учебники, методы / Яворський_Пропедевтика_внутрішньої

а б

Мал. 33. Визначення ширини верхівок легені (поля Креніга): а — медіального краю; б — латерального краю

(вниз) і досередини (вгору) до появи притупленого чи тупого звуку (мал. 33). Ширина полів Креніга коливається в широких межах (від 4 до 8 см). Звуження полів Креніга (менше ніж на 4 см) визначається в разі зморщування верхівок, наприклад при туберкульозному ураженні їх.

Визначення нижніх меж легень починають праворуч. Для цього вистукують згори по міжребрових проміжках, починаючи з другого, уздовж пригрудинної лінії, згодом — уздовж серединно-ключичної, передньої, середньої і задньої пахвової (мал. 34), лопаткової і прихребетної ліній. Визначення лівої нижньої

101

випітному плевриті і в разі накопичення в плевральній порожнині значної кількості рідини тимпаніт у просторі Траубе може зникати й утворюватися тупий звук (але за умови, якщо листки плеври не зрощені між собою).

У нормі межі легень розташовані так, як показано у табл. 1.

Межі легень, особливо нижні, часто можуть змінюватися як у фізіологічних, так і в патологічних умовах. Фізіологічне підвищення нижніх меж легень спостерігається у вагітних. У астеніків вони можуть бути розташовані на одне ребро нижче, а у гіперстеніків — вище.

Зміщення нижніх меж легень униз виявляється при таких захворюваннях легень, як емфізема, бронхіальна астма, угору — за наявності захворювань, які супроводжуються розростанням у легенях сполучної тканини, у разі зморщування їх (хронічні форми туберкульозу та інші процеси, що спричинюють фіброз легень). До зміщення нижніх меж легень також призводять скупчення рідини в плевральній порожнині, утворення плевральних зрощень, а також деякі захворювання органів черевної порожнини, які зумовлюють високе стояння діафрагми (це зазвичай не впливає на верхні межі легень).

У разі збільшення розмірів серця, наявності випоту в перикардіальній порожнині, великого збільшення лімфатичних вузлів середостіння межі легень можуть зміщуватися.

Визначення екскурсії (рухомості) нижніх країв легень проводять уздовж задньої пахвової або лопаткової лінії (мал. 35). Палець-плесиметр кладуть біля

102

Мал. 35. Визначення рухомості нижнього краю легень уздовж лопаткової лінії: а — на висоті глибокого вдиху; б — на висоті максимального видиху

позначки, зробленої дермографом під час попереднього визначення нижньої межі вздовж відповідної лінії. Хворому пропонують глибоко вдихнути і затримати дихання. Після цього знову визначають нижню межу легені і роблять позначку. Далі роблять те саме після глибокого видиху і затримки дихання. Рухомість нижніх країв легень можна визначати також і вздовж інших ліній. У здорових осіб рухомість нижніх країв легень у середньому становить 3—4 см на вдиху і 3—4 см на видиху (в сумі 6—8 см). У молодих фізично тренованих осіб ці показники можуть бути більшими. Зменшення екскурсії легеневих країв спостерігається при емфіземі легень і в разі плевральних зрощень. За наявності великої кількості рідини чи повітря рухомість нижнього легеневого краю відсутня.

Аускультація

Під час вислуховування легень відзначають дихальні шуми, які діляться на основні (везикулярне і бронхіальне дихання) та побічні, або додаткові (хрипи, крепітація і шум тертя плеври).

Аускультацію легень здійснюють за допомогою стетоскопа, фонендоскопа (опосередкована аускультація) або безпосередньо вухом (безпосередня аускультація). Вислуховування легень здійснюють у тих ділянках і вздовж тих самих ліній, що й порівняльна перкусія. Залежно від стану хворий може сидіти або лежати. Стетоскоп необхідно щільно прикласти до грудної клітки. Хворому пропонують дихати глибоко носом або трохи відкритим ротом. Основні дихальні шуми краще оцінюються під час середньої глибини дихання носом, а побічні — під час глибокого дихання відкритим ротом. Після кількох глибоких вдихів від гіпервентиляції і гіпероксії хворі відчувають запаморочення, тому періодично їм пропонують відпочити й дихати спокійно. У зв’язку з можливим

103

запамороченням від гіпервентиляції не рекомендується здійснювати аускультацію легень у положенні хворого стоячи.

Вислуховуючи дихальні шуми, необхідно звернути увагу на характер їх, силу, локалізацію й відношення до фази дихання.

Над легенями здорових осіб вислуховують везикулярне (альвеолярне) дихання, що виникає в альвеолах унаслідок коливання їх еластичних стінок під час надходження повітря в момент вдиху і меншою мірою під час спадання альвеол у момент видиху. Це м’який, так званий дмухаючий шум, який вислуховується впродовж усієї фази вдиху і в початковій третині видиху. Шум нагадує звук, який утворюється під час вимовляння букви «ф» і одночасного вдихання повітря. У нормі везикулярне дихання найкраще вислуховується на передній частині грудної клітки, у підлопаткових ділянках, дещо гірше його чути на верхівках і в нижніх відділах легень.

Везикулярне дихання може бути ослабленим або посиленим. Причини цих змін можуть бути фізіологічними і патологічними. Інколи дихальні шуми можуть бути відсутні.

Фізіологічне рівномірне ослаблення везикулярного дихання може спостерігатися в разі ожиріння та надмірного розвитку м’язів.

У дітей вислуховують посилене везикулярне дихання з чітким видихом — так зване пуерильне дихання (від лат. puer — хлопчик). Його утворення зумовлене тоншою грудною кліткою в дітей і кращою еластичністю альвеол та міжальвеолярних перегородок.

Патологічне ослаблення везикулярного дихання з обох боків вислуховується в разі втрати еластичності легеневої тканини і збільшення її повітряності (наприклад, при емфіземі легень). Ослаблення дихання може також бути в разі плевральних стовщень (спайок, рубців, що утворюються після перенесеного ексудативного плевриту); початкової стадії крупозної пневмонії (внаслідок запального набрякання альвеолярних стінок і зменшення амплітуди їх коливань під час вдиху); невеликої кількості рідини чи повітря в плевральній порожнині; закриття доступу повітря в певну ділянку легень (наприклад, стиснення бронха пухлиною); неможливості розширення альвеол під час дихання; значного ослаблення вдиху (запалення дихальних м’язів, міжребрових нервів, переломи ребер, різка адинамія хворого).

Якщо в плевральній порожнині є багато рідини (гідроторакс) чи повітря (пневмоторакс) або повністю закритий просвіт бронха (обтураційний ателектаз), дихання відсутнє.

Патологічне посилення везикулярного дихання може спостерігатися в разі звуження просвіту дрібних бронхів (запальний набряк слизової оболонки при бронхіті, бронхоспазм при бронхіальній астмі тощо). У цьому разі видих стає сильнішим і тривалішим. Посилене, грубе везикулярне дихання (більш високе з посиленням фази вдиху й видиху) називається «жорстке дихання». Воно може з’являтися в разі незначного ущільнення легень, різкого звуження

104

просвіту дрібних бронхів та бронхіол, зумовленого бронхітом. За своїм характером і походженням жорстке дихання наближається до так званого змішаного (везикулобронхіального) дихання. Везикулобронхіальне дихання (на вдиху вислуховується везикулярне дихання, на видиху — бронхіальне) прослуховується при вогнищевій пневмонії, пневмосклерозі, туберкульозному інфільтраті (якщо ділянки ущільнення розташовані глибоко).

Іноді може спостерігатися переривчасте (сакадоване) дихання. На вдиху воно поштовхоподібне (у вигляді окремих коротких вдихів) і виникає тоді, коли повітря надходить в альвеоли нерівномірно внаслідок слизу в дрібних бронхах, їх набряку. Переривчасте дихання також відзначається в разі нерівномірного скорочення дихальних м’язів (наприклад, під час охолодження), коли хворий тремтить, а також у разі захворювання м’язів тощо. Поява такого типу везикулярного дихання на обмеженій ділянці легені свідчить про утруднення проходження повітря через дрібні бронхи і бронхіоли в альвеоли і неодночасне їх розпрямлення (наприклад, на верхівках легень при туберкульозі). Переривчасте дихання буває і в здорових осіб.

Бронхіальне (ларинготрахеальне) дихання. Цей тип дихальних шумів утворюється в гортані під час проходження повітря через голосову щілину. Внаслідок виникнення завихрень повітря в цій ділянці створюється грубий шум, який вислуховується під час вдиху й видиху. Цей шум голосніший і триваліший під час видиху (голосова щілина на видиху вужча). Бронхіальне дихання нагадує звук, який утворюється під час вимовляння букви «х» відкритим ротом. У нормі бронхіальне дихання добре чути над гортанню, трахеєю і в місці проекції біфуркації трахеї на грудній клітці (у ділянці ручки грудини і місці сполучення її з тілом грудини, а також у міжлопатковому просторі на рівні III—IV грудних хребців). В інших місцях бронхіальне дихання в нормі не вислуховується, оскільки повітряна легеня приглушує цей шум.

Патологічне бронхіальне дихання вислуховують над легенями при захворюваннях, які супроводжуються ущільненням легеневої тканини (крупозна пневмонія, туберкульозний інфільтрат, інфаркт легені тощо), утворенням порожнин (туберкульозна каверна, звільнений від гною абсцес), стисненням легені (компресійний ателектаз), розвитком відкритого пневмотораксу (коли в плевральну порожнину відкривається бронх).

За наявності порожнини, яка розташована неглибоко і з’єднана з бронхом, унаслідок резонансу й наявності інфільтративного валу навколо каверни бронхіальне дихання добре проводиться. Якщо порожнина великих розмірів (5—6 см у діаметрі), розташована поверхнево, має гладенькі стінки і з’єднується з бронхом, то над нею можна почути особливе бронхіальне дихання — амфоричне (від грец. amphora — глечик із двома ручками й вузьким горлом). Воно відрізняється від звичайного бронхіального дихання музичним відтінком (порівняно тихий звук з участю високих обертонів, що виникають унаслідок резонансу порожнини). Амфоричне дихання можна легко відтворити, якщо дути над шийкою

105

порожньої пляшки. Інколи можна прослухати металеве дихання, яке відрізняється від амфоричного більшою висотою і більшою звучністю (нагадує звук від удару по металевих предметах). Трапляється при відкритому пневмотораксі. У разі звуження трахеї, великого бронха (рак бронха) бронхіальне дихання різко посилюється і має назву стенотичного дихання.

Побічні (додаткові) дихальні шуми — це хрипи (rhonchi), крепітація (crepitatio) і шум тертя плеври (affrictus pleurae).

Хрипи виникають у трахеї, бронхах і в порожнинах. Вони поділяються на сухі й вологі. Вислуховуються в обидві фази дихання.

Сухі хрипи (rhonchi sicci). Причиною виникнення сухих хрипів є звуження просвіту бронхів унаслідок запального набряку слизової оболонки або тотального спазму непосмугованих м’язів дрібних бронхів (напад бронхіальної астми), а також накопичення в бронхах в’язкого секрету, що також може звужувати їх просвіт. Усе це призводить до того, що під час дихання повітря проходить зі звуком. Залежно від того, у якому місці утворюються сухі хрипи, вони поділяються на високі (свистячі, дискантові — rhonchi sibilantes) і низькі (басові, гудучі, дзижчачі — rhonchi sonori). Свистячі хрипи утворюються в разі звуження дрібних бронхів або під час проходження повітря через вузький отвір у порожнину; басові — у разі коливання в’язкого харкотиння у великих бронхах.

Сухі хрипи можуть вислуховуватися над усією поверхнею легень (бронхіти, бронхіальна астма) або на обмеженій ділянці, що має важливіше діагностичне значення (туберкульозні каверни, пухлини, рубці тощо).

Інколи сухі хрипи чути на відстані (дистанційні хрипи) або їх можна відчути прикладеною до грудей долонею.

Вологі хрипи (rhonchi fluidi) утворюються в трахеї, бронхах і порожнинах легень за наявності в них рідкого секрету — ексудату, транссудату, крові. Проходження повітря крізь рідину спричинює утворення пухирців, які спливають на поверхню і лускають. Вологі хрипи називають ще пухирчастими.

Вологі хрипи виникають також у зв’язку зі злипанням і розлипанням бронхіол, що втратили свою пружність і на внутрішній поверхні вкриті липким випотом.

Залежно від калібру бронха, у якому виникають вологі хрипи, розрізняють дрібнопухирчасті (утворюються в дрібних бронхах і бронхіолах), середньопухирчасті (у бронхах середньої величини) і великопухирчасті (у великих бронхах, порожнинах і великих бронхоектазах) хрипи. Вислуховування великопухирчастих хрипів у верхніх відділах легень, де немає великих бронхів, може свідчити про наявність у легенях порожнини (туберкульозної каверни). Середньопухирчасті хрипи зазвичай вислуховуються при бронхіті. Наявність дрібнопухирчастих хрипів на обмеженій ділянці свідчить про запалення бронхіол (бронхіоліт), що супроводжується переважно втягненням у запальний процес альвеол (вогнищева пневмонія).

Залежно від характеру змін у легенях вологі хрипи можуть бути дзвінкими (консонуючими) і недзвінкими (неконсонуючими). Дзвінкі вологі хрипи

106

виникають у бронхах чи порожнинах, які оточені щільною легеневою тканиною. У гладкостінних кавернах дзвінкі хрипи виникають унаслідок резонансу в них. Під час вислуховування дзвінких хрипів створюється таке враження, ніби вони виникають поблизу вуха.

Поява дзвінких хрипів у нижніх відділах легень може свідчити про запалення легеневої тканини, що оточує бронхи, а у верхніх — про наявність туберкульозного інфільтрату або каверни. Інколи над великими кавернами на тлі амфоричного дихання дзвінкі хрипи можуть мати металевий відтінок.

Недзвінкі хрипи вислуховують при бронхіті, гострому набряку легень (повітряна легенева тканина заглушує вологі хрипи, утворені в бронхах).

Хрипи після кашлю можуть змінюватися — збільшуватися або зменшувати-

ся.

Інколи утворюється звук, що нагадує шум падаючої краплі (gutta cadens). Таке явище вислуховують над каверною або плевральною порожниною, у якій міститься рідина (гній), у разі зміни положення лежачи на положення сидячи, коли краплі рідини падають униз і стукають по поверхні ексудату.

Крепітація нагадує особливий тріск (crepitus — тріск), який виникає внаслідок розлипання склеєних випотом стінок альвеол під час наповнення їх повітрям у момент вдиху. Отже, на відміну від хрипів, крепітацію чути лише на висоті вдиху. Крепітація нагадує звук, який виникає під час розтирання пальцями пучка волосся біля вуха. Крепітація зазвичай спостерігається в разі запалення легеневої тканини при крупозній пневмонії початкової стадії (crepitatio indux) і кінцевої, тобто стадії завершення (crepitatio redux), а також у разі інфаркту легень, компресійного ателектазу. У разі появи в альвеолах більшої кількості секрету крепітація зникає.

Іноді крепітація може бути короткочасною, зникає після кількох глибоких дихальних рухів. Так, у осіб похилого віку, ослаблених, після тривалого перебування в ліжку під час перших вдихів може вислуховуватися ніжна крепітація переважно в нижніх відділах легень. Після глибокого дихання така крепітація може зникнути.

У хворих із тяжкими захворюваннями серцево-судинної системи в нижніх відділах легень з обох боків можна почути так звану застійну крепітацію.

Іноді відрізнити крепітацію від дрібнопухирчастих хрипів складно. Необхідно пам’ятати, що хрипи чути на вдиху й видиху, вони різноманітні, змінюються після кашлю (інколи можуть зникати); крепітацію чути лише на висоті вдиху, вона одноманітна, постійна (у разі запалення), після кашлю не змінюється.

Шум тертя плеври. У здорових осіб ковзання нутрощевого (вісцерального) листка плеври по внутрішній поверхні пристінкового (парієнтального) листка відбувається безшумно. Шум тертя плеври виникає в разі запалення плеври (сухого плевриту), коли вона вкривається фібрином і її поверхня стає нерівною, шорсткою, під час утворення ділянок інфільтрації, спайок, тяжів, висипання, а також у разі надмірної сухості плеври під час зневоднення організму (дизентерія, холера,

107

уремія). Він нагадує хруст снігу або звук, що утворюється тоді, коли поблизу вуха терти пальцем по тильній поверхні кисті. Шум тертя плеври переривчастий, вислуховується в обидві фази дихання; найкраще визначається в місцях більшої екскурсії легеневих країв (уздовж середньої, задньої пахвових і лопаткової ліній). Залежно від характеру плевральних змін шум тертя плеври може бути ніжним або грубим (інколи його можна відчути рукою під час пальпації грудної клітки).

Шум тертя плеври може нагадувати крепітацію або вологі хрипи. У диференціації допомагають такі ознаки: 1) після кашлю хрипи змінюють свій характер або на деякий час зовсім зникають, шум тертя плеври не змінюється; 2) під час натискування стетоскопом на грудну клітку шум тертя плеври посилюється, хрипи не змінюються; 3) крепітація вислуховується лише на висоті вдиху, шум тертя плеври чути як під час вдиху, так і під час видиху; 4) якщо запропонувати пацієнту затулити рот і ніс та робити дихальні рухи, втягувати і випинати живіт, то в такій ситуації можна вислухати лише шум тертя плеври, а інші побічні дихальні шуми виникати не можуть, оскільки повітря в дихальні шляхи не надходить.

Необхідно пам’ятати, що шум тертя плеври часто супроводжується болем під час дихання. У разі значного болю хворий може щадити дихання, шум тертя плеври може слабнути, зникати або ставати переривчастим (нагадувати сакадоване дихання).

При ураженні плеври, яка вкриває середостіння або розташована близько до серця, можна вислуховувати плевроперикардіальний шум. Його чути не лише під час дихання, але й синхронно з роботою серця (у систолу і в діастолу).

Часто шум тертя плеври зникає не тільки після одужання, а й у разі появи в плевральній порожнині рідини чи повітря. Після зникнення рідини чи повітря шум тертя плеври може виникати знову. Інколи він може зберігатися впродовж тривалого часу.

Іноді у хворих у разі одночасної появи в плевральній порожнині рідини і повітря (гідропневмоторакс) можна вислухати так званий шум плеску в грудній клітці, уперше описаний Гіппократом («succussio Hippocratis»). Для цього потрібно прикласти вухо до грудної клітки над місцем гідропневмотораксу і потрясти хворого. Іноді шум плеску може відчувати сам хворий (у разі різкої зміни положення тіла).

Бронхофонія (bronhophonia) — проведення голосу — визначають шляхом вислуховування шепітної мови. Фактично бронхофонія — той самий феномен, що й голосове тремтіння, тільки перший сприймається аускультативно, другий — пальпаторно. Під час дослідження бронхофонії можна користуватися й голосною мовою.

Якщо прикласти вухо чи фонендоскоп до грудної клітки і запропонувати обстежуваному вимовляти пошепки слова, що містять шиплячі звуки, то в здорових осіб чітко розрізнити ці слова не вдається. Наприклад, замість «чашка чаю» чути «ч-ш-ч». Якщо ж слова сприймаються чітко, це означає, що бронхофонія посилена.

108

Посилена бронхофонія, як і посилене голосове тремтіння, виникає в разі ущільнення легені, наявності в ній порожнини, компресійного ателектазу, відкритого пневмотораксу. Трапляються випадки, коли бронхіального дихання немає, а бронхофонія чи голосове тремтіння посилені (наприклад, у хворих, які дихають поверхнево).

Ослаблення чи відсутність бронхофонії спостерігається за наявності в плевральній порожнині рідини чи повітря, а також у разі обтураційного ателектазу.

Іноді виявляється вищий ступінь бронхофонії — грудна розмова (реctoriloquia). У цьому разі, коли хворий вимовляє слова голосно, виникає враження, що голос утворюється в грудях у місці вислуховування (наприклад, у хворих на цироз легені). Часом у разі бронхофонії можна спостерігати так званий феномен егофонії («голос кози»), коли вислуховується гугняво-деренчастий голос у зв’язку з тим, що бронхи то пропускають голос, то ні (наприклад, за наявності великих ексудатів, коли стискуються нехрящові бронхи).

Інструментальні й лабораторні методи дослідження

Х-променеве дослідження. З Х-променевих методів дослідження легень застосовують Х-променескопію, Х-променеграфію, бронхографію, томографію і флюорографію грудної клітки.

Х-променескопія легень — найпоширеніший метод дослідження, який дає змогу візуально виявити зміни прозорості легеневої тканини, ділянки ущільнення, порожнини в легенях, рідину або повітря в плевральній порожнині, плевральні спайки, а також визначити функцію діафрагми тощо.

Х-променеграфію застосовують для діагностики і реєстрації на плівці патологічних змін в органах дихання. За допомогою Х-променескопії деякі зміни в легенях можуть не виявлятися, наприклад, зміни, що відбуваються при міліарному туберкульозі легень. На Х-променеграмі вони стають добре помітними.

Бронхографію застосовують для Х-променеграфічного дослідження бронхового дерева шляхом уведення в бронхи контрастної речовини (для діагностики бронхоектазій, пухлин бронхів тощо). За контрастну речовину слугує йодоліпол.

Томографія — своєрідний метод Х-променеграфії, який дає змогу здійснювати Х-променеве дослідження легень на певній глибині. Так вдається виявити інфільтрати, новоутворення, інші патологічні зміни в глибоких шарах легень і чіткіше диференціювати їх.

Флюорографію як Х-променевий метод застосовують для масового профілактичного дослідження (під час диспансеризації населення) . За допомогою спеціального апарата — флюорографа виконують фотографічні знімки малого формату. Флюорографічне дослідження дає змогу відбирати певну групу людей для детальнішого Х-променевого дослідження.

Ендоскопічне дослідження. До ендоскопічних методів дослідження належать бронхоскопія і торакоскопія.

109

Бронхоскопія (бронхофіброскопія) — метод, який дає змогу за допомогою спеціального приладу — бронхоскопа (бронхофіброскопа) — здійснити огляд слизової оболонки трахеї і бронхів першого, другого й третього порядків. Бронхоскопію застосовують для діагностики ерозій, виразок, пухлин бронхів, проведення біопсії, а також для видалення сторонніх предметів, поліпів, лікування бронхоектазій (уведення в бронхи антибіотиків та інших лікарських препаратів). За допомогою бронхоскопа виконують також лазерну терапію (при бронхіальній астмі, хронічному обструктивному бронхіті, пневмонії тощо).

Торакоскопію здійснюють (після попередньої анестезії і накладання штучного пневмотораксу) спеціальним приладом — торакоскопом, щоб оглянути вісцеральну і парієтальну плевру (плевроскопія), провести біопсію, ліквідувати плевральні спайки тощо.

Плевральну пункцію виконують з діагностичною метою для визначення характеру плевральної рідини і з лікувальною метою (при ексудативному плевриті) для видалення рідини з плевральної порожнини й уведенням лікарських препаратів. Пункцію зазвичай виконують після попереднього оброблення ділянки шкіри антисептиком по задній пахвовій лінії в сьомому або восьмому міжребровому проміжку по верхньому краю нижчерозташованого ребра (по нижньому краю ребра проходить артерія, яку можна пошкодити). З діагностичною метою (для цитологічного й бактеріологічного дослідження) беруть 50—150 мл, з лікувальною 800—1200 мл рідини. Для цього використовують спеціальний шприц об’ємом 50 мл або апарат Потена. Отримана з плевральної порожнини рідина може бути запального (ексудат) або застійного (транссудат) походження.

Методи функціональної діагностики недостатності зовнішнього дихання

Для обстеження хворих, щоб виявити захворювання органів дихальної системи, велике значення мають методи функціональної діагностики, які дають змогу виявляти легеневу недостатність (ЛН) ще до появи клінічних симптомів, визначити її тип, особливості, стадію, простежити за змінами в динаміці під впливом лікування.

Серед численних показників, які характеризують функцію зовнішнього дихання, можна виокремити такі: 1) які відображують стан легеневої вентиляції; 2) які характеризують обмін газів (дифузію газів через альвеолокапілярну мембрану); 3) які визначають кінцевий результат функції системи зовнішнього дихання, тобто вміст вуглекислоти в крові хворого.

Показником легеневої вентиляції є об’єм легень, що його визначають методами спірометрії і спірографії.

За допомогою спірометра можна визначити дихальний об’єм (ДО), резервний об’єм (РО) вдиху (РОВд) і видиху (РОВид), життєву ємність легень (ЖЄЛ).

110