Пальпація

https://www.youtube.com/watch?v=PaYqlYHwbgs

Верхушечный толчок

Верхушечный толчок – ограниченная пульсация в 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от l. medioclavicularis sin, вызываемая ударом верхушки сердца о стенку грудной клетки в систолу. При заболеваниях сердца верхушечный толчок может быть смещенным, расширенным, усиленным, ускоренным, неритмичным.

Если в области сердца в систолу вместо выпячивания наблюдается втягивание грудной клетки, говорят об отрицательном верхушечном толчке.

Методика: положить ладонь основанием кисти на левый край грудины, пальцами к подмышечной области книзу от 4 ребра. У женщин предварительно отвести левую грудную железу вверх и вправо. Локализацию толчка оценить по левой нижней его точке. В 1/3 случаев верхушечный толчок может не выявляться (падает на ребро). Почувствовав толчок верхушки сердца, его локализацию уточняют пальпацией кончиками трех изогнутых пальцев, поставленных перпендикулярно поверхности грудной клетки в месте, где по передне был зафиксирован толчок (уточняющая пальпация). Если верховой толчок охватывает значительный участок, определяют его предел, ища крайнюю левую и нижнюю точку пульсирующего участка, которую и считают местом локализации верхового толчка

Пальпація верхівкового поштовху: а — орієнтовна; б, в — уточнювальна

Интерпретация
Хар-ка	Норма	Патология
Смещение (локализация)	в п’ятому міжребровому проміжку, на 1—1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії.	Внесердечные причины: со смещением самого сердца объёмным образованием в лёгких или средостении, жидкостью или газом в плевральной полости смещением сердца приподнятой диафрагмой в результате скопления в брюшной полости жидкости или газа;
		с увеличением (гипертрофией или дилатацией) желудочков: при увеличении левого желудочка верхушечный толчок смещается влево и вниз, иногда до шестого межреберья; при увеличении правого желудочка верхушечный толчок смещается также влево (правый желудочек оттесняет левый), однако смещения вниз не происходит.
Ширина, площадь – измеряется кол-вом пальцев необходимых для перекрытия толчка	діаметр становить 1,5—2 см (каждая фаланга пальцев 1-2см)	Увеличение площади верхушечного толчка более 3 см в диаметре служит признаком большой дилатации левого желудочка
		Розлитого верхівкового поштовху є збільшення розмірів серця, особливо лівого шлуночка.
		Ширина верхівкового поштовху збільшується в разі щільнішого прилягання верхівки серця до грудної стінки
		Зменшення площі верхівкового поштовху спостерігається в разі ожиріння, вузьких міжребрових проміжків, низького стояння діафрагми, при емфіземі легень.
Высота -- величину коливань грудної стінки в ділянці верхівки серця.	не высокий	Висота верхівкового поштовху зазвичай змінюється в одному напрямку з його шириною, проте не завжди пропорційно.
Сила -- вимірюється тим тиском, який він чинить на пальпуючі пальці.	умеренной	Посилений верхівковий поштовх спостерігається у хворих з гіпертрофією лівого шлуночка.
Резистентність	Поштовх називають резистентним, якщо палець, прикладений перпендикулярно до ділянки верхівкового поштовху, чітко піднімається навіть у разі відносно сильного натискування на грудну стінку.	При тяжкому міокардиті, дилятаційній кардіоміопатії резистентність верхівкового поштовху знижується і він відчувається м’яким.
		Гіпертрофія лівого шлуночка характеризується розлитим, високим, посиленим, резистентним верхівковим поштовхом. При значній гіпертрофії лівого шлуночка, яка поєднується з його розширенням, верхівка серця набуває конусоподібної форми і відчувається пальцями як щільний пружний купол (куполоподібний поштовх).

Сердечный толчок

Сердечный толчок -- ліворуч від грудини між ІІІ і V ребрами відзначають поширену пульсацію, що зумовлений скороченням гіпертрофованого правого шлуночка, причому видно синхронну з ним пульсацію і у верхньому відділі надчеревної ділянки (надчеревна, або епігастральна, пульсація).

Интерпретация: выявление выраженной гипертрофии правого желудочка. В норме -- не виден и пальпаторно его не определяют.

Методика: кладут руку между 3 и 5 ребрами слева от грудины

«Кошачье мурлыканье»

https://www.youtube.com/watch?v=nNr5O_t27Ug

Симптом систолічного або діастолічного тремтіння – синхронное с работой сердца дрожание ГК, которое во время пальпации нагадує муркотіння кота

Интерпретация: стеноз клапанних отворів. При наличии симптома «кошачьего мурлыканья» его необходимо сопоставлять с пульсом сонной артерии: если вибрация совпадает – констатируют систолическое дрожание, если не совпадает – диастолическое дрожание.

Методика: прикладывают правую ладонь в вертикальном положении поочередно в проекции верхушки сердца, затем у правого края грудины во II межреберьи, затем – у левого края грудины во II м\р, затем – у основания мечевидного отростка.

Стеноз митрального клапана	Стеноз трикуспидального клапана
Стеноз аорты	Стеноз ЛА

Эпигастральная пульсация.

Целью пальпации этой пульсации является выявление гипертрофии правого желудочка и патологии аорты.

Методика. Для выявления эпигастральной пульсации ладонь кладут продольно на живот таким образом, чтобы концы пальцев лежали в эпигастральной области непосредственно под мечевидным отростком грудины. Левой рукой при этом врач слегка придерживает спину больного, а правой слегка надавливает на переднюю брюшную стенку и смещает её кверху, затем заводит кончики пальцев под мечевидный отросток и пытается нащупать пульсацию. При прощупывании пульсации необходимо отметить её преимущественную локализацию, направление пульсационных ударов, сравнить степень выраженности пульсации на вдохе и на выдохе.

Интерпретация. Эпигастральная пульсация при гипертрофии правого желудочка определяется преимущественно под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе, а при патологии аорты пульсация располагается несколько ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха. В норме эпигастральная пальпация не определяется.