тупість. Вище від ділянки тупості перкуторно вислуховується тимпаніт. Це зумовлено тим, що на поверхні рідини розташовані петлі кишок, наповнені газом. Кишки в основному розміщені в передніх відділах черевної порожнини, і рівень рідини спереду нижчий, ніж з боків. Унаслідок цього у положенні хворого стоячи верхній рівень рідини (тупості) поступово підвищується від середини живота до боків, створюючи заокруглену ввігнуту лінію. У положенні лежачи на спині перкуторно тупість виявляють у бічних відділах живота; у середній частині навколо пупка перкуторно відзначають тимпанічний звук. Перкуторно визначити рідину в черевній порожнині можна лише тоді, коли кількість її становить не менше ніж 1,5—2 л. Меншу кількість рідини можна визначити, перкутуючи біля пупка в колінно-ліктьовому положенні хворого.

Якщо в черевній порожнині є хронічний запальний процес, зі зміною положення тіла хворого рідина може не переміщуватися. Зрощені між собою і з черевною стінкою петлі кишок можуть стати перепоною для вільного переміщення рідини.

Для діагностики асциту використовують метод визначення флуктуації (хиткості) рідини. Лікар розміщує долоню лівої руки на бічну поверхню правої половини живота пацієнта, пальцями правої руки наносить короткі слабкі удари по бічній поверхні лівої (протилежної) половини живота. Якщо в черевній порожнині є вільна рідина, ліва рука завдає поштовхи внаслідок коливання рідини (мал. 116). Через наявність у кишках рідини й газу, що є нормою, флуктуація не передається. Для її передачі мають бути три умови: 1) значна маса середовища, що проводить поштовхи; 2) незначна втрата енергії поштовхів у самому середовищі внаслідок внутрішнього тертя; 3) відсутність перепон для проведення поштовхів у одному напрямку. Усі ці умови мають значення лише в разі накопичення в черевній порожнині великої кількості однорідної рідини. Різна консистенція ка-

лових мас і наявність газів у кишках не відповідають цим умовам. Тому в нормі флуктуація не визначається. У разі сильного напруження черевної стінки під час ударів кінчиками пальців можуть виникати хвилеподібні поштовхи, що передаються на протилежний бік через передню черевну стінку і без наявності рідини. Для диференціальної діагностики між несправжньою (поверхневою) і справжньою (глибокою) флуктуацією помічнику лікаря або самому хворому потрібно покласти долоню або книжку ребром вертикально

288

вздовж середньої лінії живота і хвиля не поширюватиметься на другу половину черевної стінки, якщо в черевній порожнині немає вільної рідини.

Флуктуацію можна визначити і тоді, коли в черевній порожнині є обмежена (осумкована) рідина. У цьому разі долоню однієї руки та іншу руку, що зумовлює поштовхи, кладуть по краях ділянки, яка випинається і в якій передбачається рідина.

Наповнені рідиною кісти зумовлюють обмежене випинання живота. Проте деякі кісти, наприклад яєчників, можуть досягати великих розмірів і спричинювати дифузне збільшення всього живота. Під час перкусії живота над великими кістами відзначають флуктуацію і тупий звук, що також є характерним для асциту. Для проведення диференціальної діагностики потрібно враховувати таке. Рідина, що міститься в кісті, обмежена оболонкою і не так підпорядковується закону тяжіння, як рідина, що утворилася внаслідок асциту. У разі великої кісти форма живота частіше яйцеподібна з опуклістю в середній частині; зміна положення тіла мало впливає на форму живота; виходячи з таких самих причин, розташування тупого і тимпанічного звуку під час зміни положення тіла хворого мало змінюється. Кіста, фіксована на ніжці, зазвичай малорухома, а інколи й зовсім нерухома. Вона розташована в середній частині черевної порожнини, зміщуючи кишки в обидва боки. На відміну від того, як це буває при асциті, тупість у положенні хворого як стоячи, так і лежачи визначається посередині живота, а тимпанічний звук — по боках.

Збільшення окремих ділянок живота з порушенням його симетричності спостерігається в таких випадках: коли значно збільшуються окремі внутрішні органи черевної порожнини; коли в черевній порожнині і за очеревиною розвиваються пухлини значних розмірів; коли в черевній порожнині є обмежені (осумковані) ексудати; коли в черевній порожнині розвиваються абсцеси або запальні інфільтрати; коли вище від місця звуження розширюються окремі відділи травного тракту і виникають перепони для руху шлункового чи кишкового вмісту. Інколи до збільшення окремих ділянок живота призводить пухлина чи запальний інфільтрат, що виникли у товщі черевної стінки. Це буває також при грижах черевної стінки значної величини, пупкових або пахвинних грижах.

Улюдей з малою масою тіла, схильних до закрепів, інколи можна помітити горбисті випинання в ділянці сигмоподібної кишки, що зумовлено накопиченням у ній калових грудок. Ці випинання зникають після очищення кишок за допомогою очисної клізми. Випинання нижньої частини живота може спричинити переповнення сечового міхура внаслідок його парезу, у хворих із тяжкими інфекційними захворюваннями, при гіперплазії передміхурової залози, у хворих після операції. Під час перкусії над цими випинаннями відчувається тупий звук, який зникає після фізіологічного сечовипускання або спорожнення сечового міхура за допомогою катетера.

Уразі опущення внутрішніх органів (спланхноптоз, splanchnoptosis) збільшення живота найчіткішим є в положенні хворого стоячи. Збільшується пупкова

289

і пахвинна ділянки живота, останній звисає, ніби мішок, а в надчеревній ділянці живіт западає. На відміну від того, як це буває при асциті, перкуторно в ділянці випинання живота виявляють тимпанічний звук.

Спланхноптоз частіше спостерігається в осіб з малою масою тіла і тонкою в’ялою черевною стінкою. При цьому через передню черевну стінку можна іноді спостерігати перистальтику шлунка і кишок (помітна фізіологічна перистальтика).

Загальне западання живота. У хворих із западанням живота ємність черевної порожнини зменшена, а сам живіт набуває втягнутої човноподібної форми. Ця патологія трапляється в разі недостатнього надходження їжі в травний тракт (тривале голодування, різке звуження стравоходу, захворювання порожнини рота і глотки, що утруднює споживання їжі).

Загальне западання живота також спостерігається при патологічних станах, що супроводжуються частим і тривалим блюванням, проносом. Зокрема до цього призводять звуження воротаря, безперервне блювання вагітних, нервове блювання, а також хронічна дизентерія й аліментарна дистрофія, що перебігають із проносом. Западання живота зумовлює стоншення і млявість черевної стінки, що виникли внаслідок недостатнього харчування і зникнення жиру з черевної порожнини. Загальне западання живота також виникає в разі спастичного скорочення м’язів черевної стінки, а інколи і м’язів кишок. Це буває під час гострого менінгіту (найчастіше туберкульозного), нападів свинцевої кольки.

Западання окремих ділянок живота трапляється рідко. До западання живота в надчеревній ділянці призводить опущення шлунка.

Властивості черевної стінки. Під час огляду черевної стінки потрібно звертати увагу на різні висипання, які спостерігаються при деяких інфекційних захворюваннях (черевний і висипний тиф), грижі, а також на венозну сітку на шкірі живота та інші утворення.

Грижі локалізуються в різних ділянках живота (грижі білої лінії, пупкові, пахвинні). Часто грижі легше і чіткіше можна виявити в положенні хворого стоячи й особливо під час натужування. Дані, отримані під час огляду, повинні бути підтверджені за допомогою пальпації, що дає змогу виявити невеликі грижі. Післяопераційні грижі, що утворилися внаслідок рубцювання в м’язах черевного преса, найкраще виявляються під час набуття хворим без допомоги рук положення сидячи після положення лежачи. Внутрішньочеревний тиск, що підвищується при цьому, зумовлює випинання внутрішніх органів.

Венозна сітка на шкірі живота. В осіб із стоншеною стінкою живота

внижній його частині видно сітку тонких вен, які не виступають над рівнем шкіри. Це не є патологією. Важливе діагностичне значення має значне розгалуження сітки розширених підшкірних вен, що виступають над рівнем шкіри. Розширення вен виникає внаслідок утруднення течії крові і підвищення тиску

всистемі нижньої порожнистої і ворітної вен. Утруднення течії крові в системі нижньої порожнистої вени може бути зумовлене її тромбозом, тиском пухлини,

290