Дополнительные тоны
Тон открытия митрального клапана — додатковий тон, який вислуховується над верхівкою серця при мітральному стенозі; довольно высокий и имеет «щёлкающий» характер.
Тон відкриття мітрального клапана разом із посиленим (ляскаючим) І тоном і ІІ тоном створюють своєрідний тричленний ритм, названий ритмом перепілки, оскільки він нагадує крик перепілки. Цей ритм є патогномонічною ознакою мітрального стенозу
Ритм галопа - трёхчленный ритм сердца, выслушиваемый на фоне тахикардии и по звукам напоминающий галоп бегущей лошади. його краще вислуховувати безпосередньо вухом. Ритм галопу вислуховується в ділянці верхівки серця або в третьому-четвертому міжребрових проміжках ліворуч біля грудини, ліпше в положенні хворого лежачи на лівому боці.
Протодіастолічний ритм галопу -- тон з’являється на початку діастоли. Виникає у хворих зі значним ураженням міокарда шлуночків. У цьому разі наповнення в’ялих шлуночків кров’ю на початку діастоли супроводжується більш вираженим розтягненням їхніх стінок і появою звукових коливань, які сприймаються як додатковий тон.
Пресистолічний ритм галопу— додатковий тон, який прослуховується перед І тоном. Виникає в останній фазі наповнення шлуночків під час скорочення передсердь. Виникнення його також зумовлено значним зниженням тонусу міокарда шлуночків. Скорочення переповненого передсердя збільшує викид крові в шлуночок, який через в’ялість, зниження тонусу розширюється зі звуком.
Систолічний ритм галопу найчастіше спостерігається у разі тяжкої недостатності клапанів аорти, коли на тлі тахікардії систолічний викид в аорту відбувається зі звуком у зв’язку зі значним підвищенням тиску на стінці аорти (іноді від 0 до 180 мм рт. ст. або й вище).
Перикард-тон. У разі зрощення листків перикарда, їх огрубіння, стовщення може виникати додатковий тон. Перикард-тон найліпше вислуховується в нижній частині грудини і в ділянці абсолютної тупості серця.
Систолічний клац — короткий додатковий високочастотний тон, вислуховується під час систолічної (короткої) паузи, причому може з’являтися на початку, у середині і наприкінці систоли. Найліпше вислуховується над верхівкою серця в положенні хворого лежачи на спині. Систолічний клац реєструється через 0,08 с і більше після перших коливань І тону, тобто виникає пізніше, ніж друга частина роздвоєного І тону.
Ранній (на початку короткої паузи) систолічний клац посилюється у вертикальному положенні. Посилюється клац також під час глибокого видиху. Ранній систолічний (протосистолічний) клац виявляється при стенозі устя аорти. Виникає внаслідок напруження зрослих клапанів аорти безпосередньо перед відкриттям їх.
Середній (мезосистолічний) і пізній систолічний клац спостерігається в разі пролапсу мітрального клапана. Наявність систолічного клацу, як і перикард-тону, може також свідчити про перенесений перикардит. Іноді причини вислуховуваного систолічного клацу не завжди вдається пояснити. За наявності подовження періоду систоли шлуночків значне почастішання серцевого ритму призводить до скорочення діастолічної паузи, яка майже зрівнюється з систолічною. У цьому разі вислуховувані над верхівкою тони серця стають однаковими за силою, виникає своєрідна аускультативна картина, що нагадує тони серця плода або хід годинника, і тому вона отримала назву «ембріокардія», або «маятникоподібний ритм». Цей ритм розвивається у хворих із гострою серцевою недостатністю і під час нападу пароксизмальної тахікардії, гарячки тощо.
Шумы сердца – это продолжительные звуковые колебания, обусловленные вибрацией крови, находящейся в полостях сердца и крупных сосудов, возникающие в результате турбулентного движения крови, образования завихрений и кавитаций (появление пузырьков воздуха при быстром снижении давления)
При аускультации сердца при наличии шума необходимо определить:
1) отношение шума к фазам сердечной деятельности;
2) место наилучшего выслушивания шума и его проводимость (иррадиацию);
3) характер шума, его силу и продолжительность
Стеноз клапана – нормально не открывается (кровь не может уйти)
Недостаточность – нормально не закрывается (кровь идет обратно)
Классификация шумов.
1. Внутрисердечными, или интракардиальными – шумы, выслушиваемые над участком сердца, из-за патологических изменений в самом сердце.
А) Органические шумы – из-за органических патологоанатомическими изменениями в клапанном аппарате (размер отверстий)
Стеноз: сужение отверстия, затрудняющее переход крови в соседний отдел. Шум возникает при прохождении через него крови в обычном направлении. Шум слышен в фазу деятельности сердца, когда отверстие открыто.
Недостаточность: неспособность клапанного аппарата полностью закрыть отверстие для предотвращения обратного оттока крови.
В) Неорганические или функциональные — все шумы, образующиеся без анатомических изменений в сердце. Появляются при тиротоксикозе, анемии, инфекционных заболеваниях, при нервном возбуждении. Чаще возникновение их обусловлено ускорением тока крови. *Функциональные шумы, выслушиваемые на легочной артерии, часто наблюдаются у лиц молодого возраста без видимой причины. Считается, что функциональные шумы могут периодически выслушиваться у 5-15% здоровых лиц, а у детей еще чаще - в 25-50% случаев.
Большинство из них являются систолическими.
Чаще всего выслушиваются над легочной артерией, реже — над верхушкой сердца.
Причины. Возникновение интракардиальных шумов можно объяснить физическими закономерностями течения жидкости в эластичных трубках.
1) изменения просвета трубки
Сужение: чем больше сужение, тем сильнее будет шум. При значительном сужении шум может даже не возникать (митральный стеноз). В таких случаях порок сердца называют афоническим, или немым.
Расширение. Вихревые движения жидкости появляются при переходе ее из узкой части трубки в расширенную (шум над аневризмой аорты). Шум также может возникать во время течения жидкости через соединяющиеся между собой трубки в связи с возникновением завихрения тока крови в месте соединения трубок (незаращение артериального протока).
2) изменения скорости течения жидкости: чем быстрее, тем сильнее шум. При значительном замедлении скорости течения жидкости, шум может не возникать.
3) изменения свойств и состава жидкости: уменьшение вязкости крови (анемия) = увеличению скорости тока крови с возможным возникновением шума.
2. Внесердечными, или экстракардиальными -- возникают вследствие патологических изменений, происходящих вне сердца.
|
Шум трения перикарда |
Плевроперикардиальный шум |
Причины |
Воспалительных процессов в перикарде, когда его листки становятся шероховатыми из-за отложения фибрина |
При сухом воспалении прилегающих к сердцу участков плевры. Движения сердца усиливают контакт между перикардом и плеврой, что вызывает шум трения |
Сухом или выпотном перикардите (если жидкости в полости перикарда мало). |
||
Уремии |
||
Инфаркте миокарда |
||
Основные характеристики |
Восприятие в обеих фазах сердечного цикла — в систолу и диастолу. |
Зависимость от дыхания — усиливается на глубоком вдохе, когда край легкого плотнее соприкасается с сердцем. |
По характеру может быть как нежным, так и грубым (напоминает хруст снега или шелест бумаги). |
||
Лучше всего слышен в зоне абсолютной сердечной тупости, обычно не проводится |
Лучше слышен у левого края сердца |
|
Локализация может меняться со временем |
||
Усиливается при наклоне туловища вперед или придавливании стетоскопа (из-за более тесного контакта листков перикарда). |