учебники, методы / Яворський_Пропедевтика_внутрішньої

ють, поступово пересуваючи палець по міжребровому проміжку в напрямку серця до появи притупленого звуку. Па-

лець залишають у тому положенні, під час якого було визначено притуплення перкуторного звуку, і вздовж зовнішнього краю пальця на шкірі роблять позначку дермографом правої межі відносної тупості серця. У нормі вона розташована на 1—1,5 см назовні від правого краю грудини.

Ліву межу відносної тупості серця визначають у тому самому міжребровому проміжку, у якому розташований верхівковий поштовх (у нормі — у п’ятому міжребровому проміжку ліворуч), оскільки останній утворюється лівим шлуночком і збігається з лівою межею відносної тупості серця. А тому спочатку пальпаторно віднаходять верхівковий поштовх, далі палець-плесиметр кладуть назовні (приблизно на 5 см) від нього паралельно до відзначуваної межі і перкутують по міжребровому проміжку в напрямку до грудини, до місця переходу ясного легеневого звуку в притуплений (мал. 50). Якщо верхівковий поштовх

151

не пальпується, перкусію лівої межі відносної тупості серця треба проводити у п’ятому міжребровому проміжку, починаючи від передньої пахвової лінії. У нормі ліва межа відносної тупості серця розташована у п’ятому міжребровому проміжку на 1—1,5 см досередини від лівої cерединно-ключичної лінії.

Верхню межу відносної тупості серця визначають уздовж лівої пригрудинної лінії. Палець-плесиметр розміщують паралельно до ребер (мал. 51), перкутують, починаючи від першого міжребрового проміжку, донизу. З появою притупленого перкуторного звуку дермографом роблять позначку вздовж верхнього краю пальця. У нормі верхня межа відносної тупості серця розташована на рівні нижнього краю III ребра, утворена конусом легеневої артерії і вушком лівого передсердя.

Після цього сантиметровою стрічкою вимірюють поперечник серця шляхом визначення відстані від крайніх точок правої і лівої меж відносної тупості серця до передньої серединної лінії тіла. У нормі відстань від правої межі відносної тупості

серця, визначеної зазвичай у четвертому міжребровому проміжку, до передньої серединної лінії становить 3—4 см, а відстань від лівої межі відносної тупості серця у п’ятому міжребровому проміжку до передньої серединної лінії тіла — 8—9 см. Сума цих двох показників визначає поперечник серця. У нормі він становить 11—13 см.

Визначення меж абсолютної тупості серця. Як зазначалося, для визначення меж абсолютної тупості серця застосовують тиху або найтихішу перкусію. Палець-плесиметр розміщують паралельно до попередньо виміряної межі відносної тупості серця і перкутують у напрямку до абсолютної тупості, тобто від притуплення перкуторного звуку до появи тупого звуку.

Послідовність перкусії та сама: спочатку віднаходять праву, далі ліву і нарешті верхню межу абсолютної тупості серця.

152

153

Мал. 55. Визначення ширини судинного пучка: а — праворуч; б — ліворуч

палець-плесиметр розташовують паралельно до грудини. З появою притупленого перкуторного звуку роблять позначку на краю пальця, поверненого до ясного легеневого звуку (мал. 55). У нормі права і ліва межа тупості судинного пучка збігаються з краями грудини, ширина судинного пучка становить 5—6 см.

Визначення конфігурації серця. Для визначення конфігурації серця, окрім вищезгаданих трьох точок, які дають уявлення про праву, ліву і верхню межу відносної тупості серця, та меж судинного пучка, необхідно додатково знайти межі відносної тупості серця в третьому міжребровому проміжку праворуч і в третьому й четвертому міжребрових проміжках ліворуч. Перкусію проводять у вказаних міжребрових проміжках за правилами визначення меж відносної тупості серця. Палець-плесиметр розміщують паралельно до визначуваної межі. Появу притупленого перкуторного звуку на шкірі обстежуваного помічають точками. Після сполучення всіх точок отримують правий і лівий контури відносної тупості серця (див. мал. 54).

Правий контур відносної тупості серця і судинного пучка утворений згори до верхнього краю ІІІ ребра верхньою порожнистою веною, нижче — правим передсердям. Лівий контур утворений згори лівою частиною дуги аорти, далі — легеневим стовбуром, на рівні ІІІ ребра — вушком лівого передсердя, нижче — лівим краєм лівого шлуночка.

Ділянка, обмежена контурами відносної тупості серця, називається силуетом серця. Форма силуету дає уявлення про конфігурацію серця. Нормальна конфігурація серця може змінюватися при захворюваннях, що супроводжуються збільшенням його відділів. Це проявляється, зокрема, зміною величини кута, утвореного у верхній частині лівого контуру серця судинним пучком і лівим шлуночком серця. Цей кут називається талією серця. У нормі талія серця нагадує тупий кут.

Серед патології серця розрізняють мітральну конфігурацію, що буває при мітральних вадах, коли збільшується ліве передсердя і ним виповнюється талія серця. Кут між судинним пучком і лівим краєм лівого шлуночка розгортається

154

тупості серця. Зміни меж відносної та абсолютної тупості серця залежать від висоти стояння діафрагми, збільшення

серця і змін у легенях. При цьому можуть виникати як зміщення меж відносної та абсолютної тупості серця, так і збільшення або зменшення площі відносної та абсолютної тупості серця.

Збільшення відносної тупості серця спостерігається в осіб із високим стоянням діафрагми (гіперстенічна конституція, вагітність, асцит, метеоризм), із більш горизонтальним положенням серця.

Унаслідок появи безповітряних ділянок

155

у легенях (запалення, туберкульоз, пухлина), якщо вони прилягають до серця, збільшуються розміри ділянки тупості, яка помилково може здатися серцевою.

Збільшення ділянки тупості серця часто зумовлене збільшенням самого серця. Насамперед воно зумовлюється розширенням (дилятацією) порожнин серця і лише незначною мірою залежить від гіпертрофії міокарда. При гіпертрофії міокарда товщина його стінок повинна збільшитися не менше ніж на 0,5 см, щоб її можна було визначити шляхом перкусії.

Збільшення окремих частин серця зумовлює зміни величини і конфігурації серця.

Зміщення правої межі відносної тупості серця назовні відбувається в разі розширення правого передсердя або правого шлуночка зі зміщенням правого передсердя. Це відбувається внаслідок звуження правого передсердно-шлуночкового отвору, недостатності тристулкового клапана, звуження вічка легеневої артерії, розвитку хронічного легеневого серця.

Зміщення лівої межі відносної тупості серця ліворуч відбувається в разі дилятації і гіпертрофії лівого шлуночка, що виникають унаслідок стійкого підвищення артеріального тиску у великому колі кровообігу, розвитку аортальних вад серця. Через те що лівий шлуночок збільшився, кут між ним і судинним пучком наближується до прямого (талія підкреслена, конфігурація аортальна).

Зміщення верхньої межі відносної тупості серця вгору відбувається в разі значного розширення лівого передсердя, що найчастіше виникає внаслідок звуження лівого передсердно-шлуночкового отвору і недостатності мітрального клапана. У цьому разі кут, що лежить між судинним пучком і лівим шлуночком, збільшується і згладжується (мітральна конфігурація).

У пізніх стадіях розвитку захворювань серця (клапанні вади серця, кардіосклероз, артеріальна гіпертензія), коли розвиваються явища застійної недостатності серця, межі ділянки відносної тупості розширюються в усі боки. У разі дуже значного їх розширення та збільшення розмірів серця говорять про соr bovinum («бичаче серце»).

Зменшення відносної тупості серця спостерігається в разі опущення діафрагми (астенічна будова тіла, ентероптоз, емфізема легень). При цьому серце набуває більш вертикального положення.

Зміни ділянки абсолютної тупості серця — її збільшення або зменшення і навіть зникнення — залежать переважно від змін у сусідніх органах, найчастіше легенях. До збільшення площі абсолютної тупості серця призводить зморщування передніх країв легень, накопичення рідини в перикарді (гідроперикард, ексудативний перикардит), об’ємні утворення ретрокардіального простору, дилятація правого шлуночка.

Зменшення площі абсолютної тупості серця виникає внаслідок емфіземи легень, під час нападу бронхіальної астми.

Розширення тупості серця в ділянці судинного пучка може спричинювати розвиток пухлин середостіння. При аневризмі аорти права межа відносної

156

тупості у другому міжребровому проміжку відсовується праворуч від краю грудини. Розширення легеневої артерії спричинює зміщення ліворуч межі судинного пучка у другому міжребровому проміжку.

Зміщення меж ділянок відносної та абсолютної тупості серця в разі незміненої величини і конфігурації серця може виникнути при патології органів дихання. Так, у хворих з однобічним значним гідротораксом або пневмотораксом межі серця зміщуються в протилежний (здоровий) бік. Зморщування легені або обтураційний ателектаз зумовлює зміщення серця в бік ураження.

Аускультація

Під час проведення аускультації серця необхідно дотримуватися низки методичних вказівок.

Положення хворого. Якщо стан хворого дозволяє, серце необхідно вислуховувати послідовно в різних положеннях: лежачи на спині, лежачи на лівому боці, стоячи та після фізичного навантаження (наприклад, після присідань). Це зумовлено тим, що деякі звуки можна вислухати належним чином лише в певному положенні хворого. Так, шуми, виникнення яких пов’язано з патологією мітрального клапана, краще вислуховуються в положенні лежачи на лівому боці, коли верхівка серця переміщується ближче до грудної стінки. Ураження клапанів аорти краще вислуховуються в положенні хворого стоячи.

Щоб усунути звукові явища з боку легень, які можуть утруднити оцінювання даних аускультації серця, вислуховування треба проводити із затримкою дихання. Для цього попросити хворого зробити глибокий вдих, повний видих і після цього затримати дихання в положенні видиху. Цей прийом особливо важливий для тих фахівців, які починають освоювати аускультацію серця. Оскільки затримка дихання не може бути тривалою, її потрібно повторити кілька разів під час послідовного вислуховування серця в різних його точках.

Під час аускультації серця лікар зазвичай стоїть праворуч від хворого, причому його положення має бути таким, щоб можна було вільно прикладати стетоскоп до ділянок вислуховування.

Опосередкована і безпосередня аускультація серця. Найзручнішим і загальноприйнятим способом вислуховування серця є опосередкована аускультація за допомогою стетоскопа або фонендоскопа. Проте деякі звукові явища з боку серця (III фізіологічний тон серця, ритм галопу) краще вислуховуються безпосередньо вухом, тому в певних випадках необхідно застосовувати як опосередковану, так і безпосередню аускультацію.

Місця (точки) вислуховування серця. Анатомічна будова серця відзначається тим, що всі отвори і клапани, які їх закривають, розташовані ближче до його основи і місця проекції клапанів на передню грудну стінку знаходяться дуже близько одне від одного (мал. 59, кольорова вклейка). Так, проекція мітрального клапана відповідає місцю прикріплення до грудини хряща III лівого

157

ребра, проекція тристулкового клапана розташована на грудині посередині відстані між місцями прикріплення до грудини хрящів III лівого і V правого ребер. Клапани аорти проектуються посередині грудини на рівні III ребрових хрящів, клапани легеневої артерії — у другому міжребровому проміжку ліворуч від краю грудини.

Природно, що така близькість розташування клапанів утруднює вислуховування кожного з них у місці проекції його на грудну клітку. Тому шляхом тривалих клінічних спостережень було визначено місця вислуховування, куди найліпше проводяться звуки, зумовлені коливаннями кожного з клапанів окремо (мал. 60, кольорова вклейка). Таким місцем вислуховування звукових явищ із мітрального клапана виявилася ділянка верхівки серця, тристулкового — нижня третина грудини біля основи мечоподібного відростка. Місце найліпшого вислуховування клапанів легеневої артерії збігається з фактичною їх проекцією, тобто у другому міжребровому проміжку ліворуч від грудини. Аортальні клапани найліпше вислуховуються у другому міжребровому проміжку праворуч від грудини. Звукові явища, зумовлені недостатністю клапанів аорти, додатково вислуховують ліворуч від груднини в місці прикріплення IV ребра — у точці Ерба, яку ще називають точкою Боткіна—Ерба.

Отже, найвіддаленішою від своєї проекції на грудну клітку є точка вислуховування мітрального клапана. Це пояснюється тим, що звукові явища, зумовлені функцією мітрального клапана, добре проводяться м’язом лівого шлуночка до верхівки серця, яка в систолу щільно прилягає до грудної клітки і таким чином сприяє кращому вислуховуванню звукових явищ із мітрального клапана саме в цій точці.

Під час вивчення звукових явищ, які виникають у серці, виявлено, що сприймання звуків залежить не тільки від близькості проекції клапанів, де виникають звукові коливання, а й від проведення тих коливань за течією крові і від прилягання до грудної стінки того відділу серця, у якому ті коливання утворюються.

Аускультацію серця проводять у такій послідовності: спочатку вислуховують мітральний клапан у ділянці верхівки серця (перша точка), далі переходять до вислуховування аортальних клапанів у другому міжребровому проміжку праворуч від грудини (друга точка), клапанів легеневої артерії — у другому міжребровому проміжку ліворуч від грудини (третя точка), тристулкового клапана — біля основи мечоподібного відростка (четверта точка) і нарешті стетоскоп або фонендоскоп ставлять у точку Ерба (п’ята точка) для додаткового вислуховування шуму регургітації, що виникає в разі недостатності аортальних клапанів. Аускультація серця в такій послідовності проводиться через те, що зменшується частота ураження клапанів: найчастіше уражується мітральний клапан, найрідше — тристулковий.

Тони серця. Робота серця супроводжується звуковими явищами, які сприймаються вухом під час аускультації і умовно називаються тонами серця. У нормі в здорових осіб в усіх точках вислуховуються два тони серця, відділені між

158

собою беззвучними паузами. І тон виникає в систолу шлуночків і тому називається систолічним. II тон виникає на початку діастоли шлуночків і називається діастолічним. Після І тону настає мала пауза, тривалість якої відповідає періоду зігнання крові зі шлуночків і становить 0,2 с. І тон разом із малою паузою відповідає систолі шлуночків. Щоб бути точнішим, на початку І тону кілька низькоамплітудних і низькочастотних звукових коливань зумовлені систолою передсердь, яка відбувається в діастолу шлуночків.

Після II тону настає велика пауза (її тривалість у середньому становить 0,35 с), під час якої кров із передсердь через передсердно-шлуночкові отвори надходить до шлуночків. У нормі це відбувається беззвучно, оскільки отвори достатньо широкі. II тон із наступною великою паузою (і кількома низькоамплітудними і низькочастотними звуковими коливаннями на початку І тону) відповідає діастолі шлуночків.

Механізм утворення тонів серця. І тон серця утворений із чотирьох компонентів. Найбільше значення має перший компонент — клапанний, основна суть якого полягає в тремтінні закритих передсердно-шлуночкових (атріовентрикулярних) клапанів у фазі ізометричного скорочення і меншою мірою — у закритті цих клапанів. Головна роль клапанів в утворенні І тону належить забезпеченню герметичності камер шлуночків для реалізації фази ізометричного скорочення, коли, власне, утворюється І тон. Виникнення другого компонента — м’язового зумовлене коливаннями міокарда в період ізометричного скорочення. На величину коливань клапанів і міокарда впливає швидкість скорочення шлуночків: чим швидше вони скорочуються, чим швидше підвищується внутрішньошлуночковий тиск, тим більшими є ці коливання, а, відповідно, й гучнішим І тон. Виникнення третього компонента — судинного зумовлене коливаннями початкових відділів аорти і легеневої артерії. Четвертий компонент — передсердний утворюється за рахунок коливань напруженого м’яза передсердь під час їх скорочення. Саме із цього компонента починається І тон, оскільки систола передсердь передує систолі шлуночків.

Хоча в утворенні І тону беруть участь чотири компоненти, у нормі він сприймається як один звук, бо наше вухо не спроможне відокремити їх один від одного. Усі компоненти, з яких складається І тон, реєструються на фонокардіограмі. Тривалість І тону становить 0,12—0,14 с.

II тон утворений із двох компонентів: 1) коливань, що виникають на початку діастоли під час закриття півмісяцевих клапанів аорти і легеневої артерії, — клапанний компонент; 2) коливань стінок початкових відділів названих судин — судинний компонент. Тривалість II тону становить 0,05—0,08 с.

Під час аускультації серця тони розрізняють за їх основними розпізнавальними ознаками. І тон вислуховується після великої паузи, він дещо довший і нижчий, ніж ІІ тон; сильніший на верхівці, слабший на основі серця; збігається з верхівковим поштовхом і пульсом на сонній артерії. II тон вислуховується після короткої паузи, він дещо коротший і вищий, ніж І тон; його найліпше чути над

159

основою серця, бо він виникає внаслідок змикання півмісяцевих клапанів аорти й легеневого стовбура. При патології серця, коли гучність тонів може змінитися, розрізнити І і II тони допомагають такі ознаки: І тон збігається з верхівковим поштовхом (якщо він пальпується) і з пульсом на сонній артерії.

Окрім описаних двох серцевих тонів, розрізняють також III і IV нормальні тони серця, які іноді вдається вислухати в дітей і в худорлявих осіб молодого віку.

Вважається, що виникнення ІІІ фізіологічного тону зумовлене коливаннями розслабленої стінки шлуночків під час їх швидкого пасивного наповнення кров’ю, що надходить із передсердь у діастолу серця. ІІІ тон виникає через 0,13— 0,15 с від початку ІІ тону.

IV тон називають передсердним, або пресистолічним. Його виникнення зумовлене вібрацією передсердь під час скорочення їх і коливаннями стінки шлуночків під час їх швидкого активного наповнення в момент скорочення передсердь (у фазі пресистоли).

ІІІ і IV тони мають низьку частоту коливань, вони тихі, у нормі рідко прослуховуються, але виявляються під час реєстрації фонокардіограми. Ці тони краще вислуховуються за допомогою безпосередньої аускультації. Виявлення ІІІ і IV тонів у осіб віком понад 30 років зазвичай свідчить про ураження міокарда.

Зміни тонів серця можуть характеризуватися ослабленням або посиленням одного чи двох його тонів, роздвоєнням або розщепленням їх, виникненням додаткових тонів.

Серцеві тони можуть посилюватися або послаблюватися, причому зміни можна відчути в усьому серці або на окремих його клапанах. На силу серцевих тонів впливають умови проведення звукових коливань. Зрозуміло, що для діагностики захворювань серця важливе значення має виявлення зміни тонів, зумовлених ураженням самого серця.

Ослаблення обох тонів серця може спостерігатися при ожирінні, у разі збільшення товщини передньої стінки грудної клітки (ожиріння, добре розвинені м’язи, набряк), а також при емфіземі легень, лівобічному ексудативному плевриті, гідротораксі, пневмотораксі. Якщо цих причин немає, ослаблення обох тонів серця найчастіше свідчить про ураження міокарда (міокардит, дистрофія міокарда, кардіоміопатія, кардіосклероз, інфаркт міокарда) і ексудативний перикардит.

Посилення обох тонів серця виникає в тому разі, коли поліпшується проведення звукових коливань (тонка грудна клітка, зморщування країв легень, відсунення серця до передньої грудної стінки пухлиною, що розташована в задньому середостінні), під час фізичного напруження, нервового збудження, при тиротоксикозі (дифузному токсичному зобі).

Зміни сили одного з тонів серця мають важливе значення для діагностики захворювань серця.

Ослаблення І тону над верхівкою виникає при клапанних вадах серця — недостатності мітрального та аортальних клапанів. У разі недостатності

160