учебники, методы / Яворський_Пропедевтика_внутрішньої

зловживання кавою, алкоголем, тютюном. Серцебиття може бути постійним або виникати раптово у вигляді нападів, наприклад пароксизмальної тахікардії.

Часто хворі скаржаться на відчуття перебоїв у роботі серця, які супроводжуються відчуттям завмирання, зупинення серця і пов’язані переважно з такими порушеннями серцевого ритму, як екстрасистолічна аритмія, синоаурикулярна та атріовентрикулярна блокада.

З особливою увагою потрібно ставитися до хворих, які скаржаться на біль у ділянці серця, що спостерігається під час перебігу різних захворювань. Він може бути спричинений порушенням коронарного кровообігу (найчастіше виникає при стенокардії або інфаркті міокарда), захворюваннями перикарда, особливо гострим сухим перикардитом, гострим міокардитом, вадами серця, ураженнями аорти. Проте нерідко хворі скаржаться на біль у ділянці серця або на біль у серці тоді, коли уражуються органи і тканини, що оточують серце, зокрема ребра (забиття, перелом, періостит, туберкульоз), міжреброві м’язи (міозит), міжреброві нерви (невралгія, неврит), плевра (плеврит).

Перебіг різних захворювань серця характеризується болем різного характеру, тому під час розпитування необхідно з’ясувати його точну локалізацію, місце іррадіації, причини й умови виникнення (фізичне або психоемоційне напруження, поява в стані спокою, під час сну), характер (кóлючий, стисний, пекучий, відчуття тяжкості за грудиною), тривалість, від чого минає (від зупинки під час ходьби, після вживання нітрогліцерину тощо). Часто спостерігають біль, зумовлений ішемією міокарда, що виникає внаслідок недостатності коронарного кровопостачання. Цей больовий синдром називається стенокардією. При стенокардії біль локалізується зазвичай за грудиною і (або) в проекції серця, іррадіює під ліву лопатку, у шию і ліву руку. Він переважно стисний або пекучий, виникнення пов’язане з фізичною працею, ходьбою, зокрема з підйомом угору, з хвилюванням. Біль триває упродовж 10—15 хв і припиняється або вираженість його зменшується через 1—2 хв після вживання нітрогліцерину.

На відміну від болю при стенокардії біль, що виникає при інфаркті міокарда, значно інтенсивніший, триваліший і не минає після вживання нітрогліцерину.

У хворих на міокардит біль постійного характеру зазвичай неінтенсивний, тупий, іноді посилюється під час фізичного навантаження. У хворих на перикардит біль локалізується посередині грудини або на всій ділянці серця, колючий або стріляючий, може бути тривалим (кілька діб) або з’являтися у вигляді нападів, посилюється під час руху, кашлю, навіть від натискання стетоскопом. Біль, пов’язаний з ураженням аорти (аорталгія), зазвичай локалізується за грудиною, постійний, не іррадіює.

Для неврозу найхарактернішою є локалізація болю на верхівці серця aбо частіше в лівій половині грудної клітки. Цей біль кóлючий або ниючий, часом тривалий (може не зникати впродовж годин і днів), посилюється внаслідок хвилювання, зникає переважно під час фізичного навантаження та супроводжується іншими проявами загального неврозу.

141

Хворих із захворюваннями серця може турбувати кашель, причиною якого є застій крові у малому колі кровообігу. При цьому зазвичай з’являється сухий кашель, іноді виділяється невелика кількість харкотиння. Сухий, часто надривний виникає у разі збільшення серця, переважно лівого передсердя, або за наявності аневризми аорти чи ексудативного перикардиту.

Кровохаркання при захворюваннях серця може бути спричинене зазвичай застоєм крові у малому колі кровообігу і виходом еритроцитів (per diаpedesin)

упросвіт альвеол із розтягнутих кров’ю капілярів, а також розривом дрібних судин бронхів. Найчастіше кровохаркання спостерігають у хворих зі стенозом лівого передсердно-шлуночкового (атріовентрикулярного) отвору і тромбоемболією легеневої артерії. У разі прориву аневризми аорти в дихальні шляхи виникає профузна кровотеча.

Набряки, як і задишка, — найчастіша скарга пацієнтів із захворюваннями серця в стадії декомпенсації. З’являються як симптом венозного застою у великому колі кровообігу і спочатку лише в другій половині дня, зазвичай увечері, на тильній поверхні стоп і в ділянці кісточок, а протягом ночі зникають. У разі прогресування серцевої недостатності набряки стають постійними, значними, спостерігається накопичення рідини в черевній порожнині, тому хворі скаржаться на тяжкість у животі й збільшення його розмірів. Особливо часто з’являється тяжкість, іноді й біль

уділянці правого підребер’я внаслідок застою в печінці і її збільшення. У зв’язку з порушенням кровообігу в черевній порожнині, крім названих ознак, у хворих можуть спостерігатися поганий апетит, нудота, блювання, здуття живота, розлади випорожнень, порушення функції нирок, зниження діурезу.

Біль голови (цефалгія) може бути проявом підвищення артеріального тиску. У разі ускладнення гіпертонічної хвороби — гіпертонічного кризу біль голови посилюється, супроводжується запамороченням, шумом у вухах, блюванням.

При захворюваннях серця (ендокардит, міокардит тощо) пацієнти скаржаться на підвищення температури тіла, частіше до субфебрильних цифр, але часом може бути й висока температура, яка супроводжує інфекційний ендокардит. Розпитуючи хворих, необхідно уточнювати, у який час доби підвищується температура тіла, чи супроводжується підвищення її ознобом, а зниження потовиділенням, як довго триває гарячка.

Окрім цих основних, найважливіших, скарг, хворі можуть повідомляти про швидку стомлюваність, загальну слабість, зниження працездатності, дратівливість, розлади сну.

Анамнез захворювання

Під час розпитування необхідно з’ясувати, коли з’явилися перші симптоми захворювання і безпосередню причину появи їх. Для цього треба поставити навідні запитання, оскільки хворий через свою необізнаність може не надавати значення важливим етіологічним чинникам. Крім того, необхідно з’ясувати

142

динаміку хвороби, яке застосовувалося лікування і як воно впливало на перебіг захворювання. Якщо були загострення хвороби, з’ясувати, чим вони були спричинені, який був їх перебіг, коли було останнє загострення.

Анамнез життя

Збираючи анамнез життя за загальноприйнятою схемою, особливу увагу необхідно приділити чинникам, які могли призвести до цього захворювання серцево-судинної системи або спричинити його виникнення. Тому потрібно отримати дані про перенесені захворювання, особливо такі, як часта ангіна, ревматизм, дифтерія, висипний тиф, цукровий діабет, сифіліс, які зазвичай спричинюють ураження серцево-судинної системи. Беруть до уваги вплив несприятливих виробничо-професійних і матеріально-побутових чинників (погані житлові умови, нервово-психічне перенапруження, професійні шкідливості, малорухливий спосіб життя, переїдання), шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, ін’єкційна наркоманія). Необхідно розпитати хворого про спадковість, оскільки відносно розвитку деяких серцево-судинних захворювань відзначають спадково-сімейну схильність (гіпертонічна хвороба, атеросклероз). У жінок важливо розпитати про перебіг вагітностей, пологів і клімактеричний період, оскільки часто саме в ці періоди вперше з’являються симптоми захворювань серцево-судинної системи.

Фізичні методи дослідження

Огляд

Під час загального огляду насамперед необхідно визначити тяжкість стану хворого. Звернути увагу на його положення. Хворі зі значною задишкою, зумовленою серцевою недостатністю, зазвичай не спроможні лежати горизонтально, а набувають вимушеного положення — напівсидячи, з піднятою верхньою половиною тулуба. У разі тяжкої стадії задишки хворі набувають вимушеного положення сидячи з опущеними вниз ногами — ортопное. У такій позі більша кількість крові затримується в судинах нижніх кінцівок, унаслідок чого знижується об’єм циркулюючої крові, дещо зменшується застій у малому колі кровообігу і поліпшується вентиляція легень. Окрім того, у положенні ортопное опускається діафрагма, а за наявності асциту зменшується тиснення на неї асцитичної рідини, що полегшує дихальні екскурсії легень і поліпшує газообмін.

Хворі на ексудативний перикардит зазвичай сидять, нахилившись уперед. Переважна більшість хворих з ураженням серця частіше лежать на правому боці, оскільки в положенні на лівому боці серце (особливо гіпертрофоване) ближче прилягає до передньої грудної стінки, що спричинює відчуття дискомфорту.

При різних захворюваннях серця змінюється колір шкіри. Найчастіше з’являється ціаноз — синюшне забарвлення шкіри (мал. 45, кольорова вклейка). Ціаноз зумовлений підвищенням у крові вмісту відновленого гемоглобіну

143

внаслідок надмірного поглинання кисню крові тканинами під час сповільнення кровотоку. У разі порушення кровообігу ціаноз найбільше виражений на губах, кінчику носа, вушних раковинах, на пальцях рук і ніг, тобто на найвіддаленіших від серця ділянках тіла, що має назву акроціаноз. Розвиток акроціанозу особливо характерний для мітрального стенозу. У тому разі, коли кисневе голодування виникає внаслідок недостатньої артеріалізації крові в малому колі кровообігу, ціаноз набуває поширеного характеру — центральний ціаноз — частіше спостерігається у хворих із захворюваннями легень. Ступінь вираженості ціанозу буває різним: від ледве помітної синюшності до темно-синього забарвлення. Особливо різкий ціаноз спостерігається у хворих із вродженими вадами серця зі скиданням крові справа наліво — так звані сині вади.

Ухворих з аортальними вадами шкіра і видимі слизові оболонки вирізняються вираженою блідістю. У хворих із затяжним інфекційним ендокардитом з’являється своєрідне забарвлення шкіри, яке порівнюють з кольором кави з молоком. У разі тяжкої недостатності кровообігу можна спостерігати жовтяничне забарвлення склер і шкіри.

Уразі недостатності кровообігу у хворих виникають набряки, про які свідчить утворення ямки після натискання пальцем на ділянку тіла (мал. 46, кольорова вклейка). З часом ямка поступово зникає. У ходячих пацієнтів набряки спочатку з’являються в ділянці кісточок, на тильній поверхні стоп, на гомілках. Якщо хворі перебувають на ліжковому режимі, набряки локалізуються в поперековій ділянці, на крижах. У разі вираженої недостатності кровообігу набряки можуть поширюватися на все тіло, при цьому набрякова рідина накопичується і

впорожнинах — плевральних (гідроторакс), черевній (асцит), у перикардіальній (гідроперикард). Такі поширені набряки називаються анасаркою. За наявності значних набряків, особливо на нижніх кінцівках, шкіра стає блідою, гладенькою, напруженою. Якщо набряки довготривалі, у шкірі відбуваються трофічні зміни, вона стає малоеластичною і внаслідок діапедезу еритроцитів із застійних судин набуває синюшно-коричневого забарвлення. У хворих із різко вираженими набряками в ділянці живота можуть з’являтися лінійні розтягнення, що нагадують рубці після вагітності, а на шкірі нижніх кінцівок утворюються дрібні тріщини, з яких просочується набрякова рідина, яка є дуже добрим середовищем для розвитку мікрофлори. Для визначення динаміки набряклості, окрім огляду, систематично контролюють масу тіла хворих і паралельно вираховують кількість випитої за добу рідини і виділеної сечі.

При деяких захворюваннях серцево-судинної системи часом можуть виникати місцеві набряки. Так, у разі стиснення верхньої порожнистої вени, наприклад у хворих на ексудативний перикардит або з аневризмою дуги аорти, можуть набрякати обличчя, шия, плечовий пояс — набряк у вигляді пелерини або так званий комір Стокса. При тромбофлебіті вен гомілки або стегна набрякає лише уражена кінцівка; розвиток тромбозу ворітної або печінкових вен призводить до асциту.

144

Необхідно звернути увагу на форму нігтів і кінцевих фаланг пальців рук. Пальці у вигляді барабанних паличок спостерігаються у хворих на затяжний інфекційний ендокардит і у хворих із деякими вродженими вадами серця. Крововиливи під нігтьові пластинки можуть свідчити про інфекційний ендокардит.

Огляд ділянки серця і периферичних судин. Під час огляду ділянки серця можна виявити серцевий горб — випинання грудної клітки, яке розвинулося унаслідок ексудативного гнійного перикардиту, збільшення розмірів правого шлуночка в дитячому віці за наявності ще податливих ребер.

Уп’ятому міжребровому проміжку зліва досередини від серединноключичної лінії в багатьох осіб без значного ожиріння можна бачити обмежену пульсацію, що спричинюється ударом верхівки серця об стінку грудної клітки

всистолу; це називається верхівковим поштовхом. При захворюваннях серця верхівковий поштовх може бути зміщеним, розширеним, посиленим, прискореним, неритмічним. Якщо в ділянці серця в систолу замість випинання спостерігається втягування грудної клітки, кажуть про від’ємний верхівковий поштовх. Іноді він відзначається у хворих на злипливий перикардит (у разі зрощення між собою обох листків перикарда й зовнішнього його листка зі стінкою грудної клітки). Від’ємний верхівковий поштовх може спостерігатися і в нормі, зазвичай у худорлявих осіб, у яких верхівка, що впирається в ребро, у систолу шлуночків віддаляється від грудної клітки, спричинюючи її обмежене втягнення.

Іноді під час огляду ліворуч від грудини між ІІІ і V ребрами відзначають досить поширену пульсацію, що називається серцевим поштовхом. Він зумовлений скороченням гіпертрофованого правого шлуночка, причому видно синхронну з ним пульсацію і у верхньому відділі надчеревної ділянки (надчеревна, або епігастральна, пульсація).

Удругому міжребровому проміжку праворуч від грудини можна помітити пульсацію аорти, яка з’являється або в разі її різкого розширення (аневризма висхідної частини і дуги аорти, недостатність аортальних клапанів), або в разі зморщування краю правої легені, що прикриває її. Зрідка внаслідок розвитку аневризми висхідної аорти можуть виникнути деструкція і стоншення ребер і грудини — тоді в цій ділянці виявляється еластична пульсуюча пухлина. Пульсацію в другому і третьому міжребрових проміжках ліворуч від грудини зумовлює розширення легеневого стовбура. Вона виникає у хворих із мітральним стенозом, при високій гіпертензії в малому колі кровообігу, у разі відкритої артеріальної протоки з великим скидом крові з аорти в легеневий стовбур та первинної легеневої гіпертензії. Пульсація, що визначається нижче (у третьому і четвертому міжребрових проміжках ліворуч від грудини) може бути спричинена аневризмою серця, що з’явилася після перенесеного інфаркту міокарда.

Для оцінювання стану серцево-судинної системи велике значення має огляд судин. Звивисті скроневі артерії, які різко виступають, спостерігаються у хворих на гіпертонічну хворобу й атеросклероз. Виступаюча і значно ущільнена болюча

145

скронева артерія вказує на наявність скроневого артеріїту (синдром Гортона– Маґата–Брауна). На шиї здорових осіб іноді можна помітити пульсацію сонних артерій, синхронну з верхівковим поштовхом. У хворих із недостатністю аортальних клапанів спостерігається виражена пульсація сонних артерій — «танок каротид», а також пульсація інших артерій: підключичних, плечових, променевих, аж до артеріол.

Пульсацію артеріол не зовсім правильно називають капілярним пульсом. Щоб виявити пульсацію артеріол, треба легенько натиснути на кінець нігтя так, щоб посередині нігтя утворилася невелика біла плямка; у разі аортальної недостатності ця ділянка поблідніння синхронно з фазами серцевої діяльності то збільшується, то зменшується. Так само може пульсувати пляма гіперемії, спричинена розтиранням шкіри, наприклад на лобі. Пульсація артеріол часом спостерігається у хворих на тиротоксичний зоб.

Дані огляду вен можуть вказувати на переповнення і розширення їх. Це спостерігається як при загальному венозному застою, так і при місцевих порушеннях відпливу крові з вен. Загальний венозний застій виникає внаслідок ураження правої половини серця, а також при захворюваннях, під час яких підвищується тиск у грудній клітці і утруднюється відплив венозної крові через порожнисті вени (ексудативний і констриктивний перикардит, емфізема легень, пневмосклероз тощо). У цьому разі шийні вени розширюються і набухають.

На шиї можна спостерігати пульсацію яремних вен — венний пульс. Діяльність серця зумовлює ритмічне сповільнення течії крові в яремній вені в систолу передсердь і прискорення — у діастолу (систоли шлуночків). Сповільнення течії крові призводить до деякого набухання вен на шиї, а прискорення — до спадання їх. Таким чином, під час систолічного розширення артерій яремні вени спадаються. Це нормальний фізіологічний, так званий негативний, венний пульс. У здорових осіб він мало помітний і стає більш вираженим при набуханні вен унаслідок застою в них крові.

У хворих із недостатністю тристулкового клапана в систолу шлуночків кров повертається з правого шлуночка в праве передсердя і затримує відтікання крові з порожнистих вен у передсердя, і вени набухають одночасно з появою артеріальної пульсової хвилі — це патологічний, так званий позитивний, венний пульс. Отже, останній є ознакою недостатності тристулкового клапана (органічної або відносної), але, крім того, може спостерігатися при миготливій аритмії з явищами серцевої недостатності, коли систоли передсердь фактично немає.

За венний пульс можуть бути помилково прийняті коливання яремних вен, спричинені пульсацією сонних артерій. У нечітких випадках під час притискання вени пальцем можна бачити, що такі коливання набухлого периферичного відрізка вени стають більш вираженими. У разі фізіологічного (негативного) венного пульсу пульсація цього відрізка вени припиняється. Пульсація сонної артерії зазвичай помітна досередини від грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, а назовні від сонної артерії спостерігається пульсація вени.

146

Набухлі і непульсуючі яремні вени характерні для ексудативного і констриктивного перикардиту.

Пальпація

147

Зміщення верхівкового поштовху вираженіше і частіше спостерігається в осіб астенічної будови тіла.

Стійкі зміщення верхівкового поштовху незалежно від положення тіла спостерігаються, якщо є зміни в серці або в органах, які оточують його. У разі гіпертрофії лівого шлуночка верхівковий поштовх зміщується ліворуч до передньої і навіть до середньої пахвової лінії й одночасно донизу. У хворих з аномалією положення серця — розміщення з правого боку (декстрокардія) — верхівковий поштовх визначається у п’ятому міжребровому проміжку, на 1—1,5 см досередини від правої серединно-ключичної лінії.

Захворювання органів дихання можуть призвести до значної зміни положення серця, а отже, і до верхівкового поштовху. У разі підвищення тиску в плевральній порожнині (випіт, пневмоторакс) серце і верхівковий поштовх зміщуються в здоровий бік, плевро-перикардіальні спайки і зморщені тканини легені (пневмофіброз, пневмоцироз) відтягують серце в бік ураження.

На положення верхівкового поштовху значно впливає положення діафрагми. У разі високого її стояння (вагітність, асцит, метеоризм, великі пухлини черевної порожнини) верхівковий поштовх зміщується догори і ліворуч, оскільки серце набуває горизонтального положення. У разі опущення діафрагми (після пологів, за наявності вісцероптозу) верхівковий поштовх зміщується донизу і праворуч. Пальпуючи верхівковий поштовх, визначають його параметри: ширину або площу, висоту, силу, резистентність. За ширину верхівкового поштовху вважають площу спричиненої ним пульсації грудної стінки: у нормі її діаметр становить 1,5—2 см. Верхівковий поштовх може бути розширеним або розлитим, а також звуженим, обмеженим. Найчастіше причиною розлитого верхівкового поштовху є збільшення розмірів серця, особливо лівого шлуночка. Проте розширення верхівкового поштовху часто зумовлене іншими, як фізіологічними, так і патологічними, причинами. Так, ширина верхівкового поштовху збільшується в разі щільнішого прилягання верхівки серця до грудної стінки, а також у разі тонкої грудної стінки, широких міжребрових проміжків, зміщення серця допереду пухлиною середостіння. Зменшення площі верхівкового поштовху спостерігається в разі ожиріння, вузьких міжребрових проміжків, низького стояння діафрагми, при емфіземі легень. При цьому верхівковий поштовх часто не вдається визначити зовсім.

Висотою верхівкового поштовху називають величину коливань грудної стінки в ділянці верхівки серця. За висотою розрізняють високий і низький верхівковий поштовх. Висота верхівкового поштовху зазвичай змінюється в одному напрямку з його шириною, проте не завжди пропорційно. Вона також залежить від сили скорочень серця, тому збільшується не тільки при гіпертрофії лівого шлуночка, а й у разі фізичного навантаження, хвилювання, гарячки, при тиротоксикозі.

Сила верхівкового поштовху вимірюється тим тиском, який він чинить на пальпуючі пальці. Сила верхівкового поштовху насамперед залежить від сили

148

скорочення лівого шлуночка, а також від товщини грудної стінки. Посилений верхівковий поштовх спостерігається у хворих з гіпертрофією лівого шлуночка.

Резистентність (щільність) верхівкового поштовху визначають величиною тиску, який необхідно надати пальпуючим пальцем на ділянку верхівкового поштовху, щоб його подолати. Поштовх називають резистентним, якщо палець, прикладений перпендикулярно до ділянки верхівкового поштовху, чітко піднімається навіть у разі відносно сильного натискування на грудну стінку.

При тяжкому міокардиті, дилятаційній кардіоміопатії резистентність верхівкового поштовху знижується і він відчувається м’яким. Гіпертрофія лівого шлуночка характеризується розлитим, високим, посиленим, резистентним верхівковим поштовхом. При значній гіпертрофії лівого шлуночка, яка поєднується з його розширенням, верхівка серця набуває конусоподібної форми і відчувається пальцями як щільний пружний купол (куполоподібний поштовх).

Пульсація аорти. У здорових осіб пульсацію аорти зазвичай не помітно, за рідкісним винятком (у осіб астенічної будови тіла, у яких широкі міжреброві проміжки). Пальпаторно можна визначити пульсацію аорти в разі її розширення; причому, якщо розширена висхідна частина, пульсація визначається праворуч від грудини в другому міжребровому проміжку, а в разі розширення дуги — у ділянці ручки грудини. У разі аневризми або значного розширення дуги аорти пульсація визначається в яремній ямці (загрудинна, або ретростернальна, пульсація). Іноді спостерігаються стоншення й обмежена деструкція (узура) ребер або грудини, спричинені натисканням розширеної аорти.

Пульсація в надчеревній ділянці може виникати з різних причин. У здорових худорлявих осіб з розслабленою черевною стінкою визначається пульсація незміненої черевної аорти. Виникнення надчеревної пульсації часто зумовлюється гіпертрофією правого шлуночка або пульсацією печінки. Надчеревна пульсація, зумовлена гіпертрофією правого шлуночка, зазвичай визначається під мечоподібним відростком і стає більше вираженою під час глибокого вдиху, тоді як пульсація, спричинена черевною аортою, локалізується дещо нижче і стає менше вираженою під час глибокого вдиху.

Пульсація печінки може бути справжньою і передатною. Справжня пульсація печінки (ще називається печінковим венним пульсом) спостерігається у хворих із недостатністю тристулкового клапана. У разі справжньої пульсації печінки відбувається зворотна течія крові з правого передсердя в нижню порожнисту вену і печінкові вени, а тому під час кожного серцевого скорочення печінка набухає. Передатна пульсація зумовлена передаванням скорочень серця.

Симптом систолічного або діастолічного тремтіння, який іноді не зовсім етично називають симптомом котячого муркотіння (франц. — fremissement cataire), є синхронним із роботою серця тремтіння грудної клітки, яке під час пальпації створює відчуття, що до певної міри нагадує муркотіння кота. Цей симптом має значення для діагностики вад серця, зумовлених стенозом клапанних отворів. Під час руху крові через звужені отвори виникають завихрення течії

149

і вібрація, що передається на грудну клітку. Для виявлення тремтіння долоню необхідно покласти на всі точки, у яких вислуховують серце. Тремтіння, що його визначають над верхівкою серця в діастолу, характерне для стенозу лівого передсердно-шлуночкового отвору. Наявність цього самого симптому, визначеного у другому міжребровому проміжку праворуч від грудини в систолу, свідчить про стеноз вічка аорти.

Перкусія

За допомогою методу перкусії визначають розміри, конфігурацію, положення серця й ширину судинного пучка. Серце є щільним м’язовим органом і під час перкусії створює тупий звук. Проте відомо, що передня поверхня серця частково прикрита легенями і тільки її невелика частина безпосередньо прилягає до грудної клітки. Природно, що під час перкусії ділянки серця, яка не прикрита легенями, виникає абсолютно тупий перкуторний звук — так звана абсолютна серцева тупість.

Під час перкусії над ділянкою серця, яка прикрита краями легень, виникає притуплений звук. Цю ділянку серця називають ділянкою відносної серцевої тупості. Таким чином, перкусія меж відносної тупості серця дає змогу визначити справжні межі серця, його розміри, тоді як визначення меж абсолютної тупості серця дає уявлення лише про ту ділянку серця, яка не прикрита легенями й утворена передньою стінкою правого шлуночка. Проводячи перкусію серця, необхідно дотримуватися певних правил. Положення хворого під час перкусії має бути вертикальним. Однак у хворих із тяжким станом перкусію серця проводять у горизонтальному положенні. У цьому разі необхідно враховувати, що розміри ділянки серцевої тупості в горизонтальному положенні дещо більші (приблизно на 15—20 %), ніж у вертикальному, що зумовлено вищим розташуванням діафрагми.

Положення лікаря під час перкусії серця повинно бути таким, щоб він міг правильно покласти палець-плесиметр на грудну клітку і щоб йому було зручно перкутувати. Під час перкусії серця палець-плесиметр щільно прикладають до грудної клітки і завжди паралельно до визначуваної межі. Сила перкуторного удару повинна бути різною залежно від конкретного завдання: у разі визначення межі відносної тупості серця перкуторний удар повинен бути середньої сили, у разі визначення межі абсолютної тупості серця застосовується тиха перкусія.

Визначаючи межу серця, завжди перкутують від ясного перкуторного звуку до більш тупого, тобто в напрямку від легень до серця. Позначають межу серця вздовж зовнішнього краю пальця-плесиметра, поверненого до ясного перкуторного звуку легень (з того боку пальця-плесиметра, звідки він переміщувався під час визначення цієї межі).

Визначення меж відносної тупості серця. Під межами відносної тупості серця розуміють найвіддаленіші точки серця справа, зліва, згори. Перкусію серця

150